INTRODUÇÃO ESTÉTICA DIMENSÕES DA ESTÉTICA E DA OCLUSÃO OCLUSÃO E ODONTOLOGIA RESTAURADORA WILSON BATISTA MENDES ESTÉTICA CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES Ao descrever e discutir os inúmeros tópicos sobre oclusão procuramos evitar a apresentação de conceitos pessoais e ideológicos. Mesmo assim, podem ser consideradas as manifestações e apreciações da prática diária nos consultórios odontológicos. Praticar odontologia sem conhecer oclusão seria inconveniente, não importa se envolve um dente ou reabilitação total da boca. Os princípios de excelência devem ser estimulados para provocar investigação. Excelência não significa complexidade e deve estar acompa- nhada de simplicidade técnica. Assim, deve ser considerado que todo sistema de informação necessita de constantes revisões e ampliações, com metodologia que possa fornecer evidência científica. FORMA, FUNÇÃO E ESTÉTICA "A forma deveria sim, servir à função, desde que ambas criassem beleza" Oscar Niemayer A estética é importante em todas as fases da prática clínica. A busca de tratamentos odontológicos e a satisfação do indivíduo têm estreita relação com a melhora da aparência, conforto e função. 020
01 A estética tem sido considerada, principalmente pelos pacientes, requisito fundamental no tratamento odontológico restaurador. Esse fato chega ao ponto de a escolha do profissional da área, na grande maioria dos casos, estar estritamente relacionada à necessidade estética. Porém, o fato é que não se obtém estética com adequado prognóstico de tratamento sem o correto restabelecimento da função. Portanto, consideramos importantes e fundamentais os fatores que a seguir são abordados, dentre eles, a posição, forma, tamanho e cor dos dentes 1. No passado, estética e função eram considerados dois aspectos isolados e, muitas vezes, antagônicos. De fato, a otimização da estética frequentemente envolve compromisso funcional, embora a idealização do aspecto funcional nem sempre implique no sacrifício estético 2. 021
DEFINIÇÕES DE OCLUSÃO O emprego geral do termo "Oclusão" abrange as três maiores áreas da Odontologia, a saber: 1 - A ciência básica, isto é, a anatomia e fisiologia do sistema mastigatório; 2 - A pesquisa clínica e animal (associada principalmente com periodontite e mobilidade dental) e 3 - Disfunção da articulação têmporomandibular e a investigação de técnicas operatórias; além da aplicação clínica, que é o manejo da oclusão na prática diária, importante numa simples restauração oclusal como em reabilitação bucal total sobre dentes ou suportadas por implantes osteointegrados (Figuras 01 e 02) 3. Existem muitas maneiras de definir Oclusão (Quadro 01). O dentista clínico pode estabelecer limitada definição de Oclusão, referindo-se simplesmente aos contatos oclusais estáticos ou com definição mais complexa ao envolver o sistema mastigatório como um todo. A B 01» A,B Os rebordos marginais e ameias oclusais são algumas das áreas de importância, onde a oclusão se estabelece. A oclusão envolve muito mais que as relações de contatos oclusais da dentição, necessitando também da referência de um sistema músculoesquelético biomecânico ativo e eficaz. 022 02» O alinhamento curvo das coroas na direção antero-posterior (Curva de Spee) pode ser verificada quando a mandíbula é fechada e estabilizada durante o encontro dos dentes em oclusão cêntrica (posição de máxima intercuspidação). No contexto da Oclusão, em termos compreensivos e integrados, é que o clínico, o estudante e o especialista percebem na prática geral que todos os elementos da Odontologia estão interligados. FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO ALGUMAS DEFINIÇÕES DE OCLUSÃO, DESDE 1907 023 Relações normais dos planos inclinados oclusais dos dentes, quando as maxilas são fechadas. Seriam as relações morfológicas ótimas entre os dentes maxilares e mandibulares 4. Refere-se ao ato de fechamento ou de ser fechado. Na Odontologia moderna a palavra Oclusão tem uma conotação estática, morfológica, do contato dentário; a Oclusão tem, também, uma implicação funcional que envolve os dentes e partes outras do sistema mastigatório, nas situações de envolvimentos vários 5. A oclusão dos dentes é definida como o contato das superfícies oclusais maxilares e mandibulares dos dentes naturais. Por causa da natureza complexa da ATM e a musculatura facial, os dentes podem se encontrar numa variedade de posições oclusais 6. Etimologicamente o vocábulo significa: fechar para cima ("oc": para cima; "cludere": fechar). O conceito original refere-se à ação executada aproximando anatomicamente dentes antagonistas - qualquer contato entre as superfícies oclusais e bordas incisais dos dentes maxilares e mandibulares. Funcional e biologicamente significa envolvimento e relacionamento entre os dentes maxilares e mandibulares e entre estes e as demais estruturas do sistema estomatognático 7. Oclusão é a disciplina que estuda o relacionamento dos dentes superiores com os dentes inferiores mediante o fechamento (ou seja, a oclusão) e os demais movimentos mandibulares. A oclusão estuda ainda a inter-relação entre os contatos dentários, os demais componentes do sistema mastigatório (músculos, articulações tempormandibulares, glândulas salivares, periodonto, ossos, etc.) e o controle exercido pelo sistema nervoso central (SNC) 7. Quadro 01» Definições de Oclusão. AS DIMENSÕES DA ESTÉTICA E DA OCLUSÃO Controvérsias, diferentes filosofias de pensamento a respeito de qual conceito oclusal é mais correto, planejamento, materiais, técnicas e procedimentos quando à confecção de restaurações diretas e indiretas na boca dos pacientes, são preocupações adicionais, quando estamos diante de desafios para a restauração estética e oclusal de nossos pacientes. Se a abordagem é correta ou incorreta vai depender de fatores individuais, sabedores de que a oclusão é individualizada e que estamos diante de estudos exaustivos, técnicos competentes e muita experiência clínica para dominar completamente um assunto tão complexo e envolvente. O Cirurgião Dentista visa a reconstituir estruturas deterioradas do sistema mastigatório, pretendendo, desta maneira, mediante restauração das formas anatômicas, obter completa reabilitação de suas funções. O sistema tem na mastigação a função principal e específica, contribuindo desta maneira, para o desempenho de outras duas funções: fonética e estética. Pequenas alterações estéticas, muitas vezes, comprometem a função. É o que ocorre quando pequenas abrasões incisais promovem perda de guias importantes para a desoclusão promovida pelos dentes anteriores. O aparecimento destas abrasões é comum na idade adulta, mas em pacientes jovens destaca-se o desgaste da cúspide de caninos (Figura 03). 03» A,B A borda incisal dos caninos pode apresentar a ponta da cúspide abrasionada e está diretamente relacionada com a atividade funcional desses dentes, durante os movimentos mandibulares excêntricos. A B
Por inúmeras oportunidades, durante o desenvolvimento da anamnese, nos deparamos com as seguintes queixas principais dos pacientes: "Eu sinto que meu sorriso está ficando menor. Eu vejo meus dentes ficando mais curtos. Eu quero o meu sorriso de volta". Como forma de solucionar estes problemas, três são as etapas: interceptar, avaliar, solucionar (Figura 04). Estes três fatores são fundamentais para um correto diagnóstico e plano de tratamento, para qualquer situação clínica encontrada. É uma abordagem de simples entendimento e eficaz maneira de prevenir subsequentes comprometimentos dentários 8. Como as outras disciplinas em Odontologia, a ciência moderna e da tecnologia tem feito muitos avanços radicais na terapia ortodôntica. Uma vez que a especialidade que tratou principalmente de pacientes adolescentes, a Ortodontia agora é usada para ajudar a melhorar a saúde bucal e o bem-estar dos pacientes dentados em praticamente qualquer faixa etária (Figuras 05 e 06) 9. A restauração do segmento dentário anterior torna-se um procedimento muitas vezes complexo pela exigência estética de nossos pacientes e por dificuldades encontradas na difícil tarefa de obter forma, textura, contornos adequados e harmonia de cor. Os atuais sistemas adesivos, as porcelanas com modificações introduzidas em suas características ópticas e estéticas permitem a confecção de restaurações com a conservação de tecidos sadios ao invés de coroas tradicionais, que se constituem de procedimentos menos conservador de preparos de cavidades 10. Ao reconstituir dentes anteriores, existe um desafio estético que é difícil e envolve uma série de situações muitas vezes dramáticas. Exigências do paciente, fases laboratoriais e clínicas são dificuldades adicionais durante a confecção de um dente, devido à presença de dentes vizinhos naturais. São verdadeiros desafios! Entretanto, é importante a possibilidade de contar com dentes homólogos vizinhos, que viabilizam, em muitos casos, a referência individual e exclusiva daquelas estruturas que devemos reproduzir (Figuras 07 a 11). A B 04» A,B Os desgastes incisais geram problemas estéticos de difícil solução e devem ser analisados com muito cuidado. Cada caso é diferente e reflete a forma, função e relacionamentos interproximais. 024 FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO 025 A B C D 05» A-D A ausência de proteção dos dentes anteriores durante a desoclusão pode ser observada durante os movimentos de lateraridade (A). Atrição dentária nas superfícies incisais ou resinas dificientes na vestibular dos dentes anteriores geram necessidades funcionais e estéticas (B). Observar a abrasão (comumente encontrada nos adultos), sendo o diagnóstico feito na presença de tecido sadio da gengiva (C,D). A B 06» A,B A busca de relações oclusais funcionais aceitáveis foi o objetivo da indicação do tratamento ortodôntico, facilitando os procedimentos restauradores indicados.
A B 07» A,B Para a restauração de um dente anterior é necessária uma série de envolvimentos multidisciplinares: oclusão, conhecimentos de dentição natural, periodontia e técnicos competentes; principalmente se os dentes vizinhos são naturais. Maior é a responsabilidade do dentista para conseguir resultados satisfatórios. A B C D 08» A-D Presença de um único dente (12) necessitando estética. A faceta de resina direta mostra alteração de cor e forma (A). Após a remoção da resina, os diastemas ficaram evidentes (B). Na fase de prova da faceta laminada não invasiva, é importante a pasta de prova (try in) para simular a cimentação (C). Aparência natural da restauração, onde pequena alteração de cor é compensada pela forma adequada (D). 026 FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO 027 A B C D E F 09» A-F Na fotografia pode ser visualizado que a faceta de resina direta efetua a desoclusão em detrimento do contato com o canino (A). Um dente (12) com estética deficiente, irritação gengival e a presença de todos os outros naturais é considerado desafio estético, pela dificuldade envolvida de mimetizar a forma, textura e cor (B-D). Após a remoção da resina o dente curto era a queixa principal da paciente (E). Faceta laminada "lente de contato" no dente 12 (F).
10» Modelo profissional e a linha do sorriso prejudicada pela faceta laminada de resina no dente 12. 11» Resultado estético aceitável, apesar do clareamento 028 FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO 029 nos incisivos centrais, dificultando a harmonia. 12» Mimetismo no reino animal.
MIMETISMO "O mimetismo consiste na presença, por parte de determinados organismos denominados mímicos, de características que os confundem com um outro grupo de organismos, chamados de modelos. Essa semelhança pode ocorrer principalmente devido ao padrão de coloração, textura, forma de corpo, comportamento e características químicas e, deve ainda, conferir ao mímico uma vantagem adaptativa" (Figura 12) 11. GAFANHOTO 13» Para mimetizar restaurações, nossa referência são os 030 FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO Atualmente, pela própria pressão da sociedade, a estética bucal está relacionada com o mimetismo das restaurações dentais e com o padrão de beleza regido pela intolerância a qualquer aspecto que possa estar relacionado com o desgaste físico ou com a ausência de perfeita simetria facial. O mimetismo no campo da ciência envolve a reprodução ou a cópia de um modelo, sendo uma referência. Se nós, Cirurgiões Dentistas, pretendemos repor uma ou mais estruturas que foram perdidas, temos que obter consenso sobre qual seria a referência correta. A estrutura de referência aceita deveria ser a mesma para todos os profissionais da Odontologia, atemporal e imutável. Estabelecida essa referência, podemos construir desenhos de pesquisa apropriados, planejar conceitos válidos e criar planos de tratamentos lógicos. Para o Cirurgião Dentista, a estrutura dental intacta constitui a referência indiscutível (Figura 13) 12. 031 dentes naturais vizinhos. 14» "Graças ao jardim que a estátua pode aparecer bela, não
Quando se refere à estética, a primeira imagem que nos vem à mente é aquela de uma linda jovem sorrindo; ou uma estátua grega (por definição estética); ou ainda qualquer coisa ou objeto que pela sua forma excita nossos sentidos com sensações agradáveis, associadas principalmente à visão (Figuras 14 e 15). Nem sempre algo funcional agrada do ponto de vista estético; ou se podemos inverter a ordem do pensamento, nem sempre achamos estético algo que é realmente funcional. Se nos reportarmos os anos passados, frequentemente ouvia-se dentistas comentarem que uma extensa prótese fixa, em liga de ouro, era linda ; pois pela sua formação profissional, associavam a função com a beleza, sem levar em consideração os aspectos artificiais daquele tipo de reabilitação. Nessa procura, frequentemente as pessoas são levadas a confundir identidade, funcionalidade e personalidade com estética, procurando, artificialmente, mudar algo que está funcionalmente correto, por algo que seja simplesmente belo. Já dizia o Barão de Itararé que, se alguém quer muito uma coisa, achará quem faça! o jardim graças à estátua" 13. 032 FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO 033 15» A estética dos dentes é uma das dimensões da reabilitação bucal. "As relações entre o objeto técnico e o estético não são recíprocas; é o objeto técnico que tende a se tornar estético" 13.
LINHAS DO SORRISO E DA FACE Anos atrás, uma das principais companhias aéreas dos Estados Unidos lançou uma campanha publicitária de milhões de dólares, destacando o sorriso. Um dos seus slogans era: "você movimenta doze músculos para chorar e apenas seis para sorrir". Outra das maiores promoções da História, o botão ou símbolo do sorriso (Smiley), podia ser encontrada em todos os artigos, desde cinzeiros a relógios de pulso. Existem numerosos estudos relacionando o sucesso e a felicidade com a capacidade de o indivíduo apresentar uma boa aparência externa na vida. Parte disto está obviamente refletida em um sorriso alegre, sadio. A linha do sorriso é de extrema importância (Figuras 16 e 17) 14. A evolução do sorriso como o conhecemos se perde na pré-história. O sorriso, ou levantar dos cantos da boca para mostrar os dentes, foi usado pela primeira vez para defesa pessoal. Este ato expôs os dentes, especialmente os caninos, com a visão dos outros. A dentição natural era a única maneira de defesa da humanidade primitiva. Mais tarde, o sorriso foi utilizado como forma de expressão e o piscar de olhos foi usado como um meio de comunicação interpessoal entre os membros tribais 15. O sorriso agradável é uma de nossas formas especiais de comunicação não-verbal e expressa a emoção da alegria. Pode ser leve e de duração fugaz ou persistente e intenso, mas um sorriso pode transmitir muitas outras emoções. Ele expressa alegria, embaraço, encantamento ou alegria, mas também pode ser de inveja e orgulhoso 16. A disposição dos dentes anteriores e harmonia com a face é fator de intervenção permanente nos consultórios, tornando-se importante associar elementos subjetivos e objetivos da linha do sorriso e da face. A visualização é direta, contribuindo para promover a "expressão facial", quando o tamanho, textura e cor são associados. Isto se consegue pela tonalidade, disposição, extensão e demais particularidades e que, infelizmente o técnico laboratorial, responsável direto pela elaboração do trabalho muitas vezes não tem acesso ao paciente. Por outro lado, os dentes e processo ósseo associado fornecem a possibilidade de apoio e deslizamento dos grupos musculares que mediante os movimentos, permitem expressões faciais de ansiedade, medo, tristeza ou alegria. A B 16» A,B Linha do sorriso alto, com ampla exposição da altura total dos dentes superiores anteriores e uma faixa de tecido gengival. 034 FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO 035 17» O sorriso é a expressão facial descrita por Santo Agostinho como: "o sacramento da alegria".
Podemos dizer que tudo o que pode ser visto ou tocado possui forma, que é identificada pela percepção. Toda forma tem três atributos fundamentais, que são a extensão, textura e cor. As figuras, tanto planas como volumétricas, possuem forma, pois são portadoras desses três atributos. Em língua portuguesa ampliamos o significado da palavra forma para, também, designar uma entidade mais complexa, uma organização e, frequentemente, a composição total de uma produção estética. Então, uma obra de arte, uma bela produção artesanal ou um trabalho de prótese dentária são formas (Figura 18), por que não? 17. A B C D E F 18» A-F Escultura prévia à aplicação da porcelana, em cera (A). Matriz de silicona (B,C). Após o glaze das duas coroas, uma metalocerâmica e outra zirocõnia. As coroas foram confeccionadas com finalidade didática, para avaliar resultados estéticos semelhantes entre os dois sistemas (D-F). (TPD Parreira, GG) 036 FUNDAMENTOS DE OCLUSÃO
I NTRODUCAO ESTETICA, OCLUSAO E RESTAURACAO PROPORÇÕES FACIAIS 037 O conhecimento de proporções verticais faciais é importante no planejamento da cirurgia dentofacial, bem como em qualquer plano de tratamento protético destinado a alterar a dimensão vertical de oclusão. Os terços verticais faciais devem ser aproximadamente iguais, embora o terço inferior da face possa ser ligeiramente maior do que o terço médio, particularmente nos homens. O terço inferior da face pode ser ainda subdividido, com o lábio superior formando o terço superior e o lábio inferior e queixo formando os dois terços inferiores. Uma grade facial pode ser construída utilizando as orientações horizontal e vertical. Os olhos se situam numa linha equidistante do vértice do mento. A grade é de cinco larguras do olho e sete alturas do mesmo (Figura 19) 18. 19» As grades artísticas descrevem o rosto com a largura que corresponde a medida de cinco olhos e a altura como a medida de sete olhos.
ISBN 978-85-60842-50-6