Psoriase Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira A psoríase é uma doença crônica e inflamatória da pele que se caracteriza por manchas cobertas de escamas e por prurido variável, por isso se diz que é uma doença eritemática e escamativa. A sua origem é multifatorial, o que significa que não existe apenas um fator que a causa, mas vários. Existem diversas formas de psoríase. A psoríase de placas é a mais comum. Outras formas são a psoríase "gutata caracterizada por pontos na pele podendo cobrirem uma área extensa. A psoríase pustular caracteriza-se pela existência de borbulhas com fluido interior. A forma eritrodérmica caracteriza-se por intensa vermelhidão e ardor,normalmente cobrindo toda a área corporal. No que respeita à artrite psoriática,calcula-se que 10% das pessoas desenvolvam esta forma de psoríase que é,em alguns casos, incapacitante.qualquer estrutura óssea pode ser afetada mas geralmente sentem-se os maiores problemas nas articulações das mãos nos joelhos e nos pés. Apesar de as suas causas exatas serem mais ou menos desconhecidas, há muito tempo que se sabe da existência de um fator genético, já que 30 por cento dos pacientes apresentam antecedentes familiares. As áreas afetadas podem ser extensas e provocar incomodo físico e embaraço social, pelo que muitas pessoas ficam verdadeiramente perturbadas por sofrerem de psoríase. Cerca de dois por cento da população portuguesa são afetados por esta doença, que atinge os dois gêneros de forma quase similar (havendo uma ligeira predominância no feminino), entre os 10 e os 30 anos. Embora seja menos frequente, pode também afetar bebes e idosos. Na psoríase, as células epidérmicas gastam de três a quatro dias para migrar da camada basal até a superfície, enquanto numa pele normal esse tempo é de 26 a 28 dias. Há controvérsia quanto ao mecanismo envolvido nesse tempo de trânsito aumentado. Há algumas evidências que sugerem diminuição no ciclo celular (37 em vez de 163 horas), mas há também explicação alternativa, supondo que na pele com psoríase um número maior de células deixa a fase de repouso e entra na fase ativa do ciclo. De qualquer modo, o aumento de seis a nove vezes no tempo de trânsito não permite que ocorram os acontecimentos normais da maturação e da ceratinização celular. 1
Esse fato reflete-se numa descamação intensa; numa epiderme grandemente espessada, com atividade mitótica aumentada e na presença de células nucleadas imaturas na camada córnea. A microscopia eletrónica revela uma produção diminuída dos filamentos e grânulos vistos quando a ceratinização é normal; e, bioquimicamente em aumento na síntese e na degradação de nucleoproteínas. Sob as placas de epitélio proliferado encontra-se uma derme extremamente vascularizada. Esta figura representa a forma de como é despoletada a ação celular que conduz,depois, à sequente progressão da doença. Depois de uma célula T reconhecer essa partícula patogênica (antígeno), irá despoletar,pela libertação das citoquinas, a que se produza uma divisão incontrolada dos ceratinócitos. Sintomatologia e evolução Este problema manifesta-se pelo surgimento, ao nível superficial da derme, de umas pequenas placas vermelhas e arredondadas, em geral secas e cobertas de escamas sobrepostas.vulgarmente, aparece pela primeira vez nos primeiros tempos da idade adulta, sob a forma de uma erupção que envolve as superfícies externas das articulações dos membros, em particular os cotovelos e os joelhos, ou couro cabeludo. O aspecto das lesões provocadas deve-se ao fato de, no caso dos doentes psoriáticos, as células novas da pele serem produzidas mais rapidamente do que o normal, mantendo-se sem alteração o ritmo de descamação das células mortas. Em consequência disso as células vivas acumulam-se e formam as características manchas espessas e cobertas por pele morta que se descama. 2
A evolução da doença é variável, porque as suas crises, intensidade e duração não são certos e dependem de muitos fatores como a tensão emocional, o nervosismo, os traumatismos, a diabetes, a ingestão de medicamentos (principalmente betabloqueadores) ou o consumo de álcool.contudo,nem todos os fatores tem a mesma preponderância em todos os indivíduos. Em casos mais graves da doença, a erupção cutânea pode ser acompanhada de tumefação dolorosa e rigidez das articulações que podem conduzir à invalidez. Nestes casos estamos perante a artrite psoriática. Fatores emocionais Não estando diretamente ligada a desordens psicológicas, existem, contudo, certos fatores que podem influenciar o surgimento da doença: não é raro que se desencadeiem surtos de psoríase depois de um esgotamento neuro-cerebral, profissional ou após choques emocionais de diversa ordem. De aspecto inestético e bastante incomodativa nas zonas expostas, a psoríase pode igualmente provocar repercussões psicológicas nas pessoas atingidas no conjunto do corpo. Muitas pessoas desenvolvem complexos psicológicos por não conseguirem lidar com a apresentação da sua pele. Segundo um estudo realizado por investigadores da Universidade de Medicina da Carolina do Norte(EUA),conclui-se que a psoríase afeta o modo de vida com uma gravidade semelhante às doenças oncológicas ou coronárias. Inquirindo-se 579 portadores,23% dos resultados reportavam tratar-se de psoríase de baixa gravidade. A forma moderada da doença é reportada em 67% dos casos, e com 9% o tipo mais grave. O estudo revelava uma média de idade de 49 anos, tendo os inquiridos a doença há 14 anos,sendo 57% do gênero feminino. Para além dos aspectos sociais resultantes em números, concluiu-se, também, uma tendência clara sobre a influência da doença ao nível psicológico e emocional que resulta nalguns casos de ansiedade, depressão, o que em conjunto com a progressão da própria doença, faz com que seja registrado um forte impacto negativo em certas pessoas. Variedade Diversas são as manifestações desta doença, as quais se distinguem por alguns fatores: 3
Psoríase eritrodérmica: Manifesta-se por uma generalização descamativa e eritemática de uma grande área corporal ; Psoríase pustulosa: As pústulas aparecem subitamente, na maior parte dos casos na palma da mão e na planta dos pés: esta forma é invalidante na medida em que devido às suas manifestas caracteristicas os seus portadores sentem dificuldades 4
de locomoção e preensão manual. Psoríase "gutata": As lesões surgem em forma de pontos ou pequenas manchas, podendo desenvolverem-se em áreas específicas ou de forma generalizada. Psoríase de placas: Esta é a forma que existe na maior percentagem de portadores diagnosticados,caracterizando-se por uma sobre-acumulação de células epiteliais. Psoríase inversa: 5
A psoríase inversa afeta normalmente as pregas do corpo, caracterizando-se por uma vermelhidão e secura intensas das áreas afetadas, mas sem descamação. O reumatismo psoriático é outra das formas da doença; localiza-se nas articulações, sendo mais invalidante do que a forma cutânea. Deriva, em vinte por cento, dos casos da psoríase crônica e o tratamento local deve ser acompanhado por um reumatologista e por um dermatologista em simultâneo. Qualquer que seja o tipo de manifestação, é sempre importante tentar suprimir os surtos com um tratamento adequado, o qual, embora na maioria dos casos seja lento e aborrecido, acaba quase sempre por limitar a evolução da doença. De qualquer modo, quanto menor é a zona atingida, maior é a possibilidade de o tratamento ser bem sucedido. O grau de afetação da doença psoríase é medida em termos do seu impacto físico e psicológico no portador. Em termos físicos diagnostica-se como forma ligeira, quando a área afetada não ultrapassa os 2% de área corporal. A maioria das pessoas diagnosticadas, são portadoras da forma mais moderada. A forma moderada em termos de extensão corporal diagnosticada, designa-se quando a área afetada se situa num valor de 3 a 10 %. Nos casos em que os sintomas ultrapassam a área corporal dos 10%, denomina-se como sendo a forma mais severa. Para o diagnóstico nestes termos a utiliza-se a formula aceite com a denominação PASI, em que estipula que cada 1% equivale à área da palma de uma mão. 6
Tratamento Mediante cada caso, existem vários tratamentos disponíveis que podem ter um importante efeito de melhoria das lesões. Nos casos em que a doença se apresenta numa forma ligeira da sintomatologia, é usual o uso das terapias tópicas que podem ser cremes, pomadas, geis, ou loções, com compostos ativos com esteroides ou alcatrões,que tendem a normalizar o processo inflamatório e com o importante poder emoliente A par destes tratamentos tópicos pode ser usada a terapia de ultravioletas, normalmente usadas nos estádios medianos ou de maior severidade da doença. Em casos de necessidade, nomeadamente pelo fato de estarmos perante uma forma mais agravada com manifestações das lesões numa maior área corporal ou no caso das terapias menos intrusivas não terem o resultado pretendido, os tratamentos sistêmicos podem ser aconselhados. Nestes, incluem-se as drogas mais potentes de combate à doença,que podem ser o metotrexato, a ciclosporina ou retinóides orais. No caso de um diagnóstico de artrite psoriática prescrevem-se as drogas não esteroides anti-inflamatórias com o propósito de minimizar o processo inflamatório, as dores das articulações e a rigidez, características. Podem,também, usarem-se outras drogas que visem prevenir as alterações ósseas no caso de um diagnóstico de casos em que haja uma forma perturbadora da estrutura óssea ou das cartilagens. Procedimentos usuais no tratamento (Esta informação é geral.o seu médico é quem melhor saberá dos procedimentos relativos ao seu caso.siga sempre os seus conselhos e não tome ações sem conhecimento de causa.) Nem todos os tratamentos têm a mesma eficácia em todos os indivíduos.em certos casos na falta de resposta de um determinado tratamento podem ser usadas terapias combinadas ou rotação entre aqueles que demonstrem maior eficácia. Normalmente nos primeiros estádios da doença os tratamentos não deverão ser 7
intrusivos e,como em qualquer terapia, a minimização dos efeitos secundários é importante.os tratamentos devem ser praticados segundo a progressão da doença. Nos primeiros estádios as terapias tópicas: -Esteroides tópicos Existem em diferentes tipos diferindo no nível de atuação e ação e na sua concentração.inicialmente são prescritos aqueles com um nível de toxicidade mais baixa. -Alcatrões Existem preparados com esta base que podem ser usados em complemento de outras terapêuticas tal como os esteroides tópicos ou com os UV s, já que provocam fotosensibilização. -Antralina -Vitamina D3 ou calcipotriol É uma vitamina sintética de aplicação tópica.não tem equivalência com a vitamina D da alimentação. -Retinoides tópicos É uma forma de vitamina A modificada, para uso externo vendido sob a forma de gel. -Luz solar A luz natural tem muitas vezes uma ação eficaz na melhoria das lesões.não é aconselhável a exposição sobre-elevada, na medida em que o risco de uma queimadura é contraproducente. As exposições devem ser progressivas. -Outras formas O uso de emolientes tem grande importância.não demonstram melhorias nas lesões mas agem na sua hidratação.o ácido salicílico é escamativo sendo combinado com emolientes. Pode por essa ação, permitir potenciar os efeitos dos esteroides tópicos. Em certos casos os pensos oclusivos podem ser adequados. 8
Em fases mais avançadas da doença: -Fototerapia É comum nos casos de lesões com alguma extensão,serem usadas unidades emissoras de ultravioletas.são tratamentos monitorizados pelo médico e em regime progressivo.pode ser em combinação com tratamentos tópicos,sistémicos ou em sua alternativa.podem ser usados dois tipos de radiação: UVA ou UVB. -Tratamentos sistémicos/medicação Utilizados em pacientes com lesões generalizadas/forma agravada da doença: -Acitretina -Metotrexato -Ciclosporina A Ciclosporina é uma droga de uso oral, que pode causar uma melhoria relativamente rápida e geral das lesões para pessoas que tem psoríase severa, mas não é indicada para todos os casos. A Ciclosporina é utilizada para tratar adultos que tem psoríase em placas severa e recalcitrante. Os candidatos apropriados são aqueles que já fizeram uso de outras terapias sistémicas sem resultado ou que possuem alguma contra-indicação para outras terapias. A Ciclosporina é um agente inibidor da imunidade o qual parece diminuir o crescimento rápido anormal das células epiteliais e reduzir o número de células inflamatórias ativas na pele. A Ciclosporina tem sido originalmente usada como agente imunossupressor para prevenir rejeição de órgãos em transplantes desde 1995. Em 1998 a droga também foi lançada como alternativa para tratamento de casos severos de artrite reumatóide. Sem contágio Revestindo-se, na maior parte das vezes, de formas benignas, normalmente, não há razões para alarme. Embora não seja uma doença contagiosa, deve ser tratada para evitar alastramentos e/ou formas invalidantes. A psoríase em placas é a manifestação mais frequente da doença e ocorre quase sempre nos cotovelos, joelhos ou base das costas, mas também pode surgir ao nível das pregas cutâneas, das mucosas genitais e até mesmo no rosto (criando problemas 9
estéticos). Quando atingem as unhas, estas placas são de difícil tratamento. Apesar de menos frequente, a psoríase também pode ocorrer nas crianças, manifestando-se quase sempre após uma infecção rinofaríngica e traduzindo-se por uma reação eruptiva caracterizada por pequenas "gotas" arredondadas. Alguns bebes podem sofrer de psoríase localizada nas coxas. Na sua forma mais ligeira, a doença pode ser debelada complementamente ou na sua maior parte, através de uma exposição moderada ao sol ou a ultravioletas e pelo uso de um emoliente. A puvaterapia é um método que associa a tomada de medicamentos foto-sensibilizantes e os ultravioletas. As doses de ultravioletas dependem sempre do fototipo de cada pessoa e normalmente eles são aumentados progressivamente ao longo do tratamento. Esta terapia é mais recomendada para formas que atingem mais de 40 por cento da superfície corporal. Um dos inconvenientes advém do fato de dever ser limitado, por provocar envelhecimento cutâneo acelerado, cataratas e cancro da pele, quando administrado por períodos longos. Os surtos mais intensos tratam-se habitualmente com pomadas ou cremes cuja composição tenha alcatrão de hulha(coltar) e antralina. Essas pomadas e cremes são têm mau odor,provocam nódoas nas superfícies em que contatam, mas descamam facilmente as lesões e permitem otimizar a atividade de outros tratamentos locais. Para maior eficácia, o ideal é cobrir as zonas tratadas com um penso oclusivo (principalmente à noite). Outros métodos como as técnicas de relaxamento, as psicoterapias ou, em casos mais graves, os ansiolíticos podem ter efeitos positivos e, até, evitar determinados surtos. Os tratamentos devem ser aplicados durante um tempo largo, mesmo depois da melhoria aparente, para evitar recaídas. Primeiras manifestações O couro cabeludo é, muitas vezes, o primeiro local onde a doença se instala. Não se observam sintomas físicos, sendo o prurido excepcional e encontrando-se as áreas afetadas geralmente muito secas. Uma vez instalada, a doença persiste, aparece e desaparece, ao longo de vários anos. A erupção pode desaparecer durante o Verão para reaparecer no Inverno ou Primavera. Não costuma verificar-se a queda do cabelo quando se sofre de psoríase do couro cabeludo. Para o tratamento deste tipo de psoríase a utilização de champus de alcatrão permite obter bons resultados. 10
O nível de incidência da psoríase na Europa em geral e, mais particularmente em Portugal, ronda os dois por cento, mas existem regiões em que se sabe que a incidência é ligeiramente maior. São os casos da Escandinávia e do centro da Europa. Em alguns países como a Finlândia existem políticas de controlo da doença, em que são adotadas medidas como o pagamento e suporte de custos de viagens para locais onde a recuperação é mais facilitada e melhor. Em Portugal também há regiões (embora não existam dados estatísticos) em que a incidência de casos de psoríase é mais elevada. No entanto, não existem políticas de apoio aos seus portadores. 11