Tharcisio Gê de Oliveira Mestre em Medicina TiSBU Belo Horizonte - MG Junho 2013
Queixa muito prevalente no consultório do Urologista Interesse maior devido divulgação pela mídia e pelo medo de câncer de testículo Câncer de Testículo 10% tem dor como manifestação inicial* * Tanagho, Emil A Urologia geral de Smith 17 ed. Porto Alegre: AMGH, 2010
Dor intermitente ou constante, uni ou bilateral, durando ao menos 3 meses e que interfira de fato na vida diária do paciente Pode interferir na vida social, no trabalho e no lado psicológico, necessitando portanto de atenção não só do urologista, mas ocasionalmente de psiquiatra e especialistas em dor Melhor termo Dor escrotal (etiologia distinta) Davis BE. J Urol 1990; 143: 936 Larsen SM. J Urol 2013; 189, 554-558
NETTER, Frank H Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000 Orquialgia crônica
Testículo, epidídimo e ducto deferente Simpática plexo celíaco e plexo hipogastrico inferior (T10-T12/L1) Parasimpática plexo pudendo n. esplâncnico pélvicos (S2-S4) Fibras nociceptivas cursam com fibras simpáticas ao redor dos vasos testiculares e deferenciais Cremaster e túnica vaginal do testículo - Ramo genital do n. genitofemoral (L1-L2) Moore - 5th Ed, 2005 Clinically Oriented Anatomy Cadeddu JÁ. J Urol 1999; Vol. 162, 733-736
Parede anterior e lateral do escroto Ramo genital do n. genitofemoral (L1-L2) e ilioinguinal (L1) NETTER, Frank H Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
Parede posterior do escroto N. superficial do períneo (n. pudendo S2-S4) Parede inferior Ramos perineais do n. cutâneo posterior da coxa (S2-S3) NETTER, Frank H Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
7% 9% Até 43% dos casos exaustivamente investigados!! 16% 3% 9% Davis BE. J Urol 1990; 143: 936 Strom KH. J Urol 2008; 180: 949 Larsen SM. J Urol 2013; 189, 554-558 43%
Secundário a um estímulo nocivo que leva a sensibilização dos sistemas nervosos periférico e central Up-regulation de vias da dor Este up-regulation, finalmente, leva a uma descarga neural espontânea de modo que estímulos nocivos não sejam mais necessários para gerar o impulso álgico Woolf CJ. Science 2000; 288: 1765 Voscopoulos. Br J Anaesth 2010; 105:i69.
Anamnese completa (detalhar a dor...) Exame físico minucioso Urina rotina + Cultura Imagem US escrotal US abdominal US trans-retal TC RNM All men with chronic orchialgia should have a highresolution scrotal ultrasound examination with color flow Doppler study to completely evaluate the scrotal contents and to rule out any underlying pathologic process, such as a testicular tumor Wein: Campbell-Walsh Urol, 9th ed. Ch 34 Lau et al. observed that in patients with testicular pain of > 14 days duration sonography detected lesions in 38% of patients with no clinical findings with a sensitivity of 71.4% and specificity of 90.9% Lau MWM. Br J Radiol 1999; 72: 833 837.
Seja claro com o paciente! Oriente sobre a possibilidade investigação adicional, de tratamento intervencionista, recidiva dos sintomas e seguimento frequente. Tratar de acordo com a etiologia (se houver) Casos idiopáticos oferecer inicialmente tratamento farmacológico (guideline da WHO 1996). Clínica de DOR??
Terapia medicamentosa segundo a OMS Priyadarshi Kumar Urol Int 2010;84:125 131
Casos refratários, oferecer terapia intervencionista Bloqueio do cordão espermático Terapia por radiofrequência Desnervação micro-cirúrgica do cordão espemático Orquiectomia
Bloqueio do cordão espermático Causas irreversíveis ou idiopáticas Avaliação da dor antes e após o procedimento por escalas Resposta positiva - 50% de alívio temporário da dor - Candidatos à desnervação microcirúrgica do cordão Larsen SM Journal of Urolog y Vol. 189, 554-558, February 2013
Bloqueio do cordão espermático Escalas de dor de McGill Chronic Regional Pain Syndrome Larsen SM Journal of Urolog y Vol. 189, 554-558, February 2013
Bloqueio do cordão espermático Escalas Mensuráveis de dor
Bloqueio do cordão espermático Bloqueio através da apreensão do cordão entre as polpas digitais do indicador e polegar, ao nível do escroto 5 ml de lidocaína a 1 ou 2% sem vasoconstritor Bloqueio do nervo ilioinguinal medial à espinha ilíaca ântero superior e ao nível do anel inguinal externo Minossi JG. Arq Gastroenterol V. 39 No.3 jul./set. 2002
Desnervação micro-cirúrgica do cordão espermático Dissecção dos elementos do cordão espermático e fascia cremastérica Identificação e secção do nervo ilioinguinal ao nível do anel inguinal superficial Strom KH. J Urol 2008; 180: 949
Desnervação micro-cirúrgica do cordão espermático Micro-dissecção do elementos vasculares, vasos linfáticos e ducto deferente (aa. testicular, cremastérica e deferencial) Secção de todas as demais estruturas Strom KH. J Urol 2008; 180: 949 Wein: Campbell-Walsh Urol, 9th ed. Fig 34-12
Desnervação micro-cirúrgica do cordão espermático Preservação ou secção do ducto deferente? Ponderar desejo de fertilidade Sem ressecção do ducto deferente Cadeddu, 1999 Laurence A. Levine, 2001 Ressecção do ducto deferente TU Xiang-na, 2012 Stephen M. Larsen, 2013
Desnervação micro-cirúrgica do cordão espermático Larsen SM Journal of Urolog y Vol. 189, 554-558, February 2013
Desnervação micro-cirúrgica do cordão espermático Larsen SM Journal of Urolog y Vol. 189, 554-558, February 2013
Terapia medicamentosa Priyadarshi Kumar. Urol Int 2010; 84:125 131