CAPÍTULO 16 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS GENITAIS: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO José Eleutério Junior Francisco das Chagas Medeiros Raquel Autran Coelho Quadros clínicos de corrimento e prurido genital ocorrem com grande freqüência nos serviços de ginecologia e traduzem desde distúrbios de uma complexa microbiota, como nas vaginoses, até infestação por parasitas (por exemplo, Trichomonas vaginalis). Vaginose bacteriana» Condição que traduz um desequilíbrio da microbiota vaginal, onde passa a haver um predomínio de bactérias anaeróbias vaginais sobre as aeróbias.» Embora a condição esteja associada a diversos patógenos, morfologicamente de Gardnerella vaginalis e/ou Mobiluncus sp.» O diagnóstico é dado através de: o Critérios de Amsel: é necessário para o diagnostico a observação de três dos seguintes achados: Corrimento homogênio acinzentado ph maior que 5 Teste do KOH a 10% positivo (liberação de odor fétido pela alcalinização) Achados citológicos ou bacterioscópicos característicos de Gardnerella vaginalis e/ou Mobiluncus sp. Escore de Nugent: Contagem em esfregaço corado pelo método de Gram de morfotipos 139
Protocolos de Conduta bacterianos de lactobacilos, Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp. Escores : 0-3 (normal); 4-6 (condição intermediária); 7-10 (vaginose bacteriana).»» O diagnóstico é clínico e laboratorial.» O índice de recorrência, mesmo com tratamento adequado é de cerca de 50%.» Não há necessidade de tratar o parceiro.» Tratamento oral : a) Metronidazol : 2 g dose única. b) Tinidazol : 2 g dose única. c) Secnidazol : 2 g dose única.» Tratamento Tópico : a) Metronidazol 0,75 : uma aplicação à noite por 7 dias. b) Tinidazol : uma aplicação à noite por 7 dias c) Clindamicina : uma aplicação à noite por 3 dias Na gravidez: Preferência pelos tratamentos tópicos. Ainda não se tem comprovado em estudo, malefícios para fetos para após o 1 o trimestre de gestação. Fungos (leveduras)» Os fungos fazem parte do microbioma vaginal normal e vivem em harmonia com as bactérias comensais, basicamente os lactobacilos produtores de peróxido.» Fator imunológico local e genética do hospedeiros são importantes tanto no desencadeamento do quadro, quanto na sua persistência e recidiva.» O patógeno mais associado ao quadro é a Candida albicans.» Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal e que 40 a 45% terão dois ou mais episódios, enquanto 5% terão 3 ou mais episódios, estas últimas caracterizando a vulvovaginite complicada recorrente.» não complicados 140
complicados. Quadros de candidíase não complicados Candidíase vulvovaginal esporádica Candidíase vulvovaginal leve a moderada Candidíase vulvovaginal associada à Cândida albicans Candidíase vulvovaginal em imunocompetente Quadros de candidíase complicados Candidíase vulvovaginal recorrente Candidíase vulvovaginal acentuada Candidíase vulvovaginal por espécie não albicans de Cândida Candidíase vulvovaginal em mulheres debilitadas, com diabete não controlada, imunodeprimida e em gestante.» O quadro clínico é representado por corrimento de cor branca com aspecto de leite coalhado com maior característica para o prurido vulvovaginal intenso. Odor de enxofre pode ser referido por algumas mulheres. A observação de hiperemia vulvar e intensa colpite pode ser associada a presença de um conteúdo branco aderido a colo e paredes vaginais. Isto pode ser sugestivo, mas não prescinde dos exames complementares para o adequado diagnóstico.» Diagnóstico complementar: Exame direto ou à fresco em tempo real (com salina ou KOH a 10%): evidencia blastoconídios, pseudo-hifas e pseudomicélios das leveduras. Método de Gram: blastoconídios e pseudomicélios Gram (+). Papanicolaou : blastoconídios e pseudomicélios das leveduras em coloração amarronzada. Cultura : meio de Saboraud. albicans ou não albicans. é indicação para terapia.» Tratamento de quadros de candidíase vulvovaginal não complicada Tópico Nistatina creme/óvulo: 100.000 U uma a duas vezes ao dia por 10 dias. 141
Protocolos de Conduta Miconazol 40 mg : uma aplicação à noite por 5 dias. Clotrimazol : uma aplicação à noite por 6 dias. Tioconazol a 0,2% : uma aplicação à noite por seis dias. Tioconazol a 6,8% : dose única.» Oral Cetoconazol 200 mg : 400mg ao dia por 05 dias Fluconazol 150 mg : dose única Itraconazol 100 mg : 200 mg duas vezes ao dia em um único dia. O tratamento do parceiro sexual não é recomendado, mas pode ser considerado nos casos de candidíase vulvovaginal recorrente. Candidíase vulvovaginal complicada» Candidíase vulvovaginal recorrente: Afeta menos que 5% das mulheres sintomáticas. Em cerca de 20% das vezes é causada por espécies não albicans. O tratamento do parceiro é controverso. Tratamento: Tratamento oral: a) Fluconazol 150 mg : 150 mg no primeiro dia da menstruação por 06 meses. b) Itraconazol 100 mg : 200 mg no primeiro dia da menstruação por 6 meses. Terapias alternativas: a) Violeta de genciana óvulos : aplicar à noite por 14 dias. b) Ácido bórico 600 mg; aplicar 2 vezes ao dia por 14 dias (não usar em gestantes)» Candidíase vulvovaginal acentuada: Quadro de intensa vulvovaginite com eritema, edema vulvar e escoriações. Não responde bem a terapias curtas. 142
Tratamento pode ser tópico em um período de 10 dias ou oral com com intervalo de três dias.» Candidíase vulvovaginal não albicans: Espécies de Cândida não albicans tendem a apresentar quadros recorrentes mais freqüentemente por conta de resistência a terapia convencional que, por vezes, é inata na espécie. recomendada. Outra opçã terapêutica é o uso de ácido bórico 600mg intravaginal diariamente por duas semanas.» Candidíase vulvovaginal em imunocomprometida: A associação da cronicidade de quadros de candidíase está muito Nestas circunstâncias a terapia consiste em terapia antimicótica convencional prolongada. O tratamento em HIV positivas não difere das mulheres soro-» Candidíase vulvovaginal em gestantes: Recomendado o tratamento tópico por período prolongado (7 a 10 dias). O uso de ácido bórico é contra-indicado. Trichomonas vaginalis» núcleo excêntrico.» O quadro clínico normalmente é representado por corrimento de cor levemente esverdeada com odor fétido quando em contato com meios alcalinos (sangue menstrual e esperma). Ocasionalmente prurido pode ser referido, bem como disúria.» Presume-se que atualmente este quadro ocorra em cerca de 0,5 a 1% das mulheres com queixa de corrimento vaginal em um serviço de ginecologia geral.» Diagnóstico: Exame direto ou à fresco em tempo real (em solução salina) do 143
Protocolos de Conduta conteúdo vaginal: estrutura arredondada de grande mobilidade. Papanicolaou: estrutura piriforme esverdeada de núcleo claro.» Tratamento: Oral: O tratamento do parceiro é obrigatório Metronidazol : 2 g dose única. Tinidazol : 2 g dose única. Secnidazol : 2 g dose única. Na gravidez: Tratamento tópico Metronidazol 0,75%: uma aplicação ao dia por 7-10 dias. Tinidazol: uma aplicação ao dia por 7-10 dias. Clindamicina a 2%: uma aplicação ao dia por 7 10 dias. Pacientes HIV positivo: conduta não se altera. Actinomyces spp.» Encontrado em portadoras de DIU (10%). Nestes casos o tratamento inclui a retirada do dispositivo.» Diagnóstico: Exame bacterioscópico pelo método de Gram Papanicolaou: morfologicamente lembram tufos algodonosos de coloração violácea. Cultura» Tratamento oral: a) Tetraciclina: 500 mg de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias. b) Minociclina: 100 mg de 12 em 12 horas por 10 dias. c) Azitromicina: 1 g em dose única. Herpes simplex vírus» Herpes genital está geralmente associado ao HSV tipo 2, embora possa ocorrer também com o tipo 1.» A maioria das portadoras não é diagnosticada.» Diagnóstico: Clínico: Presença de lesões vesiculares coalescentes que rapidamente se rompem deixando lesão ulcerada associada à sensação de ardor. Antes do surgimento de quadro recidivante pode haver um período 144
prodrômico de sintomas localizados vagos. Cultura: sensibilidade diminui com o tempo da lesão Diagnóstico por citologia corada por método de Giemsa ou de Papanicolaou (célula de Tzanck) é possível, mas a sensibilidade é baixa. Teste sorológico» Tratamento: Oral: Acicloguanosina (aciclovir): 200 mg cinco vezes (intervalos aproximados de 4 horas) ao dia por 5 dias Valaciclovir, cloridrato 500 mg duas vezes ao dia, por 5 dias (casos mais graves, prolongar o tratamento por 10 dias) Tópico: a) Acicloguanosina (aciclovir) Aplicar cinco vezes ao dia (intervalo aproximado de 4 horas) por cinco dias. Chlamydia trachomatis» A infecção é sexualmente transmitida e ocorre com maior freqüência entre adolescentes e adultos jovens.» Patógeno presente em cerca de 50% dos casos de cervicite crônica e freqüente causador de uretrite não gonocócica.» Com alguma freqüência seu encontro está associado a quadros de infecção gonocócica.» Os quadros de infecção genital têm como principal complicação à infertilidade.» Recomenda-se um rastreio de infecção por Chlamydia anual para mulheres jovens sexualmente ativas ou para aquelas mais velhas com novo parceiro sexual.» Diagnóstico: Clínico : pode haver um quadro cervical mucopurulento, mas na maioria das vezes a infecção cursa de maneira assintomática. 145
Protocolos de Conduta Métodos complementares: Cultura : não recomendada para clínica diária. uso rotineiro. Método de escolha para rastreio.» Tratamento oral: 1) Doxiciclina 100 mg: 100 mg, duas vezes ao dia por 10 dias. 2) Azitromicina 500 mg: 1 grama em dose única. 4) Eritromicina 500 mg: 500 mg de 6 em 6 horas por 10 dias.» Na gravidez Pode ser utilizada terapia com eritromicina acima descrita, mas ressaltando-se que deve ser utilizada na forma de estearato, evitando o estolato de eritromicina. Leptotrix sp» Bacilos longos, freqüentemente associados a infecções por outros patógenos, principalmente Trichomonas vaginalis e Cândida sp.» Sua presença sem associação com patógenos não necessita tratamento.» Se associado a outro patógeno, o tratamento instituído deve ser para tratar o último. Vaginose citolítica» Trata-se de um situação de desequilíbrio da microbiota vaginal, em que dos Lactobacillus residentes na vagina leva a uma destruição de células escamosas ricas em glicogênio, com fenômenos irritativos associados a um mais baixo ph vaginal e ação de enzimas lisossomais liberadas pela destruição das células epiteliais.» Caracterizada por corrimento, ardor e prurido vulvovaginal associado a quadro citológico de intensa citólise, sem que seja possível evidenciar patógenos.» Critérios de Cibley (1986) para o diagnóstico: 146
Corrimento associado a prurido ou ardor ph < 4,5 Superpopulação de bacilos Intensa citólise Ausência de Cândida, Trichomonas, Gardnerella e Mobiluncus» Tratamento: A conduta consiste de tratamento tópico à base de asseios com solução de bicarbonato de sódio (30 a 40 gramas em um litro de água), duas a três vezes por semana. Existe a opção do uso de bicarbonato de sódio em óvulos manipulados. 147