Benefícios Odontológicos nos Estados Unidos Fay Donohue President & CEO 1
Agenda Mercado dos Seguros Odontológicos Tipos de cobertura Planos - Preços Gerenciamento de custos Estudo de Caso A história da DentaQuest 2
Cerca de 166 milhões de americanos, 54% da população estava cobertos por alguma forma de benefício odontológico em 2009 54% 54% 154,5 155,9 População com benefício odontológico % População com benefício odontológico 54% 159,3 55% 162,5 57% 169,6 57% 57% 173,6 175,8 54% 165,71 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fonte: 2010 NADP State of Dental Benefits Market, Abril 2011 (População em milhões) 3
Tipos mais comuns de planos odontológicos Reembolso Indemnity Rede de prestadores credenciados Dental Preferred Provider Organization (DPPO) Organizaçõesde manutençãoda saúde bucal Dental Health Maintenance Organization (DHMO) Cartãode Desconto Odontológico Discount Dental Card Todos os dentistas Grupo de dentistas com melhores coberturas Menos pagamentos para outros dentistas Benefícios disponíveis apenas nos dentistas HMO Não coberto 4
Total do Mercado de Planos Odontológicos $36.7 bilhões em 2010 DPPO Dental Indemity DHMO Discount Card Fonte: 2010 NADP State of Dental Benefits Market, Abril 2011 5
Distribuição dos beneficiários odontológicos Individual 1% Grupos bem Pequenos (<50 empregados) 6% Grupos Pequenos (50-99 Empregados) 30% Grupos Grandes (100 + Empregados) 56% Público 16% Fonte: 2010 NADP State of Dental Benefits Market, Abril 2011 Nota: Add to more than 100% 6
Financiamento dos benefícios odontológicos Pago pelo empregador Compartilhado Pago pelo empregado 5% 20% 17% 21% 56% 71% 58% 67% 61% 22% 16% 39% 27% 2% 18% DHMO DPPO Dental Indemity Discount Dental Total Fonte: 2010 NADP / DDPA Enrollment Report 7
Benefícios voluntários Empregados sentem que seguro de vida, por invalidez e odontológico são importantes no local de trabalho, mesmo que tenham que pagar 100% do custo. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 54% 58% 59% 0% Interesse em Seguro de Vida Interesse em seguro por invalidez Interesse em seguro odontológico 8
Típicos benefícios de um planos Preventivoe Serviços Diagnósticos(100 %) Restauração básica (80 %) Restaurações maiores (50 %) Examesorais, 2x porano Panorâmicada boca, a cada60 dias Raio-X Bi-wing, a cada6 meses Raio-X de um dente Limpeza, 2x porano LimpezaPeriodontal, a cada3 meses Tratamentode flúor, acimados 19 anos/ a cada6 meses 19 anos/ a cada6 meses cirúrgica Obturações prateadas, uma vez a cada24 meses Obturaçoes brancas, dentes frontais/posteriores uma face Obturações temporárias Endodontia Tratamento de canal Cirurgia oral Extraçãosimples e Periodontia Cirurgia Periodontal Raspagem e tratamento radiculas, uma vez a cada 24 meses Próteses dentárias Dentaduras, umaveza cada 60 meses Pontes e coroasfixas $1.500 por ano no máximo 9
Top 10 -Doenças mais caras (2008, MEPS) Hiperlipidemia; $39 Diabetes; $46 Hipertensão; $47 Asma; $54 Osteoporose; $57 Doenças Mentais; $72 Cancer; $72 Traumatismos; $74 Odontológicas; $85 Doenças Cardíacas; $96 $100 $80 $60 $40 $ em bilhões 10 $20 $0
Top 10 Despesas no bolso dos americanos $45.000 $40.000 $35.000 $30.000 $25.000 $20.000 $15.000 $10.000 $5.000 $- $42.500 $12.500 $9.700 $9.300 $ emmilhões $8.000 $8.000 $7.000 $6.500 $6.000 $4.800 11
Adultosnão segurados sãomenos propensos a ter uma fonte regular de atenção: Adultos 19-64 89% 95% 84% 69% 59% 69% 47% 29% Regularidade nos cuidados Exame odontológico no ano passado Total Segurado durante todo o ano Atualmente com seguro, mas sem no ano anterior Sem seguro atualmente Fonte: The Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey (2010) 12
% Vistas ao dentista no ano passado 65% 64% 65% 73% 77% 78% 64% 60% 62% 55% 58% 60% 1997 2008 2009 Até 2 anos de idade 1997 2008 2009 Crianças: 2-17 anos de idade 1997 2008 2009 Adultos: 18-64 1997 2008 2009 Adultos: Acima de 65 anos Fonte: Health, United States 2010 13
Custo das ferramentas de Gestão Desenhodo benefício Revisãode Utilização Gerenciamento da Utilização Provedordo Reembolso 14
Revisão da Utilização A revisão pós-pagamento do tratamento odontológico padrão: Para detectar padrões de super ou sub- utilização; Para detectar fraudes e abusos; Para aumentar a eficiência e melhorar os cuidados 15
Gerenciamento da Utilização A revisão pré-pagamento de reclamações ou solicitações Através de processo de préaprovação ou sistema de edições 16
Metodologias de Reembolso Tabela de Preços Capitation Incentivo para pagamento por desempenho / pagamento por qualidade 17
Estudo de Caso1 Plano 1 600.000 beneficiários 18
One Estudo de Caso 1 -Plano= 600 K Beneficiários Custode Gestãode Reclamações-% deserviços negadosdevido ao sistema de Edições Serviços abrangidos $157,49 $160,00 Redução do custo médio de reclamações diante do sistema de edições $120,00 $126,07 15,8% $80,00 $40,00 $31,42 $- Average amount would have been paid Savings Actual paid claim 19
Total de dólares em autorizações prévias 8,0 6.8 Milhões 6,0 4,0 3.5 Milhões 3.3 Milhões 2,0 0,0 Enviado Negado Aprovado 20
400.000 300.000 Número de autorizações prévias 322.000 200.000 166.000 156.000 100.000 0 Enviadas Negadas Aprovadas 21
Estudode Caso2 Plano para crianças com alto risco 22
Atual caminho para a melhoria da qualidade Pesquisa Revisão Diretrizes Medidasde Básica Sistemática Clínicas Qualidade 23
Prestação de cuidados com a saúde Sistema Métrico e Domínios Qualidade Resultado Processo Acesso Estrutura Experiência do paciente Medidas relacionadas Utilização dos serviços Custodo tratamento Estado da saúdedo paciente Gerenciamento da atenção Eficiência Unidadesde cuidados por recurso Fonte para slides: http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/index.aspx 24
Decisões tomadas O que está conduzindo o custo? Milhões $5,5 $5,0 $4,5 $4,0 $3,5 $3,0 P = Permanent or adult teeth D= Deciduous or baby teeth D 2nd Molar D 1st Molar D Canine D Lateral Incisor D Central Incisor $2,5 P 3rd Molars $2,0 P 2nd Molars $1,5 $1,0 $0,5 P 1st Molars P 2nd Premolars $0,0 P 1st Premolars 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 P Canines Idade dos beneficiários 25
Restaurações por paciente por tipo de dente 26
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Decisões baseadas em evidências Evidências da ADA Recomendação para o Selante Dental Redução da incidência de cáries em crianças após após colocação de resinas à base de selantes, variando de 86% em um ano 78.6% em dois anos 58.6% em quatro anos Os selantes são eficazes na redução da incidência de cárie oclusal em primeiros molares permanentes de crianças por 76.3% em quatro anos Redução de cárie em 65% em nove anos sem reaplicação durante os últimos cinco anos 28 Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants. A report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. JADA, Vol. 139. March 2008
Desempenho do Selante 100% Percent of 6 and 7 Year Olds Receiving Dental Sealant on First Molars 1000 90% Count of Ages 5, 6 & 7 Percent 5-7 w/ Seal 900 80% 800 70% 700 60% 600 50% 500 40% 400 30% 300 20% 200 10% 100 0% 0 29
A história da DentaQuest 30
Missão Para melhorar a saúde bucal 31
Como? Benefícios Dentais Filatropia Conhecimento 32
Dar subsídios para Fundação DentaQuest Aliançapara saúdeoral americana Coligações Estaduais Centros comunitáriosde saúde Concessãode manifestações 33
Instituto DentaQuest Fornecer dados clínicos e soluções de práticas de gestão para parceiros em todo o país para desenvolver e implementar mais eficazes para prevenir e gerenciar doenças bucais. 34
Centro de Saúde Bucal DentaQuest Prática de grupo multidisciplinar Gerenciamento de doenças Modelo de Melhores Práticas Baseado em evidências 1.300 pacientes por ano 35
Planos Odontológicos DentaQuest 17 Milhões de membros: Diferentes Produtos DHMO, PPO, Reembolso (Indemnity) Diferentes Mercadoss Governo, Empresas, Individuais 36
Dúvidas Fay.donohue@improvingoralhealth.com 37