Desmame precoce Artigo de Revisão REVISÃO SISTEMÁTICA DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DA ENFERMAGEM SOBRE O DESMAME PRECOCE SYSTEMATIC REVIEW OF SCIENTIFIC PRODUCTION IN NURSING ON EARLY WEANING REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA DE LA ENFERMERÍA EN EL DESTETE PRECOZ Maria da Conceição Rivemales I Ana Caroline Campos Azevedo II Patrícia Lopes Bastos III RESUMO: O estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da produção científica de enfermagem sobre o desmame precoce. A abordagem metodológica utilizada foi a revisão sistemática. As bases de dados eletrônicas utilizadas para a coleta foram a Literatura Americana em Ciências da Saúde e Scientific Electronic Library Online. Do total de publicações encontradas, entre os anos de 1983 a 2005, foram selecionados 12 estudos para constituir a pesquisa. Os resultados evidenciaram que o profissional de saúde deve estar habilitado a preparar a mulher para o aleitamento, respeitando seus valores socioculturais, percebendo a importância da comunicação como instrumento de trabalho. Sugere-se que seja feita a utilização do diagnóstico de enfermagem com o objetivo de direcionar as ações de enfermagem para uma resolução ou intervenção dos possíveis problemas. Palavras-Chave: Desmame; aleitamento materno; papel do profissional de enfermagem; dificuldades da amamentação. ABSTRACT: This study aims at conducting a systematic review of scientific production in nursing on early weaning. The methodological approach used was the systematic review of the literature from 1983 to 2005. To integrate the corpus of the research, twelve studies were selected out of the American Literature on Health Sciences and Scientific Electronic Library Online databases. Results showed that health professionals must be qualified to prepare women for breast-feeding, observing their sociocultural values and acknowledging the relevance of communication as a work tool. We suggest a nursing diagnosis be used to address nursing actions for problem solving or intervention. Keywords: Weaning; breast-feeding, nurse s role; breast-feeding related problems. RESUMEN: El estudio tuvo como objetivo realizar una revisión sistemática de la producción científica de enfermería en el destete precoz. El enfoque metodológico usado fue la revisión sistemática. Las bases de datos electrónicas usados para la recolección fueron la Literatura Americana en Ciencias de la Salud y Scientific Electronic Online. Del total de publicaciones encontradas, entre los años de 1983 a 2005, fueron seleccionados12 estudios para componer la investigación. Los resultados evidenciaron que el profesional de salud debe estar habilitado a preparar la mujer para el amamantamiento, restando sus valores socioculturales, percibiendo la importancia de la comunicación como instrumento de trabajo. Se sugiere, que sea hecha la utilización del diagnóstico de enfermería con el objetivo de dirigir las acciones de enfermería para una resolución o intervención de los problemas posibles. Palabras Clave: Destete; lactancia materna; rol del profesional de enfermería; dificultades del amamantamiento. INTRODUÇÃO Vivemos em um país em desenvolvimento, com alto índice de mortalidade infantil, muitas vezes causada pela alimentação inadequada na primeira infância, acarretando baixa resistência orgânica e, consequentemente, a presença de quadros infeccio- sos irreversíveis, sendo o não aleitamento materno apontado como uma das causas 1. O ato de amamentar é milenar, sem custo e essencial para a vida dos seres humanos, minimiza a fome, salva vidas e faz o indivíduo crescer não só biologica- I Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia na área de concentração em Saúde da Mulher. Professora Assistente da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Recôncavo Baiano, Bahia, Brasil. E-mail: maria@rivemales.com. II Graduanda em Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: anacarolineazevedo@yahoo.com.br. III Graduanda em Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: patylbastos@hotmail.com. p.132 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jan/mar; 18(1):132-7.
Artigo de Revisão A revisão sistemática foi a estratégia utilizada para este estudo. Trata-se de uma revisão planejada para responder a uma pergunta específica e que utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados dos textos incluídos na revisão 10. Uma revisão sistemática requer uma pergunta clara, a definição de uma estratégia de busca, o estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão dos artigos e, acima de tudo, uma análise criteriosa da qualidade da literatura selecionada 11. Desse modo, o estudo pretende responder a pergunta: o que se tem produzido na literatura cientifica da enfermagem sobre o desmame precoce? Para tanto, foram adotadas como fonte de informação as bases eletrônicas de dados de Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), no período entre 1983 a 2006. A coleta de dados ocorreu em 2008. Foi realizado cruzamento binômio com os unitermos: aleitamento materno X dificuldades X desmame precoce X atuação da enfermagem. Foram encontradas um total de 79 publicações, sendo desconsideradas aquelas cujos títulos ou resumos permitissem antecipadamente concluir que não se relacionavam às questões específicas deste estudo. Dos 12 remanescentes, promente como também emocionalmente, devendo ser de responsabilidade de todos e não apenas da mulher. Os primeiros anos de vida são decisivos para o estabelecimento de uma boa saúde. Existem necessidades biológicas e psicossociais específicas inerentes ao processo de crescimento e desenvolvimento, as quais precisam ser satisfeitas para garantir a sobrevivência e o desenvolvimento sadio da criança, e o aleitamento é uma forma de prover essas necessidades 2. O sucesso do aleitamento depende de fatores históricos, socioculturais e psicológicos da puérpera e do compromisso e conhecimento técnico-científico dos profissionais de saúde envolvidos na promoção, incentivo e apoio ao aleitamento materno 3. A sensibilidade e disponibilidade do enfermeiro, para estar com os pais e familiares nesse processo, deve estar de acordo com ações que reflitam o reconhecimento dos pais e familiares como pessoas importantes e como sujeitos de atos relevantes para a criança 4 A amamentação precoce é de fundamental importância para o recém-nascido, pois permite que este receba o colostro (imunidade passiva) e estimule maior produção de leite. Além de ser alimento mais completo para o bebê, ele acalenta a criança no aspecto psicológico, tem a vantagem técnica por ser operacionalmente simples, é de baixo custo financeiro, protege a mulher quanto ao câncer mamário e ovariano, auxilia na involução uterina, retarda a volta da fertilidade e aperfeiçoa a mulher em seu papel de mãe 5. É recomendação da Organização Mundial de Saúde a amamentação exclusiva durante os primeiros seis meses de vida e parcial até pelo menos o final do primeiro ano de vida, posteriormente, a criança deve receber alimentos complementares 6. No entanto, atualmente, sobretudo na sociedade moderna, as mulheres têm poucas oportunidades de obter o aprendizado relacionado à amamentação, já que as fontes tradicionais de aprendizado mulheres mais experientes da família foram perdidas à medida que as famílias extensivas foram sendo substituídas pelas famílias nucleadas. Como consequência, as mulheres tornam-se mães com pouco ou nenhuma habilidade em levar adiante a amamentação. A grande maioria dos problemas relacionados à amamentação deixa não somente a mãe como também o lactente mais vulneráveis a apresentarem dificuldades ao longo do processo 7. A mãe interage com o filho, mediante diferentes maneiras de manifestações de amor, afetividade e desejo. É nesse sentido que a assistência de enfermagem visa o apoio, a promoção e a prevenção da saúde física e mental da criança. Seu objetivo é claro e pode vir a ser alcançado na medida em que o profissional conheça as expectativas da mulher em relação a seu filho, suas tensões e dúvidas diante do desafio de ter de cuidar dele. Incentivar o aleitamento materno Rivemales MC, Azevedo ACC, Bastos PL prazeroso para mãe e bebê são algumas das ações que, seguramente, promovem e fortalecem essa interação 8. Contudo, para que se tenha uma assistência de enfermagem de qualidade, é necessário que tenhamos a mãe, e por extensão a família, como aliada no contexto da assistência ao lactente, para que ela possa desenvolver a indispensável ligação afetiva mãe-bebê 9. Desse modo, inseridos num contexto que exige, por parte dos profissionais da área de saúde, o descobrir e o assumir a responsabilidade de ser o elemento de transformação, se fazem necessárias mudanças enriquecidas com orientações, incentivos e gestos de apoio para que muitas mães adquiram confiança em sua própria capacidade de amamentar. Diante do exposto, o objetivo geral deste estudo é realizar uma revisão sistemática da produção cientifica da enfermagem sobre o desmame precoce. Consideramos que este tema tem a intenção de cooperar para o incentivo do aleitamento materno, colaborando para o crescimento e desenvolvimento de crianças, considerando o reflexo do desmame na vida adulta, especialmente nas populações de baixo nível econômico, uma vez que o leite materno pode ser uma importante fonte de calorias e de proteínas de alto valor biológico nos seguintes anos de vida. METODOLOGIA Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jan/mar; 18(1):132-7. p.133
Desmame precoce cedeu-se à busca da publicação completa em bibliotecas especializadas. Os critérios estabelecidos para a inclusão dos trabalhos foram: periódicos e artigos publicados entre os anos de 1983 a 2006, procedência nacional, idioma português e que abrangesse diversos fatores envolvidos nas causas que levam à dificuldade da amamentação e o desmame precoce. Foram excluídas todas as publicações que não atendessem aos critérios de inclusão descritos. Para analisar os artigos encontrados, realizouse primeiramente a leitura sistemática dos textos. Posteriormente, foi verificada a relação entre os resultados das publicações de modo que estas permitissem identificar os problemas que levam à interrupção do aleitamento materno. RESULTADOS A literatura científica levantada mostrou preocupação especial frente às principais causas do desmame precoce. Os artigos que atenderam aos critérios de inclusão definidos no estudo estão relacionados na Figura 1. Artigo de Revisão Quanto à distribuição dos artigos incluídos no estudo de acordo com os critérios estabelecidos e o ano de publicação, foi identificado um artigo em cada volume dos anos de 1983, 1993, 1997, 2000 e 2006, dois artigos nos anos de 2002 e 2004 e três textos produzidos em 2005, totalizando 12 publicações. De acordo com o local de publicação, os artigos foram agrupados por regiões geográficas brasileiras. A Região Sudeste teve maior destaque devido ao maior número de publicações, oito artigos dos 12 selecionados, seguida das Regiões Sul e Centro-Oeste, cada uma com dois artigos publicados. DISCUSSÃO Ao comparar a idade das mães, nos estudos analisados, foi observado que a maioria das mulheres entrevistadas tinha entre 15 e 19 anos, observando-se que a faixa etária predominante é a de adolescentes 12-24. Pode-se inferir que nesse período da vida a pessoa vivencia ajustamento social e psicológico, levando a uma crise, pois mudanças no autoconceito e na percepção do mundo são provocadas, podendo sofrer maiores influências sociais na decisão de ama- Estu- do (E) Autores Título Periódico Ano de publicação E1 12 Suzane CK, Elsa G, Lulie OS, Jacson LF, Evolução do padrão de Revista de Saúde Pública 2000 Nádia L, Vivien YJ, et al. aleitamento materno E2 13 Joca MT, Monteiro MAA, Barros SKS, Fatores que contribuem para o Escola Anna Nery Revista Pinheiro AKB, Rafaelle LO desmame precoce de Enfermagem 2005 E3 14 Rezende MA, Sigaud CHS, Veríssimo O processo de comunicação na promo- Revista Latino-Americana MDLÓR, Chiesa AM, Bertolozzi MR ção do aleitamento materno de Enfermagem 2002 E4 15 Machado LV, Larocca LM Intercorrências mamárias e desmame Cogitare em Enfermagem 2004 precoce: uma abordagem comunicacional E5 16 Carrascoza KC, Costa JÁL, Moraes ABA Fatores que influenciam o desmame precoce Moraes ABA e a extensão do aleitamento materno E6 17 Beleza ACS, Pitangui ACR, Nakano, Orientações sobre o aleitamento materno Revista Hispeci & Lema 2006 MAS, Ferreira CHJ inseridas na prática do cuidado pré-natal no Brasil E7 18 Almeida NAV, Fernandes AG, Araújo CG Aleitamento materno: uma abordagem Revista Eletrônica de Enfer- Araújo CG sobre o papel do enfermeiro no pós-parto magem 2004 E8 19 Jones NBO, Cunha EL, Kammler NN, Conhecimento de mães sobre Revista Gaúcha de Enfer- Kruno R amamentação magem 1993 E9 20 Ichisato SMT, Shimo AKK Revisitando o desmame precoce através Revista Latino-americana de recortes da história de Enfermagem 2002 E10 21 Vaucher ALI, Durman S Amamentação: crenças e mitos Revista Eletrônica de Enfermagem 2005 E11 22 Candeias NMF Educação em saúde na prevenção do Revista de Saúde Pública 1983 risco de desmame precoce E12 23 Abrão ACF, Vilhena GMGR, Marin HF Utilização do diagnóstico de enfermagem Revista Latino Americana segundo a classificação da NANDA, para de Enfermagem 1997 a sistematização da assistência de enfermagem em aleitamento materno FIGURA 1: Estudos que atenderam aos critérios de inclusão previstos no estudo. Brasil, 2008 p.134 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jan/mar; 18(1):132-7.
Artigo de Revisão Rivemales MC, Azevedo ACC, Bastos PL mentar ou não a sua criança e no período que irá aleitar de forma exclusiva. No que diz respeito ao estado civil, as mulheres solteiras que não têm companheiros fixos apresentam condições que podem dificultar a amamentação de seu filho de forma exclusiva, visto que o acúmulo de tarefas domésticas e de cuidados à criança e a falta de apoio psicológico e social não contribuem para o desempenho do papel da nutriz. O baixo nível de renda já é conhecido fator relacionado com prevalência à reduzida duração do aleitamento materno. Em áreas mais desenvolvidas, as mulheres de maior nível educacional e econômico amamentam mais nos primeiros meses e esse grupo é o primeiro a valorizar o aleitamento materno 1. O acesso a maior disponibilidade de renda pode constituir-se numa proteção contra os processos mórbidos, que desempenham, ao lado da falta de nutrientes, um importante papel na etiologia da desnutrição nos primeiros meses de vida. Por outro lado, estudos relatam que as mães que vivem em situação de miséria amamentam por mais tempo já que se trata de uma prática que poderá garantir a saúde do bebê sem gasto financeiro por parte da família 16. Nesse contexto, associada à emancipação da mulher e à necessidade de geração de renda para a subsistência familiar, a mulher - cuja importância social relacionava-se predominantemente a sua capacidade de gerar força produtiva - passou a ser impelida a contribuir de maneira direta na renda familiar e, assim, foi obrigada a assumir o ônus de uma tripla jornada: mãe, dona de casa e trabalhadora remunerada. O fato de as mesmas precisarem se ausentar para retomada do trabalho pode levar à interrupção da amamentação ou pode haver a introdução de alimentos complementares contribuindo assim para o desmame precoce 24. Quanto aos conhecimentos das mães sobre a amamentação, pode-se inferir que os conceitos transmitidos pelos meios de comunicação, tradições, escola, família e outros exercem influências na tomada de decisão das pessoas e destacando ainda que, em um mesmo ambiente social, há uma pluralidade de ideias a respeito de um mesmo tema, sendo muitas delas eventualmente, contraditórias. As pessoas têm sistemas de crenças e valores que estão profundamente ligados à própria identidade. Todas as pessoas do círculo social e familiar da mulher, durante o pós-parto, têm sempre uma orientação para oferecer. As variadas opiniões, divergentes e convergentes, levam a nutriz a situação embaraçosa para a tomada de decisão quanto à conduta a seguir para o momento. A análise dos artigos evidenciou que a maioria das informações, relativas ao aleitamento, foram transmitidas por profissionais de saúde 12-15. No entanto, um dos estudos 17 revelou que as mulheres declararam desconhecer os benefícios da amamentação e que não foram recebidas informações sobre aleitamento materno no pré-natal. Corroborando a afirmativa anterior, outro estudo analisado apontou que a informação e estímulo à amamentação foram pouco referidos no período prénatal. Segundo as mães estudadas, além de ter demonstrado que elas não possuem conhecimento ou possuem conhecimentos incompletos ou incorretos quanto à higiene das mamas, medidas de estímulo à lactação, ingurgitamento mamário e fissuras de mamilo, aleitamento materno exclusivo, inexistência de leite materno fraco, frequência e duração das mamadas e importância e prejuízos da amamentação 19. Assim, para que haja sucesso no aleitamento materno, fazem-se necessárias algumas orientações, preferencialmente dadas pela equipe de saúde durante o pré-natal, na tentativa de desmitificar o tema e superar crenças que venham a prejudicar a amamentação. É importante que o profissional de saúde se sinta responsável pelos casos de desmame precoce em mães sob sua orientação e que busque a razão de cada caso de insucesso, refletindo sobre o que poderia ter sidofeito a mais e melhor. Respeitar, aceitar, ter empatia e compreender a mãe constituem atitudes que facilitarão a resolução dos problemas, facilitando assim o estabelecimento dos importantes vínculos entre os pais e o bebê 21. Por outro lado, a assistência pré-natal é de suma importância para a saúde da mulher e de seu filho, pois é o momento adequado para orientar as mulheres sobre aleitamento materno, além de ser possível a formação de grupos de gestantes ou de sala de espera, que poderão constituir uma alternativa a mais para entrar em maior contato e favorecer a interação entre essas mulheres 17. A orientação da enfermagem durante o pré-natal é relevante para os seguintes aspectos: familiarização das gestantes quanto ao papel do aleitamento materno para sua própria saúde e a do bebê; preparação da mama para o ato de amamentar; necessidade de permanência em alojamento conjunto após o parto; e efeitos deletérios do uso de mamadeira, chupeta e outros hábitos orais 18. É extremamente necessária a atuação de grupos de incentivo ao aleitamento materno a fim de reforçar o conteúdo explicitado durante o pré-natal, e de disponibilizar apoio psicossocial às mães para solucionar os inúmeros problemas que surgem durante os primeiros dias e meses após o parto. Quanto ao tipo de parto, foi identificado, a partir dos estudos, que a maioria das participantes tiveram parto normal. Vale ressaltar que o parto natural favore- Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jan/mar; 18(1):132-7. p.135
Desmame precoce ce uma melhor integração mãe-filho, pois não há a separação imediata como ocorre com o cesáreo, e isso vem a aumentar o laço afetivo entre ambos fazendo o bebê sentir-se mais amado e seguro. A cesariana é um fator de risco para o início da lactação, pois esse tipo de parto implica aumento do uso de anestésicos e analgésicos que retardam o primeiro contato mãe-filho e o estabelecimento da amamentação. Além disso, acarreta uma recuperação mais difícil, gerando maior desconforto físico da mãe ao lidar com o bebê 12-23. Outro fator que pode contribuir para o sucesso da amamentação é a assistência pós-natal imediata realizada no alojamento conjunto. É necessária uma comunicação simples e objetiva durante a orientação. No incentivo e apoio ao aleitamento materno, no alojamento conjunto, é preciso demonstrar as diversas posições, promovendo relaxamento e posicionamento confortável, explicando a fonte dos reflexos da criança e mostrando como isso pode ajudar a sucção do recém-nascido 14,18. Os primeiros dias após o parto são cruciais para o aleitamento materno bem sucedido, devendo o enfermeiro estar próximo durante e após o parto, auxiliando as mães nas primeiras mamadas do recém-nascido e esclarecendo suas dúvidas 18. No momento do puerpério, as pressões pessoais e sociais geram tensões na mulher que podem dificultar sua tomada de decisão para a prática do aleitamento, como inibi-la ou rejeitá-la, buscando formas mais fáceis de alimentar o bebê sem passar pelas adaptações e dificuldades iniciais que possam surgir do ato de amamentar. Assim, a efetividade das ações voltadas para a recuperação, manutenção e proteção à saúde da criança está na dependência da adequada comunicação entre o pessoal de saúde e as mães e/ou responsáveis 14. Sabe-se que praticamente todas as mulheres têm possibilidades biológicas para amamentar, ou melhor, de começar a amamentar. Porém, após o início, outra ordem de problemas pode acontecer, tais como o ingurgitamento mamário, mamilos doloridos, mastite, entre outros, que precisam ser solucionados para que haja sucesso no aleitamento 15. Por outro lado, o bebê pode apresentar problemas relacionados à sucção incorreta, pega da aréola inadequada, em decorrência de posição imprópria ou de uso de bicos artificiais ou chupetas 5. Desse modo, visando à superação dessas dificuldades, justifica-se o desenvolvimento de uma relação interpessoal entre os profissionais de saúde e a nutriz, fundamentada nas atitudes e habilidades de comunicação, a fim de promover autonomia crescente, no sentido de torná-la apta a explorar e identificar o que se passa consigo mesma 14. CONCLUSÃO Artigo de Revisão Observou-se que há inúmeros fatores que podem contribuir para o sucesso ou fracasso do aleitamento materno. Quando analisadas as variáveis que influenciam o desmame, foi notado que as razões alegadas para o insucesso do aleitamento materno estão diretamente associadas aos fatores socioeconômicos e demográficos, já que a mulher, frente às dificuldades que se colocam na vida, falta de apoio e ao mesmo tempo com necessidade de garantir sua sobrevivência, se depara com um sistema de saúde nem sempre coerente com a demanda, o que a torna vulnerável ao desmame. É importante que o profissional de saúde, enfocando aqui a equipe de enfermagem, se sinta responsável pelos casos de desmame precoce em mães sob sua orientação e que busque a razão de cada caso de insucesso, refletindo sobre o que poderia ter feito a mais e melhor. Dessa forma, sugere-se, que o profissional de saúde, em especial o enfermeiro, esteja habilitado a preparar a gestante para o aleitamento, percebendo a importância da comunicação como instrumento do processo de trabalho em saúde, utilizando o diagnóstico de enfermagem com o objetivo de direcionar as ações para uma resolução ou intervenção adequada, descobrindo novas opções, evitando assim dúvidas, dificuldades e possíveis complicações, investindo em atividades como visitas domiciliares, palestras, grupos de apoio e aconselhamento para incentivo e manutenção do aleitamento materno, a fim de evitar o desmame precoce. REFERÊNCIAS 1.Silva IA. Amamentar: uma questão de assumir riscos ou garantir benefícios. São Paulo: Robe; 1997. p.257-59. 2.Duncan B. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. 2 a ed. Porto Alegre (RS): Artes Médicas; 1996. 3.Lana APB. O livro de estímulo à amamentação. São Paulo: Atheneu; 2001. 4.Wernet M, Angelo M. A enfermagem diante das mães na unidade de terapia intensiva neonatal. Rev enferm UERJ [online]. 2007 [citado em 28 mar 2009]. 15:229-35. Disponível em: http://www.portalbvsenf.eerp.usp.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=s0104-355220070002000 12&lng=pt&nrm=iso. 5.Burroughs A. Uma introdução à enfermagem materna. 6 a ed. Porto Alegre (RS): Artes Médicas; 1995. 6.Organização Mundial de Saúde. Fatores de saúde que podem interferir na amamentação. São Paulo: OMS, OPAS e UNICEF Brasil; 1994. 7.Carvalho RM. O papel da enfermagem no aleitamento materno. [site de internet] Rio de Janeiro; 2007 [citado em 18 jul 2007]. 6 f. Disponível em: http://www.amamen tacao.org.br.htm. 8.Silva, LR, Christoffel MM, Fernandez AM, Santos IMM. p.136 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jan/mar; 18(1):132-7.
Artigo de Revisão A importância da interação mãe-bebê no desenvolvimento infantil: a atuação da enfermagem materno-infantil. Rev enferm UERJ: 2006, 14:606-12. 9.Araujo, BBM, Rodrigues, BMRD, Rodrigues EC. O diálogo entre a equipe de saúde e mães de bebês prematuros: uma análise freireana. Rev enferm UERJ [online]: 2008 [citado em 28 mar 2009]. 16:180-6. Disponível em: http://www.portalbvsenf.eerp.usp.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0104-35522008000200007& lng=pt&nrm=iso. 10.Castro AA. Revisão sistemática e meta-análise [site da internet]. 2001. 11 p. [citado em 25 de out 2008]. Disponível em: http://www.metodologia.org/meta1.pdf. 11.Sampaio RF, Mancini MC. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Rev Bras Fisioterapia. 2007, 11(1):83-9. 12.Kummer SC, Giugliani ERJ, Susin LO, Folletto JL, Lermen NR, Wu VYJ et al. Evolução do padrão de aleitamento materno. Rev Saúde Pública. 2000; 34:143-8. 13.Joca MT, Monteiro MAA, Barros SKS, Pinheiro AKB, Rafaelle LO. Fatores que contribuem para o desmame precoce. Escola Anna Nery Rev Enfermagem. 2005; 79:356-64. 14.Rezende MA, Sigaud CHS, Veríssimo MDLÓR, Chiesa AM, Bertolozzi MR. O processo de comunicação na promoção do aleitamento materno. Rev Latino-am Enfermagem. 2002; 10:234-8. 15.Machado LV, Larocca LM. Intercorrências mamárias e desmame precoce - uma abordagem comunicacional. Cogitare em Enfermagem. 2004; 9(2):89-98. 16.Carrascoza KC, Costa JÁL, Moraes ABA. Fatores que influenciam o desmame precoce e a extensão do aleitamento materno. Estudos de Psicologia. 2005; 22:433-40. 17.Beleza ACS, Pitangui ACR, Nakano, MAS, Ferreira Rivemales MC, Azevedo ACC, Bastos PL CHJ. Orientações sobre o aleitamento materno inseridas na prática do cuidado pré-natal no Brasil. Revista Hispeci & Lema. 2006; 9:78-80. 18.Almeida NAV, Fernandes AG, Araújo CG. Aleitamento materno: uma abordagem sobre o papel do enfermeiro no pós-parto. [on line]. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2004 [citado em 01 ago 2007]. 6:3-18. Disponivel em: http://www.fen.ufg.br. 19.Jones NBO, Cunha EL, Kammler NN, Kruno R. Conhecimento de mães sobre amamentação. Rev Gaúcha Enfermagem. 1993; 14(1):19-24. 20.Ichisato SMT, Shimo AKK. Revisitando o desmame precoce através de recortes da história. Rev Latino-am Enfermagem. 2002; 10:578-85. 21.Vaucher ALI, Durman S. Amamentação: Crenças e Mitos. [on line] Revista Eletrônica de Enfermagem. 2005 [citado em 01 ago 2007]; 7(2):207-14. Disponível em: http://www.fen.ufg.br. 22.Candeias NMF. Educação em saúde na prevenção do risco de desmame precoce. Rev Saúde Pública. 1983; 17(2):71-82. 23.Abrão ACF, Vilhena GMGR, Marin HF. Utilização do diagnóstico de enfermagem segundo a classificação da NANDA, para a sistematização da assistência de enfermagem em aleitamento materno. Rev Latino-am Enfermagem. 1997 [citado em 29 mar 2009]; 5(2):49-59. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art text&pid=s0104-11691997000200007&lng=en.doi: 10.1590/S0104-11691997000200007. 24.Rivemales MCC. Atividades da enfermeira no atendimento às gestantes em uma unidade de saúde da família de Salvador/Bahia [dissertação mestrado]. Salvador(BA): Universidade Federal da Bahia; 2004. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jan/mar; 18(1):132-7. p.137