PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: FATORES DE RISCO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DESTE AGRAVO: UM ARTIGO DE REVISÃO

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: FATORES DE RISCO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DESTE AGRAVO: UM ARTIGO DE REVISÃO Karine Santos Oliveira¹, Maria de Lourdes de Freitas Gomes² RESUMO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma resposta inflamatória à multiplicação descontrolada de microorganismos nas vias aéreas distais e alvéolos e vários fatores estão associados ao seu desenvolvimento. Devido alto índice de incidência de PAVM e sua associação com aumento do tempo de internação e de complicações dentro das uti s, leva-se a considerar a prevenção como melhor conduta a ser tomada. Foi realizada uma revisão de literatura com os objetivos de identificar os principais fatores de risco para PAVM e identificar e associar os cuidados de enfermagem para prevenção/profilaxia deste agravo, através de busca de artigos junto ao LILACS e SCIELO publicados em inglês, espanhol ou português no período 2001 a 2011. Foram encontrados como fatores de risco mais evidentes o uso prévio de antibióticos, nutrição enteral associada com o uso de sondas, a colonização microbiana da orofaringe e sua aspiração, a posição supina e o uso de protetores gástricos e como cuidados de enfermagem associados a tais fatores a higienização das mãos, manutenção do decúbito elevado do paciente, a vigilância quanto a presença de resíduo gástrico, o uso de técnica asséptica na aspiração e no auxílio da entubação orotraqueal e a higiene oral rigorosa. Palavras-Chave: Pneumonia. Ventilação Mecânica. Fatores de Risco. Prevenção e Cuidados de Enfermagem. ¹ Bacharel em Enfermagem, Pós-graduanda em Enfermagem em UTI na Atualiza Cursos E-mail: karinesoliveira@hotmail.com ² Profª. Msc. da disciplina Metodologia do Trabalho Científico no curso de Pós Graduação em Enfermagem em UTI realizado na Atualiza Cursos

2 INTRODUÇÃO A infecção hospitalar é um importante problema dentro da unidade de terapia Intensiva (UTI) e tem por definição qualquer infecção adquirida durante a internação hospitalar, manifestada durante este período ou após a alta, quando relacionada com a internação ou procedimento hospitalar. (SILVESTRINI e CRUZ, 2004) A pneumonia nosocomial está entre as principais causas mais comum de infecção hospitalar e o paciente intubado e em uso de ventilação mecânica adquire um risco de três a dez vezes maior de desenvolvê-la. (HARINGER, 2009). A presença de pneumonia nosocomial aumenta a permanência dos pacientes no hospital em 7 a 9 dias, com isso representa grande impacto nos custos hospitalares, ocorre em 9-27% de todos os pacientes intubados e 90% destas ocorrem durante a ventilação mecânica, além de ser apontada como responsável por aumento de mortalidade. (HARINGER, 2009). A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é considerada aquela que se desenvolve após 48 horas da intubação orotraqueal e instalação da ventilação mecânica, sendo que o paciente não estava incubado no momento. (MOREIRA, 2008). É uma resposta inflamatória à multiplicação descontrolada de microorganismos nas vias aéreas distais e alvéolos e caracteriza-se por infiltrado progressivo na radiografia de tórax, juntamente com febre, leucocitose ou leucopenia e presença de secreção traqueal purulenta. (HARINGER, 2009). Vários fatores estão associados ao desenvolvimento de pneumonia como idade avançada, desnutrição, tabagismo, etilismo, uso de drogas endovenosas, gravidade da patologia subjacente, cirurgia prévia e o próprio fato de estar numa UTI e estas não se constituem em fatores passíveis de prevenção. Os fatores alvos de prevenção são as fontes de contaminação ambientais, infecção cruzada, medicação e fatores mecânicos como sonda nasogástrica/ enteral. (POMBO et al., 2011).

3 Devido alto índice de incidência de PAVM e sua associação com aumento do tempo de internação e de complicações dentro das uti s, o que eleva o risco de morte dos pacientes internados e consequentemente os índices de mortalidade, apesar de não haver dados científicos que comprovem de forma conclusiva sua associação direta com a mortalidade dentro das uti s, leva-se a considerar a prevenção como melhor conduta a ser tomada. Partindo-se deste pressuposto a pesquisa teve por objetivos através da pesquisa bibliográfica de: Identificar os principais fatores de risco para PAVM, identificar e associar os cuidados de enfermagem para prevenção/profilaxia deste agravo. A escolha deste estudo surgiu da observação durante experiência prática do grande número de casos de PAVM, corroborado na literatura, no intuito de levantar evidências científicas sobre os principais fatores relacionados a esta doença e associar os cuidados de enfermagem que possam interferir de maneira a diminuir e/ou dificultar o aparecimento de novos casos ou recidivas da doença.

4 MÉTODOS Como método, utilizou-se a revisão de literatura, que é um tipo de estudo que analisa a produção bibliográfica sobre um tema, dentro de um tempo definido, oferecendo uma visão geral sobre o tópico específico, revelando novas idéias, métodos ou subtemas com maior ou menor ênfase dentro da literatura consultada. O trabalho de revisão serve para informar o leitor e o próprio autor acerca dos avanços, retrocessos do tema abordado, contextualizando a extensão e significância do problema estudado. (AMARAL et al., 2009). Dessa forma seguiu-se as etapas de identificação do problema, seleção da amostra, definição das informações a serem retiradas dos artigos, análise, apresentação e discussão dos resultados e a apresentação do estudo. A seleção dos artigos foi realizada através de busca de artigos junto a banco de dados importantes na área da saúde, com acesso a internet, como o LILACS (Literatura latino-americana e do Caribe de informações em Ciências da Saúde), SCIELO ( Scientific Electronic Library Online) utilizando como descritores: pneumonia, ventilação mecânica, fatores de risco, prevenção e cuidados de enfermagem. Os critérios de inclusão foram: artigos disponíveis na íntegra sobre o assunto, publicados em inglês, espanhol ou português no período 2001 a 2011.

5 Resultados e Discussão Foram localizados 19 artigos na íntegra, sendo 3 excluídos por não atender aos critérios de inclusão, totalizando em 16 artigos utilizados para o presente estudo. Destes, 11 são estudos quantitativos e 5 estudos de revisão bibliográfica. Analisando os artigos foram elencados como fatores de risco: idade acima de 70 anos, coma, nível de consciência, intubação e reintubação traqueal, condições imunitárias, uso de drogas imunodepressoras, choque, gravidade da doença, antecedência de DPOC, tempo prolongado da VM, maior que 7 dias, aspirado do condensado contaminado dos circuitos do ventilador, desnutrição, contaminação exógena, antibioticoterapia como profilaxia, colonização microbiana, cirurgias prolongadas, aspiração de secreções contaminadas, colonização gástrica e aspiração desta, uso de sondas ou cânulas nasogástricas, posição supina, transporte dentro do hospital e o procedimento de aspiração endotraqueal. (BAYONA et al., 2008; HARINGER, 2009; IRIBARREN, 2009; MOREIRA, 2004; POMBO et al., 2011; ROCHA et al., 2011; RODRIGUES et al., 2009; RUIZ et al., 2007; SILVA et al., 2011; ZEITOUN et al., 2001). Apesar de conseguir elencar vários fatores de risco para o aparecimento de PAVM, alguns apareceram em maior número, tendo maior destaque na associação com a PAVM. Também foram encontradas algumas contradições. Em relação à idade e gravidade da doença 3 (18,75%) estudos relataram não encontrar diferença significativa na associação com a PAVM. O uso prévio de antibiótico foi relacionado como fator de risco em 5 (31,25%) estudos, como fator de proteção em 2 (12,75%) e associado à PAVM dependendo do tempo de uso e do emprego em 1(6,25%) artigo. A nutrição enteral foi relatada em 2 (12,5%) e a colonização microbiana da orofaringe e sua aspiração em 6 (37,5%) produções. O posicionamento do paciente foi relatado em 3 (18,75%) estudos, sendo que em um deles não foi comprovado cientificamente a associação com a PAVM. O uso de protetores gástricos foi associado em 2 (12.5%) produções.

6 O uso de antibióticos profiláticos é um tema bastante discutido em relação à PAVM e também controverso. Foram encontrados estudos com efeitos satisfatórios na redução da incidência de PAVM, porém também havia associação com pacientes cirúrgicos e de trauma. (CARRILHO et al., 2006; HARINGER, 2009). Houve associação com o tempo de administração, sendo que quando a administração é por tempo prolongado pode-se levar à infecção por microorganismos resistentes. (CARRILHO et al., 2006; HARINGER, 2009). Rocha et al (2008) traz o conceito de terapia de escalada, que é a implementação precoce de uma cobertura de amplo espectro de forma empírica seguido por um regime baseado na documentação microbiológica, a fim de ter uma resposta mais adequada para cura da infecção, tentando minimizar os riscos de resistência bacteriana. A sonda nasoenteral ou gástrica são dispositivos muito comuns entre os pacientes submetidos à VM para suporte nutricional, prevenção de distensão abdominal e drenagem de secreção gástrica, porém as sondas favorecem a colonização da orofaringe, o refluxo gastroesofágico e o risco de aspiração, sendo este identificado como fator predisponente para a PAVM. (CARRILHO et al., 2006). Isto ocorre devido à elevação do ph gástrico. Associado a isso, também foi encontrado a posição supina como fator de risco independente para o aparecimento da pneumonia, pois esta facilita a aspiração de secreções contaminadas. (BAYONA et al., 2008; CARRILHO et al., 2006; HARINGER, 2009; SILVESTRINI e CRUZ, 2004) Porém, foi encontrado um artigo que não encontrou associação significativa para aumento da incidência de PAVM em pacientes em posição supina em relação a posição com a cabeceira elevada, contradizendo grande parte da literatura mundial (SILVESTRINI e CRUZ, 2004). Outro fator de risco encontrado foi a colonização da microbiota oral. A microbiota da cavidade bucal é composta por mais de 300 espécies da bactérias que, sob condições normais ficam em equilíbrio e podem ser um reservatório persistente de bactérias orais e respiratórias. Com o uso de equipamentos respiratórios contaminados esta microbiota sofre alteração favorecendo a colonização de bactérias patogênicas. Os pacientes críticos apresentam elevados níveis de

7 protease, substância que remove da superfície dos dentes a fibronectina, uma substância protetora. (SILVEIRA et al., 2010) Os pacientes entubados também são expostos à diminuição da limpeza natural da boca promovida pela mastigação de alimentos duros e fibrosos, movimentação da língua e bochechas e também da redução do fluxo salivar pelo uso de alguns medicamentos o que contribui para o aumento do biofilme, favorecendo a colonização oral. (RODRIGUES et al., 2009) Juntamente a isto, a broncoaspiração de secreções que pode ocorrer em cerca de 45% de pessoas saudáveis durante o sono, pode chegar a 100% em pacientes entubados, com nível de consciência rebaixado, em posição supina e em uso de sonda nasogástrica. (SILVEIRA et al., 2010). Um fator de risco para a PAVM bastante evidenciado é o uso de protetores gástricos convergindo para o aumento da incidência desta infecção. Há um relato de um aumento de quase 2 vezes no aparecimento da PAVM em pacientes que fizeram o uso desta terapia em relação aos que não a utilizaram. (SILVESTRINI e CRUZ, 2004). Encontrou-se um estudo que tinha por objetivo observar a associação das técnicas de aspiração com sistema aberto e fechado com a incidência de pneumonia associada à VM. Este afirma que a aspiração endotraqueal é a principal rota de entrada de bactérias no trato respiratório inferior, pois o escoamento de bactérias ao redor do cuff do TOT, associado ao trauma local e a inflamação traqueal, aumentam a colonização e dificulta a eliminação das secreções. Apesar disso, não houve diferença estatística significativa na incidência de PAVM em relação aos dois sistemas, contudo a proporção de PAVM foi maior nos pacientes aspirados com o sistema aberto em comparação com os pacientes aspirados pelo sistema fechado. (POMBO et al., 2011). Durante a análise dos artigos foram encontrados como cuidados para prevenção deste agravo a higienização das mãos, a manutenção do decúbito elevado, os cuidados com a administração da dieta enteral, o uso de técnicas adequadas de aspiração e entubação traqueal, a higiene oral dos pacientes com uso de

8 antissépticos, a mudança dos circuitos entre pacientes e a utilização de água estéril em umidificadores (BAYONA et al., 2008; BERALDO e ANDRADE, 2008; CALVO et al., 2011; HARINGER, 2009; IRIBARREN et al., 2009; NETO et al., 2006; RODRIGUES et al., 2009; SILVEIRA et al., 2010). Os principais alvos para a prevenção são as fontes ambientais de contaminação, infecção cruzada levada pela equipe que trabalha com o paciente, medicação e fatores mecânicos como as sondas. (POMBO et al., 2011) A lavagem das mãos é uma medida global de controle de infecção, sendo uma medida de precaução padrão, sendo considerado essencial para a prática de normas de higiene para a prevenção de PAVM, tendo nível de recomendação IIA. (CALVO et al., 2011) A colonização dos pacientes tem sido associada à quebra na prática, principalmente no uso de técnica asséptica. (IRIBARREN et al., 2009). Outro cuidado importante é a posição do paciente com cabeceira elevada, sendo permitido sustentar a recomendação da posição semi sentada a 45º com um nível de evidência IA. Este cuidado também deve imperar no transporte do paciente dentro do hospital a fim de dificultar a aspiração de secreções, associado a níveis adequados de sedação. (BAYONA et al., 2008). Deve-se manter vigilância sobre a alimentação enteral e uma importante medida é a verificação de resíduos gástricos a fim de evitar a distensão gástrica. (CALVO et al., 2011). A aspiração das secreções é uma importante medida para conforto e terapêutica do paciente, contudo não foram encontradas evidências para recomendar o sistema de aspiração fechado ou o aberto. Mas, é importante o uso rigoroso da técnica asséptica. Foi encontrada evidência tipo IA para a incorporação da técnica de aspiração subglótica. Também foi considerada a utilização da aspiração de secreções orais antes da mudança de posição do paciente, recomendação tipo IIIB, porém de fácil implementação por ser uma intervenção simples e inofensiva. (CALVO et al., 2011; NETO et al., 2006).

9 Outro cuidado bastante estudado para impacto na incidência de PAVM é a higiene oral. A higiene bucal com antisséptico é uma medida significativa para a prevenção de pneumonia por reduzir a carga microbiana, contudo, ainda se faz necessário estabelecer um padrão único sobre a indicação de qual é o melhor antisséptico e a técnica mais indicada. (SILVEIRA et al., 2010). Foi encontrada uma associação entre pneumonia e saúde bucal com nível II e categoria B, ou seja, medida sugerida para implementação, não sendo fortemente recomendada, pela CDC (Center for Disease Control and Prevention) e SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia). Contudo, a sociedade dos epidemiologistas americanos dos serviços de saúde preconiza a higiene oral com solução antisséptica, como uma medida de prevenção da pneumonia, classificando-a como IA. (BERALDO e ANDRADE, 2008; SILVEIRA et al., 2010). O antisséptico mais estudado é a clorexidina, o qual tem obtido resultados estatisticamente significantes, porém não há sugestões sobre concentrações de uso, forma de apresentação, freqüência e técnica de aplicação. (BERALDO e ANDRADE, 2008) Os resultados na avaliação dos efeitos da clorexidina a 0,12% mostraram-se positivos em relação à redução do acúmulo de placa, à diminuição do sangramento gengival e à diminuição da colonização de diversos tipos de bactérias. Existem estudos que demonstram uma redução de até 65% do risco de desenvolvimento de PAVM em comparação ao uso do placebo. Além disso, tal procedimento é seguro e bem tolerável, já que não houve relatos de efeitos colaterais e também é uma medida de baixo custo. (BERALDO e ANDRADE, 2008; RODRIGUES et al., 2009). Apesar de tudo isso, ainda há questionamentos sobre a eficácia da estratégia dos usos de antissépticos; há autores que consideram a descontaminação digestiva seletiva como única estratégia associada a um benefício de sobrevivência. (SILVESTRI et al., 2010). No entanto, em todos os pacotes e recomendações achados na construção deste estudo, a descontaminação seletiva não foi considerada como medida válida. A troca do circuito deve ser recomendada apenas em casos de danos ou de detecção de contaminação visível dos circuitos e de um paciente para outro. O uso de fluido estéril para nebulizadores deve ser realizado no seu uso e na sua limpeza,

10 sempre após cada uso, e esta deve ser seguida de desinfecção e secagem, com o propósito de diminuir a colonização microbiana. (CALVO et al., 2011; HARINGER, 2009).

11 Conclusão Em suma, dos artigos analisados encontramos como fatores de riscos mais evidentes para PAVM o uso prévio de antibióticos, nutrição enteral associada com uso de sondas, a colonização microbiana da orofaringe e sua aspiração, a posição supina e o uso de protetores gástricos. Os resultados apresentados convergem com a realidade vivenciada pela autora. A associação dos estudos realizados a experiência prática apontam para a necessidade de maior vigilância da enfermagem quanto a higienização das mãos, manutenção do decúbito elevado do paciente, quanto à presença de resíduo gástrico, o uso de técnica asséptica na aspiração e no auxílio da entubação orotraqueal e a higiene oral rigorosa do paciente, cuidados de enfermagem apontados no estudo como importantes para minimizar os riscos para o desenvolvimento de PAVM. Contudo, apesar de tantos estudos sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica, ainda são encontradas bastantes divergências a respeito do assunto devido à sua complexidade e relatos do baixo conhecimento dos profissionais sobre esta e os fatores de risco a ela associados, sendo então necessários estudos mais profundos e específicos que permitam dirimir as divergências ainda presentes sobre o tema promovendo, então, bases mais sólidas na produção de protocolos de prevenção deste agravo de forma multidisciplinar.

12 VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: RISK FACTORS AND NURSING CARE OF THIS APPEAL ON PREVENTION: A REVIEW ARTICLE ABSTRACT The ventilator-associated pneumonia (VAP) is an inflammatory response to uncontrolled multiplication of microorganisms in the distal airways and alveoli and many factors are associated with their development. Because to high incidence of VAP and its association with increased length of hospital stay and complications in the ICU leads to consider prevention as the best conduct to be used. A literature review was executed with the objective of identify the main risk factors for VAP and to identify and associate nursing care for prevention / prophylaxis of this health problem, search of articles with the LILACS and SciELO published in English, Spanish or Portuguese in the period 2001 to 2011. Were found as risk factors more evident prior use of antibiotics, enteral nutrition associated with the use of probes, the microbial colonization of the oropharynx and their aspiration, the supine position and the use of protective gastric and as nursing care associated with such factors hand hygiene, maintenance of elevated head of the patient, monitoring for the presence of gastric residuals, the use of aseptic technique in aid of suction and intubation and strict oral hygiene. Keywords: pneumonia, mechanical ventilation, risk factors, prevention, and nursing care.

13 REFERÊNCIAS AMARAL, S. M.; CORTES, A. Q.; PIRES, F. R. Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. Jornal brasileiro de pneumologia, São Paulo, v. 35, n. 11, p. 1116-1124, nov. 2009. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1806-37132009001100010&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 12 nov. 2011. BAYONA, C. E. A.; GÓMEZ, J. H. D.; GUTIÉRREZ, C. A. C. Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Medellín: estudio de casos y controles. Medicina UPB, Medelín, v. 27, n.1, p. 25-32, jun. 2008. Disponível em < http://revistas.upb.edu.co/index.php/medicina/article/viewfile/388/341>. Acesso em: 15 nov. 2011. BERALDO, C. C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal brasileiro de pneumologia, São Paulo, v. 34, n. 9, p. 707-714, set. 2008. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1806-37132008000900012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 24 nov. 2011. CALVO, A. M. et al. Update. Consensus on Ventilator Associated Pneumonia: Second Part: Prophylaxis. Revista chilena de infectologia, Santiago, v. 28, n. 4, p. 316-332, Ago. 2011. Disponível em <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0716-10182011000500003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 24 nov. 2011. CARRILHO, C. M. D. M. et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica. Revista brasileira de terapia intensiva, São Paulo, v. 18, n. 1, p. 38-44, mar. 2006. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0103-507x2006000100008&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 24 nov. 2011. HARINGER, D.M.C. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Pulmão RJ, Rio de Janeiro, supl. 2, p. 537-545, 2009. Disponível em: << http://www.sopterj.com.br/suplemento/2009_pneumonia/07.pdf >> Acesso em: 13 set. 2011. IRIBARREN, O. B. et al. Factores de riesgo para mortalidad en neumonía asociada a ventilación mecánica. Revista chilena de infectologia, Santiago, v. 26, n. 3, p. 227-232, jun. 2009. Disponível em <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0716-10182009000400004&lng=es&nrm=iso>. Acesso em 15 nov. 2011.

14 MOREIRA, W. Revisão de Literatura e Desenvolvimento Científico: conceitos e estratégias para confecção. Janus,Lorena, ano 1, nº 1, 2º semestre de 2004. Disponível em:<<http://www.fatea.br/seer/index.php/janus/article/viewfile/1/1>> Acesso em: 28 out 2011. NETO, E. C. et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: análise de fatores epidemiológicos na confecção de estratégias de profilaxia e terapêutica. Revista brasileira de terapia intensiva, São Paulo, v. 18, n. 4, p. 344-350, dez. 2006. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0103-507x2006000400005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 15 nov. 2011. POMBO, C. M. N.; ALMEIDA, P. C.; RODRIGUES, J. L. N. Conhecimento dos profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Ciência e saúde coletiva, Rio de Janeiro, supl.1, p. 1061-1072, 2011. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-81232010000700013&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 24 nov. 2011. ROCHA, L. A. et al. Ventilator-associated pneumonia in an adult clinical-surgical intensive care unit of a Brazilian university hospital: incidence, risk factors, etiology, and antibiotic resistance. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 12, n. 1, Fev. 2008. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s141386702008000100017&l ng=en&nrm=iso>. Acesso em 24 nov. 2011. RODRIGUES, P. M. A. et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: epidemiologia e impacto na evolução clínica de pacientes em uma unidade de terapia intensiva. Jornal brasileiro de pneumologia, São Paulo, v. 35, n. 11, p. 1084-1091, nov. 2009. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1806-37132009001100005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 12 nov. 2011. RUIZ, C. M.; GUERRERO, P. J.; ROMERO, P. C. Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica en un hospital clínico: Asociación con co-morbilidad, uso previo de antimicrobianos y mortalidad. Revista chilena de infectologia, Santiago, v. 24, n. 2, p. 131-136, abr. 2007. Disponível em <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0716-10182007000200007&lng=es&nrm=iso>. Acesso em 15 nov. 2011. SILVA, R. M. et al. Pneumonia Associada à ventilação mecânica: fatores de risco. Revista Brasileira de Clínica Médica, São Paulo, v.9, n. 1, p. 5-10, jan-fev. 2011. Disponível em <http://files.bvs.br/upload/s/1679-1010/2011/v9n1/a1714.pdf>. Acesso em: 24 nov. 2011.

15 SILVEIRA, I. R. et al. Higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico. Acta paulista de enfermagem, São Paulo, v. 23, n. 5, p. 697-700, out. 2010. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0103-21002010000500018&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 24 nov. 2011. SILVESTRI, L. et al. Selective digestive decontamination is superior to oropharyngeal chlorhexidine in preventing pneumonia and reducing mortality in critically ill patients. Jornal brasileiro de pneumologia, São Paulo, v. 36, n. 2, abr. 2010. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1806-37132010000200018&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 15 nov. 2011 SILVESTRINI, T.L.; CRUZ, C.E.R.N. Pneumonia associada à ventilação mecânica em centro de tratamento intensivo. Revista Brasileira Terapia Intensiva, Itajaí, v.16, n. 4, p. 228-233, out-dez. 2004. Disponível em: <<http://www.amib.org.br/rbti/download/artigo_2010618114052.pdf >> Acesso em: 14 set. 2011 ZEITOUN, S.S. et al. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo-dados preliminares. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.9, n. 1, p. 46-52, jan. 2001. Disponível em: <<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n1/11529.pdf>> Acesso em: 14 set. 2011.