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Coroas Endocrown uma Opção para Dentes Posteriores Desvitalizados Endocrown restorations an approach for non-vital posterior teeth Victor Grover Rene Clavijo* Niélli Caetano de Souza* William Kabbach * Luiz Rafael Calixto* Marcelo Ferrarezi de Andrade ** Alexandre Henrique Susin*** * Mestrandos em Dentística Restauradora FOAr-UNESP ** Professor do Departamento de Odontologia Restauradora FOAr-UNESP ***Professor Orientador do Programa de Pós-Graduação em Dentística FOAr-UNESP Professor Adjunto Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora UFSM Victor Grover Rene Clavijo Av. Visconde de Indaiatuba, 1307, Jd. América, Indaiatuba, SP, CEP 13330-000 clavijovictor@yahoo.com.br Data de recebimento: 02/03/2006 Data de aprovação: 23/11/2006 RESUMO Este artigo apresenta uma opção terapêutica para restaurar dentes posteriores desvitalizados com remanescente coronário fragilizado através da utilização de Coroas Endocrown (Coroa Endodôntica Adesiva). A técnica de preparo, moldagem e cimentação foram descritas através do relato de caso clínico ilustrando sua possibilidade de uso. PALAVRAS-CHAVE Dente não vital. Prótese parcial fixa. Cerâmica. ABSTRACT This paper presents a therapeutic approach for the restoration of non-vital posterior teeth with extensively coronal destruction using the Endocrown restoration design (adhesive endodontic crowns). The technique of preparation, impression and cementation was described thoroughly. KEYWORDS Tooth, Nonvital. Denture, Partial, Fixed. Ceramics. INTRODUÇÃO A reabilitação de dentes tratados endodonticamente com coroas amplamente destruídas constitui um desafio para o clínico. Com o avanço da odontologia adesiva, novos materiais restauradores e técnicas vêm sendo utilizados para restabelecimento desses dentes. Até pouco tempo atrás, a colocação de pinos intraradiculares era a primeira etapa do tratamento restaurador de dentes com pouco remanescente coronário e comprometimento do órgão pulpar. Essa opção de tratamento baseia-se no aumento da retenção do núcleo coronário às custas de uma redução da resistência do dente em função do desgaste da estrutura dentária para colocação do pino. 1-3 Dessa forma se fez necessário o desenvolvimento de técnicas e materiais capazes de proporcionar e/ou manter a resistência do elemento dentário e a retenção do material restaurador junto à cavidade. Uma técnica proposta é o sistema de Coroa Endodôntica 247
COROAS ENDOCROWN UMA OPÇÃO PARA DENTES POSTERIORES DESVITALIZADOS Figura 1: Aspecto clínico inicial. Figura 2: Remanescente coronário, após remoção do cimento provisório. Figura 3: Verificação das trincas no esmalte com a luz fotopolimerizador. Figura 4: Vedamento dos canais radiculares com resina flow. Figura 5: Preparo da Câmara Pulpar. Figura 6: Redução oclusal. Adesiva também denominada de Coroa Endocrown 4, a qual consiste em uma restauração cerâmica, que compreende totalmente a coroa dental e integra apicalmente uma retenção na câmara pulpar, sem a colocação de um pino/núcleo. Esta opção de tratamento, que visa a máxima preservação da estrutura dental, é indicada para dentes posteriores tratados endodonticamente que apresentam a porção coronária amplamente destruída e em dentes que apresentam coroas clínicas curtas e exi- gem um desgaste adicional da estrutura dentária. 2 A possibilidade de confeccionar uma coroa total sem pino e núcleo, construída via computador, no qual blocos de cerâmica são usinados pelo sistema CEREC CAD CAM 5, aliou o restabelecimento das características estéticas da estrutura dental e retenção adesiva, sem sacrificar estrutura dentária sadia, com ótima relação entre custo e tempo operatório. Segundo o autor que sugere a téc- nica 4, utilização da câmara pulpar, incorporada ao corpo da coroa cerâmica, apresenta ainda vantagem no aumento da resistência do material restaurador, devido a maior espessura obtida. Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo ilustrar a praticidade de confecção do preparo, moldagem e cimentação para coroa Endocrown através do relato de caso clínico uma vez que constitui um sistema restaurador com boas perspectivas clínicas. RELATO DE CASO Paciente procurou a Clínica de Dentística para restauração do dente 16 que havia sido tratado endodonticamente (Fig.1). Após análise radiográfica e confirmação do adequado tratamento endodôntico, a restauração provisória foi removida para avaliar o remanescente dental (Fig. 2). Este apresentava paredes finas com esmalte sem suporte dentinário e inúmeras trincas na porção coronária, que ficaram facilmente evidenciadas pela transiluminação do elemento dental (Fig. 3). Devido à atresia do conduto palatino, confirmada através da análise radiográfica, a possibilidade de pino intra-canal foi descartada, uma vez que removeria dentina radicular, fragilizando ainda mais o elemento dental. Após a coleta dos dados clínicos optou-se por preparo para Coroa Endocrown. 248
Clavijo VGR, Souza NC, Kabbach W, Calixto LR, Andrade MF, Susin AH. Figura 7: Preparo concluído. Figura 8: Inserção do segundo fio retrator. Figura 9: Molde do Hemi arco e registro de oclusão. Figura 10: Close up do molde. Figura 11: Colse up do registro de oclusão. Figura 12: Fotos com escala de cor para comunicação com o laboratório e anatomia do dente contra-lateral. Um fio retrator foi inserido no sulco gengival para otimizar o isolamento relativo. Com a finalidade de vedamento dos condutos radiculares, condicionou o soalho da câmara pulpar com ácido fosfórico a 35% por 15 segundos, seguido de lavagem com spray ar/água, secagem com papel absorvente, aplicação de primer e adesivo Adper Scotchbond Multi-Purpose Plus (3M ESPE, EUA), fotoativação por 40 segundos e aplicação de resina flow Tetric Flow (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (Fig. 4), fotopolimerizada por 40 segundos. Para o desgaste das paredes laterais da câmara pulpar utilizou-se ponta diamantada tronco-cônica de extremo arredondado, o que conferiu expulsividade de 10 graus (Fig. 5), permitindo um assentamento passivo na porção endodôntica da coroa. Em seguida, foi realizado o rebaixamento oclusal, de modo a permitir uma espessura de 3mm (Fig. 6) de porcelana nessa região. O término do preparo, foi feito em ombro com ponta diamantada cilíndrica de extremo arredondado ao nível gengival, certificando-se existência de esmalte cervical (Fig.7). Ainda na primeira sessão, realizaram-se a moldagem parcial do elemento pela técnica de duplo fio (Fig. 8-10) e registro da oclusão (Fig. 11), ambas com silicone de adição Virtual (Ivoclar Vivadent). O provisório foi confeccionado diretamente sobre o dente preparado com resina acrílica autopolimerizável. Para fornecer informações ao técnico do laboratório, foram enviadas fotografias da seleção de cor e anatomia oclusal do molar adjacente (Fig.12). A coroa foi confeccionada pelo sistema CEREC III in Lab, em blocos Pro CAD (Ivoclar Vivadent) (Fig.13) cerâmica feldispática reforçada por leucita. Esse sistema realiza escaneamento do modelo parcial, incluindo apenas o elemento preparado, as paredes proximais dos dentes adjacentes e o registro oclusal. As informações são passadas ao software que planeja a coroa na tela do computador em um desenho trimendisional e após eventuais ajustes realizados pelo técnico a peça é usinada. Para obtenção de máxima naturalidade da coroa (Fig.14) foi realizada uma pintura extrínseca com kit de pigmentos Procad Shade/ Stains Kit (Ivoclar Vivadent). Concluída a confecção da coroa, o provisório foi removido, 249
COROAS ENDOCROWN UMA OPÇÃO PARA DENTES POSTERIORES DESVITALIZADOS Figura 13: Bloco cerâmico para fresagem da coroa. Figura 14: Coroa finalizada pelo sistema Cerec in Lab TPD Alberto Calazans. Figura 15: Ácido fluorídrico a 10% por 1minuto. Figura 16: Lavagem com água. Figura 17: Aplicação de silano por 1minuto. Figura 18: Sistema Adesivo A+B ( Sistema Multilink ) aplicado na peça. uma limpeza do preparo cavitário foi realizada com pedra pomes/água, e o fio retrator n 00 Ultrapack (Ultradent, EUA) foi inserido no sulco gengival, para evitar o extravasamento do fluído durante a cimentação. A cimentação foi realizada por um sistema de cimento de cura química (Multilink, Ivoclar Vivadent), uma vez que o grande volume de cerâmica da peça impediria a fotopolimerização de um sistema de cura por luz. Após a prova da coroa e verificação da sua adaptação, a peça cerâmica foi condicionada com ácido fluorídrico por 1 min (Fig.15), seguido de lavagem (Fig.16) e secagem, aplicação de silano por 1 min (Fig.17) e aplicação do primer A-B do sistema (Fig.18). O elemento dental foi condicionado com aplicação do primer A-B por todo preparo (esmalte e dentina), por 30 segundos (Fig.19). O cimento foi inserido na peça (Fig. 20) e a coroa foi acomodada ao preparo dental com pressão digital (Fig. 21), os excessos foram removidos com pincel microbrush (Fig. 22) e fio dental (Fig. 23) aguardando a presa do cimento resinoso por 180 segundos. Em seguida, foi retirado o fio retrator (Fig. 24) e o restante do excesso proximal, com tiras de lixas e lâminas de bisturi n 12 (Fig. 25 e 26). Após a completa cimentação, foi realizado o ajuste oclusal com papel articular e pontas abrasivas. O tratamento foi concluído (Fig. 27), devolvendo assim forma, função e estética ao elemento dental restaurado. DISCUSSÃO A tarefa de restaurar dentes tratados endodonticamente tem desafiado a cada dia os cirurgiões dentistas. Dentre às alternativas restauradoras existentes, torna-se imprescindível decidir qual o melhor plano de tratamento para uma perspectiva de maior longevidade em cada situação clínica. Como a reconstrução de pré-molares e molares tratados endodonticamente é um procedimento complexo, em função da grande perda coronária, favorecendo perfurações laterais ou fraturas para a instalação de pinos intra-radiculares, manobras que reduzam tais riscos são altamente indicadas. 6 250
Clavijo VGR, Souza NC, Kabbach W, Calixto LR, Andrade MF, Susin AH. Figura 19: Aplicação do Sistema Adesivo A+B (Sistema Multilink ) no preparo cavitário. Figura 20: Aplicação do cimento resinoso na peça. Figura 21: Inserção da peça. Figura 22: Remoção dos excessos com microbrush. Figura 23: Remoção dos excessos proximais com fio dental. Figura 24: Remoção do fio retrator. Figura 25: Utilização de tiras de lixa para remoção de excessos interproximais. Figura 26: Remoção dos excessos no término cervical com lâmina de bisturi. Figura 27: Aspecto final do tratamento. Neste caso clínico optamos por restaurar o primeiro molar superior através da confecção de uma Coroa Endocrown pelo sistema Cerec-in lab, pela maior preservação da estrutura dental, associada à restauração indireta em monobloco fatores que contribuem para longevidade da restauração, simplificação da técnica e estética, princípios que justificaram a opção de tratamento. As coroas Endocrowns por não necessitarem de pinos de retenção ou núcleos fundidos eliminam a carga máxima no canal radicular, além de preservar estrutura dental, são econômicas em custo e tempo. 2,4,7 O preparo para este tipo de coroa apresenta a porção central da cavidade da câmara pulpar preenchida integralmente pela parte apical da coroa de porcelana, a qual não promove 251
COROAS ENDOCROWN UMA OPÇÃO PARA DENTES POSTERIORES DESVITALIZADOS qualquer retenção macromecânica. 2,7 Nesta opção de restauração, a adequada cimentação adesiva torna-se fundamental. O desenvolvimento dos sistemas adesivos e dos cimentos resinosos aliados ao desenvolvimento dos sistemas cerâmicos permitiu uma adequada união da cerâmica à estrutura dentária, e desta maneira, aumentou a longevidade e a performance clínica para este tipo de restauração. A escolha pelo cimento resinoso de polimerização química, neste caso clínico, foi influenciada pelas vantagens deste agente cimentante na segurança de polimerização, em áreas de difícil acesso a luz, associada a excelentes resultados de resistência adesiva, quando comparado a outros sistemas de cimentação adesiva similares. 8 A adaptação marginal das coroas de porcelana é outro fator de grande importância clínica. Trabalhos na literatura comprovaram que coroas confeccionadas com o sistema CEREC 3 apresentam valores de adaptação marginal menor que 120 micrometros o que segundo avaliações de adaptações marginais, no que diz respeito à longevidade, esses valores tem sido aceitos clinicamen- te. 9-10 A longevidade clínica das restaurações Endocrown, confeccionadas pelo sistema CEREC, tem demonstrado ser muito satisfatória, podendo este tipo de preparo ser aplicado com segurança em restaurações de coroas indiretas, principalmente quando o acesso aos canais radiculares, para a colocação de um pino/núcleo encontra-se dificultado. 4,9,11 Ainda, é importante salientar que para alcançar o sucesso clínico através da utilização de restaurações cerâmicas livres de metal, alguns critérios devem ser seguidos, tais como: o correto preparo dental, seleção da cerâmica e escolha do material cimentante, uma vez que, a etapa de cimentação adesiva é primordial para este tipo de tratamento restaurador. 12 Verificamos que a opção restauradora satisfez as expectativas clínicas esperadas, constituindo-se em um recurso terapêutico promissor, de fácil elaboração e que exige um tempo clínico menor, podendo vir a conquistar grande espaço na clínica diária. desenvolvimento de materiais restauradores adesivos e a tecnologia atual, permitiu que tais restaurações sejam realizadas. Porém mais confirmações laboratoriais, bem como resultados clínicos longitudinais, devem ser obtidos. REFERÊNCIAS 1. Stockton L, Lavelle CL, Suzuki M. Are posts mandatory for the restoration of. endodontically treated teeth? Endod Dent Traumatol. 1998 Apr;14(2):59-63. 2. Göhring TN, Peters OA. Restoration of endodontically treated teeth without posts.. Am J Dent. 2003 Oct;16(5):313-8. 3. Deesri W, Kunzelmann KH, Ilie N, Hickel R. Fracture strength and weibull evaluation. of the Cerec endocrowns and post-and-core-supported conventional Cerec. C r o w n s. [ c i t e d 2 0 0 3 J u n 2 3 ]. A v a i l a b l e f r o m :. http://iadr.confex.com/iadr/2003goteborg/techprogram/abstract_34536.htm 4. Bindl A, Mormann WH. Clinical evaluation of adhesively placed cerec endo-crowns. after 2 years preliminary results. J Adhes Dent. 1999 Autumn;1(3): 255-65. 5. Herrguth M, Wichmann M, Reich S. The aesthetics of all-ceramic veneered and. monolithic CAD/CAM crowns. 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