FACULDADE MERIDIONAL IMED ESCOLA DE ODONTOLOGIA DÉBORA ROSO SILVEIRA

0 FACULDADE MERIDIONAL IMED ESCOLA DE ODONTOLOGIA DÉBORA ROSO SILVEIRA INFLUÊNCIA DO GEL DE CLAREAMENTO E DO USO DE AGENTE REMINERALIZANTE NA PERDA MINERAL EM ESMALTE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO PASSO FUNDO 2015

1 DÉBORA ROSO SILVEIRA INFLUÊNCIA DO GEL DE CLAREAMENTO E DO USO DE AGENTE REMINERALIZANTE NA PERDA MINERAL EM ESMALTE Projeto de Pesquisa apresentado pela acadêmica de Odontologia Débora Roso Silveira, da Faculdade Meridional - IMED, como requisito para desenvolver o Trabalho de Conclusão de Curso, indispensável para a obtenção de grau em Odontologia. PASSO FUNDO 2015

2 DÉBORA ROSO SILVEIRA INFLUÊNCIA DO GEL DE CLAREAMENTO E DO USO DE AGENTE REMINERALIZANTE NA PERDA MINERAL EM ESMALTE Professora Orientadora: Dra. Françoise Hélène Van de Sande Leite Professor Coorientador: Dr. Rodrigo Carvalho e Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva PASSO FUNDO 2015

3 APRESENTAÇÃO Acadêmica Nome: Débora Roso Silveira E-mail: debora.roso@yahoo.com.br Telefones: Residencial: (54) 3342-1815 Celular: (54) 84418116 Área de Concentração: Clínica Odontológica. Linha de Pesquisa: Propriedades Físicas e Biológicas dos Materiais Odontológicos e das Estruturas Dentais.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço, еm primeiro lugar, а Deus, pela força е coragem durante toda esta longa caminhada, aos meus pais, Nelita e Valter, pоr sua capacidade dе acreditar еm mim e investir no meu futuro. Mãe, sеυ cuidado е dedicação fоі que deram, еm alguns momentos, а esperança pаrа seguir. Pai, sυа presença significou segurança е certeza dе qυе não estou sozinha nessa caminhada. Agradeço também a minha irmã, Aryane, pelo apoio e incentivo durante toda minha trajetória. A Profª, Orientadora, Dra. Françoise Hélène van de Sande, pela oportunidade, orientação, interesse, dedicação, compreensão e principalmente pela amizade durante a realização deste trabalho. Aos Professores, Coorientadores, Dr. Rodrigo Carvalho e Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva, pela ideia inicial, pelo empenho, ensinamentos e suporte durante todo período de aprendizado e elaboração da pesquisa. A Me. Tamires Timm Maske, Dra. Gabriela Romanini Basso e a técnica do laboratório CDC-Bio UFPel, Me. Tatiana Ramos, pelos ensinamentos e auxilio durante a realização do trabalho. Agradeço também, Maximiliano Sérgio Cenci (Coordenador do PPGO - UFPel) por ter cedido os laboratórios da UFPel para a realização deste estudo. A amiga e aluna da IMED, Natalia Pitol, pelo interesse e importante auxilio na realização das etapas da pesquisa. A empresa FGM, pela doação dos materiais, os quais foram utilizamos para a realização da pesquisa. A todos aqueles qυе dе alguma forma estiveram е estão próximos dе mim, me incentivando e colaborando para uma melhor formação profissional.

5 EPÍGRAFE "Não existe nada mais lindo e radiante do que um belo sorriso estampado em um rosto... Nada mais do que palavras, poemas em versos escritos... Nada existe, nada sem um doce sorriso. Wallace Lima da Silva

6 RESUMO O clareamento dental é uma alternativa de tratamento bastante utilizada para dentes com alteração de cor, e apesar de ser um tratamento conservador, os tecidos dentários são submetidos à ação de radicais livres, que podem afetar as estruturas dentárias. Desta forma, o objetivo deste estudo foi investigar a ação de diferentes géis de clareamento e de um agente remineralizante na perda mineral em esmalte associada ao clareamento. Dentes bovinos foram utilizados para confeccionar os espécimes de esmalte e armazenados em vinho tinto para promover o manchamento dos mesmos. Após, foram submetidos a três sessões de clareamento com peróxido de hidrogênio 35%. Três grupos (n= 9) foram utilizados para avaliação comparativa: G1 (controle) - gel de clareamento sem cálcio, G2 - gel de clareamento com cálcio e G3 - gel de clareamento com cálcio e aplicações de um agente para remineralização (nanop). As variáveis de desfecho avaliadas foram o percentual de perda de dureza da superfície do esmalte (7, 14, 21 e 28 dias após o clareamento) e alteração de cor. Os dados foram avaliados com ANOVA (perda mineral) e estatística descritiva (alteração de cor). As diferenças de perda mineral entre os grupos não foram estatisticamente significativas, em nenhum dos tempos avaliados. Em relação aos valores colorimétricos, todos os grupos apresentaram um clareamento significativo após o tratamento. Concluiu-se que não houve influência do produto de remineralização utilizado ou gel clareador na perda mineral em esmalte. Contudo, investigações adicionais devem ser realizadas para avaliar a efetividade de outros materiais para remineralização, pois uma grande perda mineral foi observada após o clareamento. Palavras-chave: Clareamento dental. Peróxido de Hidrogênio. Agentes de clareamento. Desmineralização dentária. Remineralização Dentária.

7 ABSTRACT Tooth bleaching is an alternative treatment widely used for teeth with color change, despite being a conservative treatment, dental tissues are subjected to the action of free radicals, which can affect structures resulting in mineral loss and denaturation/degradation of the organic matrix. Thus, the aim of this study was to investigate the effect of different materials on the mineral loss in enamel associated with whitening bleaching. Bovine teeth were used to manufacture the enamel specimens and stored in red wine to promote staining of the samples. After, they underwent three sessions of bleaching with hydrogen peroxide 35%. Three groups (n = 9) were used for comparative evaluation : G1 (control) - bleaching gel without calcium,g2 - bleaching gel with calcium G3 and - bleaching gel with calcium and application of an remineralization agent (nanop). The outcome variables evaluated were the percentage of surface hardness loss of the enamel (7, 14, 21 and 28 days after bleaching) and color change. The data were analyzed with ANOVA (mineral loss) and descriptive statistics (color change). The mineral loss differences between groups were not statistically significant at any of the time periods. Regarding the colorimetric values, all groups showed significant whitening after treatment. It was concluded that there was no influence of remineralization product used or bleaching gel on enamel mineral loss. However, further investigations should be undertaken to evaluate the effectiveness of other materials for remineralization, as a great extent of mineral loss was observed after bleaching. Key Words: Tooth Bleaching. Hydrogen Peroxide. Bleaching Agents. Tooth Demineralization.Tooth Remineralization

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 9 2 REVISÃO DE LITERATURA... 12 3 OBJETIVOS... 24 3.1 OBJETIVO GERAL... 24 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 24 4 METODOLOGIA... 25 4.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL... 25 4.2 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS... 25 4.3 CÁLCULO AMOSTRAL.... 25 4.4 OBTENÇÃO E PREPARO DOS ESPÉCIMES... 26 4.5 TRATAMENTO CLAREADOR... 27 4.6 ANÁLISE DA DUREZA DA SUPERFÍCIE DO ESMALTE... 29 4.7 AVALIAÇÃO DA COR... 30 4.8 TRATAMENTO ESTATÍSTICO... 30 5 RESULTADOS... 31 6 DISCUSSÃO... 33 7 CONCLUSÃO... 36 REFERÊNCIAS... 37 APÊNDICES... 41

9 1 INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA A aparência dental é um importante indicador quando se avalia a atratividade facial (Mack, 1996). A insatisfação com a cor dos dentes é um dos fatores que levam os pacientes a buscar tratamentos estéticos, pois dentes mais claros podem estar associados à saúde, felicidade, beleza, jovialidade, e atratividade do sorriso (Montero et al., 2014). A alteração na cor dos elementos dentais é resultado de interação física e química entre os tecidos dentais e o agente etiológico da pigmentação, podendo ser causada por fatores extrínsecos ou intrínsecos. A pigmentação extrínseca é adquirida pelo contato com o meio externo, após a erupção do dente, como resultado da deposição de pigmentos e corantes provenientes principalmente da dieta. Enquanto que a pigmentação intrínseca ocorre no interior dos tecidos dentais, podendo ocorrer na fase pré-eruptiva (dentinogênese e amelogênese imperfeita, tetraciclina, fluorose) ou póseruptiva (fatores fisiológicos, iatrogênicos e traumatismos) (Heymann, 2013). O clareamento dental é uma alternativa de tratamento bastante utilizada para dentes com alteração de cor, sendo conservadora e menos destrutiva que os outros procedimentos disponíveis para o tratamento destas alterações, como facetas e coroas. Para dentes com vitalidade, as principais técnicas de clareamento dental incluem o uso de agentes clareadores com menor concentração em moldeira, a serem utilizados em casa pelo paciente, ou com maior concentração, utilizados em sessões no consultório odontológico. Além disso, de acordo com a necessidade individual, a associação das duas técnicas pode ser realizada. É relatado na literatura que este tratamento tem uma vida útil de 1 a 3 anos, embora possa durar mais tempo, e até promover mudanças permanentes em alguns casos (Heymann, 2013). Para o clareamento de dentes vitais, realizado no consultório, o peróxido de hidrogênio é o agente químico mais utilizado, em concentrações que normalmente variam de 30 a 35% (Heymann, 2013). O mecanismo de ação dos agentes clareadores não está completamente esclarecido, mas se baseia na penetração do peróxido de hidrogênio através do esmalte e dentina, oxidando os pigmentos orgânicos (Heymann, 2013). Durante este

10 processo, os tecidos dentários são submetidos à ação de radicais livres, que podem afetar estas estruturas (Jiang et al., 2007; Toledano et al., 2011). Apesar de ser um tratamento conservador, alterações do esmalte após o tratamento clareador foram relatadas em alguns estudos, que mostraram um aumento da rugosidade superficial (Fu et al., 2007), erosão da superfície (Ushigome et al., 2009), perda mineral (Efeoglu et al., 2007) e alteração do conteúdo orgânico (Jiang et al., 2008; Elfallah et al., 2015). Além disso, investigações em relação às características mecânicas da estrutura dentária submetida à ação do peróxido de hidrogênio demonstraram uma diminuição significativa na dureza e no módulo de elasticidade da estrutura (Attin et al., 2004; Hairul Nizam et al., 2005; Jiang et al., 2008; Zimmerman et al., 2010) e menor resistência à fratura (Attin et al., 2004). Estas alterações nas propriedades mecânicas do esmalte podem ser resultantes da perda mineral e da desnaturação/degradação da matriz orgânica por meio da reação de oxidação. A utilização de substâncias com potencial de remineralização da estrutura dentária poderia minimizar a perda de conteúdo inorgânico da estrutura dentária associada ao clareamento. A adição de flúor e cálcio nos agentes clareadores foi relacionada a uma menor perda mineral em esmalte (Attin et al., 2007; Cavalli et al., 2010; Borges et al., 2014). Além disso, a aplicação de fosfato de cálcio antes e após o procedimento clareador preveniram alterações no esmalte, em relação à rugosidade e dureza, sem afetar a efetividade do clareamento dental (Cunha et al., 2012). Embora alguns estudos tenham sido encontrados avaliando o uso de fluoreto de sódio e fosfato de cálcio associado ao clareamento para minimizar a perda mineral (Bayrak et al., 2009; Cunha et al., 2012; Yesilyurt et al., 2013), poucos estudos foram encontrados avaliando produtos para remineralização com nanopartículas de hidroxiapatita na formulação. Este material apresentou resultados mais favoráveis para remineralização do esmalte, demonstrando uma diminuição na perda de dureza 24 h após o clareamento, contudo, este efeito não foi mantido após 14 dias, e alterações na morfologia e dureza foram observados em esmalte (Da Costa Soares et al., 2013). Neste estudo (Da Costa Soares et al., 2013) o tratamento para remineralização foi realizado somente após o clareamento, o que pode ter

11 interferido nos resultados de dureza do esmalte (Deng et al., 2013). Desta forma, investigações adicionais devem ser realizadas acerca do uso destes produtos, com avaliações do esmalte em diferentes momentos. Desta forma, para o presente estudo, as hipóteses nulas testadas foram: (1) a utilização de diferentes produtos para o clareamento e o uso de um agente para remineralização não será capaz de reduzir a perda mineral em esmalte associada ao clareamento; e (2) a utilização de diferentes produtos para o clareamento e o uso de um agente para remineralização não irá interferir na efetividade do clareamento dental.

12 2 REVISÃO DE LITERATURA Um estudo avaliou a rugosidade, microdureza e morfologia superficial do esmalte dental humano tratado com seis agentes clareadores (antes e depois do tratamento). Quarenta terceiros molares humanos foram extraídos e armazenados em solução tamponada timol 0,1% por não mais do que quatro semanas. A partir destes, foram obtidas amostras de esmalte dental aleatoriamente distribuídas em sete grupos (n = 11): controle, Whiteness Perfect - peróxido de carbamida a 10% (PC 10%), Colgate Platinum - PC 10%, Day White 2Z - peróxido de hidrogênio a 7,5% (PH 7,5%), Whiteness Super - PC 37%, Opalescence Quick - PC 35% e Whiteness HP - PH 35%. Os agentes clareadores foram aplicados de acordo com as instruções dos fabricantes. O grupo controle permaneceu sem tratamento e armazenado em saliva artificial. O teste de microdureza foi realizado com o indentador Knoop, e a rugosidade superficial foi verificada através do rugosímetro. Observações morfológicas foram realizadas através de microscopia eletrônica de varredura (MEV). Os resultados foram estatisticamente analisados com ANOVA (dois fatores) e teste Tukey (5%), os quais revelaram uma redução significante nos valores de microdureza e um aumento significante da rugosidade de superfície após o clareamento. Através de MEV, as alterações na morfologia do esmalte após o clareamento foram observadas. Concluiu-se que os agentes clareadores podem alterar a microdureza, rugosidade e morfologia superficial do esmalte dental (PINTO et al., 2004) Segundo Oliveira et al (2005), os géis clareadores afetam a microdureza superficial do esmalte. Avaliou-se in vitro a superfície do esmalte após o clareamento com peróxido de carbamida a 10% (PC) contendo cálcio ou flúor. Noventa e oito blocos de esmalte dental humano (5 x 5 mm²) foram obtidos a partir de terceiros molares irrompidos, armazenados em timol a 0,02% durante pelo menos 1 mês, com a superfície do esmalte polida, foram divididos em sete grupos experimentais (n=14): sem clareamento e armazenado em saliva artificial; 10% (PC); (3) 10% PC + 0,05% cálcio; 10% PC + 0,1% cálcio; 10% PC + 0,2% cálcio; 10% PC + 0,2% flúor; e 10% PC + 0,5% flúor. Os géis clareadores foram aplicados por 6 horas durante 14 dias e após

13 cada dia de tratamento, os espécimes foram armazenados em saliva artificial. A microdureza superficial foi mensurada antes (baseline), durante (7º dia), imediatamente após o clareamento (14º dia) e 1 semana após o fim do tratamento clareador. Os dados foram analisados pela ANOVA (2 fatores) e teste de Tukey (p<0.05). Os tratamentos clareadores reduziram significativamente a microdureza durante (7º dia), imediatamente após o clareamento (14º dia) e 1 semana após o seu término, quando comparados aos valores iniciais (baseline) e aos do grupo controle. Os achados deste estudo sugerem que, a despeito da adição de cálcio e flúor, todos os géis clareadores afetaram negativamente a microdureza superficial do esmalte. Segundo Cervantes et al (2006), a técnica de clareamento em consultório com peróxido de hidrogênio em forma de gel, pode ter seu tempo clínico diminuído após exposição a diferentes fontes de luz. Este trabalho avaliou a ação de diferentes fontes de luz na microdureza do esmalte dentário bovino, submetido a clareamento com peróxido de hidrogênio à 35% (Opalescence XTRA). Foram utilizadas 20 coroas de incisivos de dentes bovinos, seccionadas em quatro fragmentos e incluídos em resina acrílica. Posteriormente, foi realizado o aplainamento da superfície. As amostras foram divididas em quatro grupos de estudo (n=10): laser de diodo (grupo A), LED (grupo B), sem ativação por luz/controle (grupo C) e laser de Nd:YAG (grupo D). Para o clareamento dentário foi realizada uma única aplicação utilizando apenas o peróxido de hidrogênio à 35% (Opalescence XTRA) seguindo as recomendações do fabricante. A leitura da microdureza das amostras foi realizada antes e depois do tratamento clareador, obtendo-se assim a 1ª e 2ª leituras, respectivamente. Em seguida, as amostras foram armazenadas em saliva artificial por 14 dias à ±37 C, sendo tomada uma 3ª leitura da microdureza após esse período. A análise estatística ANOVA e o teste de Tukey revelaram diferença estatística entre a 1ª e 2ª leitura, nos quatro grupos estudados. Os grupos A, B e C mostraram diferença significativa entre a 1ª e 3ª leitura, com exceção do grupo D. Concluiu-se que o tratamento realizado sem ativação por luz ou com LED, levou a mesma alteração da microdureza do esmalte. O laser de diodo alterou a dureza da superfície de esmalte sem recuperação da microdureza após 14 dias. No grupo do Nd:YAG houve aumento da microdureza da superfície após o período de armazenamento.

14 O objetivo de um estudo foi avaliar a utilização de duas escalas na eficiência da seleção de cor e a técnica de seleção utilizada por cirurgiõesdentistas de Belém no estado do Pará e acadêmicos do último ano de Odontologia do Centro Universitário do Pará. Foram selecionados dois alunos voluntários concluintes do curso de Odontologia para a pesquisa e destes, quatro dentes hígidos ântero-superiores foram escolhidos, um incisivo central superior esquerdo e um canino superior esquerdo em cada voluntário. O critério da seleção dos dentes foi subjetivo e fundamentaram-se nos que possuíam cores com alguma similaridade com as escalas Vitapan Classical e Vitapan 3D- Master. A cor dos elementos dentários foi escolhida por três profissionais que trabalham em Belém, com experiência na especialidade em Prótese Dentária. Foi observado que fazer o paciente remover o batom ou maquiagem brilhante, atentar para o posicionamento da boca do paciente no mesmo nível dos olhos do observador, fazer comparações de cores rápidas, entre outras considerações, facilita na seleção da cor mais precisa. As cores selecionadas dos dentes dos voluntários com base na referência da escala Vitapan Classical e na escala Vitapan 3D-Master respectivamente foram: dente 01, elemento 21, cores A2 e 2L1,5 e dente 02, elemento 23, cores A3.5 e 3M2. Após foi elaborado um questionário objetivo com perguntas que indagaram os profissionais sobre a técnica de seleção de cor, o qual foi realizado com trinta profissionais que exercem a profissão na área de reabilitação oral em Belém (PA) e por 15 acadêmicos do último ano de Odontologia do Cesupa. Os participantes receberam as escalas e seus manuais correspondentes e tiveram livre arbítrio durante a seleção da cor, horário, iluminação, umidificação de dentes, escalas e outros fatores que o profissional decidisse realizar. Com base nos resultados obtidos neste trabalho e diante das condições analisadas, conclui-se que não existe diferença entre a utilização das escalas Vitapan Classical e Vitapan 3D- Master quando a técnica utilizada não segue os padrões ideais de seleção, sendo a quantidade de erros estatisticamente superior à quantidade de acertos, indicando uma necessidade de aprimoramento técnico da seleção de cor pelos cirurgiões-dentistas e acadêmicos (FREITAS et al., 2008). Outro estudo, aborda o efeito do clareamento dental sobre a resistência adesiva do esmalte, teve como objetivo averiguar a influência do

15 mesmo em diferentes concentrações sobre a resistência adesiva ao esmalte, e verificar a influência do tempo entre o clareamento e a restauração sobre a resistência adesiva. Para a metodologia foram utilizados cinquenta molares humanos. As raízes dos dentes foram removidas e a parte coronal seccionada no sentido M-D, formando duas metades, no total de cinquenta espécimes, 25 (vestibular) e 25 (lingual), os quais foram divididos aleatoriamente em cinco grupos (n=10): G1-sem clareamento (controle); G2- clareado com peróxido de carbamida a 10% e restaurado 24 horas após; G3- clareado com peróxido de carbamida a 10% e restaurado sete dias após; G4- clareado com peróxido de hidrogênio a 35% e restaurado 24 horas após; G5- clareado com peróxido de hidrogênio a 35% e restaurado sete dias após. Durante os intervalos de 24 horas e sete dias os corpos-de-prova ficaram armazenados em saliva artificial, quando então foram executados os procedimentos restauradores sobre o esmalte com a técnica incremental. Foi concluído que os grupos G2, G3 e G5 apresentaram resultados de resistência adesiva semelhantes ao grupo controle (não clareado). O G4 clareado com peróxido de hidrogênio a 35% e restaurado 24 horas após, teve sua resistência adesiva entre o esmalte e a resina composta reduzida. O clareamento com peróxido de carbamida a 10% por 2 horas/dia e restaurado após 24 horas não originou diminuição da resistência adesiva após o clareamento (MARSON et al., 2008). Antón et al. (2009) avaliaram in vitro o grau de clareamento e de desmineralização do esmalte humano submetido à ação de dentifrício clareador. Foram utilizados 72 pré-molares de humanos armazenados preliminarmente em soro fisiológico. Procedeu-se a limpeza e a remoção dos resíduos de tecidos moles com o auxílio de curetas de Greyce nº 7 e escovas de Robinson, utilizando-se pedra-pomes e água deionizada. Com um disco de carborundum acoplado a um motor de baixa rotação, as coroas das unidades dentárias foram separadas da porção radicular e posteriormente incluídas em resina o-ftálica. Na preparação dos corpos-deprova foram utilizados cilindros de PVC de ½ polegada, com vedamento de uma de suas bases com cera utilidade. No interior de cada cilindro, no centro da cera vedante, foi posicionada a face vestibular de cada coroa dentária. Desta forma, tornou-se possível incluir as demais faces da porção

16 coronária na resina o-fitálica, até o preenchimento integral do cilindro. Os espécimes obtidos foram agrupados aleatoriamente em seis blocos de 12 unidades cada, sendo: dois grupos experimentais (D1 e D2), um grupo controle positivo (CP), um grupo controle negativo (CN), um grupo repetitividade (GR) e um grupo estabilidade de escurecimento (GE). Para os corpos-de-prova do grupo repetitividade procedeu-se à determinação da cor e do grau de desmineralização nos tempos 0, 24 e 48 h. Os demais corpos-de-prova foram devidamente codificados para posterior identificação, procedendo-se a seguir a 1ª leitura (L1) com espectrofotômetro Vita Easyshade, objetivando registrar a cor original de cada um e o possível grau de desmineralização preliminarmente detectado, através do laser diodo Diagnodent. Em seguida, os espécimes foram imersos em uma mistura contendo partes iguais de soluções concentradas de café, chá preto, bebida à base de cola, vinho tinto, tabaco e solução remineralizante (ácido clorídrico, hidróxido de cálcio, cloreto de potássio, ácido fosfórico, tampão tris e mantido em ph 7,0) por um período contínuo de 96 horas e armazenados em estufa a 37ºC. Concluída esta fase, os corpos-de-prova foram novamente analisados (2ª leitura L2), registrando-se, assim, a coloração e o grau de desmineralização dos dentes após a pigmentação. Os corpos-de-prova que constituíram o grupo estabilidade de escurecimento (GE) foram avaliados imediatamente após a pigmentação e após 14 dias. Os espécimes do grupo controle negativo (CN), após o escurecimento, foram conservados de acordo com os procedimentos de manutenção e escovados com dentifrício fluoretado (Colgate Máxima Proteção. Anticáries, Colgate-Palmolive Ind e Com. Ltda, São Paulo, SP, Brasil). A coloração e grau de desmineralização foram avaliados com 7, 14, 21 e 28 dias [3ª (L3), 4ª (L4), 5ª(L5) e 6ª (L6) leituras, respectivamente]. Os corpos-de-prova que constituíram o grupo controle positivo (CP) foram submetidos, após o escurecimento, à ação do gel clareador contendo peróxido de carbamida a 10%, por 4 horas diárias, durante 14 dias, após este procedimento, foram conservados de acordo com a manutenção diária descrita e escovados com o supracitado dentifrício fluoretado, seguindo-se de leitura do grau de clareamento e de desmineralização do terço médio com 7 e 14 dias, respectivamente (L3 e L6). Já os corpos-de-prova que constituíram os grupos

17 teste dentifrícios (D1 Mentadent ; e D2 Colgate com Bicarbonato) foram submetidos, após o escurecimento, à ação de cremes dentais contendo peróxido de hidrogênio e bicarbonato de sódio, respectivamente, durante 28 dias. Registrou-se a leitura correspondente ao grau de clareamento e de desmineralização do terço médio com 7, 14, 21 e 28 dias. Após 28 dias de escovação com o dentifrício contendo H2O2 constatou-se aumento de luminosidade e redução do parâmetro a*; com 14 dias de aplicação do gel ocorreu a eliminação da pigmentação. As médias dos valores de ΔE para os grupos controle negativo e submetidos ao gel e aos dentifrícios contendo H2O2 e NaHC3 foram, respectivamente: 26,27±8,66; 6,82±3,89; 16,78±6,22 e 29,21±5,07. A desmineralização inicial dos grupos revelou grau reduzido. Realizada a pigmentação, a descalcificação aumentou com exceção do grupo tratado com o gel. Um estudo in vitro foi realizado para avaliar, a eficácia do gel do peroxido de hidrogênio a 35%, sem ativação, nos três terços dentários. Trinta e seis faces vestibulares de pré-molares humanos foram separados em três grupos (n=12), um grupo experimental, que teve seu esmalte submetido ao escurecimento experimental para clareamento profissional; um grupo repetitivo, que não recebeu qualquer escurecimento ou tratamento de clareamento; e um grupo de estabilidade escurecimento, que recebeu apenas o tratamento experimental de pigmentação escurecidos. Este procedimento de pigmentação consistiu em imergir as amostras em uma mistura contendo café, chá preto, bebidas à base de cola, vinho tinto e soluções de tabaco concentradas em partes iguais, foram realicadas duas sessões de clareamento com intervalos de 7 dias. A eficácia do clareamento foi determinada no terço cervical, terço médio e terço incisal pelo espectrofotômetro Easyshade-Vita, com base no sistema CIELab. Os parâmetros L*, a*, b* determinados em cada um terço revelaram alta luminosidade e tendência aos tons verde e amarelo; após a pigmentação, a luminosidade foi reduzida e os parâmetros a* e b* revelaram as tonalidades avermelhada e amarelada. 7 dias após o primeiro clareamento houve uma melhora significativa dos parâmetros L* e a*. 7 dias após o segundo clareamento, os três parâmetros retornaram aos valores próximos aqueles iniciais, sendo que o parâmetro b* foi o principal fator responsável pela eficácia do clareamento. Os valores referentes ao parâmetro

18 DE indicaram haver percepção visual. A remoção da pigmentação foi satisfatória apos os dois clareamentos, sendo que a falta de uniformidade entre os terços após a primeira sessão justificou a realização de dois procedimentos de clareamento. Em relação a cada terço, o parâmetro DE mostrou percepção visual, embora os valores de L*, a* e b* não demonstraram diferenças estatisticamente significativas (LIMA et al., 2009). Nunes et al. (2009) avaliaram in vivo o efeito da utilização das lâmpadas halógenas como catalisadoras de um gel à base de peróxido de hidrogênio a 37,5% utilizado para o clareamento dental em consultório. Treze pacientes foram submetidos ao tratamento clareador em consultório com peróxido de hidrogênio a 37,5%. A arcada superior de cada paciente foi dividida, e então em um dos hemiarcos o tratamento clareador foi realizado com a aplicação do peróxido de hidrogênio associado à iluminação com lâmpada halógena e no outro hemiarco sem aplicação de luz. Na arcada sem aplicação de luz, foi realizada a profilaxia com taça de borracha e pasta de pedra pomes, isolamento relativo do campo operatório, proteção dos tecidos moles com barreira gengival (TopDam-FGM), aplicação do gel peróxido de hidrogênio a 37,5% sobre a superfície vestibular dos dentes e mantido por 15 minutos. Após, o gel foi removido e duas aplicações adicionais de 15 minutos foram realizadas, ao final da terceira aplicação o produto foi removido e a superfície dos dentes foi lavada. Na outra arcada, a qual foi utilizada a luz halógena, foi realizado os mesmos procedimentos prévios e o gel foi aplicado sobre a superfície vestibular dos dentes mantido em repouso por 2 minutos. O aparelho fotopolimerizador com lâmpada halógena foi utilizado para aplicação da luz por 60 segundos em cada dente (de incisivo central a segundo pré- molar). Após 15 minutos, o gel foi removido. Duas aplicações adicionais de 15 minutos associadas à iluminação com lâmpada halógena foram realizadas. Ao final da terceira aplicação o produto foi removido e então a superfície dos dentes foi lavada com spray ar/água e polida com uma pasta diamantada e disco de feltro em baixa rotação. Fotografias pré e pós operatórias foram realizadas nas mesmas condições de iluminação e submetidas à análise através de um software para comparar o grau de clareamento obtido nos hemiarcos esquerdo e direito. Os dados foram analisados utilizando o teste t- student. Os resultados

19 mostraram que não houve diferença significativa no clareamento obtido quando as duas técnicas foram comparadas. Estes resultados possibilitaram concluir que a iluminação com lâmpadas halógenas não melhorou o resultado final da técnica de clareamento dental em consultório quando um gel à base de peróxido de hidrogênio a 37,5% foi utilizado. Segundo Carnevalli et al. (2010), a fotografia digital pode ser utilizada como meio de avaliação do resultado do clareamento exógeno, foi, então, realizado um estudo para avaliar o resultado final do clareamento exógeno utilizando-se a fotografia digital. Foram selecionados trinta pacientes tratados com clareamento caseiro, com idades variando entre 18 e 40 anos, de ambos os gêneros, no período de janeiro a dezembro de 2005, tiveram seus dentes superiores clareados por meio de peróxido de carbamida a 16%, por um período de quatro semanas, com uso noturno (cerca de 8 horas/noite). Os pacientes foram fotografados antes do clareamento, imediatamente após o clareamento e 15 dias após o término da utilização das moldeiras. Os dentes inferiores não foram tratados, inicialmente, para serem mantidos como controle de variação de cor. As fotografias foram realizadas utilizando uma máquina digital Nikon Coolpix 990 (Nikon, Tokyo, Japan), associada a flash TTL Vivitar 6000 (USA) e a filtro polarizador para minimizar a reflexão da luz. Todas as fotografias foram realizadas com a mesma resolução. Para avaliação das alterações de cor, foi utilizado o sistema de cor RGBK (Red, Green, Blue e Black), que reproduz as três faixas de sensibilidade das células-cone do olho humano. A variação da luminosidade ou valor (preto, branco e tons intermediários de cinza) foi avaliada pelo K (Black). O valor de K em 100% corresponde ao preto, em 0% corresponde ao branco e os valores intermediários a 256 tons de cinza. Após a realização das fotografias digitais, estas foram levadas ao computador e, pelo programa de tratamento de imagens, foram convertidas em 256 tons de cinza. O valor de K foi tomado em três pontos diferentes no terço central das faces vestibulares de ambos os incisivos centrais e foi feita a média entre os três valores obtidos. Foram avaliados três tempos experimentais: LI-leitura inicial, L0-leitura imediatamente após o clareamento e L15-leitura realizada 15 dias após o clareamento. Os incisivos centrais inferiores também tiveram a leitura de K como controle fotográfico e de variação de cor. Para isto, as fotografias foram realizadas com

20 os dentes em oclusão, mantendo-se a distância focal. Nos dentes clareados, a média de K antes e imediatamente após o clareamento mostrou uma diferença significativa, assim como a média obtida imediatamente após o clareamento e aquela obtida 15 dias após, quando houve hidratação. Entretanto, 15 dias após o clareamento e com a hidratação, a média de K aumentou, o que demonstrou um leve escurecimento. Concluiu-se que a fotografia digital pode ser utilizada como meio de avaliação do resultado do clareamento exógeno. O objetivo de um estudo foi avaliar, in vitro, o efeito do clareamento em consultório e o tempo de espera para realizar uma restauração, no caso de classe V com resina composta, sem que ocorra micro infiltração. Foram utilizados 45 dentes humanos íntegros, os quais foram imersos na solução de Timol 0,1% por seis meses, depois foram limpos, e foi realizada a técnica: Aplicaram uma camada de 1,0mm do gel clareador à base de peróxido de hidrogênio 35% na face vestibular dos dentes (Whiteness HPmaxx, FGM Produtos Odontológicos Ltda., Joinville, Brasil) após, uma fonte de luz externa acionada sobre os dentes (LED- Gnatus, Optlight III) por 20 segundos. Reaplicaram duas vezes antes da troca da substância. O produto foi mantido sobre a face do dente por 15 minutos e depois removido. Foram realizadas mais duas sequências na mesma sessão, totalizando três aplicações do produto e nove aplicações de luz, de acordo com a indicação do fabricante. Após o final do clareamento, os dentes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos: O Grupo 1 foi restaurado imediatamente após o clareamento, o Grupo 2 sete dias após o final do clareamento e o Grupo 3 quatorze dias após clareamento. Realizada as restaurações, todos os grupos foram inseridos em um recipiente para a realização da ciclagem térmica, para simulação de mudança de temperatura e aspecto de envelhecimento das restaurações. Foi então concluído que o tempo de espera para realizar as restaurações pós-clareamento interfere e muito na microinfiltração, em que devemos esperar no mínimo de 7 a 14 dias depois do clareamento (DORINI et al., 2010). Segundo Téo et al. (2010), a alteração de cor de dentes bovinos imersos em soluções com elevado potencial de pigmentação, após clareamento com Peróxido de Hidrogênio 35%. Aplicou-se o agente clareador na porção vestibular das coroas dos dentes durante 30 minutos em

21 uma primeira aplicação. Depois, os dentes foram lavados com água corrente para a completa remoção do gel clareador, secos com gaze e novamente submetidos a uma segunda aplicação na mesma sessão de mais 30 minutos. No fim da segunda aplicação, os dentes foram lavados e armazenados em água destilada. Foi efetuada a análise da cor após a segunda sessão de clareamento com auxílio de um espectrofotômetro digital. Os dentes foram distribuídos aleatoriamente em cinco grupos e imersos nas soluções (n = 10): água destilada (controle), café (dissolução de uma colher de chá de café solúvel Nescafé em 20 ml de água), chá-preto (Lipton Ice Tea ), vinho tinto (Trapiche ) e refrigerante à base de cola (Coca-Cola ). Mantiveram-se as amostras nessas soluções ao longo de 1 hora por dia durante 15 dias, à temperatura ambiente e ao abrigo de luz. Somente a parte coronária de cada dente ficava em contato com as soluções, que eram renovadas todos os dias. Passados 15 dias, os dentes foram novamente submetidos a análise de cor. Pode-se observar que para todas as soluções, com exceção da água destilada, a média de ΔE, diferença entre a cor inicial e a final, ficou acima de 3,7, indicando que a alteração de cor, caracterizada pela pigmentação e pelo manchamento do esmalte, se tornou visível a olho nu. O objetivo de um estudo foi avaliar a morfologia do esmalte humano, tratado por duas diferentes técnicas clareadoras que empregam peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida, pelo microscópio eletrônico de varredura. Para a metodologia, foram selecionados 10 dentes humanos - 3º molares superiores hígidos e recém-extraídos por indicação terapêutica. Os dentes foram analisados com microscópio óptico (Olympus DF, Planapo IX, Japão), com intuito de detectar qualquer alteração morfológica no esmalte, o que o eliminaria da amostra. Após profilaxia com pedra-pomes/água, os dentes foram armazenados em saliva artificial à 37ºC e divididos, aleatoriamente, em dois grupos de 5 dentes cada, os quais foram cortados na junção amelocementária para separar a coroa da raiz e depois na coroa, no sentido mésio-distal, para separar a face vestibular da palatina. Com isto, foram retirados dois espécimes de cada coroa, um correspondente à face vestibular (clareado) e outro à face palatina (controle). Grupo 1: foi aplicado peróxido de hidrogênio a 35% (FGM, Whiteness HP, Joinville, Brasil) que ficou em contato com a superfície dental durante 3 aplicações de 5 minutos

22 cada, sendo que em cada aplicação o gel foi trocado e ativado por 3 minutos utilizando um aparelho LED/LASER (DMC Equipamentos, Whitening Lase II, São Carlos, Brasil), estas 3 aplicações correspondem a 1 ciclo de tratamento. Foram realizados mais 3 ciclos de clareamento com intervalo de 7 dias entre eles. Desta forma, o gel clareador ficou em contato com a superfície dos espécimes por um total de 60 minutos. Grupo 2: foi aplicado peróxido de carbamida a 16% (FGM, Whiteness HP, Joinville, Brasil) na superfície dos dentes, por dois períodos de 2 horas diárias, pelo período de quatro semanas. Com isto, o gel clareador ficou em contato com a superfície dental por um total de 56 horas. Após a conclusão do ciclo clareador, os dentes foram armazenados em saliva artificial e estufa a 37ºC por sete dias e, posteriormente, preparados para serem examinados no microscópio eletrônico de varredura. Os autores concluíram, que as espécimes com peróxido de carbamida a 16% apresentaram alterações semelhantes as encontradas nos espécimes tratados com peróxido de hidrogênio a 35%, um agente clareador em uma concentração sete vezes maior. Isto pode ser atribuído ao fato de que o peróxido de carbamida 16% ficou em contato com a superfície dental menos tempo que o peróxido de hidrogênio a 35% ficou por 60 minutos (PINHEIRO et al., 2011). Ayres et al. (2012) investigaram os efeitos das técnicas de clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 16% (PC), de consultório com peróxido de hidrogênio a 35 ou 37,5% (PH) ou da associação das técnicas de clareamento com PH e PC na microdureza de superfície do esmalte de dentes bovinos. Superfícies vestibulares de 70 incisivos foram preparadas (4 mm de altura, 4 mm de largura e 4 mm de comprimento) para leitura de microdureza de superfície inicial, foram divididos aleatoriamente em 7 grupos (n = 10), sendo 1 controle e 6 grupos submetidos aos tratamentos clareadores. Em cada espécime foram realizadas cinco impressões na região central do bloco com penetrador tipo Knoop, com carga estática de 50 gramas (5 segundos) para o cálculo da microdureza inicial. Os PC foram aplicados por 8 horas/dia (durante 14 dias) e os PH foram utilizados em 3 sessões com intervalo de 4 dias entre cada sessão, com 3 aplicações do produto por sessão (12 minutos para cada aplicação). Nos grupos com associação dos peróxidos, os protocolos de clareamento foram: 1 sessão de PH + 14 dias PC a 16%. Após o término dos

23 tratamentos, as amostras foram submetidas a uma nova leitura da microdureza de superfície. Os dados obtidos foram submetidos à ANOVA (2 fatores) e teste de Tukey (5%). O tratamento clareador com PC 16% Whitegold Home e a associação com o PH Whitegold Office (PH 35%) resultaram na redução da microdureza do esmalte. O uso dos produtos Pola Night (PC 16%), Pola Office (37,5%) e a associação desses não alteraram a microdureza do esmalte. A redução da microdureza do esmalte pelo uso de agentes clareadores, assim como pela associação dos peróxidos de baixa e alta concentração, foi material dependente. O efeito do gel de peróxido de carbamida a 16% e 10% na morfologia do esmalte mineralizado foi investigado por Soares et al. (2013). Trinta e seis blocos de esmalte dental medindo 8 8 mm foram obtidos a partir da superfície vestibular de incisivos permanentes bovinos. Os blocos foram incluídos em resina acrílica autopolimerizável, foram submetidos a um tratamento de 14 dias (8 horas por dia), com gel de peróxido de carbamida a 10% e 16%. Os espécimes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos (n = 12): CG - controle (sem clareamento); G10 - aplicação do gel clareador peróxido de carbamida 10%;G16 - aplicação do gel clareador peróxido de carbamida 16%.Foi avaliada a microdureza Knoop antes do branqueamento e em 1, 7 ou 14 dias após o tratamento (50 g/15 s). O conteúdo mineral (energia dispersiva espectroscopia de raios-x), a rugosidade da superfície e topografia (microscopia de força atômica) foram avaliados no período de 14 dias. Os dados foram analisados por ANOVA de duas vias e teste de Tukey (α = 0,05). Houve redução de dureza significativa observada em 7 e 14 dias para o gel de peróxido de carbamida 10%, e para o gel peróxido de carbamida 16% todos os tempos de branqueamento (p <0,05). No período de 14 dias, teve uma diminuição significativa nos teores de Ca e P, aumento da rugosidade superficial (p <0,05), bem como a distância entre picos e vales foram observados quando se utilizou os dois géis clareadores. Estas alterações do esmalte foram mais intensas para o gel peróxido de carbamida a 16%. Concluiu-se que ambos os géis à base de peróxido de carbamida promoveu perda de estrutura mineral do esmalte, resultando em uma superfície rugosa e porosa. No entanto, o gel peróxido de carbamida a 16% causou mais intensos efeitos adversos sobre o esmalte.

24 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Investigar a perda mineral em esmalte após sessões de clareamento. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Pesquisar se a utilização de um produto para remineralização (nanop) reduz a perda mineral em esmalte associada ao clareamento. Verificar se a presença de cálcio na composição do gel clareador reduz a perda mineral em esmalte associada ao clareamento. Investigar se a utilização de diferentes produtos clareadores ou uso de remineralizante interferem na efetividade do clareamento dental.

25 4 METODOLOGIA 4.1 Delineamento experimental Foi realizado um estudo in vitro, completamente aleatorizado, de natureza quantitativa experimental. Os fatores em estudo foram os tipos de produtos utilizados para remineralização do esmalte dentário associados ao procedimento clareador. Dentes bovinos foram utilizados para confeccionar os espécimes de esmalte e armazenados em vinho tinto para promover o manchamento dos mesmos. Após, foram submetidos a três sessões de clareamento com peróxido de hidrogênio 35%. Três grupos (n= 9) foram utilizados para avaliação comparativa: G1 (controle) - gel de clareamento sem cálcio, G2 - gel de clareamento com cálcio e G3 - gel de clareamento com cálcio e aplicações de um agente para remineralização. As variáveis de desfecho avaliadas foram o percentual de perda de dureza da superfície do esmalte (7, 14, 21 e 28 dias após o clareamento) e alteração de cor. 4.2 Aspectos éticos e legais A pesquisa foi realizada no laboratório do Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, e um termo de autorização de local foi concedido para sua realização. Antes de iniciar os experimentos, os pesquisadores envolvidos assinaram um termo de confidencialidade dos dados. Como o presente estudo não envolve seres humanos foi dispensado de apreciação pelo comitê de ética. 4.3 Cálculo amostral Os cálculos realizados para estimar o número amostral foram baseados nos resultados reportados por Deng et al (2013). No primeiro cálculo utilizaramse como parâmetros as diferenças encontradas entre o grupo exposto somente ao agente clareador (peróxido de hidrogênio 35%) e o grupo exposto ao agente clareador e com tratamento para remineralização (durante o clareamento). No segundo cálculo, utilizaram-se as diferenças encontradas entre o grupo exposto somente ao agente clareador (peróxido de hidrogênio 35%) e grupo exposto ao agente clareador e com tratamento para remineralização (após o clareamento).

26 Nos cálculos realizados o tamanho da amostra seria de 5 espécimes por grupo (n=5) e 8 espécimes por grupo (n=8), respectivamente. Os parâmetros utilizados foram associados a 80% de poder e erro tipo I de 5% (Power and Sample Size Calculations, versão 3.0, William D. Dupont e Walton D. Plummer). Como a metodologia do presente estudo não é idêntica à realizada por Deng et al (2013), optou-se por fixar o número amostral em 9 espécimes por grupo (n=9). 4.4 Obtenção e preparo dos espécimes Incisivos bovinos irrompidos e livres de falhas foram obtidos em um frigorífico local. Os dentes foram raspados, limpos e armazenados em água destilada (-20ºC). Para obtenção de discos de esmalte de 6 mm de diâmetro e 2,5 mm de espessura (figura 1 a), o terço médio vestibular foi seccionado em furadeira industrial com broca de núcleo de diamante (tipo trefina) em velocidade de 400 RPM. Para finalização foi realizada planificação da superfície com discos de lixa de forma sequencial (granulometria 800 a 2000) e polimento com disco de feltro e pasta diamantada em politriz (figura 1b e c). Todos os procedimentos durante a confecção dos espécimes foram realizados sob refrigeração por água. Posteriormente, os espécimes foram limpos durante 5 minutos em água destilada, e inspecionados com microscópio estereoscópico para excluir aqueles com trincas ou defeitos na superfície. As amostras foram autoclavadas e armazenadas em água destilada a -20ºC até utilização. A esterilização em autoclave foi realizada conforme protocolo padrão, à 121ºC por 15 a 30 minutos, a 15 libras de pressão. O controle de eficácia foi realizado com indicador biológico (bacillus stearothermophilus). Em seguida, os espécimes foram imersos em vinho tinto (figura 1 d) por um período contínuo de 72 horas e armazenados em estufa, a cada 24 horas o vinho era renovado. Concluída esta fase, os corpos-de-prova foram analisados, com espectrofotômetro registrando-se, assim, a coloração dos dentes após armazenamento em vinho tinto (figura 1 e). Por fim, os espécimes foram distribuídos aleatoriamente entre os grupos (n=9 por grupo), embutidos em resina fotopolimerizável (Top dam, FGM - DENTSCARE LTDA. Joinville/SC) deixando apenas a superfície do esmalte exposta (figura 2 a). Para posterior

27 identificação dos espécimes, os mesmos foram codificados numericamente durante o experimento. a b c d e f Figura 1 Espécimes padronizados de dentes bovinos (a), foram colocados em um dispositivo para padronizar a planificação das superfícies (b), polidos sequencialmente com discos de lixa na politriz e colocados em tubos plásticos numerados individualmente para posterior identificação (c). Foram armazenados em vinho tinto (d) e após 72 horas realizou-se a leitura de cor (e). Antes do tratamento clareador realizou-se a leitura inicial de dureza da superfície dos espécimes (f). 4.5 Tratamento clareador Todos os espécimes foram submetidos a três sessões de clareamento com - peróxido de hidrogênio 35%, espaçadas por um dia de intervalo. Para aplicação dos agentes clareadores, as instruções de manipulação e tempo de aplicação foram seguidas conforme recomendação do fabricante. Para o gel Whiteness Hpmaxx foram realizadas três aplicações por sessão, de 15 minutos cada, e para o gel Whiteness HP BLUE CALCIUM a aplicação do gel foi única por sessão, durante 40 minutos. Ao final de cada aplicação do clareador, o gel foi removido com gaze seguido de lavagem abundante com água destilada. Após, o excesso de umidade da superfície do esmalte foi removido com gaze e uma camada de produto para remineralização foi aplicada em um grupo (G3 gel de clareamento com cálcio e aplicações de

28 um agente para remineralização, nanop) com microbrush, cobrindo toda a superfície do espécime. O produto foi friccionado com microbrush durante 10 segundos em cada espécime e deixado sobre as superfícies por cinco minutos. Após, o produto foi removido com gaze. O protocolo de aplicação foi realizado conforme a instrução do fabricante. As aplicações de nanop foram mantidas após o término das sessões de clareamento, sendo realizadas uma vez por semana, durante 4 semanas no total (figura 2). Figura 2 Representação esquemática do delineamento experimental de acordo com os grupos Depois de cada sessão de clareamento, os espécimes foram armazenados em tubos plásticos individuais (2 ml) codificados, com bolinhas de algodão embebidas em água destilada deionizada para manutenção de umidade. O quadro 1 mostra o nome comercial, o fabricante, lote e composição dos produtos clareadores utilizados neste estudo, e podem ser visualizados na figura 3 b.

29 Quadro 1 Nome comercial, fabricante, lote e composição dos produtos utilizados no experimento. Nome comercial Fabricante Lote Componentes ativos Whiteness HP BLUE FGM - DENTSCARE 130515 Peróxido de Hidrogênio a 35% CALCIUM LTDA. Joinville/SC Whiteness Hpmaxx FGM 210415 Peróxido de Hidrogênio a 35% Desensibilize nanop FGM 110815 Fosfato de Cálcio Nanométrico, Fluoreto de Sódio e Nitrato de Potássio a b Figura 2 Espécimes isolados com Top Dam deixando apenas a superfície externa do esmalte exposta (a). Géis de clareamento e o produto para remineralização utilizados (b). 4.6 Análise da dureza da superfície do esmalte As avaliações foram realizadas em cinco momentos. Inicialmente, antes da realização do clareamento, para obtenção dos valores de dureza inicial (D1; figura 1 f), que serviram como valores de referência e para ter uma padronização das amostras de esmalte (seleção). Depois, após a última sessão de clareamento, a dureza de superfície do esmalte foi mensurada novamente quatro vezes, em intervalos de sete dias (D2, D3, D4 e D5). A aplicação do agente para remineralização (nano p) foi mantido após o clareamento, com aplicação semanal, antecedendo as leituras de dureza. Estas leituras - D2, D3, D4 e D5, foram utilizadas como valores de dureza final. A avaliação da dureza de superfície do esmalte foi realizada com um indentador de diamante tipo Knoop com 25 g de carga durante 5 segundos (Micro

30 Hardness Tester FM 700 Future Tech Corp, Kawasaki, Japão). Três leituras foram realizadas no centro do espécime, espaçadas em 100 µm umas das outras. Os valores de dureza obtidos em cada espécime foram utilizados para obtenção de médias individuais e para calcular o percentual de perda de dureza superficial [%PDS = (D inicial D final) / D inicial x 100%]. 4.7 Avaliação da cor Os valores colorimétricos foram obtidos utilizando um espectrofotômetro (Vita Easyshade Vita Zahnfabrik; Bad Sakingen, Alemanha) em um laboratório escurecido. O aparelho foi previamente ligado e calibrado com um padrão de reflexão branco. A ponteira foi posicionada no centro dos espécimes para as leituras. Foram anotados os valores conforme escala VITA, com letras (A, B, C, D) seguida de números (1, 2, 3 e 4) que representam as colorações dentárias. 4.8 Tratamento estatístico Os dados de alteração de cor foram avaliados com estatística descritiva. Os dados de perda mineral foram avaliados com ANOVA para comparações entre os grupos em cada tempo, e teste t pareado para comparações intra-grupo entre os tempos. O poder do teste foi fixado em 80% e nível de significância adotado foi de α = 5%. Os procedimentos foram realizados com o pacote estatístico SPSS 23.0 (Statistics for Windows Version 23.0. Armonk, NY: IBM Corp).

%PDS 31 5 RESULTADOS Em relação à efetividade do clareamento, depois do armazenamento em vinho tinto, o grupo HPBLUE apresentou 66 % de C4 e 33 % de A4 na leitura inicial, e após o clareamento foi encontrado 88 % de B1 e 11% de A1. No grupo HPBLUE + nano P observou-se 77% de C4 e 22% de A4 na leitura inicial, e após o clareamento foi constatado 77% de B1 e 22% de B2. Já no grupo HPmaxx, 100% de C4 na leitura inicial, e após o clareamento 44% de B1, 22% de A1, 22% de A2 e 11% de C1. Os resultados de perda mineral podem ser observados na figura 4, com a representação gráfica das médias e desvios-padrão em cada grupo. Em todos os grupos a perda mineral (PDS%) observada foi bastante elevada (figura 4). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Desmineralização do esmalte HPBLUE HPBLUE + nano P HPmaxx 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas Tempo após clareamento Figura 4 Percentual de perda de dureza de superfície do esmalte (%PDS) nos grupos após o tratamento clareador. Na análise da dureza da superfície do esmalte (%PDS) as diferenças entre os grupos não foram estatisticamente significativas, em nenhum dos tempos avaliados (p>0,05), como descrito na tabela 1. Além disso, na avaliação

32 pareada intra-grupo, entre os diferentes tempos, também não se observou diferenças estatisticamente significativas para PDS% em nenhum dos grupos (tabela 2). Tabela 1 - Média do percentual de perda de dureza de superfície do esmalte (%PDS) e significância estatística (p) da análise de variância (ANOVA). HPBLUE HPBLUE + HPmaxx P nano P 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas 69,32 73,24 71,22 63,78 61,81 66,50 65,22 62,22 68,27 56,57 65,78 57,56 0,751 0,284 0,717 0,619 Tabela 2 - Significância estatística (p) das comparações intra-grupo entre os diferentes tempos avaliados. HPBLUE HPBLUE + nano HPmaxx P 1 vs 2 semanas 0,393 0,492 0,100 2 vs 3 semanas 0,791 0,860 0,300 3 vs 4 semanas 0,058 0,458 0,064 1 vs 4 semanas 0,363 0,963 0,079

33 6 DISCUSSÃO O presente estudo avaliou o efeito do tratamento clareador na perda mineral em esmalte, bem como a influência de diferentes géis de clareamento associados ou não ao uso de remineralizante. As hipóteses nulas testadas foram aceitas, uma vez que nenhuma diferença foi observada entre os grupos presença de cálcio no gel de clareamento ou uso de agente remineralizante em relação à perda mineral em esmalte e na efetividade do tratamento clareador. Com os resultados obtidos, verificou-se que houve uma perda mineral elevada no esmalte dentário quando submetido ao tratamento clareador. Estes achados estão em acordo com estudos previamente publicados, que demonstraram perda mineral associada ao tratamento clareador com gel de peróxido de hidrogênio a 35% (PINTO et al., 2004; AYRES et al., 2012; CERVANTES et al., 2006; SOARES, 2014). Poucos estudos foram encontrados avaliando alterações em esmalte com gel de peróxido de hidrogênio a 35% com e sem cálcio na composição. Conforme os resultados observados nesta pesquisa, não houve efeito na redução da perda mineral em esmalte. Este achado esta de acordo com outro estudo que reportou que as alterações no esmalte foram semelhantes para os dois géis (DE MORAES et al., in press). Dois outros estudos, porém, relataram que não houve perda mineral nos espécimes clareados com gel contento cálcio na composição (ALEXANDRINO et al., 2014; CHINA et al., 2014). Desta forma, em face do reduzido número de estudos, e dos resultados conflitantes, mais avaliações devem ser conduzidas para esclarecer a influência da adição de cálcio no gel peróxido de hidrogênio a 35% sobre o esmalte. Independente de reduzir ou não a perda mineral, uma vantagem pode ser relatada em relação ao produto comercial utilizado com cálcio na composição, pois a forma de manipulação do mesmo, com duas seringas que são acopladas para a mistura dos componentes, garante uma correta proporção dos mesmos. Diferentemente, o gel sem cálcio na composição apresenta manipulação mais sensível tecnicamente, uma vez que depende de

34 gotejamento correto dos frascos, de forma que a proporção pode sofrer alterações, diferença na concentração de peróxido de hidrogênio. Além disso, a utilização com aplicação única por sessão do gel com cálcio reduz o tempo do procedimento, o que é interessante sob o ponto de vista clínico. O uso de um produto remineralizante com fosfato de cálcio para reduzir a perda mineral em esmalte também não se mostrou eficaz no presente estudo. Várias aplicações foram realizadas, logo após cada sessão, e mantidas após o término do clareamento, totalizando sete aplicações. Os resultados negativos encontrados foram inesperados, pois nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos avaliados em nenhum tempo, contrariando os achados do estudo realizado por Da Costa Soares et al. ( 2013), onde as diferenças encontradas na dureza do esmalte perderam significância somente após 14 dias. Em relação a limitações do presente estudo, é importante relatar que após o término do estudo, o fabricante retirou dois lotes de circulação, incluindo o lote utilizado nesta pesquisa. Desta forma, não é possível afirmar que o produto em questão seria ou não eficiente na remineralização do esmalte. Novos experimentos devem ser realizados para confirmar ou refutar os achados. A efetividade do tratamento clareador, em relação às mudanças de cor dos espécimes, foi observada para todos os grupos avaliados. A presença de cálcio na composição do gel de clareamento e a aplicação de fosfato de cálcio não pareceram exercer nenhuma influência na ação clareadora do gel. No entanto, os dados foram avaliados apenas com estatística descritiva, limitando as conclusões. De Moraes et al. (in press) relataram um maior potencial de clareamento com a utilização do agente clareador com cálcio, com diferenças estatisticamente significativas. Se este achado for confirmado por mais investigações, seria relevante clinicamente, pois poderia reduzir o número de sessões de clareamento necessárias, minimizando efeitos indesejados como alterações nos tecidos e sensibilidade dental. Em relação à metodologia utilizada no presente estudo, a avaliação da perda mineral foi realizada através de leituras de dureza da superfície do esmalte. Este método tem sensibilidade e reprodutibilidade para detectar perdas minerais iniciais em esmalte (DELBEM et al., 2009), sendo extensamente utilizado para esta finalidade (OLIVEIRA et al., 2005;

35 CERVANTES et al., 2006; ANTÓN et al., 2009; SOARES et al., 2013). Outro aspecto metodológico a ser discutido diz respeito ao uso de dentes bovinos no estudo. Este substrato apresenta algumas vantagens para utilização em experimentação in vitro e in situ, como maior facilidade na obtenção de dentes hígidos e recentemente extraídos, maior dimensão, facilitando a confecção de espécimes, além de aspectos éticos quando se utiliza dentes humanos. Apesar de algumas diferenças entre dentes humanos e bovinos, a progressão da perda mineral é semelhante, sendo considerados adequados para estudos de desmineralização (WHITE et al., 2010). Outro ponto a considerar, é que os espécimes não foram armazenados em saliva, justamente para que os efeitos protetores da mesma não interferissem na interpretação dos resultados, isolando as variáveis de interesse. Provavelmente a perda mineral associada ao clareamento é menor clinicamente, uma vez que os dentes são cobertos por saliva. Zeczkowski et al. (2015) observaram que não havia perda mineral após o clareamento, quando os espécimes foram armazenados em saliva, sem diferenças entre o experimento realizado in vitro e in situ. No estudo in situ realizado por Borges et al. (2014), os autores relataram um aumento na mineralização do esmalte quando um gel clareador com cálcio foi utilizado, o que não foi observado no presente estudo. No entanto, este efeito foi observado apenas em espécimes de esmalte previamente desmineralizados (BORGES et al., 2014), e não em espécimes hígidos, como os utilizados na presente pesquisa. Assim, mais investigações in situ devem ser realizadas para avaliar se há benefício adicional no uso de remineralizantes, ou se a saliva por si é suficiente para reduzir os efeitos do clareamento na perda mineral em esmalte.

36 7 CONCLUSÃO Em conclusão, dentro das limitações do presente estudo, não houve influência do uso do produto para remineralização ou do agente clareador na perda mineral em esmalte e na efetividade do clareamento. Os géis de clareamento utilizados provocaram uma significativa redução da microdureza superficial em esmalte.

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APÊNDICES TERMO CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS Eu, Françoise Hélène van de Sande Leite, declaro que todos os pesquisadores envolvidos no projeto intitulado Influência da técnica de clareamento dental na efetividade do tratamento clareador, realizaram a leitura e estão cientes do conteúdo da Resolução CNS nº 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a: somente iniciar o estudo após a aprovação pelo CEP-IMED e, se for o caso, pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP); zelar pela privacidade e pelo sigilo das informações que serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento do estudo; utilizar os materiais e as informações obtidas no desenvolvimento deste estudo apenas para atingir o objetivo proposto no mesmo e não utilizá-los para outros estudos, sem o devido consentimento dos participantes. Declaro, ainda, que não há conflitos de interesses entre as pesquisadoras e participantes da pesquisa. Assinatura do Pesquisador Responsável Passo Fundo, 07 de maio de 2015.

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Pelotas 10, de abril de 2015. TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE LOCAL Eu, Maximiliano Sérgio Cenci, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, autorizo a aluna Débora Roso Silveira orientada pela Profª Françoise Hélène van de Sande Leite da Faculdade de Odontologia IMED Passo Fundo a realizar experimentos nos laboratórios do PPGO- UFPel para a pesquisa intitulada Influência da técnica de clareamento dental na efetividade do tratamento mediante agendamento prévio dos equipamentos e após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Meridional CEP / IMED. Maximiliano Sérgio Cenci Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia