JAQUELINE COSTA FAVARO

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1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM ODONTOLOGIA JAQUELINE COSTA FAVARO ANÁLISE DA MICRODUREZA, RUGOSIDADE E ALTERAÇÃO DE COR APÓS A APLICAÇÃO DE DIFERENTES FORMAS DE CLAREAMENTO NO ESMALTE DENTAL Londrina 2016

2 - 1 - JAQUELINE COSTA FAVARO ANÁLISE DA MICRODUREZA, RUGOSIDADE E ALTERAÇÃO DE COR APÓS APLICAÇÃO DE DIFERENTES FORMAS DE CLAREAMENTO NO ESMALTE DENTAL Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Dentística Orientador: Profª. Drª Sandrine Bittencourt Berger Londrina 2016

3 - 2 - AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação Favaro, Jaqueline Costa F275aAnálise da microdureza, rugosidade e alteração de cor após aplicação de diferentes formas de clareamento no esmalte dental./. Jaqueline Costa Favaro.Londrina: [s.n], f. Dissertação(Mestrado em Odontologia). Universidade Norte doparaná. Orientadora: Profª.Drª.Sandrine Bittencourt Berger 1- Odontologia dissertação de mestrado-unopar 2- Clareamento3-Esmalte dental4- Enxaguatórios bucais 5- Microdureza 6- RugosidadeI-Berger,Sandrine Bittencourt;orient. II- Universidade Norte do Paraná. CDU

4 - 3 - JAQUELINE COSTA FAVARO ANÁLISE DA MICRODUREZA, RUGOSIDADE E ALTERAÇÃO DE COR APÓS APLICAÇÃO DE DIFERENTES FORMAS DE CLAREAMENTO NO ESMALTE DENTAL Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Dentística BANCA EXAMINADORA Prof. Dra. Sandrine Bittencourt Berger Universidade Norte do Paraná Prof. Dra. Klíssia Romero Felizardo Universidade Paranaense - Sede Umuarama Prof. Dr. Murilo Baena Lopes Universidade Norte do Paraná Londrina, 22 de fevereiro de 2016

5 - 4 - FAVARO, Jaqueline Costa. Análise da microdureza, rugosidade e alteração de cor após a aplicação de diferentes formas de clareamento no esmalte dental. 53 páginas. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-Graduação em Odontologia Universidade Norte do Paraná, Londrina, RESUMO O clareamento dental é uma opção conservadora e eficaz para a correção das alterações de cor dos dentes vitais e não vitais, pois é minimamente invasivo e de relativamente simples realização. Além dos tratamentos convencionais, há disponível no mercado produtos vendidos livremente sem a necessidade de prescrição e supervisão profissional, denominados produtos over-the-counter. Considerando a ampla gama de produtos OTC no mercado e a escassez de estudos que comprovem sua eficiência, observou-se a necessidade de avaliar o efeito clareador destes produtos O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade clareadora de diferentes técnicas de clareamento dental e da associação de tratamentos convencionais e enxaguatórios bucais clareadores, seu efeito na microdureza e rugosidade superficial do esmalte dentário. Foram selecionados terceiros molares para a obtenção de 108 blocos dentários,com 7x4x7 mm, divididos em 9 grupos (n=12): G1 - peróxido de hidrogênio a 38% (PH 38%); G2 - peróxido de carbamida a 10% (PC 10%); G3 - PH 38% + Listerine Whitening (LW); G4 - PC 10% + LW; G5 - PH 38% + Colgate Plax Whitening (CPW); G6 - PC 10% + CPW; G7 - LW; G8 - CPW e G9 - grupo controle (GC). Inicialmente, os grupos foram submetidos à leitura de cor inicial, por meio de um espectrofotômetro; na seqüencia foram avaliadas a microdureza e a rugosidade superficial. Em seguida, as amostras foram clareadas e novamente avaliadas quanto a cor, microdureza e rugosidade. Os dados foram tabulados e analisados quanto a normalidade através do teste Kolmogorov-Smirnov, seguido de ANOVA (2 fatores) para microdureza e rugosidade; para cor (ΔE) submeteu-se a ANOVA (1 fator), seguido de Tukey. O teste de Dunnet foi utilizado para comparar o grupo controle com os grupos tratados nas avaliações da rugosidade e microdureza.os tratamentos resultaram numa alteração de cor significativa nos grupos 1, 2, 3, 4, 5, e 6; não ocorreu melhoria significativa na cor do esmalte das amostras dos grupos 7 e 8. Todos os grupos apresentaram alterações significativas na microdureza, inclusive comparadas ao GC. Em relação à rugosidade superficial todos diferiram do GC, com exceção do G1, que não apresentou diferença significativa antes e após o tratamento clareador. Concluiu-se que os géis a base de PH 38% e PC 10%, tratamentos convencionais, foram eficazes no clareamento do esmalte dental; os enxaguatórios não foram eficazes; a associação dos tratamentos convencionais com os enxaguatório CPW potencializa o efeito clareador dos géis e aumenta, também, os efeitos nocivos à superfície do esmalte dentário; todas as técnicas apresentaram alterações significativas na microdureza e o tratamento com PH38% foi o único que não alterou a rugosidade superficial do esmalte dental. Palavras-chave:Clareamento. Esmalte dental. Enxaguatórios bucais. Microdureza. Rugosidade.

6 - 5 - FAVARO, Jaqueline Costa. Analysis of microhardness, roughness and color change after application of different bleaching forms on dental enamel. 53 páginas. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-Graduação em Odontologia Universidade Norte do Paraná, Londrina, ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the effectiveness of different bleaching techniques and of the association of conventional treatments and mouth washes, its effect on the microhardness and surface roughness of tooth enamel. Third molars were selected to obtain 108 dental blocks with 7x4x7 mm, which were divided into 9 groups (n=12), G1-38% hydrogen peroxide (HP 38%); G2-10% carbamide peroxide (CP 10%); G3-38% HP + Listerine Whitening (LW); G4-10% CP + LW; G5-38% HP + Colgate Plax Whitening (CPW); G6-10% CP + CPW; G7 - LW; G8 - CPW and G9 - control group (CG). The groups were subjected to initial color analysis using spectrophotometer; followed of microhardness and roughness.then, the experimental samples were bleached and re-evaluated for color, microhardness and roughness. Data were tabulated and evaluated for normality using the Kolmogorov- Smirnov test then submitted to ANOVA (two-way) for microhardness and roughness; for color (ΔE) were submitted to ANOVA (one-way) followed by the Tukey s test. The Dunnet test was used to compare the control group with the groups treated (roughness and microhardness). The treatments resulted in a statistically significant color change in groups 1, 2, 3, 4, 5, and 6, there were no significant improvement in color of samples from groups 7 and 8. All groups showed significant changes in microhardness, even compared to the control group. Regarding the roughness all groups differed from the control group, except for group 1 who did not show statistically significant difference before and after the bleaching treatment. It was concluded that the gels containing 38% HP and 10% CP in its composition were effective in the dental bleaching; the mouthwashes were not effective; the association of conventional treatments with mouthwashesenhances the bleaching effect of the gels and also increases the adverse effects to the surface of tooth enamel; all techniques showed significant changes in microhardness of dental enameland the treatment performed with 38% HP was the only that did not alter the surface roughness of tooth enamel. Keywords: Whitening. Enamel. Mouthwashes. Microhardness. Roughness.

7 - 6 - LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CIE L*a*b* Sistema de padronização de cores e aparência em áreas definidas DS inicial DS final MEV Dureza de superfície inicial Dureza de superfície final Microscopia Eletrônica de Varredura % PDS Porcentagem de perda de dureza da superfície Paint-on Verniz clareador aplicado com pincel OTC over-the-counter produto de balcão vendido sem prescrição Rt Rugosidade total Ra Rugosidade média

8 - 7 - LISTA DE SÍMBOLOS E unidade de medida que expressa manchamento por substâncias corantes L é a medida de luminosidade ou claridade de um objeto a distância não-linear entre o vermelho/verde b distância não-linear entre o amarelo/azul. L* variação de luminosidade a* variação do eixo azul/amarelo b* variação do eixo vermelho/verde

9 - 8 - SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS PREPARO DAS AMOSTRAS AVALIAÇÃO DA COR INICIAL TESTE DE MICRODUREZA KNOOP TEST DA RUGOSIDADE INICIAL DIVISÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS E TRATAMENTO CLAREADOR AVALIAÇÃO DA COR FINAL AVALIAÇÃO DA MICRODUREZA FINAL AVALIAÇÃO DA RUGOSIDADE FINAL ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS ALTERAÇÃO DE COR MICRODUREZA RUGOSIDADE DISCUSSÃO CONCLUSÃO...47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...48 ANEXO...52

10 biofilme. 19 A demanda por tratamentos clareadores tem crescido INTRODUÇÃO A busca pela estética, além da função, tem propiciado o desenvolvimento e o aperfeiçoamento de técnicas para satisfazer a melhora da aparência dos dentes. 3 Dentes vitais e não vitais podem apresentar-se escurecidos e comprometer a estética do sorriso, este escurecimento pode ser causado por fatores intrínsecos e extrínsecos, congênitos e adquiridos. Alterações de cor intrínsecas são provocadas por pigmentos incorporados à estrutura dental, do esmalte e da dentina, muitas vezes de origem sistêmica ou pulpar, enquanto alterações extrínsecas são desenvolvidas pela deposição de pigmentos externos como alimentos, bebidas ou de bactérias cromógenas na superfície dentária ou no consideravelmente, por serem solução para correção das alterações de cor dos dentes. O clareamento dental é uma opção conservadora e eficaz, pois é minimamente invasivo, se aplicado corretamente pelos pacientes e supervisionado por um profissional, 3 e de relativamente simples realização. 11 A técnica de clareamento dental foi descrita inicialmente por Haywood & Heymann, 11 em Eles introduziram a técnica de clareamento caseiro com o uso do peróxido de carbamida 10%, como agente clareador. Esta técnica oferecia uma abordagem segura e efetiva e tornou-se a mais indicada e bem aceita, em função da sua simplicidade e rapidez na mudança da cor dos dentes. Basicamente três técnicas estão disponíveis para o clareamento de dentes vitais: o clareamento caseiro supervisionado pelo dentista, nesta técnica o agente clareador utilizado é o peróxido de carbamida a 10% aplicado por oito horas diárias num período de duas a seis semanas; 11 o clareamento em consultório que utiliza o agente peróxido de hidrogênio de 35 a 40% aplicado por trinta minutos, fracionados em duas aplicações de quinze minutos, realizado em duas ou três sessões, de acordo com a necessidade, com um intervalo de uma semana entre as sessões 14 e o clareamento por produtos disponíveis no mercado e vendidos livremente em supermercados, farmácias e internet, sem prescrição e a necessidade de supervisão profissional, conhecidos como over-the-counter (OTC). 10,13,15,19,21,22,39

11 Os mecanismos de ação dos produtos encontrados no mercado são basicamente dois: o clareamento de pigmentos intrínsecos e extrínsecos. O clareamento de pigmentos intrínsecos é obtido através de soluções de peróxidos com baixo peso molecular, que transitam pelos espaços inter prismáticos do esmalte e provocam a oxidação dos pigmentos na estrutura dental. 20 Assim, o clareamento ocorre graças à permeabilidade da estrutura dentária e a capacidade de difusibilidade dos agentes clareadores, em que os compostos anéis de carbono altamente pigmentados são abertos e convertidos em cadeias menos saturadas, que são mais claras. 16 A remoção e o controle de pigmentos extrínsecos são feitos através de agentes abrasivos, por ação mecânica, 10 como por exemplo os dentifrícios clareadores, produtos OTC. Os produtos OTC, contêm baixas concentrações de agentes clareadores (em média de 3 a 6% peróxido de hidrogênio) e são auto-aplicados nos dentes por meio de gomas de mascar, tiras, pincéis, cremes dentais ou enxaguatórios bucais. 15 Eles podem promover a remoção e o controle das manchas extrínsecas, quando apresentados como dentifrícios, pois contêm abrasivos e substâncias químicas para maximizar a limpeza. Alguns fabricantes afirmam que os produtos possuem branqueadores ópticos, corantes, que se depositam nos dentes e resultam em um aumento na medida e percepção dos dentes clareados. 10 A maior preocupação na indicação das técnicas de clareamento é a possibilidade de desmineralização do esmalte. 9,12,24,30 Artigos relatam que agentes clareadores com altas concentrações de peróxidos promovem alterações na morfologia superficial do esmalte, tais como a perda de conteúdo mineral 31,20 e a redução na microdureza; 3,5,6,21,25,31,37,38 tais alterações são minimizadas quando há o contato com a saliva. 5,34 As técnicas usualmente utilizadas para mensurar as variações de cores dos dentes submetidos ao clareamento dental partem desde medidas subjetivas, como o uso de escalas de cores, até o uso de instrumentos que fornecem informações mais precisas, como os colorímetros; as técnicas de análise de imagem e os espectrofotômetros. 21 Os espectrofotômetros medem comprimento de onda através da reflectância ou transmitância de um objeto e têm sido utilizados para medir o espectro visível de dentes e materiais. Um dos métodos utilizados para a quantificação da cor dos dados obtidos através do espectrofotômetro é o sistema CIELab 2,14,15,16,17,18,19,32 que permite verificar os efeitos do manchamento causado

12 por substâncias corantes e do agente clareador, medidos através do espectrofotômetro. Considerando a ampla gama de produtos OTC no mercado e a escassez de estudos que comprovem sua eficiência, observou-se a necessidade de avaliar o efeito clareador destes produtos através das alterações na cor, seu efeito na microdureza e rugosidade do esmalte após os tratamentos, comparados e associados aos clareadores convencionais. A hipótese a ser testada é de que haverá diferença em relação ao efeito do agente clareador sobre a alteração de cor, microdureza e rugosidade superficial do esmalte dos dentes tratados com os produtos OTC e com os clareadores convencionais, assim como a associação de ambos.

13 REVISÃO DE LITERATURA O interesse pela realização do clareamento dental existe desde o final do século XIX; diversas substâncias e técnicas foram testadas a fim de se atingir este objetivo. No entanto, um grande impulso em relação aos tratamentos clareadores ocorreu em 1989 com a divulgação da técnica de clareamento de dentes vitalizados por Haywood & Heymann, 11 que preconizaram o uso do peróxido de carbamida 10%, como agente clareador, aplicado através de uma moldeira de silicone pelo paciente durante a noite, por cinco semanas, tempo considerado por eles necessário para alcançar o clareamento. Esta técnica foi denominada de Clareamento de Dentes Vitalizados com moldeira utilizada durante as horas de descanso noturno e ficou amplamente conhecida como doméstico ou caseiro. Eles afirmaram que esse novo tratamento clareador era conservador e deveria ser considerado como a primeira alternativa para o tratamento de dentes levemente manchados, uma vez que apresentava como principal vantagem o pouco tempo de permanência no consultório, que trás economia de tempo e dinheiro para o paciente. A partir daí, as grandes indústrias investiram em pesquisas, o que tem tornado o clareamento dental uma técnica segura e empregada mundialmente. Entre as técnicas para o clareamento de dentes polpados disponíveis, além da caseira, amplamente difundida por Haywood & Heymann, 11 existem as realizadas em consultório, idealizada por Ames 1 em 1937 e os produtos OTC 10,13,15,19,21,22,39 disponíveis para livre comércio. As técnicas originais sofreram algumas modificações, melhorias e variações ao longo dos anos. De acordo com Hirata, 14 em 1997, o surgimento de novas técnicas e produtos clareadores, gera maiores dificuldades para a obtenção de um correto planejamento e execução dos tratamentos clareadores. Assim, desenvolveu um estudo baseado em literatura referenciada e experiência clínica, em que indicou uma abordagem particular para o clareamento de manchas dentárias de forma caseira, clínica e associada; discutiu as vantagens e desvantagens destes novos métodos e produtos clareadores, bem como o passo a passo das manobras. Descreveu em seu trabalho a técnica em consultório, In office ou Power Bleaching realizada pelo profissional: deve ser iniciada pela proteção dos tecidos moles e seguida da aplicação de agentes clareadores em alta concentração, como o peróxido de

14 hidrogênio a 30% ou 35%. Esta técnica tem como benefício menor tempo, maior controle do tratamento e pode ser realizado em áreas restritas e pré-determinadas. Já os produtos OTC, contêm baixas concentrações de agentes clareadores (em média peróxido de hidrogênio de 3-6%) e são auto-aplicados nos dentes por meio de gomas de mascar, tiras, pincéis, cremes dentais ou enxaguatórios bucais de acordo com as orientações do fabricante, já que não são supervisionados pelo dentista. 10 Matis, Cochran & Eckert, 26 em 2009, ao observarem que muitos estudos publicados descreviam a eficácia de vários agentes clareadores, mas apenas alguns avaliavam os sistemas aplicados, realizaram uma revisão sistemática de literatura, numa tentativa de fornecer uma base de evidências científicas para o dentista. Vinte e cinco produtos, em quatro diferentes sistemas foram avaliados e obtiveram as seguintes conclusões: o clareamento dental é mais eficaz quando o gel clareador é aplicado sobre os dentes em moldeiras e utilizado durante a noite; o segundo sistema mais eficaz é a aplicação do gel clareador em moldeiras durante o dia, por períodos de tempo mais curtos; os sistemas de clareamento dentário utilizados em consultório resultam em diminuição da cor imediatamente após o clareamento. Por esta razão, recomendaram o clareamento caseiro com moldeira, prescrito pelo dentista, como um processo mais eficaz a longo prazo. Almeida et al. 2 em 2015, ao avaliarem o efeito do peróxido na alteração de cor com diferentes protocolos de clareamento caseiro; entre eles o peróxido de carbamida 10% aplicado por 3 ou 1,5 horas e o peróxido de hidrogênio 6% por 1,5 hora ou 45 minutos; concluíram que a redução do tempo de exposição ao peróxido reduziu a efetividade clareadora do tratamento e que nenhum dos protocolos alterou metabolismo celular, assim, a eficácia do tratamento clareador é tempo dependente. Os cremes dentais clareadores são os produtos OTC utilizados para clareamento dental mais facilmente encontrados no livre comércio, alguns autores verificaram que o modo de ação de muitos dentifrícios clareadores parecia contar com a incorporação, à sua formulação, de um sistema abrasivo e/ou produtos químicos que poderiam ajudar a inibir ou remover as manchas extrínsecas 10,22,36,28 sem alteração da cor dos dentes. 28,36 Sharif et al. 36 em 2000, avaliaram um total de 39 agentes, dos quais 28 eram dentifrícios clareadores disponíveis no mercado, 7 eram formulações experimentais (sem agentes clareadores, as manchas eram

15 removidas pelo atrito das partes abrasivas do dentifrício), 2 enxaguatórios oxidantes usados como controle positivo e 1 creme dental com flúor como um controle de referência e água como controle negativo. Concluíram que apenas um pequeno número destes produtos clareadores tem bom potencial de remoção química das manchas e que é improvável que a maioria possa alcançar seus benefícios reivindicados através da remoção química de manchas. Demarco, Meireles & Masotti, 10 em 2009, fizeram uma revisão de literatura para verificar a eficácia clareadora dos produtos OTC e concluíram que os cremes dentais clareadores, fio dental e escovas pro-clareadoras são agentes removedores de manchas superficiais e não agentes clareadores; géis paint-on e enxaguatórios tem níveis mais baixos de agentes clareadores e podem produzir um efeito clareador, porém não clinicamente significativo, uma vez que há poucos ensaios clínicos disponíveis para comprovar seu efeito. Por outro lado as tiras de clareamento parecem produzir um efeito clareador semelhante ao do peróxido de carbamida 10% aplicadas em moldeiras, as avaliações dos estudos clínicos, em geral com base em avaliações de curto prazo e foram realizados com ajuda financeira dos fabricantes. Sugeriram que há o potencial uso abusivo da automedicação de produtos OTC, que poderia produzir efeitos nocivos. Em 2008, Lima et al. 22 avaliaram, in vitro, a eficácia de dentifrícios clareadores (Colgate Total Regular (Colgate-Palmolive Indústria e Comércio Ltda., S. B. Campo, SP, Brazil), Crest Extra Whitening (Procter & Gamble, Cincinnati, OH, USA) e Rapid White (Rapid White Products, Tonawanda, NY, USA)) na remoção de manchas extrínsecas dos dentes e utilizaram para a avaliação da cor um espectrofotômetro. Eles puderam concluir que dentre os dentifrícios testados, apenas o Rapid White diferiu do grupo controle e foi o único creme clareador eficaz para a remoção de manchas extrínsecas. Além dos dentifrícios clareadores, os produtos OTC também se apresentam na forma de enxaguatórios bucais, que possuem entre seus ingredientes agentes clareadores em diversas concentrações. 10,15,23,39 Lima et al. 23 em 2012, através de um estudo, in vitro, avaliaram o efeito clareador de dois enxaguatórios bucais disponíveis no comércio, com peróxido de hidrogênio em sua formulação, que são indicados como produtos OTC clareadores (Listerine Whitening e Colgate Plax Whitening). A alteração de cor foi avaliada através de imagens digitais produzidas uma câmera digital (Nikon D80 (Nikon corp., Tóquio, Japão) e

16 analisadas pelo programa Adobe Photoshop 7.0 (Adobe Systems Inc., San Jose, EUA). Após a interpretação dos dados, concluíram que ambos os enxaguatórios bucais testados apresentaram um efeito clareador, no entanto o efeito clareador do Colgate Plax Whitening pode ser devido ao seu ph baixo, que pode causar efeitos deletérios o esmalte dental. Trabalhos recentes mostraram que os enxaguatórios bucais podem aumentar a brancura dos dentes ao longo do tempo, 15,17,23 no entanto, nenhum foi tão eficaz como tratamento caseiro convencional, realizado com o peróxido de carbamida a 10%. Jaime et al. 15 em 2014, e Karadas e Hatipoglu, 17 em 2015, analisaram a eficácia do enxaguatório bucal (Colgate Plax Whitening) que contem 1,5% de peróxido de hidrogênio em comparação com o peróxido de carbamida a 10%, através de um espectrofotômetro, por imagens digitais acopladas a um software de medição de cor pelo sistema CIELab e afirmaram, através dos resultados de seus estudos, que após o clareamento, houve uma mudança de cor significativamente maior no grupo do gel de peróxido de carbamida 10%. Embora o enxaguatório bucal testado (Plax) causou uma significativa mudança de cor, esta foi menor do que a produzida pelo gel, o enxaguatório foi capaz de clarear a esmalte humano escurecido, mas em um grau menor do que o produzido pelo peróxido de carbamida 10%. Já o estudo de Torres et al , com o objetivo de avaliar a eficácia de quatro produtos clareadores disponíveis comercialmente (um creme dental (Close-Up White Now) e três enxaguatórios bucais (Listerine Whitening, Colgate Plax Whitening) e um enxaguatório bucal experimental (2 g de polivinilpirrolidona (K29/32 Plasdone 2%) diluído em 100 ml de água destilada)) comparados com o gel clareador, peróxido de carbamida 10% (Whiteness Perfect), usado para clareamento caseiro supervisionado pelo dentista, através de um espectrofotômetro (CM 2600d (Minolta, Osaka, Japão) mostrou que uso dos enxaguatórios bucais, Listerine e Colgate Plax Whitening, durante 12 semanas apresentaram alteração de cor semelhante à do tratamento realizado com o gel clareador de peróxido de carbamida 10%, por 14 dias. Clinicamente, a diluição dos enxaguatórios bucais pela presença de saliva pode alterar seu efeito clareador, além disso, a longevidade e a estabilidade do clareamento alcançado com estes produtos também precisam ser melhor investigados de acordo com os autores. Outra forma de apresentação dos produtos OTC, encontrada no

17 mercado, são os paint-on: produtos que contêm concentrações mais elevadas de agentes clareadores quando comparados aos outros produtos, que podem alterar a superfície do esmalte e causar danos à mucosa por serem aplicados sem uma barreira física, Kishta-Derani et al. 19 em 2007, investigaram, através de um estudo, in vitro, a eficácia de quatro clareadores paint-on Sparkling White (Meijer); Crest Night Effects (Procter & Gamble); Beautifully Bright (Avon) e Simply White Night Gel (Colgate-Palmolive). A avaliação da cor foi feita de forma visual com a utilização de uma escala clássica, Vitapan (Vident, Bad Sackingen, Germany), para obtenção do valor e também por um colorímetro (Minolta Chroma Meter CR 321). Concluíram que os produtos com maior concentração de peróxido tiveram maior eficiência no clareamento e apresentaram alteração de cor na primeira semana, os com menor concentração apresentaram alteração de cor apenas após 14 dias de tratamento. Alertaram para possível dano na mucosa e possibilidade de ingestão, já que são produtos aplicados sem barreira física. Em 2005, Heymann 12 avaliou três formas de tratamentos clareadores: clareador noturno com apenas peróxido de carbamida 10%, peróxido de hidrogênio 25 a 35% aplicado em consultório por um período mais curto e um produto over-the-counter (OTC), as tiras de clareamento contendo peróxido de hidrogênio 6% utilizadas por um período mais longo e percebeu que os resultados finais podem potencialmente ser os mesmos. Karadas e Duymus, , em um estudo, in vitro, avaliaram o efeito clareador de quatro diferentes produtos over-the-counter (dentifrício Crest 3D White; solução para enxague Crest 3D White; tiras branqueadoras Crest 3D e gel branqueador Dazzling White Crest 3D) comparados com o tratamento convencional feito com peróxido de carbamida a 10% de peróxido de carbamida (PF Opalescence - clareador de uso caseiro), que foram usadas de acordo com as recomendações do fabricante. As medições de cor foram realizadas de acordo com o sistema CIELab, através de um espectrofotômetro. Após a análise dos dados, puderam concluir que todos os grupos, com exceção do dentifrício clareados foram eficazes no clareamento dental, em comparação com o dentifrício convencional. As tiras e o gel branqueador apresentaram clareamento dental semelhante ao do peróxido de carbamida a 10%. Ao eleger o procedimento clareador para melhorar a estética do sorriso, o profissional tem a segurança de sua efetividade comprovada na

18 literatura 11,12 porém, o tratamento poderia apresentar alguns riscos. Concentrações mais altas dos géis clareadores têm sido preconizadas com intuito de se obter um resultado mais rápido, 8,26,37 que pode acarretar em danos à estrutura dentária. Alguns estudos, in vitro, que encontraram alterações na superfície do esmalte, como a perda mineral e microrugosidade de superfície do esmalte, após exposição ao tratamento clareador com diferentes agentes clareadores. 5,6,8,25,31,37 Pinto et al. 31 em 2004, avaliaram a rugosidade de superfície, microdureza e morfologia do esmalte dental humano exposto a seis agentes clareadores: Whiteness Perfect - peróxido de carbamida 10%; Colgate Platinum - peróxido de carbamida 10%; Day White 2Z - peróxido de hidrogênio 7,5%; Whiteness Super - peróxido de carbamida 3%; Opalescence Quick - peróxido de carbamida 35% e Whiteness peróxido de hidrogênio 35%, que foram aplicados de acordo com as instruções dos fabricantes. Os autores concluíram que os agentes clareadores podem alterar a dureza, rugosidade e morfologia de superfície do esmalte dentário. Basting, Rodrigues & Serra, 5 em 2005, avaliaram os efeitos do peróxido de carbamida 10%, carbopol e glicerina e suas associações, ao longo do tempo, sobre a microdureza do esmalte e da dentina e concluíram que o agente clareador Opalescence, peróxido de carbamida 10%, carbopol, glicerina e as suas associações podem alterar a microdureza dos tecidos dentais desmineralizadas, mesmo na presença de saliva artificial. Em 2007, Markovic et al. 25 e Soares et al. 37 em 2013, avaliaram as mudanças na microrugosidade de superfície do esmalte após procedimentos clareadores com diferentes concentrações de peróxido de carbamida: 10% e 16%, por microscopia confocal de varredura e verificaram alterações na superfície do esmalte para ambos os grupos de peróxido de carbamida. Soares et al. 37 ainda ressaltaram que as concentrações mais altas de agente clareador causaram maiores danos ao esmalte dental. Assim como Bistey et al. 6 em 2006, que ao avaliarem em um estudo, in vitro, se a alteração no esmalte é proporcional à concentração de peróxido de hidrogênio; concluíram que a alteração no esmalte foi proporcional ao tempo de tratamento e a concentração de peróxido de hidrogênio, maior concentração e maior tempo de tratamento resultaram em alterações mais severas. Cvikl, Lussi e Flury, 8 em 2016, avaliaram as diferenças na alteração de cor do esmalte, da dureza superficial, módulo de elasticidade e da rugosidade da superfície do esmalte entre quatro tratamentos clareadores à base peróxido de

19 hidrogênio e carbamida, com diferentes concentrações. Após os tratamentos e análise dos dados, concluíram que todos os seis géis clareadores foram efetivos para o clareamento das amostras de esmalte, independente da sua concentração de peróxido. Géis com baixa concentração de peróxido e mais tempo de contato com a superfície do esmalte, afetaram negativamente a superfície. Assim, o uso de gel clareador com uma concentração relativamente mais alta de peróxido de carbamida ou hidrogênio e um tempo de aplicação mais curto pode ser menos prejudicial para a superfície do esmalte. Existem estudos que afirmam que o tratamento clareador não apresenta danos à estrutura dental, Rodrigues et al. 34 em 2005, realizaram um estudo, in situ, para avaliar os efeitos de diversas formas de clareamento, em consultório com peróxido de carbamida 37% (CP37 - Whiteness Super - FGM, Joinville, SC - Brasil), caseiro com peróxido de carbamida 10% (CP 10 - Whiteness Perfect - FGM, Joinville, SC - Brasil) e uma combinação de ambos, na dureza do esmalte dentário após o tratamento. Também utilizaram um agente placebo (PLA Carbopol 934P, FGM, Joinville, SC Brasil), cuja aparência e consistência eram semelhantes às dos agentes clareadores e não podia ser facilmente identificado pelos voluntários. Através do estudo, verificaram que o clareamento dental com peróxido de carbamida a 37%, clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10% e a combinação de ambas as técnicas reduziu a microdureza do esmalte em um baixo grau de perda mineral, não significativo clinicamente. Lee et al. 20 em 2006, investigaram o efeito de um agente clareador a base de peróxido de hidrogênio 30%, na perda mineral do esmalte dental de bovinos. O conteúdo mineral nos dentes foi medido através de uma microssonda eletrônica. A quantidade de perda de Ca do esmalte clareado após 120 h foi semelhante para o valor da perda de Ca em dentes expostos a um refrigerante ou suco por alguns minutos. Concluíram, assim, que a perda mineral causada pelo processo clareador pode não ser um fator ameaçador para os dentes. Maia et al. 24 em 2008, em um estudo, in situ, e Sasaki et al. 35 em 2009, em um estudo, in vitro, verificaram a influência de dois agentes clareadores de uso doméstico (peróxido de carbamida 10% e peróxido de hidrogênio 7,5%) na microdureza do esmalte, no final do tratamento clareador realizado conforme recomendado pelos fabricantes dos produtos. Após a análise dos dados os resultados sugeriram que os agentes clareadores, uso caseiro, testados não

20 alteraram a microdureza do superficial do esmalte, acrescentaram que eles podem mudar a micromorfologia da superfície do esmalte, embora não foram observadas alterações na microdureza. Joiner, 16 em 2007, desenvolveu um estudo de revisão de literatura com o intuito de resumir o material científico disponível sobre os efeitos dos produtos à base de peróxido, com agentes clareadores, no esmalte e na dentina. Selecionou 88 artigos científicos, todos em inglês, completos e originais listados no ISI Web of Science e Medline, usou para busca os termos: peróxido e esmalte ou dentina até o final do ano de Após revisar todos estes artigos, concluiu que a maioria dos estudos indicou que o peróxido contido em produtos e soluções não tem efeitos significativos sobre a morfologia e química da superfície do esmalte e da dentina. Em 2012, Davari et al. 9 investigarem os efeitos de duas diferentes concentrações de peróxido de carbamida, 10% e 22%, sobre a dureza do esmalte, através do teste de microdureza e, também, os efeitos dos agentes remineralizantes (Tooth Mousse (Japão, CG), MI-pasteplus (Japão, CG), dentifrício fluoretado (Crest, Alemanha) e leite fresco (Mihan, Irão)), sobre a dureza do esmalte clareado. Os autores concluíram que o clareamento com as concentrações de peróxido de carbamida avaliadas não tiveram efeitos sobre microdureza do esmalte, o leite e o creme dental fluoretado tem propensão a aumentar a dureza do esmalte. Partindo do pressuposto de que os agentes clareadores, presentes nos produtos OTC comercializados e utilizados livremente sem a supervisão profissional, podem afetar a superfície do esmalte após o tratamento clareador, tornando o poroso, Leonard et al. 21 em 2005, avaliaram através de um estudo, in vitro, o efeito das soluções de clareamento paint-on (Crest Night Effects (Procter & Gamble, Cincinnati, OH, USA e Colgate Simply White Night (Colgate - Palmolive Co., Piscataway, NJ, USA), comparadas com uma solução caseira supervisionada pelo dentista (Opalescence peróxido de carbamida 10% (Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, EUA), sobre a microdureza do esmalte, medida como números de dureza Knoop. Concluíram que as soluções de clareamento paint-on podem afetar a microdureza do esmalte, em comparação com um controle e solução de peróxido de carbamida 10% e que os consumidores devem estar cientes deste efeito no esmalte. Soldani et al. 38 em 2010, desenvolveram um estudo, in situ, para avaliar os efeitos de diferentes sistemas clareadores e seus agentes espessantes na microdureza do esmalte dental humano (peróxido de carbamida 10% com carbopol

21 como agente espessante; peróxido de carbamida 10% com poloxâmero como agente espessante e tiras de peróxido de hidrogênio 6,5%). Após a análise dos dados apenas o tempo mostrou uma diferença estatisticamente significativa, todos os tratamentos reduziram a microdureza do esmalte durante o tratamento, esta redução pode ser esperada, clinicamente, após o clareamento dentário. Em 2013, Araújo et al. 3 realizaram um estudo, in vitro, para avaliar os efeitos do peróxido de hidrogênio, peróxido de carbamida e bicarbonato de sódio contidos nas formulações de dentifrícios, sobre o esmalte do dente humano (Rembrandt - peróxido de carbamida (Den-Mat Corporation, Santa Maria, CA, USA), Mentadent - peróxido de hidrogênio (Chesebrough Pond s USA Co., Oral Division, Greenwich, CT, USA) e o produto abrasivo Colgate - bicarbonato de sódio (Colgate- Palmolive Company, S. Paulo, Brazil). Concluíram que o peróxido de hidrogênio e o peróxido de carbamida foram eficazes agentes clareadores, mas produziram lesões na superfície do esmalte com diferentes graus de severidade, o creme dental com peróxido de carbamida produziu lesões com menor gravidade, enquanto as maiores seqüelas foram associadas à exposição ao peróxido de hidrogênio. Há autores que não encontraram efeitos deletérios significativos na estrutura dental provocada por produtos OTC. Nucci et al. 29 em 2004, avaliaram o efeito de dois produtos clareadores comercialmente disponíveis (AZ Whitestrips - peróxido de hidrogênio 6% (Procter & Gambie e Platinum TWS) - peróxido de carbamida 10% (Colgate Oral Pharmaceuticals)) na superfície do esmalte, verificaram se havia ou não alteração significativa e concluíram que o tratamento realizado com os dois agentes clareadores não apresentou efeitos adversos na superfície do esmalte. Toteda et al. 40 em 2012, através de um estudo, in vitro, avaliaram o efeito do uso prolongado de um gel de peróxido de hidrogênio 6% (Xtra White) na microdureza do esmalte dentário humano, durante 8 semanas de uso do produto e concluíram que o creme Xtra White não tem quaisquer efeitos deletérios sobre a microdureza do esmalte humano após um tratamento prolongado de 8 semanas com o produto. Potgieter, Osman & Grobler, 33 em 2014, realizaram um estudo, in vitro, para verificar o efeito de três enxaguatórios bucais clareadores OTC (Colgate Plax Whitening (Colgate-Palmolive, Brasil), White Glo 2 em 1 (Sunpac Ltd, Gauteng, África do Sul) e Plus White (CCA Industries Inc, EUA) na microdureza (medidor de

22 dureza digital (Zwick Roell Indentec, ZHV; Indentec Reino Unido) do esmalte humano. Através do estudo puderam concluir que o Colgate Plax e White Glo diminuíram a microdureza do esmalte, um sinal precoce de danos esmalte, mas não de forma significativa, assim, os três enxaguatórios bucais clareadores testados não danificaram o esmalte dentário de forma significativa, quando utilizados como recomendado pelos fabricantes. No entanto, o prolongamento do período de uso e o aumento na freqüência de aplicações diminuirão o tempo em que os dentes ficam em contato com a saliva e reduzirão, assim, os efeitos da remineralização que aumentarão as chances de danos significativos ao esmalte. Na literatura não há estudos suficientes para se afirmar que os produtos OTC são seguros e não provocam efeitos deletérios. 10 Estudos indicaram 3,7,27,30,13 que podem haver efeitos relevantes e significativos clinicamente sobre o esmalte e subseqüente perda de dentina, causados por desafios erosivos ácidos, abrasão de cremes dentais e outros tipos de produtos OTC associados ao tratamento clareador convencional. Diante da disponibilidade e acesso fácil à estes produtos, existe o potencial uso abusivo dos produtos OTC que pode provocar efeitos nocivos. 10 Assim, devido ao fácil acesso e disponibilidade os cremes dentais e os enxaguatórios clareadores podem ser utilizados diariamente, deve se considerar que eles podem ser utilizados, por exemplo, durante ou após tratamento clareador convencional com a intenção de potencializar seu efeito. O uso concomitante de cremes dentais clareadores durante o procedimentos de clareamento caseiro supostamente aumenta a rugosidade do esmalte dental, já que há uma alta concentração de abrasivos em suas formulações, que podem levar a um aumento no desgaste do esmalte e da dentina. Hilgenberg et al. 13 em 2011, realizaram um estudo para avaliar as características físico-químicas dos dentifrícios clareadores (Close-up Whiteninge Sensodyne Branqueador), por determinação do seu efeito sobre a superfície do esmalte de dentes bovino, após o tratamento por um agente de clareamento (peróxido de carbamida 16% (Whiteness Perfect, FGM, Joinvile, Brasil)), as rugosidades médias foram obtidas por um perfilômetro digital (Surf test 301, Mitutoyo Sul Americana, Suzano, Brasil). Todos os cremes dentais (clareamento e controle) promoveram alterações na superfície do esmalte, provavelmente através da utilização de um agente de clareamento.

23 Bolay, Cakir & Gurgan, 7 em 2012, avaliaram, em um estudo, in vitro, os efeitos da escovação com os dentifrícios abrasivos (Colgate Total) e dentifrícios clareadores com flúor (Natural White) na superfície do esmalte humano, clareado (peróxido de carbamida 10% - Opalescence) e não clareado, na rugosidade de superfície (analisada com um perfilômetro) e microdureza. Os resultados foram analisados e revelaram que todos os grupos mostraram um aumento na rugosidade superficial. Assim, concluíram que os procedimentos de escovação aumentaram a rugosidade de superfície do esmalte e que o tratamento clareador quando realizado juntamente com escovação com dentifrício clareador causa uma diminuição dos valores da microdureza e da rugosidade de superfície do esmalte dentário. Özkan et al. 30 em 2013, fizeram um estudo, in vitro, para avaliar a rugosidade superficial (perfilômetro (Mahr Perthometer M2, Mahr Gmb H, Gottingen, Alemanha) do esmalte clareado com peróxido de carbamida a 10% ou peróxido de hidrogênio 10% em diferentes momentos e também submetida a diferentes tratamentos de limpeza superficial (cremes dentais Ipana, Clinomyn, Moos Dent, Signal e Colgate). Concluíram que o tratamento com peróxido de hidrogênio e de carbamida 10%, não alterou a rugosidade da superfície do esmalte, mas quando o tratamento foi realizado combinado à dentifrícios abrasivos, um aumento significativo nos valores de rugosidade foi observado. Melo, Manfroi & Spohr, 27 em 2014, desenvolveram um estudo, in situ, para avaliar a microdureza e a rugosidade de superfície do esmalte clareado com peróxido de carbamida 10% e escovado com diferentes dentifrícios (Colgate Máxima Proteção Anticáries (R), Colgate Total 12 Whiteness Gel (W) e Colgate Whitening Oxygen Bubbles Fluoride (BS)). Após a análise dos resultados, eles concluíram que o efeito combinado de peróxido de carbamida 10% e os dentifrícios causou um aumento significativo na rugosidade de superfície e uma diminuição na microdureza do esmalte.

24 PROPOSIÇÃO Objetivo geral O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade clareadora de diferentes técnicas de clareamento e seus efeitos na superfície do esmalte dentário. Objetivos específicos Avaliar a alteração de cor após o clareamento com as técnicas de clareamento caseiro, de consultório, com enxaguatórios bucais clareadores e da associação das técnicas; Avaliar a desmineralização superficial do esmalte dental após a execução das técnicas de clareamento; Avaliar a rugosidade superficial do esmalte dental após as diferentes técnicas de clareamento.

25 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Preparo das amostras Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Norte do Paraná previamente à realização do mesmo (Parecer ; ANEXO). Foram selecionados terceiros molares humanos extraídos, previamente armazenados em água destilada e congelados. Para o preparo das amostras, os dentes foram limpos com cureta periodontal, seguido de profilaxia com pedra-pomes e água com escova Robinson em baixa rotação, armazenados em água destilada por 48 horas antes do experimento, em estufa, à 37ᵒC. Todos os dentes foram avaliados com lupa estereoscópica com aumento de 40x (Bel Photonics, Bel Microimage Analyser, Monza, Itália), para verificar a integridade dos dentes; dentes com defeitos de esmalte, presença de cáries, trincas e/ou fraturas foram descartados do estudo. Os dentes tiveram suas raízes seccionadas 2 mm abaixo da linha amelo-dentinária através de um disco diamantado dupla face sob constante irrigação, com uma peça de mão (Kavo, SP, Brasil) em baixa velocidade (Figura 1), as coroas foram divididas ao meio no sentido mesio distal (Figura 2) e desgastadas até a obtenção de 150 blocos de 7x4x7 mm. Inicialmente, os blocos foram fixados com cera pegajosa em discos de acrílico, com a superfície da dentina voltada para cima e lixados por 40 segundos com uma lixa abrasiva de óxido de alumínio de granulação 180 (3M ESPE), em alta velocidade na politriz elétrica (Arotec S/A Ind. e Comércio). Na seqüencia, as amostras tiveram a superfície do esmalte dental virada para cima, fixadas com a cera (Figura 3) e foram submetidas a um polimento seqüencial, em baixa velocidade, com lixas abrasivas de óxido de alumínio (3M ESPE) e disco de feltro (Arotec S/A Ind. e Comércio) (Figura 4), em baixa velocidade, da seguinte forma: por 1,5 minutos com a lixa de granulação 320; 1,5 minutos com a lixa 600; 2 minutos com a lixa 1200 e mais 2 minutos com a lixa 2000; por fim foram polidas com pano de feltro para acabamento final e pasta diamantada

26 - 25-1µm, por 5 minutos. Após o polimentos, foram limpas em ultrassom, por 10 minutos. (Figura 5) Antes da separação dos grupos, as amostras foram analisadas quanto à cor, microdureza e rugosidade (baseline). Foi calculada a média geral de microdureza e os blocos que apresentavam valores abaixo e acima de 10% da média foram descartados do estudo, desta forma obteve-se 108 blocos dentários que foram divididos em 9 grupos experimentais (n=12). Figura 1 - Secção das raízes, 2 mm abaixo da linha amelo-dentinária, com disco diamantado dupla face Fonte: Da autora (2016)

27 Figura 2 - Coroas divididas ao meio no sentido mesio distal Fonte: Da autora (2016) Figura 3 - Amostra fixada com cera pegajosa em disco de acrílico Fonte: Da autora (2016)

28 Figura 4 - Polimento seqüencial das amostras em politriz elétrica (Arotec) Fonte: Da autora (2016) Figura 5 - Limpeza das amostras em cuba ultrassônica Fonte: Da autora (2016)

29 Avaliação da cor inicial Para a realização da leitura de cor antes do tratamento clareador de cada fragmento, foi utilizado o espectrofotômetro de reflectância Easy Shade Advance (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) previamente calibrado de acordo com as instruções do fabricante (Figura 6). O espectrofotômetro Easy Shade mensura a cor dentro da escala Vita Clássica e gera um valor dentro do espaço de cor CIELab 2,14,15,16,17,18,19,32 baseado em coloração dentro dos padrões da Norma DIN 6174 (1979), onde L = medida de luminosidade ou claridade e um objeto com variação de 0 a 100, a = distância não-linear entre o vermelho/verde e b = distância não-linear entre o amarelo/azul. Os fragmentos foram posicionados com o auxílio de um guia, para que ficasse padronizado o posicionamento da amostra durante a mensuração da cor e a ponta do aparelho fosse direcionada sobre a amostra, em o ambiente de luz padronizado. A cor, os valores e as coordenadas L*, a* e b* foram avaliadas por 3 vezes em cada amostra e média dos 3 valores foi utilizada para a obtenção do ΔL e ΔE (diferença total de cor) 2,14,15,16,17,18, 19, 32. Assim a estabilidade de cor foi determinada pela diferença (ΔE) entre as coordenadas obtidas das amostras antes e após o tratamento clareador e posterior análise estatística. Figura 6 - Espectrofotômetro de Reflectância Easy Shade Advance Fonte: Da autora (2016)

30 Teste de microdureza Knoop Antes de se iniciar os tratamentos clareadores, a leitura de microdureza do esmalte de toadas as amostras foi realizada através do microdurômetro Shimadzu (HMV-G 21S, Shimadzu Corporation, Japão) acoplado a um microcomputador, com software específico, que fez a análise das imagens e forneceu os valores da microdureza de cada uma das amostras (Figura 7). Para a leitura, foi utilizado um penetrador diamantado piramidal, tipo Knoop, com carga estática de 25 gramas, aplicada por 10 segundos, 3 em cada amostra foram realizadas 3 indentações com 100 μm de distância entre as mesmas. As indentações foram realizadas no centro dos fragmentos (através de um marco inicial, vértice superior esquerdo: 1500 μm no plano horizontal e 1500 μm no plano vertical em que foi realizada a primeira indentação), após obtenção da imagem da dureza Knoop na tela, as linhas de medidas foram ajustadas para determinar o comprimento da maior diagonal da imagem e, assim, os valores em Knoop foram obtidos para cada indentação. A média dos valores das 3 indentações de cada amostra a representou e foi utilizada com baseline. Figura 7 - Teste de microdureza Knoop no Microdurômetro Shimadzu Fonte: Da autora (2016)

31 Teste da rugosidade inicial As amostras foram submetidas à leitura da rugosidade superficial, em três diferentes direções (vertical, horizontal e transversal), pelo rugosímetro (SJ- 410, Mitutoyo, Japão) previamente ao tratamento clareador. A superfície de cada amostra foi analisada em uma extensão de 0,25 mm, em uma velocidade de 0,01mm/seg, por três vezes. Assim, foi obtida a média da rugosidade superficial em Ra (μm), que representa a média aritmética do tamanho dos picos e vales encontrados durante a varredura superficial, para cada uma das três leituras da amostra. Na seqüência foi calculada a média das três medidas que representou a amostra no baseline (Figura 8). Figura 8 - Rugosímetro Mituoyo Fonte: Da autora (2016) 4.5 Divisão dos grupos experimentais e tratamento clareador Após as análises iniciais, as amostras foram aleatorizadas e divididas em 9 grupos experimentais (n=12) de acordo com o tratamento realizado e as instruções dos fabricantes (Tabela 1):

32 Grupo 1 Clareamento com peróxido de hidrogênio a 38% (PH 38%) - Opalescence Boost (Ultradent Products Inc., SP, Brasil): o gel clareador foi aplicado sobre a superfície do esmalte, aproximadamente 2 mm de espessura (Figura 9) e as amostras foram levadas à estufa 37 C, durante 15 minutos; em seguida, todo o gel foi removido em água corrente, as amostra foram secas com papel absorvente e o gel reaplicado por mais duas vezes, de 15 minutos cada e mantidas na estufa à 37 C, durante o tempo do tratamento. O procedimento foi repetido por duas vezes, com um intervalo de uma semana entre eles, a fim de simular 3 sessões de clareamento em consultório. Durante o intervalo as amostras foram armazenadas em água destilada à 37ºC. Figura 9 - Gel de PH 38% Fonte: Da autora (2016) Grupo 2 Clareamento com peróxido de carbamida a 10% (PC 10%) - Opalescence PF 10% (Ultradent Products Inc., SP, Brasil): foram confeccionadas moldeiras de acetato personalizadas para cada uma das amostras (Figura 10), o gel foi aplicado (aproximadamente 2 mm) sobre a superfície do esmalte e a moldeira posicionada por 6 horas/dia, em estufa à 37 C. Nas demais 18 horas/dia as amostras foram armazenadas em água destilada a 37 C, durante os 15

33 dias do tratamento. As amostras foram escovadas com creme dental convencional antes e após o período de 6 horas; Figura 10 - Gel de PC 10%, amostra e moldeira individual de acetato Fonte: Da autora (2016) Grupo 3 Associação do clareamento com peróxido de hidrogênio a 38% (PH 38%) - Opalescence Boost ao enxaguatório bucal Listerine Whitening (LW) (peróxido de hidrogênio a 2%): após o tratamento convencional com o agente clareador PH 38%, como descrito no grupo 1, as amostras foram imersas na solução de enxague LW por 1 minuto (Figura 11), 2 vezes ao dia, por 12 semanas, de acordo com o estudo de Torres et al , seguidas de escovação com creme dental fluoretado convencional por 2 minutos (Figura 12)

34 Figura 11 - Imersão das amostras do G3 na solução de enxague LW, após tratamento com PH 38% Fonte: Da autora (2016) Figura 12 - Creme dental fluoretado e escova dental utilizados após o tratamento Fonte: Da autora (2016)

35 Grupo 4 Associação do clareamento com peróxido de carbamida 10% (PC 10%) - Opalescence PF 10% ao enxaguatório bucal Listerine Whitening (LW) (peróxido de hidrogênio a 2%): após o tratamento convencional com o agente clareador peróxido de carbamida a 10%, como descrito no grupo 2, as amostras foram submetidas ao tratamento com o enxaguante bucal, como no grupo 3. Grupo 5 Associação do clareamento com peróxido de hidrogênio a 38% (Ph 38%) - Opalescence Boost ao enxaguatório bucal Colgate Plax Whitening (CPW) (peróxido de hidrogênio a 1,5%) (Figura 13): assim como no grupo 3, o tratamento convencional de consultório foi associado ao enxaguatório bucal. Figura 13 - Imersão das amostras do G5 na solução de enxague CPW, após tratamento com PH 38% Fonte: Da autora (2016)