Informes Epidemiológicos Notificação de violências No Brasil, as causas externas (violências e acidentes) representam a terceira causa de morte na população geral e a primeira entre a população entre 1 a 49 anos. Causas externas foram responsáveis por 2.183.586 mortes no período de 2000 a 2015, o que corresponde a 12,6% do total das mortes. Dada a importância para Saúde Pública, foi implantada em 2001 a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Portaria GM/MS Nº 737 de 16 de maio de 2001). De modo a monitorar os casos e nortear intervenções, foi instituída por esta Política a notificação compulsória de casos de violência, por meio da Ficha de Notificação de Violência Interpessoal e Autoprovocada do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Desta forma, os seguintes agravos suspeitos ou confirmados devem ser notificados por qualquer profissional de saúde, de acordo com a Portaria GM/MS nº 204 de 17 de fevereiro de 2016: Tipos de Violência Violência Sexual (24h*) Trabalho escravo Violência Autoprovocada (compreende ideação suicida, autoagressões, tentativas de suicídio (24h*) e suicídios. Trabalho infantil Contudo, o primeiro não requer notificação) Violência doméstica/ intrafamiliar Tortura Violências homofóbicas (contra mulheres e homens em todas as idades) Fontes: Viva: instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada Intervenção legal (quando um representante do Estado é o agente da violência, como a polícia ou outro agente da lei no exercício de sua função) Tráfico de pessoas No caso de violência extrafamiliar/comunitária, somente serão objetos de notificação as violências contra crianças, adolescentes, mulheres, pessoas idosas, pessoa com deficiência, indígenas e população LGBT. *Por se enquadrarem em parâmetros epidemiológicos específicos de grande relevância, algumas violências devem ser notificadas dentro de 24h. Dados de violência gerados pelo HUCFF e município do Rio de Janeiro Durante o ano de 2016, houve 06 notificações de violência no HUCFF; até maio de 2017, 08 notificações. Gráfico 1: Notificações de violência entre janeiro de 2016 e maio de 2017 - HUCFF Sexual Negligência/Abandono Física Autoprovocada 1 1 2 4 6 Total 6 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2016 2017
Importante destacar que há subnotificação desses eventos dado que casos de violência não são explicitamente descritos em evoluções dos profissionais em prontuário e o número de notificações oriundas dos profissionais assistenciais é reduzido. No município do Rio de Janeiro, entre 2010 e 2015, foram notificados 21.939 casos de trabalho infantil, 12.621 casos de violência física, 5.577 casos de negligência/abandono, 5.293 de violência psicomoral, 4.377 casos de violência sexual e 1.901 casos de outras violências. Observe no Gráfico 2 que houve aumento nos casos de violência nos últimos anos (principalmente trabalho infantil e violência física), seja por aumento real da incidência, ou por melhoria do registro. Notificações por 100.000 habitantes 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Gráfico 2: Taxa de violência por causas específicas no município do Rio de Janeiro, 2010-2015 Trabalho infantil* Física Negligência/Abandono Psico-moral Sexual Outras Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação do município do Rio de Janeiro (SINAN-NET) *O trabalho infantil não pôde ser calculado com base na população de idade entre 0 e 16 anos por limitações nos bancos de dados consultados. Caso seja considerada a distribuição etária da população sob risco, a taxa de trabalho infantil será maior. Suicídio e violência autoprovocada questão de saúde pública De acordo com a Organização Pan-americana da Saúde (atualização de 09/09/2016), ocorre uma morte por suicídio no mundo a cada 40 segundos. Este evento, em 2012, foi a segunda causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos, podendo, entretanto, ocorrer durante toda a vida. No Brasil, entre 2000 a 2015, foram registradas 144.866 mortes por suicídio, sendo 2.701 (1,9%) na cidade do Rio de Janeiro. Os dados acima evidenciam a importância de considerarmos o suicídio como questão de saúde pública. A tentativa de suicídio é o fator de risco mais alarmante para o planejamento de estratégias de prevenção ao suicídio. Sua notificação é determinante para as políticas públicas e para a assistência imediata aos sujeitos em sofrimento psíquico. Conforme observado no Gráfico 1, 77,4% das violências registradas no HUCFF, entre 2016 e maio de 2017, foram por violência autoprovocada, todas tentativas de suicídio.
Não somente a tentativa intencional de cessar a própria vida é objeto de notificação, mas qualquer violência autoprovocada deve ser informada. Vale destacar que as violências autoprovocadas ou lesões autoprovocadas, podem ser divididas entre comportamento suicida e autoagressão. O comportamento suicida é definido pelos pensamentos suicidas, tentativas de suicídio e o suicídio propriamente dito. Já a autoagressão, abrange automutilação, incluindo desde as formas mais leves, como arranhaduras, cortes e mordidas até as mais severas, tal como amputação de membros (MONTEIRO, 2015). Em resumo, as violências autoprovocadas registradas no SINAN não necessariamente tiveram desfecho letal ou intenção consciente de provocar a própria morte. Ao SINAN, foram notificados 1.950 casos de violência autoprovocada no município do Rio de Janeiro, no período de 2010 a 2015, sendo mais frequente no sexo feminino (1.254 ou 64,3%) e também mostrando tendência ascendente (Gráfico 3). A diferença de frequência entre os sexos feminino e masculino pode ser explicada por situações de autoagressão, como: exagero intencional de ingestão de medicamentos, autoflagelação, automutilação, autoimolação. Observe que a violência autoprovocada não é considerada uma boa medida de incidência de suicídio. Por outro lado, a compreensão dos seus mecanismos é um bom marcador para tentativa de suicídio e definição de estratégias da prevenção do sofrimento que leva ao óbito e busca de melhoria de qualidade de vida. Autoprovocadas por 100.000 0,2 Gráfico 3: Taxa de incidência de violência autoprovocada no município do Rio de Janeiro por sexo entre 2010 e 2015 0,2 1,9 1,2 3,9 4,9 2,7 2,8 8,4 5,3 17,8 10,5 Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação do município do Rio de Janeiro (SINAN-NET) As informações mais válidas e acuradas sobre óbitos por suicídio são oriundas de um sistema de informação distinto: o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Na cidade do Rio de Janeiro, entre o ano de 2010 e 2015 (Gráfico 4), ocorreram 1.149 suicídios, havendo maior incidência entre indivíduos do sexo masculino, 793 ou 69% dos casos. Em 2015, 199 indivíduos morreram por suicídio; destes, 140 do sexo masculino, 70.3%. O Gráfico 5 mostra que a predominância masculina está em todas as faixas etárias. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a maior frequência entre os homens é observada em praticamente todos os países do mundo, com exceção da China e outros pequenos países do sudeste asiático. Os métodos mais utilizados são o enforcamento e arma de fogo (OMS, Preventing suicide: a global imperative, 2014).
Suicídios por 100.000 2,0 Gráfico 4: Taxa de mortalidade por suicídio no município do Rio de Janeiro por sexo entre 2010 e 2015 5,0 1,6 4,2 4,5 3,5 4,2 1,8 1,7 1,6 1,7 4,5 Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) Suicídios por 100.000 habitantes Gráfico 5: Taxa de mortalidade por suicídios no município do Rio de Janeiro em 2015 3,3 2,1 2,3 6,5 1,7 5,7 5,7 3,1 A notificação dos casos de violência nas instituições de saúde é de suma importância dada a importância das informações para alimentar e propor políticas de monitoramento e prevenção desse agravo de forte impacto social. Salienta-se também a influência da qualificação e sensibilidade dos profissionais quanto a este tema na produção estratégias coletivas e individuais de saúde. 1,1 4,6 3,0 6,1 9,1 1,5 1,6 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) 7,1
Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 204, 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 18 fev. 2016. Seção 1. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2016/prt0204_17_02_2016.html>. Acesso em: 08 jun. 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 737, 16 de maio de 2001. Política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violências. Diário Oficual da União, Brasília, 18 mai. 2001. Seção 1e. Disponível em: < https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2076.pdf>. Acesso em: 08 jun. 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Viva: instrutivo de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf>. Acesso em: 19 jun. 2017. MONTEIRO, Rosane Aparecida et al. Hospitalizações relacionadas a lesões autoprovocadas intencionalmente - Brasil, 2002 a 2013. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 689-699, Mar. 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-81232015000300689&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 21 jun. 2017. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Organização Pan-Americana da Saúde. Grave problema de saúde pública, suicídio é responsável por uma morte a cada 40 segundos no mundo. Washington: Organização Pan-Americana da Saúde, 2016. Disponível em: <http://www.paho.org/bra/index.php? option=com_content&view=article&id=5221:grave-problema-de-saude-publica-suicidio-e-responsavel-por -uma-morte-a-cada-40-segundos-no-mundo&itemid=575atualização de 16/11/2016>. Acesso em: 13 jun. 2017. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Preventing Suicide: A global imperative. Genebra: Organização Mundial da Saúde, 2014. Disponível em: <http://www.who.int/mental_health/suicideprevention/world_report_2014/en/>. Acesso em: 19 jun. 2017.