Combate à Fraude na Saúde

Combate à Fraude na Saúde Estratégia adotada no Combate à Fraude Carla Costa, Adjunta do Ministro da Saúde Auditório da ACSS, IP Parque de Saúde de Lisboa, 22 de julho de 2015

Programa 1 - Estratégia 2 Modi Operandi detetados 3 - Medidas adotadas e implementadas 4 - Perspetivas para o Futuro

SUN TZU, General, Estratega e Filósofo Chinês (544 a.c. 496 a.c.) Princípios fundamentais da formulação de qualquer estratégia: 1. Princípio da escolha do local da batalha - áreas de intervenção 2. Princípio da concentração das forças: organização e mobilização dos recursos e respetiva logística afetação dos recursos 3. Princípio do ataque: Implementação das ações e reformulação desse ataque 4. Princípio das forças, diretas e indiretas: gestão das contingências e das táticas operacionais

1.Se conheceres o inimigo, conheceste a ti próprio e não precisas de temer o resultado de 100 batalhas 2. Se te conheceres, mas não conheceres o inimigo, para cada vitória ganha, há sempre uma derrota 3. Se não te conheceres, nem conheceres o inimigo, perderás todas as batalhas...

Conhecer o Inimigo Segundo a European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), anualmente, o montante da fraude no Setor da Saúde ascenderá a 56 mil milhões de euros, apenas na Europa. Existem cinco categorias de intervenientes no setor da saúde, que podem ser permeáveis a eventuais situações de fraude

Entidades Governamentais Reguladoras Entidades Pagadoras Prestadores de Cuidados de Saúde Utentes Fornecedores Instituições Estatais e Comissões Especializadas Segurança Social e Seguradoras Hospitais, Médicos e Farmácias Utentes De Equipamento Médico e Indústria Farmacêutica Estudos enviesados para obtenção de Autorização de Introdução no Mercado de novos fármacos. Pagamento de contrapartidas a elementos das comissões de avaliação económica de medicamentos. Recebimento de contrapartidas por parte de Inspetores responsáveis pela verificação do cumprimento da legislação aplicável. Adjudicação de contratos a prestadores de serviços, a um preço significativamente superior. Solicitação de reembolsos indevidos. Faturação indevida de tratamentos, para obtenção da respetiva comparticipação Declaração de elementos falsos, com vista à obtenção de maior comparticipação nos medicamentos. Omissão da alteração do seu estatuto, a fim de continuarem a beneficiar de maiores comparticipações. Utilização do regime de isenção, para obtenção de medicamentos destinados a utentes que não podem beneficiar desse regime. Utentes isentos que solicitam medicamentos em seu nome, para revenda. Oferta de contrapartidas para aquisição dos seus equipamentos ou para prescrição dos medicamentos cuja AIM lhes pertence.

Entidades Governamentais Reguladoras Entidades Pagadoras Prestadores de Cuidados de Saúde Utentes Fornecedores Instituições Estatais e Comissões Especializadas Segurança Social e Seguradoras Hospitais, Médicos e Farmácias Utentes De Equipamento Médico e Indústria Farmacêutica Estudos enviesados para obtenção de Autorização de Introdução no Mercado de novos fármacos. Pagamento de contrapartidas a elementos das comissões de avaliação económica de medicamentos. Recebimento de contrapartidas por parte de Inspetores responsáveis pela verificação do cumprimento da legislação aplicável. Adjudicação de contratos a prestadores de serviços, a um preço significativamente superior. Solicitação de reembolsos indevidos. Faturação indevida de tratamentos, para obtenção da respetiva comparticipação Declaração de elementos falsos, com vista à obtenção de maior comparticipação nos medicamentos. Omissão da alteração do seu estatuto, a fim de continuarem a beneficiar de maiores comparticipações. Utilização do regime de isenção, para obtenção de medicamentos destinados a utentes que não podem beneficiar desse regime. Utentes isentos que solicitam medicamentos em seu nome, para revenda. Oferta de contrapartidas para aquisição dos seus equipamentos ou para prescrição dos medicamentos cuja AIM lhes pertence.

Modi operandi 1. Prescrição de medicamentos, com vista à obtenção das respetivas comparticipações, envolvendo quer: a. A contrafação de receituário (receitas integralmente fabricadas, após apropriação ilícita de elementos de identificação de utentes do SNS) b. A falsificação do mesmo (manipulação de receitas originais prescritas a um determinado utente, acrescentando medicamentos não prescritos ou que o mesmo decidiu não aviar).

Modi operandi 2. Contrafação de receitas perpetrada pelo Utente, com vista à obtenção de medicamentos, sem passar pelo médico. 3. Apresentação a pagamento de tratamentos ou exames não realizados, com vista à obtenção da respetiva comparticipação. Ex: Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT), em que são acrescentados e comparticipados exames não prescritos.

Outras situações detetadas 4. Relações promíscuas entre: a) Farmacêuticas e os médicos ou as farmácias b) Médicos e as entidades empregadoras (ex.: acumulação de funções em Estabelecimentos de Saúde do SNS e estabelecimentos de saúde privados, com sobreposição de horários). 5. Desvios de utentes do SNS para o Setor Privado. 6. Desvios de utentes do setor privado para sujeição a tratamentos (cirurgias) em Hospitais do SNS.

Criminalidade Sofisticada; Estrutura organizada e, por vezes, complexa; Elementos associados ao setor da Saúde: Médicos Farmacêuticos; Técnicos de farmácia; Delegados de Informação Médica; Médicos Farmacêuticos Distribuidores e armazenistas de medicamentos. Outros Profissionais

Tipificação legal das condutas Burla qualificada (Art.º 218.º do Código Penal); Falsificação de documentos (Art.º 256.º do Código Penal); Corrupção ativa e passiva (Art.º 374.º e 373.º do Código Penal); Associação criminosa (Art.º 299.º do Código Penal).

Relatório anual de Segurança Interna (2014) Fraude na Saúde: Buscas: 59 Detenções: 33 Arguidos: 148 Testemunhas inquiridas: Mais de 250 Apreensões: a. Material utilizado para a prática da atividade ilícita b. Produto do crime

A estratégia sem tática é o caminho mais lento para a vitória. Tática sem estratégia é o ruído antes da derrota. Frases - http://kdfrases.com

Estratégia adotada I. Criação Grupo Coordenador do Sistema de Controlo Interno Integrado do MS: Despacho 6447/2012, de 20 de abril, publicado no Diário da República, 2.ª Série, n.º 94, de 15 de maio de 2012; Constituído pela IGAS (que preside), pela ACSS, pela SPMS, pelo INFARMED e pelas cinco Administrações Regionais de Saúde;

I. Criação Grupo Coordenador do Sistema de Controlo Interno Integrado do MS (cont.): Reforço da cooperação entre as entidades do Ministério da Saúde que intervêm nos domínios da monitorização, acompanhamento, auditoria e inspeção. Promoção da boa articulação com a Justiça (Ministério Público e Polícia Judiciária).

Estratégia adotada II. Criação do Grupo de Trabalho (GT) intitulado Combate às Irregularidades praticadas nas áreas do Medicamento e dos MCDT : Despacho n.º 15629/2012, publicado em DR, 2.ª Série, n.º 237, de 7 de dezembro I Marco importante para a perceção do fenómeno fraude no sector da saúde e no consequente planeamento estratégico para o combater.

III. Renovação do mandato deste Grupo: Despacho n.º 11111/2014, de 26 de Agosto, publicado no DR, 2.ª Série, n.º 168, de 2 de setembro. Alteração de paradigma: Grupo de Apoio Técnico (GAT), de natureza mais operacional, constituído por elementos das entidades que constituem o GT (ACSS, IP, INFARMED,IP, IGAS e SPMS, EPE)

Balanço de Atividades do GAT Casos suspeitos detetados: 15 Casos Suspeitos MP PJ IGAS 15 7 2 6 Encargo do SNS: 2,46M Entidades Número Prescritores 9 Farmácias 2 Outras irregularidades 4

Estratégia adotada IV. Potenciação do funcionamento do Centro de Conferência de faturas: a. Em 2011, o seu âmbito de atuação foi alargado para a conferência de MCDT; a. Posteriormente, passou a conferir: i. Cuidados Continuados Integrados; ii. Hemodiálise; iii. Cuidados Respiratórios Domiciliários.

Estratégia adotada c. Está prevista a integração de: Transporte não Urgente de Doentes; Medicamentos dispensados em ambiente hospitalar; V. Desmaterialização da prescrição e da dispensa de receituário médico (PEM) e de Cuidados Respiratórios Domiciliários (PEM-CRD).

Perspetivas para o futuro O que valida a estratégia é a possibilidade de se reproduzir : Mais importante que o Dia D é o Dia D+1 Concentra-te nos pontos FORTES, reconhece as FRAQUEZAS, agarra as OPORTUNIDADES e protege-te contra as AMEAÇAS. Frases - http://kdfrases.com

Perspetivas para o futuro A. Combate à Fraude com recurso a tecnologia proactiva Ferramenta de Business Intellingence; B. Desenvolver Planos Específicos para as Áreas de Risco: i. Compras; ii. Cuidados de Saúde Transfronteiriços; iii. Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Pública (ADSE); C. Protocolos com outras entidades: Segurança Social Autoridade Tributária e Aduaneira

OBRIGADA pela vossa Atenção! carla.costa@ms.gov.pt