FORMULÁRIO DE CANDIDATURA

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1 FORMULÁRIO DE CANDIDATURA PROGRAMA DE MOBILIDADE ACADÊMICA/INTERCÂMBIO Ano Acadêmico 200 /200 Área de Estudos 1 FOTO DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE (a ser completado pelo estudante) Nome completo: Data nascimento: Sexo: ( ) M / / ( ) F Local de nascimento (cidade/país): Endereço para envio de correspondência: CEP.: Localidade: Telefone: Celular: Nacionalidade: Estado Civil: ( )RG: ( )Passaporte: Universidade de Origem: UNIVERSIDADE DE ORIGEM Nome da Instituição e endereço completo: Coordenador Institucional: Nome: Telefone : Fax: Coordenador Local: Nome: Telefone: Fax: Faculdade : Curso:

2 DADOS DA UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO E DA UNIVERSIDADE DE ORIGEM Nome da Instituição e endereço completo: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Núcleo de Mobilidade Acadêmica Endereço: Av. Ipiranga P sala CEP: ; Porto Alegre, RS/Brasil Telefone: (55 51) Fax: (55 51) Coordenadora Institucional: Professora Drª. Silvana Souza Silveira, coordenadora Nome da Instituição de origem: Nome do Coordenador da Instituição de origem: Telefone : Fax: PERÍODO DE ESTUDOS NO ESTRANGEIRO O preenchimento deste quadro é essencial para o andamento do processo de candidatura Duração do período de estudos: meses Data de início: Data de conclusão: DOCUMENTOS ADICIONAIS A SEREM ENVIADOS À UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO Fotocópia do passaporte (ou identidade para alunos brasileiros) 2 fotos 3x4 um texto escrito em português (15 linhas) com o título Por que escolhi a PUCRS para estudar ATENÇÃO: O estudante só deverá sair do seu País depois de obter o Visto de Estudante, e Seguro-saúde, qualquer que seja o seu período de estudos.

3 PLANO DE ESTUDOS Código de disciplina Disciplina Créditos TOTAL Assinaura do aluno Data Assinatura do Professor responsável pela mobilidade Data / / / / UNIVERSIDADE DE ORIGEM Confirmamos que o programa de estudos proposto é aprovado. Assinatura e carimbo do Coordenador Local Assinatura e carimbo do Coordenador Institucional UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO Confirmamos que o Plano de Estudos proposto foi aprovado. Assinatura e carimbo do Coordenador Local Assinatura e carimbo do Coordenador Institucional

4 ALOJAMENTO Precisa de alojamento? Sim ( ) Não ( ) Para estudantes estrangeiros na PUCRS Casa de família? ( ) O Núcleo de Mobilidade Acadêmica da PUCRS possui uma lista de Host Families disponíveis, todavia, não assume qualquer responsabilidade por este alojamento, na medida em que não é gerido pela Universidade. Lista de apartamentos mobiliados para alugar? ( ) O Núcleo de Mobilidade Acadêmica da PUCRS possui uma lista de apartamentos disponíveis, todavia, não assume qualquer responsabilidade por este alojamento, na medida em que não é gerido pela Universidade. Data precisa de chegada: / / Data de partida: / / TERMO DE COMPROMISSO/COMMITMENT AGREEMENT Estou de acordo com todas as condições abaixo listadas para a efetivação de meu intercâmbio na PUCRS/I agree with the disposal for my exchange program at PUCRS: As disciplinas a serem cursadas deverão ser aprovadas pela Direção e Coordenação do Curso na PUCRS, de acordo com a disponibilidade de vagas/the courses to be taken by the students shall be approved by the Faculty Dean and Coordinators, according to the Courses availability; Obrigo-me a contratar um Seguro Saúde com cobertura total durante minha estada no Brasil/ I am aware that I must hold an international travel insurance plan while in Brazil; Os gastos com alimentação, transporte, moradia e taxa de aluno estrangeiro serão minha responsabilidade/students participating under the agreement shall be responsible for the cost of meals, transportation, lodging and PUCRS international student fee (US$ ); A duração de minha estada será por período determinado. O pedido de extensão deverá ser aprovado pela minha universidade de origem e pela

5 PUCRS/My stay at PUCRS is for the pre-established period/the extension should be approved by home university and PUCRS; Minha estada poderá ser cancelada pela PUCRS ou pela universidade de origem, caso cometa alguma infração a regulamentos e normas estabelecidos pela PUCRS ou pelo Brasil/My stay can be canceled by PUCRS or home university, if I do something irregular or illegal according to PUCRS Statute or Brazilian Rules. Declaro a veracidade das informações e que estou de acordo com as condições do Intercâmbio de Mobilidade Acadêmica da PUCRS/I declare the information above to be true and agree with the International Exchange Program proposed by PUCRS. Assinatura do Estudante/Student s Signature Data/Date: / /2008 APROVAÇÃO DO COORDENADOR NA UNIVERSIDADE DE ORIGEM/APPROVAL OF HOME UNIVERSITY COORDINATOR Autorizo a participação do estudante no programa de intercâmbio existente entre nossas Instituições/I authorize the participation of this student in the exchange program between our universities. Nome do Coordenador/Name of the Exchange Coordinator Assinatura do Coordenador/Exchange Coordinator Signature Data/Date / / PRAZO PARA ENVIAR A DOCUMENTAÇÃO À PUCRS (DEADLINE) Para iniciar em março até 1 de dezembro Para iniciar em agosto até 1 de maio