Sexualidade no pós-operatório de câncer de mama Sexuality in their post-operative breast cancer

Sexualidade no pós-operatório de câncer de mama Sexuality in their post-operative breast cancer Débora Miranda Carvalho, Carolina Martins e Laura Ferreira de Rezende Resumo O objetivo deste trabalho foi avaliar a sexualidade de pacientes no pós-operatório de câncer de mama em suas diversas fases. Este trabalho foi realizado através da aplicação do questionário Quociente Sexual Feminino (QS-F), realizado em um único momento, com a participação de 11 pacientes mastectomizadas com relação conjugal estável. Observouse que cinco das pacientes possuem vida sexual de regular a bom, quatro desfavorável a regular e duas das pacientes de ruim a desfavorável. Foi possível observar que as pacientes apresentaram maior prejuízo em relação à satisfação sexual e ao orgasmo. Autoras Palavras-chave Sexualidade, Disfunções Sexuais, Câncer de Mama e Quociente Sexual Feminino. Débora Miranda Carvalho Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino - UNIFAE dekcond@yahoo.com.br Carolina Martins Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino - UNIFAE carolinamartins_4@msn.com Laura Ferreira de Rezende Pós-Doutora em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela UNESP. Professora do curso de Fisioterapia e do Mestrado em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino - UNIFAE laura@fae.br Recebido em 20/outubro/2011 Aprovado em 22/março/2012 60

Referencial Teórico O câncer de mama é a neoplasia maligna que mais acomete o sexo feminino, sendo responsável por cerca de 20% dos óbitos por câncer entre as mulheres (ETIENNE e WAITMAN, 2006). De acordo com a estimativa do INCA, em 2010 o risco de câncer entre as brasileiras foi de 49 casos a cada 100 mil mulheres, sendo esperados 49.240 casos novos a serem diagnosticados em 2011 (INCA, 2010). A descoberta do câncer de mama gera inúmeras mudanças na vida da mulher, tanto na esfera profissional quanto na pessoal (ETIENNE e WAITMAN, 2006). Sugerese que a imagem corporal e a sexualidade sejam afetadas pelo câncer de mama. Estudos demonstraram que pacientes mastectomizadas, que realizaram cirurgia conservadora ou reconstrução da mamária criam uma antipatia a sua aparência sem roupa, evitam se olhar no espelho para não se sentirem constrangidas e feias (EMILEE et al, 2010). Manter um corpo imperfeito e disforme, faz com que a autoimagem e o autoconceito fiquem prejudicados, ocorrendo mudanças na sexualidade (ETIENNE e WAITMAN, 2006). Embora a dor física do tratamento do câncer de mama diminua com o tempo, a experiência da dor emocional pode persistir com algumas mulheres que sofrem com a perda de sua mama ou fazem-nas sentir como se uma de suas partes tivesse morrido. Nesse sentido, para uma parcela significativa das mulheres, a perda das mamas está associada em ser meio mulher (EMILEE et a, 2010). Mulheres têm expressado que o estigma social e suas consequências no autoconceito é um dos principais problemas que enfrentam após a cirurgia: a sexualidade e a retomada da atividade sexual (HOGA et al, 2010). A falta das mamas remete a mulher ao luto da perda do corpo ideal para um novo corpo real, sem mamas ou com as mamas reconstruídas (ETIENNE e WAITMAN, 2006). As mamas, além de desempenharem um papel fisiológico em todas as fases do desenvolvimento feminino, também representam na cultura ocidental um símbolo de identificação da mulher e sua feminilidade expressas pelo erotismo, sensualidade (ANDRADE e DUARTE, 2002), atração, nutrição e maternidade (HOGA et al, 2010). Nas mulheres com relacionamento estável ou casadas, o marido desempenha um papel de grande importância, através de um suporte prático e emocional. As mulheres com câncer de mama às vezes relatam que seus maridos são maravilhosos quando existe algo concreto para ser feito, mas queixam-se de dificuldades com as tarefas mais sentimentais, como escutar, segurar as mãos e tocar (ETIENNE e WAITMAN, 2006). O diagnóstico de câncer de mama pode induzir a tensões relacionais ou problemas de comunicação, particularmente entre casais mais jovens (ASSELAIN et al, 2010). Alguns homens podem retirar seus pedidos sexuais em resposta a sua parceira em depressão, ansiedade e imagem corporal alterada. Esta imagem corporal também pode bloquear a excitação no parceiro masculino (ANTONIOLI e SIMÔES, 2010). Quando ocorrem alterações em qualquer uma das fases da resposta sexual tais como: desejo, excitação, orgasmo e resolução, podem surgir às disfunções sexuais (ANTONIOLI e SIMÕES, 2010). No que diz respeito à sexualidade feminina, pacientes submetidas à quimioterapia começam a apresentar disfunções sexuais como falta de desejo, dispareunia, vaginismo, anorgasmia (ETIENNE e WAITMAN, 2006) e transtorno do desejo hipoativo (ABDO e FLEURY, 2009). Em pacientes pós mastectomia podem ser encontradas Sexualidade no pós-operatório de câncer de mama dificuldades em expor seu corpo, expressar sua sexualidade e um sentimento de impotência com suas novas condições (HOGA et al, 2010). Foram identificados casos em que mulheres evitavam despir-se diante dos parceiros e serem tocadas pelos mesmos, com isso faziam a utilização de sutiã e camiseta durante as relações sexuais (ANDRADE e DUARTE, 2002). Além disso, o tratamento complementar à cirurgia pode prejudicar ainda mais a sexualidade. A menopausa pode ser quimicamente induzida pela hormonioterapia (EMILEE et al, 2010). O tamoxifeno é um modulador seletivo dos receptores estrogênicos que são utilizados como tratamento coadjuvante em mulheres que tiveram câncer de mama, no sentido de diminuir a recorrência de tumores na mama contralateral e metástase (GRADIM, 2005). Mulheres fazendo o uso deste medicamento podem se queixar de dor, ardor ou desconforto com a relação sexual, sensação de aperto vaginal, ondas de calor, sentimentos negativos durante o coito (EMILEE et al, 2010). A quimioterapia é vista como prejudicial ao funcionamento sexual, talvez porque cause deficiência ovariana, levando a uma menopausa precoce em mulheres com idade pré-menopausa. A falência ovariana resulta do decréscimo de estrógeno e testosterona, que são associados com a atrofia vaginal, decréscimo de lubrificação vaginal, vasocongestão e diminuição da libido. Os antineoplásicos podem levar a alterações relacionadas à fertilidade e à função sexual, cuja intensidade vai depender da dose, duração do tratamento, sexo e a idade; na mulher ocorrem irregularidades do ciclo menstrual e amenorréia (GRADIM, 2005). Estudos têm evidenciado que muitas mulheres com câncer de mama procuram informações sobre como usar lubrificantes para combater a secura vaginal. Embora algumas mulheres relatem que apresentaram algumas alterações na sexualidade, isso não significou alterações no exercício da prática sexual. O reinício das relações sexuais ocorre geralmente dentro da rotina de cada casal. Os profissionais de saúde podem desempenhar um papel fundamental na melhoria das preocupações em torno da sexualidade e intimidade após câncer de mama, dar sugestões concretas sobre como ajustar essas mudanças e como expandir sua orientação sexual, bem como informações que possam permitir aos parceiros ajudá-las a se adaptarem às mudanças (EMILEE et al, 2010). Lim (1995) afirma que a mastectomia não é a única causa dessas sensações de desconforto relatadas pelas pacientes. Há outros fatores antecedentes ao diagnóstico, que podem influenciar e intensificar o quadro de desconforto para a mulher, como problemas financeiros, sociais, conjugais, idade da paciente, sua forma de lidar com situações adversas e também a falta de informações sobre a doença e suas consequências (ANDRADE e DUARTE, 2002). O avanço da idade e/ ou a presença de sintomas como náuseas ou insônia também foram associados como desconforto sexual. A idade avançada aparece na literatura associada a um declínio do funcionamento sexual devido à diminuição da excitação sexual ou da habilidade para conseguir orgasmo (ASSELAIN et al, 2010). Mulheres cuja capacidade sexual é comprometida pelo câncer de mama podem ter medo de estar privando seus parceiros de sexo, e que o desejo secreto de seu parceiro seja abandoná-la por alguém saudável. A atenção amorosa do marido é o vinculo para ajudar a superar seu sentimento de inadequação e de resistência a mostrar a mama ferida. Mulheres mais jovens mantiveram um prolongado estado de sofrimento 61

CARVALHO, D. M. MARTINS, C. REZENDE, L. F. de emocional secundário ao medo da doença e luto pela mama afetada. A aceitação de cicatrizes de mama para as mulheres mais jovens parecem ser extremamente difícil e interfere no desejo sexual e na espontaneidade. Após o tratamento 50% das mulheres continuaram a experimentar dificuldades sexuais, tais como sentir-se menos atraente, excitar-se sexualmente, tendo dificuldade com o orgasmo e lubrificação, apresentando níveis de insatisfação com a atividade sexual (ELY e SHEPPARD, 2008). O câncer de mama não irá abalar a relação se ela se mantiver estável e haverá uma grande possibilidade da mulher continuar a exercer sua sexualidade adequadamente (ETIENNE e WAITMAN, 2006). Podem surgir disfunções em qualquer uma das fases sexuais, seja no desejo, excitação e platô, orgasmo e resolução (ANTONIOLI e SIMÕES, 2010). Dentro desse contexto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a sexualidade de pacientes no pós-operatório de câncer de mama em suas diversas fases. Procedimentos Metodológicos Este estudo foi realizado em 11 pacientes pós mastectomizadas, atendidas no setor de Saúde da Mulher de uma clínica escola de Fisioterapia. Para participarem da pesquisa as pacientes precisavam ter uma relação conjugal estável, ou durante o tratamento pós- cirúrgico, estarem casadas, podendo ter realizado terapia adjuvante ou não. O instrumento utilizado foi o questionário Quociente Sexual- Versão Feminina (QS_F). As pacientes, ao serem convidadas a participar do estudo, assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido e depois respondiam a 10 questões do questionário. Foram colhidos dados pessoais e cirúrgicos no momento da avaliação. O questionário permitiu a analise do desejo e interesse sexual, preliminares, excitação da mulher e sintonia com parceiro, conforto na relação sexual, orgasmo e satisfação sexual. Para obter o resultado final foram somados os pontos atribuídos a cada questão, sendo que na questão 7 (sete) foram subtraídos 5 pontos e o total multiplicado por 2 de acordo com a fórmula 2x (Q1+Q2+Q3+Q4+Q5+Q6+[5- Q7]+Q8+Q9+Q10).Com a soma,o estudo mostra em qual fase da sexualidade as mulheres apresentam maiores disfunções (Quociente Sexual- Versão Feminina (QS-F)). No presente estudo, para cada paciente foram analisadas as fases da sexualidade e calculada a média e o desvio padrão para cada questão. Os aspectos avaliados para cada questão foram: desejo e interesse sexual (questões 1, 2, 8), preliminares (questão 3), excitação da mulher e sintonia com o parceiro (questões 4, 5), conforto na relação sexual (questões 6,7), orgasmo e satisfação sexual (questões 9, 10). A pontuação poderia variar 0 (nunca) a 5 pontos (sempre) para cada questão. Resultados e Discussão O questionário foi aplicado em 11 mulheres pós mastectomizadas, com relação conjugal estável, e idade entre 30-75 anos. Quanto aos dados cirúrgicos, 3 realizaram mastectomia radical do tipo Madden; 1 das pacientes realizou a cirurgia tumorectomia; as outras 7 realizaram quadrandectomia; 6 realizaram reconstrução mamária. O gráfico 1 representa o padrão de desempenho sexual das mulheres estudadas. Nenhuma paciente obteve 82-100 pontos (bom a excelente), enquanto 5 pacientes obtiveram de 62-80 pontos (regular a bom), 4 pacientes 42-60 pontos (desfavorável a regular), 2 pacientes 22-40 pontos (ruim a desfavorável), nenhuma paciente apresentou a pontuação de 0-20 pontos (nulo a ruim). Gráfico 1: Padrão de desempenho sexual das mulheres pós mastectomizadas. Das 11 pacientes participantes 45,46% (5 pacientes) apresentaram como desempenho sexual de regular a bom; 36,36% das pacientes (4 pacientes), desfavorável a regular; e 18,18% (2 pacientes) ruim a desfavorável. A aplicação do questionário mostrou que a maior queixa das pacientes foi apresentar falta de lubrificação, levando a não sentir vontade de ter relação sexual, assim não conseguindo atingir o orgasmo. O gráfico 2 mostra a pontuação média de cada resposta, o que permite identificar em quais fases da sexualidade as mulheres apresentam alguma disfunção sexual. Na fase do desejo e interesse sexual, as pacientes apresentaram como resposta na questão 1 média de 2,5 ± 1,4 pontos; na questão 2 foram 2,6 ± 1,1 pontos; e na questão 8 como 2,8 ± 1,5 pontos. Nas preliminares (questão 3), as voluntárias pontuaram com 3,4 ± 1,6 pontos, conforto na relação sexual; questão 6, com 3,2 ± 1,4 pontos; na questão 7 foram 1,6 ±1,2 pontos, já em relação ao orgasmo e satisfação sexual; questão 9, média de 2,4 ± 1,2 pontos; na questão 10, média de 2,3 ± 1,5 pontos. Entre as questões analisadas, a menor média foi na questão 9 e 10 que representam a satisfação sexual e o orgasmo, obtendo média abaixo de 2,5 62

pontos,evidenciando dificuldades em sua sexualidade. Em relação a questão 7 obtivemos uma médiade 1,8 pontos Sexualidade no pós-operatório de câncer de mama significando que as pacientes nem sempre sentem dor durante o ato sexual. Gráfico 2: Aspectos avaliados na sexualidade. A literatura apresenta consistentemente que as mulheres com câncer de mama que se submetem a quimioterapia estão em maior risco para a disfunção sexual após o tratamento. A quimioterapia é o tratamento que mais significativamente repercute em problemas de excitação, lubrificação, orgasmo e dor sexual, questões que são particularmente comuns após o tratamento (HUGUET, 2005). Entretanto, a evidencia de um vínculo entre o tratamento como tamoxifeno e funcionamento sexual é um pouco controversa. Ganz et al (2004) não encontraram qualquer diferença no funcionamento sexual entre mulheres tratadas com ou sem tamoxifeno (HUGUET, 2005). Em outra pesquisa foram obtidos valores elevados das pontuações totais no Índice de Satisfação Sexual, aplicados em pacientes no pós-operatório de câncer de mama. Isto reflete a existência de um bom relacionamento conjugal e a presença de satisfação sexual, concluindo que quando a qualidade do relacionamento conjugal é boa, diminui a insatisfação sexual. Verificou-se, também, que quando existem problemas relacionados à valorização da aparência existe também maior insatisfação sexual (PATRÂO e RAMOS, 2005). Segundo Maluf (2008), o comportamento sexual é adversamente afetado pela depressão e ansiedade associadas ao diagnóstico do câncer. No câncer de mama, em função do desfiguramento e da baixa auto- estima, estima-se que aproximadamente 90% das pacientes apresentam alguma forma de disfunção sexual. Os tratamentos adjuvantes à mastectomia como a quimioterapia, podem gerar algumas disfunções sexuais, como a perda do desejo sexual e a dispareunia, além de problemas orgânicos como náusea, vômito e alopecia que afetam a sexualidade das pacientes. O sentimento de mutilação relacionado às alterações de imagem corporal em consequência da mastectomia radical, é a queixa manifestada por 90% das mulheres, sendo esta uma das principais causas das disfunções sexuais entre as mulheres, devido a sua inabilidade em relaxar e desfrutar a relação em consequência da alteração da imagem corporal (MALUF, 2008). Embora não tenha sido objetivo do presente estudo, torna-se importante ressaltar que os estudos também observaram que pacientes tratadas com terapias adjuvantes apresentam um escore inferior da função sexual quando comparado com mulheres que não foram tratadas (HUGUET, 2009). Algumas mulheres relatam aspectos positivos da doença, demonstrando que a vida sexual melhorou após a cirurgia, ressaltando, entretanto, que mantinham um bom relacionamento com o marido anteriormente (HUGUET, 2009). Para Gradim (2005) apesar das mulheres não se sentirem bem, de não estarem interessadas em fazer sexo, elas afirmam conhecer as necessidades sexuais dos companheiros; que procuram, dentro do possível, atendêlos, mesmo que a relação não seja satisfatória para elas: Eu aceito ele, hora que ele vier, eu aceito, mesmo que não esteja com vontade. Só para satisfazer ele. Sabe-se que não existe um tempo certo para o reinício da atividade sexual no pós-operatório de câncer de mama e que esta volta vai depender de como é o entrosamento do casal. O importante é não deixar de conhecer e explorar o corpo no sentido de perceber as sensações e obter relaxamento e provocar a excitação. O reinício das relações sexuais se dará dentro da rotina de cada casal, sendo que, após a melhora do estado geral da mulher, a maioria relata que a vida sexual foi retornando vagarosamente, sendo que não houve cobranças e a troca de carícias foi acontecendo gradativamente, chegando ao ato sexual ou não, mas a aproximação física do casal ocorreu (GRADIM, 2005). Essas descobertas mostram que as necessidades sexuais são individuais e que muitas queixas nesta área podem ser tratadas, levando o casal a ter uma vida íntima mais prazerosa, mesmo em situação de crise. Isto sugere que nem todas as pacientes pós mastectomia apresentam disfunções sexuais, e que a terapia adjuvante pode, em algumas pacientes, ser a causa, como em outras, não serem manifestadas (GRADIM, 2005). Considerações Finais A partir dos resultados analisados neste estudo pode-se ressaltar que o padrão de desempenho sexual em pacientes no pós-operatório de câncer de mama varia de um padrão 63

CARVALHO, D. M. MARTINS, C. REZENDE, L. F. de sexual de regular a bom, ruim a desfavorável, e que em relação às fases da sexualidade as pacientes apresentaram dificuldade nas questões referentes à satisfação sexual e ao orgasmo. Para o tratamento das disfunções sexuais, a paciente deve ser vista como um todo, no sentido emocional e físico, porque as emoções desencadeiam processos fisicos, sendo ele um bloqueio, total ou parcial, da resposta sexual normal. Por isso, é importante desenvolver um trabalho multidisciplinar com a participação de vários profissionais da área da saúde. Referências ABDO, C H N; FLEURY, H J. Desejo Sexual Feminino. Diagn Tratamento. 14(1): 47-51, 2009. ANDRADE, A N; DUARTE, P. T. Enfrentando a Mastectomia: análise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questões ligadas à sexualidade. Universidade Federal do Espírito Santo: Espírito Santo-ES, 2002. ANTONIOLI, R S; SIMÕES, D. Abordagem Fisioterapêutica nas Disfunções Sexuais Femininas. Rev Neurocienc. 18(2): 267-274, 2010. ASSELAIN, B; BESANCENET, C; BRÉDART, A; COPEL, L; DOLBEAULT, S; FALCOU, C M; FLAHAULT, C; GIAMI, A; MICHAELS, S; SAVIGNONI, A; THIS, P. Prevalence and Associated Factors of Sexual Problems after Early-stage Breast Cancer Treatment: Results of a French Exploratory Survey. Psycho-Oncology, 2010. ELY, S; SHEPPARD, A L. Breast Cancer and Sexuality. The Breast Journal, vol. 14, n. 2, p. 176 181, 2008. EMILEE, G; PERZ, J; USSHER, M. Sexuality after Breast Cancer: A review. New South Wales: Austrália, 2010. ETIENNE, A M; WAITMAN, C M. Disfunções Sexuais Femininas: A Fisioterapia como Recurso Terapêutico. 1ed. São Paulo: LMP, 2006. GRADIM, C C V. Sexualidade de Casais que Vivenciaram o Câncer de Mama. Universidade de São Paulo: Ribeirão Preto-SP, 2005. HOGA, A L K; MANGALLIELO, A; MIRANDA, C M. Sexuality and Quality of Life of breast cancer patients post mastectomy. Revista Européia de Enfermagem Oncológica, 2010. HUGUET, P R. Qualidade de Vida e Aspectos da Sexualidade de Mulheres Tratadas de Câncer de Mama. Dissertação de mestrado. Unicamp, 2005. INCA- Instituto Nacional do Câncer [on line]. Estimativa 2010: incidência do câncer no brasil. Disponível em: http:// www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2009/lancamentoestimativa2010. Acesso em: 03 fevereiro de 2011. MALUF, F M M. O Perfil da Sexualidade em Mulheres com Câncer de Mama. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2008. PATRÃO, I; RAMOS, A S. Imagem Corporal da Mulher com Câncer de Mama: Impacto na qualidade do relacionamento conjugal e na satisfação sexual. Análise Psicológica (2005), 3 (XXIII): 295-304. Abstract The objective of this study was to evaluate the sexuality of patients in the postoperative period of breast cancer in its various stages. This work was conducted through the questionnaire female sex ratio (QS-F), held in a single moment, with the participation of 11 mastectomy patients with stable marriages. It was observed that five of the patients have a regular sex life good, four unfavorable to regular and two of the patients from poor to bad. It was observed that the patients had more deficits in relation to sexual satisfaction and orgasm. Key words Sexuality, Sexual Disorders, Breast Cancer and Female Sexual Quotient 64