Programa de Treinamento para Nikkeis

MODELO PARA PREENCHIMENTO Programa de Treinamento para Nikkeis (Para o Ano Fiscal de 2015 1º Semestre) JICA-JAPAN INTERNATIONALCOOPERATION AGENCY Av. Brigadeiro Luis Antonio,2729 6andar - Sao Paulo - SP Fone: (011)3251-2655 Fax: (011)3251-1321 e-mail: brsp_oso_rep@jica.go.jp

Ficha de Inscrição para bolsa de Estágio da JICA Form.1-1 1 Área do treinamento 2 Período desejado meses Início: Final: 3 Nome Completo 4 Identidade (RG / RNE) 5 Data de Nascimento / / Idade anos 6 Estado Civil Nacionalidade 7 Possui dupla nacionalidade Brasil/Japão Sim ( ) Não( ) Possui visto japones Sim( ) Não( ) Válido até: / / Tipo de visto 8 Possui visto americano Sim( ) Não( ) Válido até: / / 9 Endereço (Rua Av. Al... ) Bairro: 10 Telefone Res.:( ) 11 Local de Trabalho ou de Contato Urgente Cidade: Preencher Estado: em Cep: Português Fax: ( ) Cel: ( ) E-Mail: Estabelecimento : 12 Formação Escolar Final ( ) Graduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) PhD ( ) Especialização (Nome da Instituição) (Área) (Ano de conclusão) 13 Esta prestando outra bolsa? Qual? 14 Já foi bolsista? Quando e qual a bolsa? Data e Assinatura Data: / / Assinatura:

FORMULÁRIOS E DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Form.1-2 CHECAR OS ÍTENS APRESENTADOS: Formulário Obs Ficha de Inscrição (1-1)~(1-5) Form.2 (Informação Geral) ( )Jp ( )En Contato:( )S ( )N ( ) Form.3 (TRAINING OBJECTIVES) (for Non-Group Training Course) Form.3 (JOB REPORT) (for Group Training Course) Form.4 (CURRICULUM VITAE) Form.5-1 (CERTIFICATE OF HEALTH) ( )Jp ( )En ( )Carimbo com CRM Form.5-2 (MEDICAL HISTORY) Form. 6(PLEDGES) Documentos Necessários Obs Troca de e-mails (L08, L09, L10, L20, S10, S11, S12, S13, S14, S15) 6 Fotos 3x4 Certificado de Conclusão ou Diploma de formação ou Atestado de Conclusão (Cópia simples) Tradução do Certificado de Conclusão (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Diploma de Mestrado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Mestrado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Diploma de Doutorado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Doutorado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Certificado de Inglês (caso obtenha) (Cópia simples) Certificado de Nouryokushiken (caso obtenha) (Cópia simples) Cópia do passaporte (Cópia simples) Visto USA (caso obtenha) (Cópia simples) Visto Japones (caso obtenha) (Cópia simples) Caso possua o visto permanente, deverá cancelar e solicitar o visto JICA TRAINEE Cópia do RG RNE (Cópia simples) Cópia do Certidão de nascimento (Cópia simples) E-mail trocado com o responsável do curso Kyu P.S.: Favor apresentar os formularios, após juntar TODOS os documentos necessários. Observação:

Preencher em Portugues: Ficha de Inscrição Form.1-3 Preencher em Japones: 様 式 第 2 号 研 修 申 請 書 Preencher em Inglês: 様 式 第 3 号 ( 個 別 コース 応 募 者 のみ) Form 3 (For Non-Group Training Course) 研 修 計 画 書 (TRAINING OBJECTIVES AND PLAN) 様 式 第 3 号 ( 集 団 コース 応 募 者 のみ) Form 3 (For Group Training Course) ジョブレポート (JOB REPORT) 様 式 第 4 号 Form 4 履 歴 書 (CURRICULUM VITAE) 様 式 第 5 号 -1 Form 5-1 健 康 診 断 (CERTIFICATE OF HEALTH) Favor preencher todos os itens!! Formulário de Exame Medico poderá ser na versão em inglês OU em japones. 様 式 第 5 号 -2 Form 5-2 病 歴 に 係 る 申 告 書 (MEDICAL HISTORY) 様 式 第 6 号 Form 6 誓 約 書 (PLEDGE) Troca de e-mails: Não temos modelo específico da carta, porém, é necessário que contenha os dados da universidade (nome, endereço, telefone, etc) com conteúdo informando que aceitará você por período X no ano de 2015, e o nome dos professores responsáveis. A carta deverá ser em inglês ou japonês. (Somente para os cursos do código L08, L09, L10, L20, S10, S11, S12, S13, S14, S15) E para os demais cursos, deverá apenas trocar e-mails com a Instituição no Japão, informando sobre a sua candidatura. Site de Universidades no Japão: READ 研 究 開 発 支 援 総 合 ディレクトリ http://read.jst.go.jp/ (versão japones)

http://read.jst.go.jp/index_e.html (versão inglês) CHECAR UM DOS ÍTENS: Form.1-4 Área de Jurisdição Consular Consulado Geral do Japão em Manaus - Abrange Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima Consulado Geral do Japão em Belém - Abrange Amapá, Maranhão, Pará, Piauí Escritório Consular do Japão em Recife - Abrange Alagoas, Bahia, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Sergipe Consulado Geral do Japão no Rio de Janeiro - Abrange Espírito Santo, Minas Gerais (Exceto Triângulo Mineiro) e Rio de Janeiro Consulado Geral do Japão em São Paulo - Abrange Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, São Paulo e Triângulo Mineiro Consulado Geral do Japão em Curitiba - Abrange Paraná Escritório Consular do Japão em Porto Alegre - Abrange Rio Grande do Sul e Santa Catarina Embaixada do Japão no Brasil - Abrange Distrito Federal, Goiás e Tocantins

Aeroporto Internacional mais próximo da residência: Form.1-5 Assinar um dos itens: Brasília Belém Recife Manaus Rio de Janeiro Fortaleza Salvador Belo Horizonte Florianópolis Porto Alegre Curitiba São Paulo Aeroporto Internacional Nacionalidade: Brasileira Japonesa Dupla (Brasileira e Japonesa) Escolher a rota de viagem: Via EUA (quem tem nacionalidade japonesa ou dupla nacionalidade deverá viajar via EUA, caso obtenha o visto americano deverá viajar via EUA) Via DUBAI / DOHA / EUROPA (não necessita de visto) <Após escolher a rota, não poderá haver alterações.> Nome em Japones em Kanji, Hiragana: Exemplo: 名 字 (Sobrenome)Yamada 名 前 (Nome) 山 田 Hanako 花 子 Conforme o modelo acima:

名 字 (Sobrenome) 名 前 (Nome)

様 式 第 2 号 研 修 申 請 書 独 立 行 政 法 人 国 際 協 力 機 構 理 事 長 殿 私 は 貴 機 構 が 実 施 する 日 系 研 修 員 事 業 に 応 募 を 希 望 しますので 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 いたします 1. 氏 名 (as written in your passport) Como exibido no passaporte 英 文 表 記 : 姓 (Surname) Sobrenome 名 (Given name) Nome コメント [J1]: Sobrenome: YAMADA. コメント [J2]: Nome: HANAKO. 和 文 表 記 :Nome em Japones (Kanji) Ex: 山 田 花 子 署 名 日 2015 年 月 日 署 名 Assinatura 2. 住 所 電 話 番 号 Endereço (Rua / Bairro/ Cidade / Estado / CEP) / Telefone E-Mail Address: Preencher em Japonês 日 本 語 メールの 送 受 信 : 可 不 可 ( 該 当 する 方 を で 囲 む) 出 発 都 市 名 (ブラジル ボリビアのみ) Aeroporto Internacional mais próximo da residência (Brasília, Belém, Recife, Manaus, Rio de Janeiro, Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Florianópolis, Porto Alegre, Curitiba, São Paulo) コメント [J3]: O endereço pode ser em portugues. 3. 研 修 応 募 コース Curso desejado Código do curso e o nome do curso (Ex: C1 Treinamento para funcionários administrativos de nível médio de cooperativas agrícolas nikkeis) 4. 研 修 希 望 内 容 ( 研 修 計 画 書 に 基 づき 概 要 を 記 入 する ) Conteúdo do treinamento desejado 5. 研 修 応 募 理 由 Motivo da candidatura 6. 提 案 団 体 ( 研 修 実 施 機 関 )とのコンタクト 状 況 Instituição onde será realizado o estágio 提 案 団 体 ( 研 修 実 施 機 関 ) 名 称 :Ex: 東 京 農 工 大 学 (Tokyo University of Agriculture and Technology) 対 応 者 名 : 山 田 祐 彰 (Masaaki Yamada) コンタクト 状 況 : 済 未 済 ( 該 当 する 方 を で 囲 む) 返 信 : 有 無 ( 該 当 する 方 を で 囲 む) コンタクト 方 法 : E-Mail FAX 電 話 手 紙 その 他 ( )

様 式 第 2 号 注 ) 研 修 計 画 書 作 成 に 技 術 的 な 指 導 を 受 けた 場 合 指 導 者 名 : 指 導 者 の 所 属 団 体 名 称 : 連 絡 先 電 話 番 号 又 は E-Mail Address: 7. 研 修 希 望 時 期 および 期 間 ( 集 団 コースに 応 募 する 場 合 記 入 不 要 ) Período de treinamento desejado 注 ) 提 案 団 体 の 都 合 等 により 希 望 に 添 えないことがあります Obs: Haverá possibilidades da Instituição receptora, não aceitar. 個 別 長 期 コース 2015 年 10 月 頃 から 5 ヶ 月 間 (Ex: 10 meses à partir de Abril) 注 ) 研 修 期 間 は 最 長 10 ヶ 月 間 2016 年 3 月 には 終 了 すること 個 別 短 期 コース 201 年 月 頃 から ヶ 月 間 8. 現 在 の 技 術 レベル( 経 験 年 数 : 年 ) Período de experiência 9. 研 修 に 期 待 する 技 術 達 成 目 標 ( 研 修 計 画 書 に 基 づき 概 要 を 記 入 する ) O que você espera do treinamento a ser realizado Preencher em Japonês 10. 研 修 後 の 自 国 での 活 動 計 画 Plano para o futuro, após o retorno do treinamento 以 上 添 付 書 類 ( 添 付 する 書 類 の 番 号 に 印 を 付 す) (1) 研 修 計 画 書 ( 個 別 コース 応 募 書 のみ) 様 式 第 3 号 (2) ジョブレポート( 集 団 コース 応 募 書 のみ) 様 式 第 3 号 (3) 履 歴 書 様 式 第 4 号 (4) 健 康 診 断 書 様 式 第 5 号 (5) 病 歴 に 係 る 申 告 書 様 式 第 5 号 (6) 誓 約 書 様 式 第 6 号 (7) 最 終 学 校 卒 業 証 明 書 写 または 卒 業 証 書 写 ( 翻 訳 文 を 添 付 ) (8) ID カード( 身 分 証 明 書 ) 写 (9) 旅 券 ( 姓 名 の 確 認 用 の 為 有 効 でも 失 効 も 可 ) 写 (10) 日 本 入 国 査 証 ( 有 効 ) 写 (11) 米 国 入 国 査 証 ( 有 効 ) 写 (12) 顔 写 真 (6 枚 縦 4.5cm 横 3.5cm) (13) その 他

様 式 第 3 号 ( 個 別 コース 応 募 者 のみ) Form 3 (for Non-Group Training Course) 研 修 計 画 書 TRAINING OBJECTIVES CONFIDENTIAL 1. 研 修 コース 名 Name of the applied course 2. 研 修 期 間 Expected Period of Training 3. 想 定 される 成 果 Expected results from the training (1) (2) (3) Preencher em Japonês ou Inglês 4. 研 修 内 容 Content of the training (1) (2) (3) (4) (5) 5. 研 修 と 現 在 / 将 来 の 仕 事 との 関 係 Relation between your present and/or future job and the training ( 用 紙 が 不 足 する 場 合 は 適 宜 追 加 してください) (Continue on an additional sheet if necessary)

様 式 第 3 号 ( 集 団 コース 応 募 者 のみ) Form 3 (for Group Training Course) ジョブレポート JOB REPORT CONFIDENTIAL 1. 基 本 情 報 Introduction (1) 所 属 先 概 要 ( 活 動 内 容 スタッフ 人 数 施 設 機 材 予 算 等 ) Organization to which you belong (main function, number of staff, main facilities, equipment s and budget, etc.) (2) 所 属 先 でのあなたの 役 割 と 活 動 Detail explanation of your present job (your post, kind of your work and specific activities of your post in your organization office) Preencher em Japonês ou Inglês 2. 本 コースの 分 野 であなたの 所 属 先 又 は 地 域 国 が 抱 えている 問 題 点 Problems or troubles that you are presently facing (in your organization, area, country) 3. 上 記 2の 問 題 解 決 に 向 けたあなたのアイデア Prescribe countermeasures to solve or alleviate the above problems or troubles 4. 添 付 物 ( 写 真 地 図 関 連 資 料 等 ) Attached ( Photos, Maps, Related Documents, etc.) ( 用 紙 が 不 足 する 場 合 は 適 宜 追 加 してください) (Continue on an additional sheet if necessary)

様 式 第 4 号 Form 4 履 歴 書 CURRICULUM VITAE CONFIDENTIAL 研 修 申 請 書 類 の 個 人 情 報 は 1. 提 案 団 体 研 修 実 施 機 関 で 実 施 する 選 考 判 定 2. 応 募 から 研 修 終 了 後 帰 国 までの 各 種 連 絡 3. 事 業 実 績 の 取 りまとめ 等 統 計 資 料 の 作 成 に 利 用 します to use the personal information mentioned above as follows. 1. Selection judgment, 2. Communication from application to return home after the training, 3. Making of the statistics document 1. 氏 名 FULL NAME (as written in your passport) 姓 Surname 名 Given name 2. 住 所 電 話 ADDRESS FOR CORRESPONDENCE TELEPHONE 写 真 PHOTO 3.5 cm x 4.5 cm Preencher em Japonês ou Inglês 3. 緊 急 の 連 絡 先 ( 本 人 との 関 係 ) NAME AND ADDRESS OF PERSON TO BE NOTIFIED IN CASE OF EMERGENCY TELEPHONE (Relationship to you) 4. 生 年 月 日 DATE OF BIRTH 5. 年 齢 AGE 6. 性 別 SEX 日 Date 月 Month 年 Year MALE FEMALE 7. 婚 姻 MARITAL STATUS 8. 国 籍 NATIONALITY 9. 宗 教 RELIGION SINGLE MARRIED 10. 家 族 状 況 FAMILY MEMBERS 氏 名 本 人 との 続 柄 Name Relation 年 齢 Age 職 業 Occupation

様 式 第 4 号 Form 4 11. 最 終 学 歴 FINAL EDUCATION 学 校 Institution 市 / 国 City/ 時 期 Years Attended Country From To 学 位 Degree CONFIDENTIAL 専 攻 Major subject 12. 語 学 力 LANGUAGE PROFICIENCY 日 本 語 JAPANESE 1 級 N1 Grade 1 2 級 N2 Grade 2 N3 3 級 N4 Grade 3 英 語 よくできる できる ENGLISH Excellent Good 少 しできる Poor 4 級 N5 Grade 4 Preencher em Japonês ou Inglês できない Not at all できない Not at all 13. 日 本 語 学 習 歴 JAPANESE LANGUAGE EDUCATIONAL RECORD 学 校 名 年 齢 学 習 期 間 Years Attended Name of School Age From To 14. 本 邦 研 修 歴 RECORD OF TRAINING OR STUDY IN JAPAN 研 修 機 関 Institution 市 City 時 期 Period From Month/Year To Month/Year 研 修 分 野 Field of study 15. 職 歴 EMPLOYMENT RECORD 研 修 分 野 の 経 験 年 数 : 年 Years of experience in training field: Years 現 在 の 職 業 PRESENT JOB 勤 務 先 名 Name of organization 住 所 Office address 電 話 Telephone Fax 役 職 Present position 役 職 についた 年 月 Date of taking up post 職 業 Type of organization 公 務 員 Governmental / Public 民 間 Private 自 営 業 Self-Employed その 他 Others

様 式 第 4 号 Form 4 CONFIDENTIAL 勤 務 先 の 業 務 内 容 を 詳 細 に 記 入 して 下 さい Describe briefly the work of your organization and the service it provides あなたの 仕 事 内 容 を 記 入 して 下 さい Describe your work Preencher em Japonês ou Inglês 前 職 PREVIOUS JOB 勤 務 先 名 Name of organization 役 職 Present position 役 職 についた 年 月 Date of taking up post あなたの 以 前 の 仕 事 内 容 を 記 入 して 下 さい Description of your previous work

Favor preecher todos os ítens!! 様 式 第 5 号 -1 Form 5-1 CONFIDENTIAL 健 康 診 断 書 CERTIFICATE OF HEALTH 医 師 が 記 入 してください To be completed by the examining physician. 日 本 語 又 は 英 語 により 明 瞭 に 記 入 してください Please fill out (PRINT/TYPE) in JAPANESE or ENGLISH. 氏 名 Full Name 性 別 SEX 生 年 月 日 Date of Birth 年 齢 Age 男 Male 姓 Surname 名 Given name 女 Female Date Month Year コメント [J4]: Nome Completo: Ex: HANAKO YAMADA. コメント [J5]: Sobrenome: Ex:YAMADA. 1. 身 体 検 査 Physical Examinations (1) 身 長 Height preencher cm 体 重 Weight preencher kg (2) 視 力 Eyesight (R) preencher (L) preencher ( 裸 眼 Without Glasses もしくは or 矯 正 With Glasses or Contact lenses) 色 盲 の 有 無 Colorblindness ( + / - ) (3) 聴 覚 Hearing 正 常 Normal / 異 常 Abnormal (4) 話 すこと Speech 正 常 Normal / 異 常 Abnormal Preencher em Japonês ou Inglês 2. 申 請 者 の 胸 部 について 聴 診 と X 線 検 査 の 結 果 ( 含 検 査 日 付 フィルム 番 号 )を 記 入 し てください (6 ヶ 月 以 上 前 の 検 査 は 無 効 です) Please describe the result of physical and X-ray examination (with Date and Film No.) of applicant's (X-ray taken more than six months prior to the certification is NOT valid) 心 臓.Heart: 正 常 Normal / 異 常 Abnormal 肺 Lung 正 常 Normal / 異 常 Abnormal 胸 部 レントゲン Chest X-P 正 常 Normal / 異 常 Abnormal 所 見 Findings preencher 日 付 Date preencher フィルム 番 号 Film No: 血 圧 Blood Pressure preencher mmhg 脈 拍 Pulse Rate preencher /min 整 Regular / 不 整 Irregular 3. 現 在 治 療 中 の 病 気 Disease treated at present ( 例 ) 高 血 圧 症 喘 息 など(ex)Hypertension, Asthma はい YES / いいえ NO preencher 治 療 薬 Medication preencher 医 師 イニシャル 署 名 Initial of Physician (Com assinatura e carimbo do médico) コメント [J6]: Nome: Ex: HANAKO. コメント [J7]: Favor circular. コメント [J8]: Favor circular. Colorblindness e o daltonismo (também chamado de discromatopsia ou discromopsia uma perturbação da percepção visual onde se vê várias cores caracterizada pela incapacida de diferenciar todas ou algumas cores, manifestando-se muitas vezes pela dificuldad em distinguir o verde do vermelho. コメント [J9]: Caso nao tenha tirado a aradiografia do Torax em hospital ou clinica se nao for possivel preencher o numero do filme, Sera necessario um atestado comprovando q a radiografia realmente foi realizada. Portanto, por favor providenciar um dos seguintes documentos: 1Anexar uma copia do filme da radiografia do torax (com data podendo ser uma copia reduzida) 2Anexar o atestado emitido pelo orgao ond tirou a radiografia do torax (deve constar a d inscricao ou pedido da radiografia, recibo, et 3O medico deve examinar a via original e anotar no exame medico a checagem da mesma. Anexar documento para confirmar os dados local onde realizou a radiografia do torax (cartao de visita, papel timbrado, copia de envelope, etc) que conste as informacoes do local (nome do local, endere telefone, etc.) 4 Outros comprovantes da emissao da radiografia.

様 式 第 5 号 -1 Form 5-1 Favor preecher todos os ítens!! CONFIDENTIAL 4. 既 往 症 Previous History: *+または-で 表 示 し 治 癒 日 を 記 入 してください Please indicate with + or - and fill in the date of recovery 結 核 Tuberculosis ( / / ) マラリア Malaria ( / / ) てんかん Epilepsy ( / / ) 腎 臓 病 Kidney Disease ( / / ) 心 臓 病 Heart Disease( / / ) 糖 尿 病 Diabetes ( / / ) 精 神 病 Psychosis( / / ) 薬 物 アレルギーDrug Allergy ( / / ) 深 部 静 脈 血 栓 症 Deep vein thrombosis ( / / ) 他 の 病 気 Other disease( ) コメント [J10]: +(Sim),-(Não). 5. 検 査 Laboratory tests 尿 検 査 Urinalysis: 糖 Glucose ( preencher ) 潜 血 Occult blood ( preencher ) 蛋 白 Protein ( preencher ) 細 菌 Bacteriuria (+/-) 血 液 検 査 Blood tests: 白 血 球 WBC count preencher /mm3 赤 沈 ESR mm/hr 血 色 素 量 Hemoglobin preencher g/dl 肝 機 能 GOT IU/l GPT IU/l 6. 備 考 Note preencher 7. 総 合 所 見 Total Judgment for the Applicant's health コメント [J11]: Favor circular. コメント [J12]: Erythrocyte sedimentation rate, ESR (= Velocidade de hemossedimentação) コメント [J13]: Glutamic Oxaloacetic Transaminase, GOT (= Transaminase glutâmico-oxalacética) コメント [J14]: Glutamic Pyruvic Transaminase, GPT (= Transaminase glutâmico pirúvica) preencher 日 付 Date preencher 医 師 氏 名 Physician's name in Print 検 査 施 設 名 Office/Institution 署 名 Signature preencher preencher コメント [J15]: Com assinatura e carimbo médico. 所 在 地 Address preencher

Preencher em Japonês ou Inglês 様 式 第 5 号 -2 Form 5-2 CONFIDENTIAL 病 歴 に 係 る 申 告 書 MEDICAL HISTORY 本 人 が 記 入 してください To be completed by the applicant himself. 日 本 語 又 は 英 語 により 明 瞭 に 記 入 してください Please fill out (PRINT / TYPE) in JAPANESE or ENGLISH 氏 名 Full Name 性 別 SEX 生 年 月 日 Date of Birth 年 齢 Age 男 Male 姓 Surname 名 Given name 女 Female Date Month Year 1. 現 在 の 病 状 Present Medical Status (a) 現 在 病 気 のために 薬 の 服 用 または 医 師 による 定 期 診 察 を 受 けていますか Do you currently use any medicine or have regular medical checkup by a physician for your illness? [ ] [ ] はい: 病 名 ( ), 薬 名 ( ) いいえ はいの 場 合 日 本 語 または 英 語 により 記 載 された 医 師 による 診 断 書 (あなたの 病 気 の 状 態 と 研 修 参 加 を 認 めるか 否 かが 記 載 されたもの)を 添 付 ください (b) 妊 娠 していますか Are you pregnant? [ ] [ ] はい: 妊 娠 月 数 ( 月 ) いいえ (c) 薬 または 食 べ 物 のアレルギー 等 はありますか Are you allergic to any medication or food? [ ] いいえ [ ] はい: アレルギーのある 薬 または 食 べ 物 等 ( ) (d) 障 害 のために 必 要 とされる 追 加 支 援 または 設 備 を 記 載 してください Please indicate any needs arising from disabilities that might necessitate additional support or facilities. ( ) Note: 障 害 の 有 無 は 障 害 者 を 研 修 参 加 から 排 除 するものではありません しかしながら 状 況 に 応 じて JICA からあなたの 障 害 について 詳 しい 質 問 を 受 ける 場 合 があります 2. 過 去 の 病 歴 Past Medical History (a) 重 大 または 深 刻 な 病 気 にかかったことがありますか Have you had any significant or serious illness? [ ] No [ ] Yes: Please specify ( ) (b) メンタルクリニックまたは 精 神 科 医 の 治 療 を 受 けたことがありますか Have you ever been a patient in a mental clinic or been treated by a psychiatrist? [ ] No [ ] Yes: Please specify ( )

様 式 第 5 号 -2 Form 5-2 CONFIDENTIAL 3. その 他 の 健 康 上 の 問 題 Other Medical Problems もしも その 他 の 健 康 上 の 問 題 で 上 記 に 記 載 されていないものがあれば 記 載 してください If you have any medical problems that are not described above, please indicate below. 私 は 上 記 の 設 問 を 読 み 全 ての 質 問 に 正 直 かつ 私 の 知 りうる 限 り 完 全 に 回 答 したことを 証 しま す 私 は 明 記 されなかった 健 康 状 態 から 生 じた 健 康 状 態 が JICA により 補 償 されず 研 修 中 止 に 至 ることを 理 解 し 認 めます I certify that I have read the above instructions and answered all questions truthfully and completely to the best of my knowledge. I understand and accept that medical conditions resulting from an undisclosed pre-existing condition may not be financially compensated by JICA and may result in termination of the program. Date Date: Signature Print Name Signature: Preencher Print Name: em Japonês ou Inglês

様 式 第 6 号 Form 6 誓 約 書 PLEDGES 独 立 行 政 法 人 国 際 協 力 機 構 理 事 長 殿 President, Japan International Cooperation Agency 私 は 貴 国 際 協 力 機 構 の 日 系 研 修 ( コース)の 研 修 員 に 選 ばれたならば 下 記 事 項 を 遵 守 し 研 修 に 精 進 することを 誓 います I am applicant of Course a participant in the Training Program for Japanese Descendants managed by JICA hereby pledge; 1. 日 本 国 の 法 令 及 び 研 修 機 関 の 諸 規 則 を 遵 守 し 善 良 な 社 会 人 として 行 動 すること to abide by Japanese Law and the rules of the institution where I undergo training and to remain in Japan as a bona fide JICA participant; 2. 貴 国 際 協 力 機 構 の 指 示 や 決 定 に 忠 実 に 従 うこと to execute the training/research plan and abide by local institutional rules and conditions as may be stipulated by its introductory report on this Training Program; 3. 故 意 または 重 大 な 過 失 により 責 務 を 負 った 際 は 自 己 の 責 任 において 弁 済 すること to compensate JICA for any damage I may cause either intentionally or by negligence; Preencher em Japonês ou Inglês 4. 次 の 事 項 の 一 に 該 当 すると 認 められ 研 修 の 停 止 を 命 ぜられた 場 合 は その 命 に 従 い 自 費 で 帰 国 すること (1) 故 意 又 は 重 大 な 過 失 及 び 怠 慢 などの 事 由 により 研 修 の 継 続 が 不 可 能 となったとき (2) 自 らの 都 合 により 研 修 を 中 断 したとき (3) 社 会 の 秩 序 を 乱 す 行 動 をしたとき (4) 応 募 書 類 の 記 載 事 項 に 虚 偽 が 発 見 されたとき to refund to JICA the entire allowance paid to me when I discontinue my training/research plan without JICA's authorization or when JICA orders me to stop the program due to disobedience or other reasons as followed; (1)When, by reasons such as intention or gross negligence and the negligence, continuation of the training became impossible. (2)When I stopped the training on account of oneself. (3)When I did an action to disturb the social order. (4)When falsehood was discovered in the items mentioned of application documents. 5. 所 定 の 研 修 終 了 後 は 速 やかに 帰 国 し 修 得 した 知 識 や 技 術 を 活 用 して 地 域 社 会 の 発 展 に 積 極 的 に 貢 献 すること to return to my country as soon as the training /research period ends and to apply the techniques and knowledge acquired in Japan to the social, technical or scientific development in my country. 年 月 日 申 請 者 氏 名 署 名 year month date Name Signature