Tabela de Vendas
Tabela A - sem Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação) 117 127 132 142 147 172 192 REGISTRO ANS ACOODAÇÃO 470.967/14-5 470.968/14-3 457.475/08-3 457.478/08-8 469.923/13-8 465.385/11-8 457.439/08-7 QC QP QC QP QP QP QP 0 a 18 anos R$ 182,59 R$ 217,37 R$ 205,16 R$ 232,60 R$ 248,03 R$ 311,60 R$ 654,92 A SE CORTICIÇÃO 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos R$ 230,71 R$ 267,85 R$ 362,86 R$ 372,57 R$ 394,54 R$ 447,34 R$ 274,66 R$ 318,87 R$ 431,99 R$ 443,54 R$ 469,70 R$ 532,55 R$ 259,23 R$ 300,95 R$ 407,73 R$ 418,63 R$ 443,30 R$ 502,63 R$ 293,91 R$ 341,20 R$ 462,26 R$ 474,63 R$ 502,60 R$ 569,87 R$ 313,40 R$ 363,84 R$ 492,93 R$ 506,11 R$ 535,94 R$ 607,67 R$ 393,72 R$ 457,08 R$ 619,26 R$ 635,81 R$ 673,30 R$ 763,40 R$ 827,54 R$ 960,71 R$ 1.301,58 R$ 1.336,38 R$ 1.415,15 R$ 1.604,55 49 a 53 anos R$ 495,69 R$ 590,13 R$ 556,97 R$ 631,48 R$ 673,37 R$ 845,93 R$ 1.778,02 54 a 58 anos R$ 723,35 R$ 861,15 R$ 812,77 R$ 921,48 R$ 982,61 R$ 1.234,43 R$ 2.594,58 59 anos ou mais R$ 1.093,70 R$ 1.302,06 R$ 1.228,91 R$ 1.393,29 R$ 1.485,73 R$ 1.866,48 R$ 3.923,03 Preços válidos a partir de Janeiro/2015. Entidades de Classe * * Confira na normativa de vendas ou no site do corretor as categorias profissionais elegíveis. Quem pode Aderir Titular Associados às Entidades de Classe Dependentes Cônjuge Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Companheiro(a) Declaração arital com reconhecimento de firma do Titular e do Companheiro; e Assinatura de 02 (duas) Testemunhas Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 30 anos Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para o filho Adotivo Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção enor sob guarda ou tutelado até 30 anos Cópias: RG ou Certidão de Nascimento + Termo de Tutela ou Guarda. dia 01 a 10 dia 11 a 20 dia 21 a 31 dia 01 do 1º mês subsequente dia 10 do 1º mês subsequente dia 20 do 1º mês subsequente todo dia 01 de cada mês todo dia 10 de cada mês todo dia 20 de cada mês
Tabela B - sem Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação) 117 127 132 142 147 172 192 REGISTRO ANS ACOODAÇÃO 470.967/14-5 470.968/14-3 457.475/08-3 457.478/08-8 469.923/13-8 465.385/11-8 457.439/08-7 QC QP QC QP QP QP QP 0 a 18 anos R$ 161,94 R$ 192,77 R$ 181,95 R$ 206,29 R$ 219,98 R$ 277,95 R$ 584,19 B SE CORTICIÇÃO 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos R$ 204,61 R$ 237,55 R$ 321,83 R$ 330,43 R$ 349,91 R$ 396,74 R$ 243,59 R$ 282,79 R$ 383,11 R$ 393,37 R$ 416,56 R$ 472,31 R$ 229,91 R$ 266,91 R$ 361,61 R$ 371,28 R$ 393,17 R$ 445,79 R$ 260,67 R$ 302,62 R$ 410,00 R$ 420,96 R$ 445,77 R$ 505,43 R$ 277,96 R$ 322,70 R$ 437,18 R$ 448,87 R$ 475,34 R$ 538,94 R$ 351,20 R$ 407,72 R$ 552,38 R$ 567,15 R$ 600,58 R$ 680,95 R$ 738,16 R$ 856,95 R$ 1.161,01 R$ 1.192,04 R$ 1.262,32 R$ 1.431,25 49 a 53 anos R$ 439,63 R$ 523,37 R$ 493,98 R$ 560,07 R$ 597,22 R$ 754,58 R$ 1.585,99 54 a 58 anos R$ 641,53 R$ 763,72 R$ 720,84 R$ 817,28 R$ 871,49 R$ 1.101,11 R$ 2.314,37 59 anos ou mais R$ 970,00 R$ 1.154,76 R$ 1.089,92 R$ 1.235,74 R$ 1.317,70 R$ 1.664,90 R$ 3.499,35 Preços válidos a partir de Janeiro/2015. Entidades de Classe S in dic ato dos édicos Veterinários IVERJ do Es AICI CURIAE tad o do Quem pode Aderir Titular Associados às Entidades de Classe Dependentes Cônjuge Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Companheiro(a) Declaração arital com reconhecimento de firma do Titular e do Companheiro; e Assinatura de 02 (duas) Testemunhas Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 30 anos Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para o filho Adotivo Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção enor sob guarda ou tutelado até 30 anos Cópias: RG ou Certidão de Nascimento + Termo de Tutela ou Guarda. dia 01 a 10 dia 11 a 20 dia 21 a 31 dia 01 do 1º mês subsequente dia 10 do 1º mês subsequente dia 20 do 1º mês subsequente todo dia 01 de cada mês todo dia 10 de cada mês todo dia 20 de cada mês
LEGENDA: DAY OSPITAL OSPITAL ELETIVO ATERNIDADE Rede Referenciada - PRONTO-ATENDIENTO PS PRONTO SOCORRO Cidade ospital 117 127 132 142 147 172 192 Angra dos Reis ospital de Praia Brava Barra ansa. e ater. enino Jesus de Praga Belford Roxo ospital de Clínicas Belford Roxo Cabo Frio Clinerp C. dos Goytacazes Centrocor Serviços édicos C. dos Goytacazes Clínica Cir. e ater. Lília Neves / / / / / C. dos Goytacazes Prontocárdio Cordeiro ospital Antônio Castro Casa de Saúde e ater. São José ospital de Clínicas ário Lioni / / / / / ospital Daniel Lipp / / / / / / / ospital Santa Branca / / / / / / / E. Paulo de Frontin ospital Nelson Salles Itaperuna ospital das Clínicas acaé Clínica São Lucas agé Cemep Centro édico Piabetá / / / / / / / esquita osp.das Clínicas de Nova Iguaçu Nilópolis Domingos Lourenço. e ater. Nilópolis Pronil. de Clínicas Antônio Paulino / / / / / / / C. de Saúde e ater. Santa artha / / / / / / / Clínica Luiz Pires de ello ospital de Clínicas de ospital de Clínicas São Sebastião ospital de Olhos Santa Beatriz ospital Geral do Ingá ospital Icaraí D Or Oftalmoclínica Icaraí Nova Friburgo Day ospital N. Senhora do Líbano Nova Iguaçu C. de Saúde N. S. Fát. de Nova Iguaçu / / / / / Nova Iguaçu Prontonil Paracambi C. de Saúde N. S. Ap. de Paracambi / / / / / / / Petrópolis ospital Santa Teresa Quatis ospital São Lucas Apamiq Resende ater ospital aterno Infantil Resende Rio das Ostras Samer ospital Clínica ater Dei Amiu Botafogo Amiu Jacarepaguá Calren ospital do Cálculo Renal Cardiobarra Casa de Portugal Casa de Saúde Bonsucesso Casa de Saúde Grajaú Casa de Saúde Grande Rio Casa de Saúde N. Sra. do Carmo / / / / / / / / / / / / / /
LEGENDA: DAY OSPITAL OSPITAL ELETIVO ATERNIDADE Rede Referenciada - PRONTO-ATENDIENTO PS PRONTO SOCORRO Cidade ospital 117 127 132 142 147 172 192 Casa de Saúde Pinheiro achado Casa de Saúde Santa Lúcia Casa de Saúde Santa Therezinha Casa de Saúde São Bento Casa de Saúde São José Cemeru Centro Clínico Zona Oeste Ims Centro Pediátrico da Lagoa Climede Casa de Saúde e aternidade Climes Clínica édica Especializada Clinica Beneficiente Guanabara D D D D D Clínica da Gávea Clínica N. Senhora Aparecida Clínica Pediátrica da Barra Clínica Perinatal da Barra Clínica Perinatal Laranjeiras Clínica São Carlos Clínica São Vicente da Gávea C.T.O - Clínica Traumato Ortopédica Clínica Três Rios Clínicas Reunidas São Victor / / / / / Day Clinic Rio Fundação Bela Lopes de Oliveira ospital Balbino ospital Barra D Or ospital Copa D Or osp. das Clínicas São atheus ospital de Clínicas Bangu osp. de Clínicas de Jacarepaguá ospital de Clínicas Dr. Aloan osp. de Clínicas Rio ar Barra ospital de Olhos do éier ospital Di Camp ospital Dr. Badim ospital Espanhol ospital Irajá Quatro Amigos ospital Israelita Albert Sabin ospital ário Kröeff osp. emorial Fuad Chidid ospital Norte D Or ospital Oeste D Or ospital Padre iguel ospital Pasteur ospital Pró Cardíaco ospital Quinta D Or ospital Rio Laranjeiras / / / / / / /
LEGENDA: DAY OSPITAL OSPITAL ELETIVO ATERNIDADE Rede Referenciada - PRONTO-ATENDIENTO PS PRONTO SOCORRO Cidade ospital 117 127 132 142 147 172 192 ospital Rios D Or ospital Samaritano osp. Santa aria adalena. S. Francisco da Provid. de Deus ospital São Lourenço ospital São Lucas ospital Tijutrauma ospital Vital Instituto innesota Nortecor ospital de Clínicas Policlínica de Botafogo Prevcor Ipanema / / / / / Procor P. S. Clínico e Cardiológico Prontobaby. da Criança Prontocor Lagoa Prontocor Tijuca Prooftalmo Prosil Clín. éd. Inf. da Leopoldina Samci ospital Infantil / / / / / / / Samci Pronto Socorro Infantil Ps24 Ps24 Ps24 Ps24 Ps24 Semiu S. de E... Inter. de Urgência Urmed Urgências édicas São Fidélis Associação osp. Armando Vidal Centro Clínico Ims ospital e Clínica / / / / / ospital São José dos Lírios Oftalmoclínica São João de eriti C. de Saúde e. Terezinha de Jesus / / / / / / / Teresópolis ospital São José Três Rios Clínica Walter Gomes Francklin / / / / / Vassouras. Univer. Sul Fluminense Fusve / / / / / Volta Redonda ospital e aternidade São Camilo / / / / / / / Volta Redonda ospital Vita Volta Redonda Consulte as atualizações da rede referenciada no site: www.notredame.com.br
Principais Serviços e Diagnósticos - Cidade Serviço e Diagnóstico 117 127 132 142 147 172 192 Angra dos Reis Angra dos Reis Araruama Araruama Barra do Piraí Barra ansa Barra ansa Barra ansa Belford Roxo Cabo Frio C. dos Goytacazes C. dos Goytacazes Cardoso oreira Cordeiro Cordeiro Itaboraí Itaboraí Itaboraí Itaguaí Itaguaí Itaguaí Itaperuna Itatiaia Itatiaia acaé acaé acaé agé agé agé agé agé aricá aricá aricá esquita iguel Pereira Nilópolis Nilópolis Nilópolis Clínica Santa Amélia Laboratório Angralab Exata Laboratório de Análises Clínicas Fisiolagos Clínica São iguel Diagnolab Laboratório Exame Labs a+ edicina Diagnóstica Lab. de A. Clín. Dr. Emmerson Luiz da Costa Laboratório O. S. Rezende Bedalab Laboratório Plínio Bacelar Laboratório Plínio Bacelar ospital Antônio Castro Laboratório Cordeirense Centro de ed. Nuclear da Guanabara Laboratório Bronstein Laboratório Eliel Figueirêdo Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco Labormed C. édico de Análises Clínicas Labs a+ edicina Diagnóstica Baby Clínica Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco Labormed C. édico de Análises Clínicas Central édica Itaguaí Laboratório Bronstein Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco ospital das Clínicas RJ Laboratório de Análises Clínicas awani Policlínica de Itatiaia emolabes Laboratório Bronstein Laboratório Plínio Bacelar Cemep Centro édico Piabetá Climamp Laboclin Lab. de Análises Clínicas Labormed C. édico de Análises Clínicas edical Saúde Climar Clínica aricá Laboratório Dom Bosco Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco ospital das Clínicas de Nova Iguaçu Laboratório Dr. uniz Bioself Análises Clínicas Domingos Lourenço osp. e aternidade Laboratório Bronstein
Principais Serviços e Diagnósticos - Cidade Serviço e Diagnóstico 117 127 132 142 147 172 192 Nilópolis Lab. de A. Clín. Dr. Emmerson Luiz da Costa Laboratório Bittar Laboratório Bronstein Laboratório Dom Bosco Laboratório Lâmina Laboratório orales Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco Labormed C. édico de Análises Clínicas Labs a+ edicina Diagnóstica Rocha e Fonseca Diag. Laboratoriais Nova Friburgo Day ospital N. Sra. do Líbano Nova Iguaçu Centro de ed. Nuclear da Guanabara Nova Iguaçu Fátima Assistência édica Empresarial Nova Iguaçu Laboratório Bronstein Nova Iguaçu Lab. de A. Clín. Dr. Emmerson Luiz da Costa Nova Iguaçu Laboratório Eliel Figueirêdo Nova Iguaçu Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco Nova Iguaçu Labormed C. édico de Análises Clínicas Nova Iguaçu Prontonil Petrópolis Baffi edicina Laboratorial Petrópolis Centro édico Santa Teresa Petrópolis Principais Laboratórios édicos Serviços Dr. Sérgio Franco e Diagnósticos - Petrópolis Lacp Lab. de Análises de Petrópolis Porto Real Segob Queimados Lab. de A. Clín. Dr. Emmerson Luiz da Costa Quissama Laboratório Plínio Bacelar Resende Cárdio Center Resende Call Laboratório e Assistência édica Casa de Portugal Casa de Saúde Bonsucesso Casa de Saúde São José Cemeg Cemeru Centro Clínico Zona Oeste Ims Centro de ed. Nuclear da Guanabara Centro édico Rocha iranda Centro édico Guanabara Centro édico Procor Centro édico Rio ar Cepem Climede Casa de Saúde e aternidade Clínica Beneficiente Guanabara Clínica Luiz Felippe attoso Clínica édica Dr. Leunam Clínica São Carlos Club DA
Principais Serviços e Diagnósticos - Cidade Serviço e Diagnóstico 117 127 132 142 147 172 192 São Fidélis São Fidélis S. F. de Itabapoana Sao Goncalo Diagnocentro Lab. de Patologia Clínica Diagnomed Exames Complementares Fleury Barra da Tijuca Fleury RJ Fundação Bela Lopes de Oliveira ospital Di Camp ospital Irajá Quatro Amigos ospital Oeste D Or ospital Padre iguel. São Francisco na Providência de Deus ospital Vital Laboratório Biomódico Lb Laboratório Bittar Laboratório Bronstein Lab. de Análises Clínicas Lipase Lab. de A. C. Prof. João Ciribelli Guimarães Laboratório Dr. Roseli Laboratório Eliel Figueirêdo Laboratório Lâmina Lab. Leopoldinense de Análises Clínicas Laboratório édico Goloni Laboratório Richet Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco Labormed C. édico de Análises Clínicas Labs a+ edicina Diagnóstica Policlínica de Botafogo Semiu Serv. de Esp. éd. Inter. de Urgência Urmed Urgências édicas Associação ospitalar Armando Vidal Laboratório Plínio Bacelar Laboratório Plínio Bacelar Cemi Centro édico Integrado Centro Clínico aster Centro Clínico Ims Centro Pediátrico São Judas Tadeu Centromede Conlab Serviços Cpdm Gardner Clínica édica ospital e Clínica Labo Vida Diagnósticos Laboratoriais Laboratório Alcântara Laboratório Bittar Laboratório Dom Bosco Laboratório orales Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco
Principais Serviços e Diagnósticos - Cidade Serviço e Diagnóstico 117 127 132 142 147 172 192 Labormed C. édico de Análises Clínicas Labs a+ edicina Diagnóstica São João de eriti Ápice ospital Dia São João de eriti Casa de Saúde e ater. Terezinha de Jesus São João de eriti Lab. de A. Clín. Dr. Emmerson Luiz da Costa São João de eriti Laboratório Eliel Figueirêdo São João de eriti Laboratórios édicos Dr. Sérgio Franco São João de eriti Labormed C. édico de Análises Clínicas Teresópolis ospital São José Teresópolis Teresópolis Laboratório Bronstein Vassouras osp. Universitário Sul Fluminense Fusve Volta Redonda Centrolab Volta Redonda ospital Vita Volta Redonda Volta Redonda Laboratório Bronstein Consulte as atualizações da rede referenciada no site: www.notredame.com.br Para maiores informações acesse: www.unifocus.com.br/corretor Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações. Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS REDE REFERENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA SEGURADORA, SE AVISO PRÉVIO. ESSE ATERIAL CONTÉ INFORAÇÕES RESUIDAS PREVALECENDO AS CONDIÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO. Administradora de Benefícios
Exemplos de valores máximos de reembolso Consulta édica Ultrassonografia Pélvica Transvaginal Ressonância agnética - coluna Tomografia - coluna cervical Parto NDS 117 NDS 127 NDS 132 NDS 142 NDS 147 NDS 172 NDS 192 EVENTOS Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento R$ 60,12 R$ 74,88 R$ 339,56 R$ 284,05 R$ 738,00 R$ 60,12 R$ 74,88 R$ 339,56 R$ 284,05 R$ 1476,00 R$ 69,06 R$ 80,04 R$ 358,78 R$ 303,27 R$ 1581,78 R$ 69,06 R$ 80,04 R$ 358,78 R$ 303,27 R$ 1581,78 R$ 69,06 R$ 80,04 R$ 358,78 R$ 303,27 R$ 1977,23 R$ 137,15 R$ 234,36 R$ 933,62 R$ 878,12 R$ 2372,67 R$ 208,14 R$ 311,52 R$ 1221,04 R$ 1165,54 R$ 5259,42 Anotações