Medidas de Controle de Infecção Hospitalar Seminário Internacional de Pandemia de Influenza Rio de Janeiro, 18 de novembro 2005 Dra. Cristiana M. Toscano Organização Pan-Americana da Saúde
Agradecimentos Divisão de Qualidade em Serviços de Saúde, CDC Denise Cardo Programa de Influenza, CDC Tim Uyeki ANVISA Adélia A. M. Santos HC-FMUSP/ SES-SP Édison Manrique OMS
Sumário Estratégias de prevenção de Influenza Vírus da influenza e formas de transmissão Medidas de controle de infecção Influenza anual Influenza aviária A(H5N1) Pandemia de influenza Proteção de profissionais de saúde Planejamento para pandemia nos serviços de saúde
Prevenção - Estratégas primárias Influenza anual = influenza pandêmica Vacinação Diagnostico precoce de casos Tratamento com antivirais Medidas de controle de infecção prevenção da transmissão durante cuidados com paciente
Pandemia de Influenza - 1918
Photo: Gavin Joynt SARS - 2003
Epidemiologia das Infecções
Diretrizes para precauções e isolamento em serviços de saúde - Precauções padrão Destinadas para o cuidado de todos os pacientes independente do seu estado infeccioso Lavagem das mãos Antes e após todo contato com paciente e entre dois procedimentos realizados no mesmo paciente, utilizando água e sabão Uso de luvas Quando há possibilidade de contato com sangue, fluidos corporais, secreção, excreções ou materiais potencialmente infectantes Uso de avental Quando há possibilidade de contato da pele ou roupas do profissional de saúde com sangue ou líquidos corporais potencialmente infectantes
Diretrizes para precauções e isolamento em serviços de saúde - Precauções padrão Uso de máscara, óculos e protetor facial Quando há possibilidade de respingos de sangue ou líquidos corporais potencialmente infectantes atingirem a face do profissional de saúde Descarte de materiais pérfuro-cortantes Em caixas específicas para descarte que devem ser dispostas em locais visíveis e de fácil acesso. O re-encape de agulhas é proibido Descontaminação de superfícies Caso haja presença de sangue ou líquidos corporais potencialmente infectantes em superfícies Artigos e equipamentos Limpeza e desinfecção ou esterilização após o uso
Precauções adicionais por modo de transmissão Importância de todos os líquidos corporais, secreções e excreções na transmissão de patógenos Baseadas na forma de transmissão Devem ser usadas para pacientes conhecidos com suspeita de infecção ou colonização Precauções adicionais Contato Gotículas Aerossóis
Influenza humana Recomendações para controle de infecção Refs: Updated Infection Control Measures for the prevention and control of influenza in healthcare facilities, CDC, Jan 2005 http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcarefacilities.htm
Agente Situação Hospedeiro Reservatório Susceptibilidade Porta de entrada Porta de saída Modo de transmissão Influenza Virus Influenzae Homem Animais/humanos Geral em não vacinados Trato respiratório Trato respiratório Por goticulas principalmente
Características - Influenza Período de incubação curto Sintomas 1-4 dias após exposição 2-3 dias na maioria dos casos Transmissão: pessoa a pessoa Gotículas grandes: tosse ou espirro Replicação em células epiteliais das vias respiratórias Outras formas de transmissão? Contato direto ou por aerossóis pouco conhecidas Diferenciar entre infecção comunitária ou hospitalar Tempo entre admissão e início de sintomas comunitária: <48-72 h hospitalar: =48-72 h
Forma de transmissão
Precauções para Gotículas Gotículas respiratórias Geradas por tosse, espirro ou procedimentos Geralmente >5 µm de diâmetro Gotículas não se propagam mas de 1 metro da fonte Transmissão envolve contato da gotícula com mucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de indivíduo suscetível Uso de máscara ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente Particulas não permenecem suspensas no ar por períodos prolongados de tempo Manejo especial de ventilação não é necessário
Precauções de Contato Transmissão direta através de contato Transmissão indireta Objetos intermediários contaminados Usar luvas e avental ao entrar no quarto Descarte de luvas e avental aosair do quarto Lavar mãos antes e depois Limitar transporte e movimentação do paciente Limitar compartilhamento de equipamentos
Controle de Infeção Precauções de contato e gotículas Luvas Avental Máscaras cirúgicas (quando a menos de 1 metro do paciente) Mudar em cada contato com paciente Lavagem de mãos Antes e depois de cada contato com paciente Água e sabão (ou álcool-gel) Máscaras no paciente durante o transporte Transmissão por aerossóis não é significativa
Isolamento e coorte Colocação do paciente em quarto individual ou com grupo de outros pacientes com influenza Pensar em separar casos confirmados de casos não-confirmados, se testes diagnósticos disponíveis Se necessário, criar uma enfermaria de influenza no hospital Triagem de novos pacientes com influenza ou quadro flu-like
Rastrear e restringir profissionais Vigilância ativa de profissionais de saúde Avaliar febre e quadro gripal Restringir movimentação de profissionais entre enfermarias Coorte de profissionais Restrição de profissionais ao trabalho Ficar em casa Questões de compensação Retorno ao trabalho 5d após início dos sintomas
Influenza aviária H5N1 Recomendações para controle de infecção Refs: Influenza A (H5N1):WHO Interim Infection Control Guidelines for HealthCare Facilities (10 March2004) http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines Período de incubação curto Sintomas 2-7 dias após exposição, (mediana de 3 dias), incerto Casos humanos após exposição direta à aves infectadas Evidências indicam que o H5N1 tem baixo poder infectante Vírus inativado por álcool 70% e cloro Incerteza quanto ao papel da transmissão por aerossóis Gravidade da doença Recomendação = precauções para aerossóis
Precauções por aerossóis Aerossóis <5 µm diâmetro Pode ficar suspenso no ar por longos períodos Ex: Sarampo, varicella, tuberculose Proteção respiratória especial Respirador de proteção com eficácia mínima de 95% para partículas de até 3 µm (N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3) Testada individualmente - Fit-tested Sistema de ventilação especial Unidades de isolamento com pressão negativa com sistema de exaustão Filtros HEPA Evitar que ar contaminado seja circulado
Pandemia por Influenza Atualização das recomendações Transmissão a partir de indivíduos doentes via respiratória, gotículas Precauções padrão e de gotículas Precauções por 14 dias após início de sintomas ou 7 dias após término da febre Ref: Updated Interim Recommendations for Infection Control in Health-Care Facilities Caring for Patients with Known or Suspected Avian Influenza Virus Infections, In draft
Quarto e transporte de pacientes Quarto individual com porta fechada Equipamentos de uso individual estetoscópio manguito termômetro Limitar a movimentação ou transporte do paciente fora do quarto Quando o transporte é necessário, uso de máscara cirúrgica para paciente Orientação ao paciente tossidor toilette respiratória
Orientações ao paciente tossidor Cobrir nariz e boca ao tossir ou espirrar Usar lenços de papel Descartar lenços após uso Higienização das mãos após contato com secreção respiratória Sentar a pelo meno 1 metro de distânciade outros pacientes Fornecer ao paciente Lenços Lixeiras queoperam sem uso das mãos Água, sabão e álcool Toalhas descartáveis para enxugar mãos
Higienização de maõs Antes e após contato com paciente Após retirada de luvas Após contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções, objetos contaminados Lavagem com àgua e sabão seguida do uso de álcool 70% Procedimento com mãos livres Toalha de papel para secagem
Orientações - higienização das mãos Fonte: OMS
Procedimentos que geram aerossóis Precauções para aerossóis Intubação, sucção, nebulização Limitar procedimentos indutores Se necessário Limitar exposição de profissionais de saúde ao essencial Uso de EPI adequado Respiradores N95 Avental, luva Protetor ocular Uso de dispositivos de sucção fechados Ambiente restrito e protegido, quando possivel
Avental Vestindo adequadamente
Luvas Calçando adequadamente
Luvas Retirando adequadamente
Avental Retirando adequadamente
Máscara comum Colocando adequadamente
Máscara comum Retirando adequadamente
Protetor ocular Colocando adequadamente
Protetor ocular Retirando adequadamente
Respirador N95 Colocando adequadamente
Respirador N95 Retirando adequadamente
Sequência de uso de equipamento de proteção individual Paramentação 1 o Avental 2 o Mascara (ou N95) 3 o Óculos de proteção 4 o Luvas Desparamentação 1 o Luvas 2 o Óculos de proteção 3 o Avental 4 o Máscara
Pandemia da Influenza Preparação na área de controle de infecção
O que podemos fazer.como indivíduos? Diminuir a transmissão de influenza Lavagem de mãos Evitar contatode maõs com narize boca Cuidados ao espirrar e tossir Não ir ao trabalho enquanto estiver doente Evitar contatocom pessoas doentes Cessação de tabagismo Diminuir transmissão de influenza aviáriaa(h5n1) Evitar contatocom aves doentes ou mortas Diminuir transmissão de influenza humana Vacinação quando indicado
Preparação para pandemia em serviços de saúde Impacto de pandemias prévias Planejamento inter-pandêmico Vigilância Capacidade, demanda de serviço e equipamentos Comunicação e educação Lições aprendidas da SARS Estimativa de impacto futuro
Impacto nos serviços de saúde Alta demanda Estimado >25% aumento na demanda para leitos hospitalares, UTI e respiradores em uma pandemia leve Absenteísmo de profissionais de saúde Taxa de absenteísmo em 1957/58 (UK) = 20% 1/3 dos profissionais doentes durante o pico Disponibilidade de equipamentos críticos limitada
Planejamento Inter-Pandemico Desenvolver instrumento de planejamento e apoio à tomadade decisãopararesponder à umapandemia Conhecimento da situação entre profissionais de saúde Estimar demanda de serviços Priorizar leitos Considerar absenteísmo de profissionais Preparar recursos, diretrizes, manuais que possam ser adaptados durante uma pandemia Profissionais Pacientes e familiares Treinar profissionais Diagnóstico de indivíduos com influenza Apoiar atividades de vigilânca Manejo e tratamento de pacientes Estratégias de controle de infecção
Estimativas de demanda de serviços de saúde Instrumentos para estimar demanda: Software FluSurge Estimanumeros de hospitalizados e demanda de leitos hospitalares (UTI e não UTI) e repiradores Duração da pandemia (em semanas) Taxas de ataque Hipotético 8 semanas de duração, taxa de ataque 25% 13.918 internações (variando 4.627 18.842) 2.516 óbitos (variando 1.173-4.530) Pico da demanda por recursos hospitalares semana 5, maximo de 28% de todos os leitos não-uti, 77% de toda a capacidade de UTI e 42% de todos os ventiladores na área metropolitana
Vacinação e uso de antivirais Planejar uso e estratégias de distribuição de antivirais em serviços de saúde Profissionais de saúde Pacientes Priorização do uso de vacinaa Quando disponíveis Promover vacinação contra influenza anual durante os períodos pré-pandêmicos para Minimizar risco de co-infecção com H5N1 e influenza anual
Conclusão Papel dos serviços de saúde fundamental Prover assistência de qualidade Profissionais em número adequado Equipamentos, leitos e serviços Prevenção de transmissão de infecção para pacientes e profissionais Detecção precoce Implementação de medidas de controle de infecção Coordenação próxima entre níveis nacional, estadual e municipal, enolvendo os serviços no planejamento