ANS nº > TABELA DE PREÇOS RIO DE JANEIRO. ANS nº

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1 ANS nº > TABELA DE PREÇOS RIO DE JANEIRO ANS nº

2 ENTIDADES > MULTIPROFISSIONAIS ABERTAS ENTIDADES QUEM PODE ADERIR DOCUMENTOS PARA ADESÃO TAXA ASSOCIATIVA ABCOMÉRCIO PROFISSIONAIS DO COMÉRCIO OU SERVIÇOS Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite com até 90 dias do mês de competência ou carteira profissional ou contrato de trabalho comprovando vínculo com empresas do comércio ou serviços. R$ 5,00 APROL PROFISSIONAL LIBERAL Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$ 4,50 ABRASERVICE PROFISSIONAL LIBERAL Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$ 5,00 ABRES ESTUDANTES SECUNDARISTAS Ficha de Filiação à entidade + Comprovante de escolaridade (Cópia do comprovante de matrícula ou cópia da carteirinha de estudante ou Declaração da Escola com papel timbrado e carimbo). R$ 5,00 DAMNS ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS Ficha de Filiação à entidade + Comprovante de escolaridade (Cópia do comprovante de matrícula ou cópia da carteirinha de estudante ou Declaração da Faculdade com papel timbrado e carimbo). R$ 5,00 VIGÊNCIA > VENCIMENTO VIGÊNCIA FECHAMENTO VENCIMENTO (NÃO PODE SER ALTERADO DEPOIS DA IMPLANTAÇÃO) 1º 15 1º

3 TABELA DE PREÇOS SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA EXEMPLOS DE COPARTICIPAÇÃO PROCEDIMENTOS Consulta Eletiva e Clínica Consulta Hospitalar PS Exames e Procedimentos Básicos Exames e Procedimentos Especiais Psicoterapia e Fonoaudiologia Fisioterapia e Nutrição Quimioterapia e Radioterapia 400 QC e QP Limite por Item 500 QP LINHA AMIL LINHA AMIL Limite por Item 700 QP Limite por Item ONE LT3 Limite por Item LINHA ONE ONE LT4 Limite por Item 30% R$ 20,00 30% R$ 25,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 40,00 30% R$ 50,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 40,00 30% R$ 50,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 20,00 30% R$ 25,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 20,00 30% R$ 25,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* Diálise 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* Internação R$ 200,00 - R$ 250,00 - R$ 350,00 - R$ 350,00 - R$ 400,00 - *Valores limitados por mês: Linha Amil - R$50,00; Linha One- R$100,00. LINHA ONE AMIL REFERÊNCIA 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP ONE LT3 ONE LT4 Código ANS / / / / / / / ,69 446,87 508,06 554,25 697,76 833, , ,37 558,58 635,08 692,81 872, , , ,46 698,23 793,85 866, , , , ,51 768,05 873,23 952, , , , ,83 806,45 916, , , , , ,31 887, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,77 59 ou mais 4.052, , , , , , ,35 COM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA LINHA AMIL LINHA ONE 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP ONE LT3 ONE LT4 Código ANS / / / / / / ,84 431,85 471,11 593,10 708, , ,81 539,82 588,88 741,38 885, , ,52 674,77 736,11 926, , , ,86 742,26 809, , , , ,50 779,37 850, , , , ,06 857,31 935, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,07 59 ou mais 2268, , , , , ,11

4 ENTIDADES > UNIPROFISSIONAIS FECHADAS ENTIDADES QUEM PODE ADERIR DOCUMENTOS PARA ADESÃO TAXA ASSOCIATIVA ABECA SERVIDORES/EMPREGADOS DO CONSELHO FEDERAL DE ADMINISTRAÇÃO (CFA) E CONSELHOS REGIONAIS DE ADMINISTRAÇÃO (CRA) Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite. R$ 5,00 ACAF SERVIDORES AUDITORES DA ATIVIDADE URBANA E SERVIDORES FISCAIS DE ATIVIDADES DE LIMPEZA URBANA Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite. R$ 5,00 AUNIPEDAG PEDAGOGOS E PROFESSORES Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma ou certificado de formação. R$ 15,00 FENALEGIS CÂMARA DOS DEPUTADOS, CÂMARA DOS VEREADORES E TRIBUBAL DE CONTAS MUNICIPAL Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite. R$ 10,00 FENATTRA TÉCNICOS EM RADIOLOGIA Ficha de Filiação à entidade + Carteira do Conselho Regional ou Sindicato. R$ 5,00 VIGÊNCIA > VENCIMENTO VIGÊNCIA FECHAMENTO VENCIMENTO (NÃO PODE SER ALTERADO DEPOIS DA IMPLANTAÇÃO) 1º 15 1º DOCUMENTOS PARA ADESÃO DOS DEPENDENTES PARENTESCO CÔNJUGE COMPANHEIRO(A) FILHOS(AS) SOLTEIROS(AS) NATURAIS, ADOTIVOS, ENTEADOS, DESDE QUE POSSUAM ATÉ 24 (VINTE E QUATRO) ANOS COMPLETOS FILHOS INVÁLIDOS EM CARÁTER PERMANENTE DE QUALQUER IDADE TUTELADO(AS) E MENORES SOB GUARDA ATÉ 18 (DEZOITO) ANOS INCOMPLETOS DOCUMENTAÇÃO Cópias CPF + RG + Certidão de Casamento; Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titular e do(a) Companheiro(a) e a assinatura de 2 (duas) testemunhas; Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para filhos adotivos: Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Documento de Adoção; Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante de incapacidade; Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de Tutela.

5 TABELA DE PREÇOS SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA LINHA AMIL LINHA ONE AMIL REFERÊNCIA 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP ONE LT3 ONE LT4 Código ANS / / / / / / / ,69 369,47 420,06 458,24 576,89 688, , ,37 461,84 525,07 572,80 721,12 861, , ,46 577,30 656,34 716,00 901, , , ,51 635,03 721,98 787,60 991, , , ,83 666,77 758,07 826, , , , ,31 733,44 833,87 909, , , , ,13 916, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,69 59 ou mais 4.052, , , , , , ,96 COM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA LINHA AMIL LINHA ONE 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP ONE LT3 ONE LT4 Código ANS / / / / / / ,04 357,06 389,50 490,37 585, , ,56 446,33 486,88 612,97 732, , ,71 557,91 608,61 766,22 915, , ,78 613,71 669,46 842, , , ,78 644,39 702,94 884, , , ,45 708,83 773,24 973, , , ,32 886,03 966, , , , ,26 974, , , , , , , , , , ,44 59 ou mais 1875, , , , , ,26 REEMBOLSO > CONSULTAS LINHA AMIL LINHA ONE 400 QC e QP 500 QP 700 QP ONE LT3 ONE LT4 R$ 70,00 R$ 105,00 R$ 175,00 R$ 210,00 R$ 280,00

6 REDE CREDENCIADA > RIO DE JANEIRO ZONA SUL Amiu-Botafogo H/PS H/PS H/PS Fundação Bela Lopes de Oliveira H/PS H/PS H/PS Hospital Rio Laranjeiras H/PS H/PS H/PS Policlínica de Botafogo H/PS H/PS H/PS Pró-Oftalmo Microcirurgia Ocular H H H Hospital Rio Laranjeiras - Unidade Bambina H H H Casa de Saúde Pinheiro Machado H/PS H/PS H/PS Hospital São Lucas H/PS H/PS H/PS Centro Pediátrico da Lagoa H/PS H/PS H/PS Casa de Saúde Santa Lúcia (Somente QP) M/ PS OBST. H/M/ PS OBST. H/M/ PS OBST. Casa de Saúde São José - H/M/PSO H/M/PSO Clínica da Gávea H H Jardim de Alah Centro Cirúrgico H H Laranjeiras Clínica Perinatal H/M/ PS OBST. Hospital Copa D Or H/PS Clínica São Vicente H/PS Hospital Pró-Cardíaco H/PS ZONA OESTE Ama Assistência Médica Alternativa H/M/PS H/M/PS H/M/PS Casa de Saúde Nossa Senhora do Carmo H/M/PS H/M/PS H/M/PS Cemeru H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital de Clínicas Santa Cruz H/PS H/PS H/PS Hospital São Lourenço H/PS H/PS H/PS Clube Vida de Saúde - Campo Grande PS PS PS Urmed-Urgências Médicas H/PS H/PS H/PS Hospital Oeste D Or H/M/PS H/M/PS Clínica Jorge Jaber H/PS H/PS ZONA NORTE Hospital Pasteur H/M/PS H/M/PS H/M/PS Amparo Feminino de 1912 H/M H/M H/M Casa de Portugal H/PS H/PS H/PS Casa de S. Sta. Terezinha - H. Pan Americano H/PS H/PS H/PS Casa de Saúde Grande Rio H/PS H/PS H/PS Climede-Casa de Saúde e Maternidade H/PS H/PS H/PS Clínica Dr. Aloan H/PS H/PS H/PS Hospital São Francisco Na Providência de Deus H/PS H/PS H/PS Hospital de Clínicas Sta. Maria Madalena H/PS H/PS H/PS Hospital Vital H/PS H/PS H/PS Nortecor H/PS H/PS H/PS Prontobaby - Clín. Infantil de Urgência H/PS H/PS H/PS Samci - Serv. de Assist. Méd. Cir. Infantil H/PS H/PS H/PS Semiu Serv. de E. M. e Intern. de Urgência H/PS H/PS H/PS Tiju-Trauma H/PSO H/PSO H/PSO Hospital Israelita Albert Sabin H/PS H/PS H/PS Hospital Mário Kröeff H/PS H/PS H/PS Hospital Evangélico do H H H Day Hospital-Cca H H H Septo - Serv. Espec. Prev. e Trat. Otorrinol. PS PS PS Clube Vida de Saúde - Tijuca PS PS PS Cto - Clínica Traumato Ortopédica H/PSO H/PSO H/PSO Hospital Memorial Fuad Chidid H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital de Irajá H/PS H/PS H/PS Hospital Dr. Badim H/PS H/PS Day Clinic Méier H H Hospital Quinta D Or H/PS

7 REDE CREDENCIADA > RIO DE JANEIRO CENTRO Climes H/PS H/PS H/PS Hospital Espanhol H/PS H/PS H/PS Obra Portuguesa de Assistência H H H SÃO GONÇALO Hospital e Clínica São Gonçalo H/PS H/PS H/PS Samcordis H/PS H/PS H/PS Oftalmoclínica São Gonçalo H H H BARRA DA TIJUCA Clínica Pediátrica da Barra H/PS H/PS H/PS Hospital de Clínicas Rio Mar H/PS H/PS H/PS Hospital Vitória H/PS H/PS H/PS Dh-Day Hospital H H Laranjeiras Clínica Perinatal-Barra H/M/ PS OBST. Hospital Barra D Or H/PS JACAREPAGUÁ Amiu-Jacarepaguá H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital de Clínicas de Jacarepaguá H/PS H/PS H/PS Hospital Rios D Or H/PS REGIÃO NORTE FLUMINENSE Clínica Cirúrgica e Mater. Lilia Neves H/M/PS H/M/PS H/M/PS Clínica Mater Dei H/M/PS H/M/PS H/M/PS Clínica São Lucas H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital São José do Avaí H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital São João Batista de Macaé H/M H/M H/M Hospital Dr. Beda H/PS H/PS H/PS Prontocardio H/PS H/PS H/PS REGIÃO SUL FLUMINENSE Casa de Saúde Santa Maria-B. Mansa H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hinja H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital e Maternidade Maria de Nazaré H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital Universitário Sul-Fluminense H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital Vita Volta Redonda H/M/PS H/M/PS H/M/PS Irmandade Sta. Casa de Miseric. da Cidade de Vassouras H/M/PS H/M/PS H/M/PS Samer Serv. de Assist. Médica de Resende H/M/PS H/M/PS H/M/PS Santa Casa de Miseric. de Barra Mansa H/M/PS H/M/PS H/M/PS PROSIMTRA Pronto Socorro Infantil Moleque Travesso PS PS PS Casa de Caridade Santa Rita H H H Clínica Antônio Francisco H H H REGIÃO SERRANA Hospital Santa Teresa H/M/PS H/M/PS H/M/PS Beneficência Portuguesa de Teresópolis H/M/PS H/M/PS H/M/PS Clínica Pousada das Bromélias H/PS H/PS H/PS Hospital São José - Teresópolis H/PS H/PS H/PS Smh-Sociedade Médico Hospitalar H/PS H/PS H/PS Hospital São Lucas H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital Serrano H/PS H/PS H/PS

8 REDE CREDENCIADA > RIO DE JANEIRO NITERÓI Casa de Saúde e Maternidade Santa Martha H/M/PS H/M/PS H/M/PS Clínica Luiz Pires de Mello H/PS H/PS H/PS Hospital de Clínicas Alameda H/PS H/PS H/PS Hospital de Olhos Santa Beatriz H/PS H/PS H/PS Instituto de Urologia e Nefrologia H/PS H/PS H/PS São Sebastião Hospital de Clínicas H/PS H/PS H/PS Casa de Saúde Nossa Senhora Auxiliadora H H H Instituto de Oftalmologia Niterói H H H Oftalmoclínica Icaraí H H H Hospital Icaraí H/M/PS H/M/PS H/M/PS Maternidade São Francisco H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital de Olhos Niterói H H H Complexo Hospitalar de Niterói (Antigo HCN) H/M/PS H/M/PS H/M/PS BAIXADA FLUMINENSE Casa de Saúde e Mater. Terezinha de Jesus H/M/PS H/M/PS H/M/PS Domingos Lourenço Hospital e Maternidade H/M/PS H/M/PS H/M/PS Emcor Hos. do Coração e de Cl. de N. Iguaçu H/PS H/PS H/PS Hospital de Clínicas Mário Lioni H/M/PS H/M/PS H/M/PS Pronil - C. de Saúde e P. Socorro Infantil H/PS H/PS H/PS Prontonil H/PS H/PS H/PS Clube Vida de Saúde - Novo Iguaçu PS PS PS C. de S. e Mater. N. S. de Fátima de Nova Iguaçu H/M/PS H/M/PS H/M/PS Hospital Caxias D Or H/PS H/PS H = Internação Eletiva, H ONC = Hospital Oncológico, H PSQ = Hospital Psiquiátrico, PS = Pronto-Socorro, M = Maternidade, PA = Pronto Atendimento, HO = Hospital Oftalmológico, AMB = Ambulatório, PSI = Pronto-Socorro Infantil, PSA = Pronto-Socorro Adulto APC = Ambulatório Pediátrico e Clínico, HP = Internação Eletiva Pediátrica, AOP = Ambulatório Ortopédico-Pediátrico, PSO = Pronto-Socorro Ortopédico, PS OBST. = Pronto-Socorro Obstétrico, PAO = Pronto Atendimento Ortopédico

9 LABORATÓRIOS > RIO DE JANEIRO LABORATÓRIOS Angra Lab Niterói a a a Bronstein a a a C.I.D.I. Laborat. de Anal. Clín. e Imagem a a a Casa de Caridade Santa Rita a a a Casa de S.N. Sra. Aparecida de Paracambi a a a Centro de Medicina Nuclear da Guanabara a a a Centro Medico Saúde Cidade a a a Centrolab a a a Climamp a a a Clipar Life a a a Exame a a a Hospital Pasteur - Unidade Avançada Jacarepaguá a a a Hospital Pasteur - Unidade Avançada Tijuca a a a Hospital Universitário Sul Fluminense a a a Irmandade de Santa Casa de Mis. da Cidade de Va a a a Labclin a a a Laboratório de Anal. Clínicas Três Rios a a a Laboratório Dr. Homero Soares Ramos a a a Laboratório Medico Dr. Falcão a a a Laboratório Medico Falcão a a a Laboratórios Médicos Dr. Eliel Figueiredo a a a Labs A + Medicina Diagnostica a a a Laclin Laboratório Análises Clínicas de Barra Mansa a a a Pialab-Centro de Anal. Clínicas Piabeta a a a Policlínica Jajr a a a Santa Casa de Miseric. de Barra Mansa a a a Smh-Sociedade Medico Hospitalar a a a Labormed Laboratórios Médicos a a a Centro de Patologia de Teresópolis a a a Laboratório de Correas a a a Laboratório Medico Diagnolab a a a Muniz Lab a a a Exames Análises Clínicas Laboratório a a a Clinlab a a a Adl - Acord s a a a Associação Hospitalar Armando Vidal a a a Bioanalise de Macaé a a a Casa de Saúde e Maternidade Santa Mônica a a a Clínica de Fisioterapia Fisiolagos a a a Clínica Santa Helena a a a Day Hospital Nossa Senhora do Líbano a a a De Vita Laboratório de Análises Clínicas a a a Gelson Wellington Peixoto Lab. de Anal. Medicas a a a Hc Hospital das Clínicas de Itaperuna a a a Hospital de Miracema a a a Hospital de Praia Brava a a a

10 LABORATÓRIOS AMIL > RIO DE JANEIRO LABORATÓRIOS Hospital Dr. Beda a a a Hospital Natividade a a a Hospital São José do Avaí a a a Instituto Medico Seropédica a a a Lab. de Análises Clínicas N.S. da Piedade a a a Labclin Lab. Análise e Pesquisa Clínica a a a Laboratório Braga a a a Laboratório de Anal. Clínicas Lab-Clin a a a Laboratório de Análises Clínicas Pionner a a a Laboratório de Pesq. Clin. Oswaldo Cruz a a a Laboratório Heringer a a a Laboratório Mattos e Mattos a a a Laboratório O.S. Rezende a a a Laboratório Pedra Verde a a a Laboratório Plinio Bacelar a a a Laboratório Resende a a a Laboratório Sumidourense Dr. Lacyr Marcio a a a Lacca a a a Lapec Laboratório de Análises e Pesquisas Clínicas a a a Lascla a a a Lvt a a a Prontocardio a a a Qhz Análises Clínicas a a a Santa Isabel Análises Clínicas a a a Sérgio Franco (Análises Clínicas) a a a Uma-Labs Lab. de Anal. Clínica e Patológica a a a Angra Lab Angra a a a Lace Lab de Análises Clínicas Especializadas Ltda. a a a Centro Medico Santa Maria Madalena a a a Laboratório Tinoco a a a Lamina a Coutinho & Pinheiro Análises Clínicas a A Amil poderá fazer alterações na rede credenciada, nos termos da legislação vigente. Consulte as atualizações da rede credenciada no site amil.com.br.

11 REDE CREDENCIADA ONE > RIO DE JANEIRO HOSPITAIS ONE LT3 ONE LT4 Hospital Samaritano (Barra da Tijuca e Botafogo) r a Hospital Pró-Cardíaco r a Casa de Saúde São José Humaitá r a Clínica São Vicente da Gávea r a Hospital Copa D Or r a Clínica Perinatal Barra a a Clínica Perinatal Laranjeiras a a Hospital Barra D Or a a Hospital São Vicente de Paulo a a Centro Pediátrico Lagoa a a Clínica Pediátrica da Barra a a DH Day Hospital a a Casa de Saúde Santa Lúcia a a Hospital São Lucas a a Hospital de Clínicas de Niterói a a Hospital Pasteur a a Pró-Oftalmo Microcirurgia Ocular a a Hospital Quinta D Or a a Hospital Rios D Or a a Hospital Vitória na Barra da Tijuca a a LABORATÓRIOS ONE > RIO DE JANEIRO LABORATÓRIOS ONE LT3 ONE LT4 Laboratório Richet r a Laboratório Sérgio Franco r a CDPI Clínica de Diagnóstico por Imagem r a ProEcho Diagnósticos r a A+ Medicina Diagnóstica r a Clínica Radiológica Luiz Felipe Mattoso a a IRM Ressonância Magnética a a Multi-Imagem Ressonância a a IBRAM Inst. Brasileiro de Medicina Nuclear a a Lâmina Medicina Diagnóstica a a

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