ANÁLISE COMPARATIVA DO ESCOAMENTO DE TRÊS CIMENTOS ENDODÔNTICOS: AH PLUS, MTA FILLAPEX E SEALAPEX COMPARATIVE ANALYSIS OF THE FLOW OF THREE ENDODONTIC CEMENTS: AH PLUS, MTA FILLAPEX AND SEALAPEX Laís Pereira Ferro * Adriana Lustosa Pereira ** Fabrício Luscino Alves de Castro *** Daniela Tavares Taguatinga **** Saluana Cândida de Brito ***** Kely Firmino Bruno ****** RESUMO Os cimentos endodônticos devem apresentar um escoamento que permita o selamento de irregularidades e canais acessórios, o que constitui um fator determinante para o êxito da obturação do canal radicular. Realizar uma análise comparativa do escoamento de três cimentos endodônticos (AH Plus, MTA Fillapex e Sealapex) por meio do método da espalmabilidade e do teste de escoamento vertical. Para a análise do escoamento pelo método da espalmabilidade foram utilizadas três amostras para cada cimento testado. Para a análise do escoamento vertical foram utilizadas cinco amostras para cada cimento, analisadas em diferentes períodos de tempo. O teste de Análise de Variâncias foi utilizado para comparar o escoamento pelo método da espalmabilidade dos cimentos testados. O teste de Wilcoxon permitiu comparar os postos médios dos tempos contíguos avaliados para cada cimento testado e o teste U de Mann-Whitney permitiu comparar o escoamento vertical dos mesmos, sendo considerados significativos todos os testes que apresentaram valores de p menores que 0,05 (α = 5%). Não houve diferença estatisticamente significante para o escoamento pelo método da espalmabilidade entre os cimentos testados (p=0,132). Para o escoamento vertical, os cimentos diferiram entre si para todos os tempos avaliados (p<0,05), de modo que o MTA Fillapex apresentou o maior escoamento vertical, seguido do AH Plus e do Sealapex. Ambos os cimentos apresentaram escoamento favorável pelos métodos testados, exceto o Sealapex que não apresentou escoamento vertical. Palavras-chave: Cimentos dentários; obturação do canal radicular; escoamento. * Especialista Laís Pereira Ferro, Universidade Paulista, laisferro@hotmail.com ** Doutora Adriana Lustosa Pereira, Universidade Paulista Especialista, adrianalustosa@hotmai.com. *** Doutor Fabrício Luscino Alves de Castro, Universidade Paulista, fabriciocastro@hotmail.com. **** Mestre Daniela Tavares Taguatinga, Universidade Paulista, danielataguatinga@gmail.com. ***** Especialista Saluana Cândida de Brito, Universidade Paulista, saluanab@hotmail.com. ****** Doutora Kely Firmino Bruno, Universidade Paulista, drkelybruno@gmail.com.
ABSTRACT The endodontic cements must have a flow that allows the sealing of irregularities and accessory channels, which is a determining factor for the success of the root canal obturation. To perform a comparative analysis of the flow of three endodontic cements (AH Plus, MTA Fillapex and Sealapex) by means of the flatness method and the vertical flow test. For the flowability analysis, three samples were used for each cement tested. For the analysis of the vertical flow, five samples were used for each cement, analyzed in different periods of time. The Variance Analysis test was used to compare the flowability by the flatness method of the tested cements. The Wilcoxon test allowed to compare the average positions of the contiguous times evaluated for each cement tested and the Mann- Whitney U test allowed to compare the vertical flow of the same, being considered significant all the tests that presented values of p less than 0,05 ( α = 5%). There was no statistically significant difference for the flowability by the flatness method between the tested cements (p = 0.132). For vertical flow, the cements differed for all evaluated times (p <0.05), so that the MTA Fillapex had the largest vertical flow, followed by AH Plus and Sealapex. Both cements presented favorable flow through the tested methods, except Sealapex that did not present vertical flow. Keywords: Dental cement; root canal filling; flow. INTRODUÇÃO O objetivo da obturação é selar toda a extensão da cavidade endodôntica, desde a sua abertura coronária até o seu término apical. Em outras palavras, o material obturador deve ocupar todo o espaço outrora ocupado pelo tecido pulpar, promovendo um selamento adequado nos sentidos apical, lateral e coronário 1. Um cimento endodôntico ideal deve apresentar, entre outras propriedades, baixa viscosidade e bom escoamento para preencher as irregularidades do canal radicular e os espaços existentes entre os cones de guta-percha e as paredes dentinárias, aumentando a probabilidade de se obter um bom selamento do sistema de canais radiculares 1,2. O escoamento de um cimento é definido como a consistência do cimento que confere capacidade de penetração nas estreitas irregularidades da dentina e que constitui um importante fator na obturação de canais laterais ou acessórios 3.
Uma gama de cimentos endodônticos vem sendo proposta visando aliar a capacidade de selamento e biocompatibilidade 4. Entre esses estão incluídos materiais tradicionais como os cimentos à base de resina; cimentos à base de óxido de zinco e eugenol; cimentos que contêm hidróxido de cálcio e cimentos à base de resina epóxica e, mais recentemente, cimentos que contêm agregado de trióxido mineral 1,5. O agregado de trióxido mineral (MTA) foi inicialmente introduzido na endodontia para o selamento de perfurações radiculares patológicas ou iatrogênicas e retro-obturações, por suas propriedades físicas, químicas e biológicas favoráveis 6-7. Entretanto, o MTA não apresentava propriedades físicas compatíveis com o seu uso como cimento obturador no tratamento endodôntico 7-8-9. Com isso, uma nova formulação foi lançada no mercado, o MTA Fillapex (Angelus, Londrina, Brasil), um cimento obturador composto por MTA, resina de salicilato, resina natural, óxido de bismuto e sílica 10. Os cimentos resinosos surgiram como uma inovação na Endodontia para que a obturação do sistema de canais radiculares apresentasse resultados clínicos mais favoráveis 11-12. Com os avanços na tecnologia adesiva, esses cimentos objetivaram o aumento do selamento entre as paredes do canal radicular e o material obturador 13. Dentre os cimentos resinosos, o AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça) consiste em um dos mais modernos exemplares e foi desenvolvido para ter melhores características clínicas e biológicas que o seu precursor, o AH 26. Consiste em um material composto por duas pastas que, de acordo com o fabricante, mantém as propriedades vantajosas do AH 26, sem, contudo, liberar o formaldeído ao longo do tempo 8,13. Os cimentos de hidróxido de cálcio passaram a ser empregados na obturação definitiva do sistema de canais radiculares devido aos seus efeitos biológicos benéficos.
Contudo, um material deve apresentar requisitos físico-químicos e não apenas biológicos. Nesse sentido, o hidróxido de cálcio apresenta alguns inconvenientes, uma vez que não é radiopaco, tem pouco escoamento, não tem boa viscosidade, além de ser permeável e solubilizado com o tempo 8. O Sealapex (SybronEndo, Orange, Califórnia) foi um dos primeiros cimentos endodônticos à base de hidróxido de cálcio a ser comercializado 2. Ele se apresenta na forma de pastas base e catalizadora. A primeira é composta por óxido de cálcio, óxido de zinco, composto à base de sulfonamida e sílica. A segunda é composta por sulfato de bário, resina polimetilenometilsalicilato, dióxido de titânio, sílica, salicilato de isobutil e pigmentos 14. Atualmente, encontram-se disponíveis no mercado diversos tipos de cimentos endodônticos, cada qual com uma característica distinta. Novos cimentos, como o MTA Fillapex, à base de agregado de trióxido mineral (MTA), com escassas comprovações científicas sobre seu escoamento, merecem ser estudados. Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo realizar uma análise comparativa do escoamento de três cimentos endodônticos, AH Plus, MTA Fillapex e Sealapex, por meio do método da espalmabilidade e do teste de escoamento vertical. MATERIAL E MÉTODOS Método da espalmabilidade
Foram realizadas três amostras dos cimentos AH Plus, MTA Fillapex e Sealapex. Ambos os cimentos foram espatulados de acordo com as especificações do fabricante, até se conseguir a consistência clínica ideal. Então, 0,5 ml de cada cimento foi captado com o auxílio de uma seringa descartável (BD, Becton Dickison, Juiz de Fora, Brasil) e depositado no centro da placa de vidro de dimensões de 20 X 20 cm e 2,0 mm de espessura. Decorridos três minutos do início da espatulação, colocou-se centralmente por sobre o cimento endodôntico, um conjunto composto por outra placa de vidro e carga adicional que consistiu em um peso de gesso, totalizando 120 gramas. Após 10 minutos do início da espatulação, este peso foi removido e o disco obtido pelo escoamento do cimento foi medido por meio de paquímetro digital (Mitutoyo Sul Americana Ltda, Santo Amaro, Brasil). Teste de escoamento vertical Foram realizadas cinco amostras dos cimentos AH Plus, MTA Fillapex e Sealapex. Duas placas de vidro de 30 X 30 cm e 2,0 mm de espessura foram utilizadas como contingentes, para abrigar as amostras dos cimentos. Entre as placas, foi fixada uma folha de papel milimetrada, objetivando-se mensurar o escoamento após decorido o tempo de dez minutos, vinte minutos, trinta minutos, uma hora, duas horas, três horas, quatro horas, cinco horas, seis horas, oito horas e doze horas. Ambos os cimentos foram espatulados de acordo com as especificações do fabricante, até se conseguir a consistência clínica ideal. Então, 0,1 ml de cada cimento foram captados com o auxílio de uma seringa para insulina BD Ultra-Fine (Becton Dickison, Juiz de Fora, Brasil) e colocado na parte superior de uma
placa de vidro, em local pré-determinado. Imediatamente após, esta placa foi introduzida em estufa adequada (com visor de vidro), em temperatura de 37º C e umidade de 100%, onde permaneceu em posição vertical, apoiada por suportes próprios de sustentação. Para cada período pré-determinado, os valores de escoamento, em milímetros, foram anotados. ESTATÍSTICA Para o método da espalmabilidade o tratamento estatístico utilizado foi o teste de Análise de Variâncias que comparou o escoamento dos cimentos AH Plus, MTA Fillapex e Sealapex, sendo considerados significativos todos os testes que apresentaram valores de p menores que 0,05 (α = 5%). No teste de escoamento vertical o tratamento estatístico realizado foi o teste de Wilcoxon que permitiu comparar os postos médios dos tempos contíguos avaliados (10 minutos x 20 minutos; 20 minutos x 30 minutos, e assim por diante) para cada cimento testado. O teste U de Mann-Whitney permitiu comparar o escoamento vertical dos cimentos AH Plus, MTA Fillapex e Sealapex para cada tempo testado, sendo considerados significativos todos os testes que apresentaram valores de p menores que 0,05 (α = 5%). RESULTADOS Método da espalmabilidade
Os resultados revelaram não haver diferenças estatisticamente significantes para o escoamento pelo método da espalmabilidade entre os materiais avaliados (p=0,132). A Tabela 1 mostra as médias e desvios padrão, considerando-se cada cimento testado. Tabela 1 - Médias e desvios padrão dos valores de escoamento pelo método da espalmabilidade para cada cimento testado. Cimento AH Plus *MTA Fillapex Sealapex Escoamento 37,8 mm (8,3) 52,1 mm (9,2) 44,6 mm (2,1) Fonte: MTA (Mineral Trióxido Agregado), 2017. Teste de escoamento vertical A comparação dos postos médios dos tempos para cada cimento revelou que o escoamento aumentou com o tempo (p<0,05) e estabilizou-se a partir de três horas para o cimento AH Plus e 2 horas para o cimento MTA Fillapex (p>0,05). Já para o cimento Sealapex, não houve variação no escoamento para nenhum dos tempos avaliados, visto ter sido nulo em todos eles. Estes resultados podem ser vistos na Tabela 2. Tabela 2 - Médias e desvios padrão dos valores de escoamento vertical para cada cimento testado nos diferentes períodos de tempo. Tempo Cimento
AH Plus *MTA Fillapex Sealapex Total 10 min 4,2 (3,5) 82,2 (22,8) 0(0) 28,8 (41,0) 20 min 4,4 (3,9) 97 (32,4) 0(0) 33,8 (49,5) 30 min 4,8 (4,8) 105,4 (40,0) 0(0) 36,7 (54,7) 1h 14,8 (20,8) 115,0 (50,3) 0(0) 43,3 (60,4) 2h 54,8 (15,4) 116,0 (51,5) 0(0) 56,9 (56,9) 3h 56,2 (16,8) 116,0 (51,5) 0(0) 57,4 (56,9) 4h 56,2 (16,8) 116,0 (51,5) 0(0) 57,4 (56,9) 5h 56,2 (16,8) 116,0 (51,5) 0(0) 57,4 (56,9) 6h 56,2 (16,8) 116,0 (51,5) 0(0) 57,4 (56,9) 8h 56,2 (16,8) 116,0 (51,5) 0(0) 57,4 (56,9) 12h 56,2 (16,8) 116,0 (51,5) 0(0) 57,4 (56,9) Fonte: MTA (Mineral Trióxido Agregado), 2017. Os resultados revelaram que os cimentos diferiram entre si para todos os tempos avaliados (p<0,05), de modo que o MTA Fillapex apresentou o maior escoamento vertical, seguido do AH Plus e do Sealapex. Esses dados podem ser visualizados na Figura 1. Figura 1- Comparação dos postos médios de escoamento vertical entre os cimentos avaliados dentro de cada período de tempo (análise não pareada) por meio do teste U de Mann-Whitney. Letras diferentes indicam diferenças estatisticamente significantes (p<0,05).
Fonte: MTA (Mineral Trióxido Agregado), 2017. DISCUSSÃO Diferentes tipos de cimentos endodônticos vêm sendo usados em combinação com a guta-percha para preencher o canal radicular após o preparo biomecânico. Independentemente da técnica escolhida, essa combinação é essencial para obter o vedamento hermético do sistema de canais. Dessa forma, a escolha de um cimento obturador que ofereça boas propriedades físico-químicas torna-se essencial para que se tenha êxito no tratamento 1-2-3-4,9. Os cimentos obturadores devem apresentar um escoamento que permita o selamento de irregularidades, canais acessórios e canais laterais. Por isso, a falta de escoamento prejudica a eficácia da obturação endodôntica 15.
No entanto, materiais com alto escoamento podem, durante a obturação endodôntica, extravasar para os tecidos periapicais tornando-o prejudicial no caso de extravasamento apical 16,17. Assim, o presente estudo avaliou comparativamente a capacidade de escoamento de três cimentos endodônticos, um à base de resina epóxica, o AH Plus já consagrado no mercado, outro à base de MTA, o MTA Fillapex recentemente lançado no mercado no ano de 2011 e o outro a base de hidróxido de cálcio, o Sealapex. Para a análise comparativa, foram empregados dois métodos. O método da espalmabilidade advém da especificação n.º 57 da American Dental Association (ADA) para materiais de obturação endodôntica (1993, revisada de 1983), única referência concreta para padronizar os testes de avaliação física 18. Essa metodologia foi também utilizada por outros autores 14,19. Nela, o disco formado deve ter pelo menos 25 mm (2,5 cm) de diâmetro. Tal método de análise justifica-se quando se leva em consideração o emprego da técnica de condensação lateral nas obturações endodônticas, em que há emprego de força por meio de espaçador digital entre a massa obturadora (cones de gutapercha e cimento endodôntico) e as paredes do canal radicular 2,20. Os resultados encontrados pelo método da espalmabilidade revelaram que ambos os cimentos testados cumpriram o preconizado pela ADA, cujo cimento endodôntico para apresentar bom escoamento deve ter taxa maior ou igual a 25 mm. No presente estudo, o AH Plus apresentou uma média de 37,8 mm, o MTA Fillapex de 52,1 mm e o Sealapex de 44,6 mm. Foram realizadas três amostras apenas, pois o desvio padrão foi pequeno e os resultados mostraram que apesar de o MTA Fillapex ter tido um escoamento maior que o AH Plus e o Sealapex, estatisticamente esta diferença não foi significante. Portanto, os três
cimentos testados apresentaram escoamento favorável pelo método da espalmabilidade, visto que a literatura apenas determina um valor mínimo de referência e não estabelece um valor máximo 5. Outro teste realizado foi o teste de escoamento vertical, que foi escolhido devido à hipótese de haver deslocamento dos cimentos endodônticos para o interior de istmos e canais laterais, sem necessidade de força inicial, quando se realiza a obturação de canais radiculares. Este método justifica-se quando se leva em consideração o emprego da técnica do cone único, em que não há a utilização de força durante a obturação do canal radicular, descartando a utilização do espaçador digital. Assim, o cimento endodôntico deverá ter a capacidade de escoar de forma vertical, independente da aplicação de força 2,5,16,21. No presente estudo, mediante este teste de escoamento vertical, verificou-se uma diferença expressiva entre os cimentos analisados, o que fomentou a realização de um número maior de amostras, sendo cinco para cada cimento. O AH Plus teve um escoamento inicial pequeno, seguido de um deslocamento abrupto entre a primeira hora do início da contagem até a segunda hora. Posteriormente, escoou passivamente até sua estabilidade. A associação desses resultados aos do escoamento pelo método da espalmabilidade, sugere o emprego desse cimento tanto para técnica de condensação lateral quanto para a técnica de cone único. Uma vez essas técnicas realizadas de forma precisa, este cimento é capaz de permitir um bom escoamento, sem extravasamentos indesejados. O MTA Fillapex teve um escoamento abrupto inicial entre os tempos de 10 minutos a 20 minutos, seguido de um escoamento passivo até sua estabilidade, registrada em duas horas. Ainda, apresentou um grande escoamento vertical quando comparado ao AH Plus.
Essas diferenças foram observadas em todas as amostras. Com tal resultado, recomenda-se cautela no uso do MTA Fillapex quando empregada a técnica de cone único, visto que tal escoamento pode levar ao extravasamento apical. Já na técnica de condensação lateral é capaz de oferecer bons resultados, sem extravasamentos indesejados, desde que se utilize a técnica corretamente. O Sealapex não apresentou variação no escoamento para nenhum dos tempos testados, visto que não escoou, ou seja, apresentou escoamento nulo. Assim, sugere-se não ter indicação para a técnica de cone único, visto que não seria capaz de escoar e preencher os canais sem aplicação de força. Já pelo método da espalmabilidade apresentou resultado satisfatório, o que justifica sua utilização pela técnica de condensação lateral. Os resultados obtidos no presente estudo acerca do cimento AH Plus foram similares aos encontrados em trabalhos prévios com metodologia semelhante 5. O mesmo ocorreu com relação ao cimento MTA Fillapex 22. Este pela escassez de estudos sobre suas propriedades físico-químicas, fomenta que demais sejam realizados, com vistas a fundamentar sua aplicabilidade na rotina endodôntica. CONCLUSÕES Com base nos resultados e na metodologia empregada, é lícito concluir que ambos os cimentos apresentaram escoamento favorável pelos métodos testados, exceto o Sealapex que não apresentou escoamento vertical.
AGRADECIMENTOS Este estudo foi subsidiado pela Vice-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Paulista UNIP, processo n0. 7-02-980/2015. CONFLITO DE INTERESSES Não há conflito de interesses. REFERÊNCIAS 1. Lopes HP, Siqueira Jr JS. Endodontia: biologia e técnica: 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. 2. Leonardo MR, Leal, JM. Endodontia tratamentos de canais radiculares: Princípios técnicos e biológicos. 4º ed. São Paulo: Artes Médicas; 2005. 3. Schwarts RS. Adhesive dentistry and endodontics. Part 2: bonding in the root canal system-the promise and the problems: a review. Journal of Endodontics. 2006; 32(12): 1125-1134. 4. Kaya BV et al. Micropushout bond strengths of guttapercha versus thermoplastic synthetic polymerbased systems an ex vivo study. International endodontic jornal. 2008; 41(23): 211-218. 5. Sydney GB. et al. Análise do perfil de escoamento de seis cimentos endodônticos. RGO-Revista Gáucha de Odontologia. 2009; 57(1):7-11.
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