ANEXO ÚNICO Fica a Credenciada Camil - Centro de Assistência Médica Itabapoana - Ltda a prestar os seguintes serviços de saúde aos municípios consorciados ao CIM POLO SUL: 001 - Colonoscopia (coloscopia) 400,00 002 - Consulta Medica especializada em Gastroenterologista 40,00 003 - Consulta Medica especializada em Ginecologia 40,00 004 - Ecocardiograma 100,00 005 - Ecocardiograma Doppler Carótidas 75,00 006 - Ecocardiograma Doppler Vertebrais e Carotidas 150,00 007 - Eletrocardiograma 20,00 008 - Endoscopia Digestiva 180,00 009 - Estudo Urodinamico Masculino 250,00 010 - Monitorizacao Ambulatorial de Pressao Arterial - Mapa (24 Horas) 100,00 011 - Prova de Funcao Pulmonar completa C/ Broncodilatador (espirometria) 75,00 012 - Radiografia Adenoides Lateral 40,00 013 - Radiografia da Face 30,00 014 - Radiografia de Abdomen (ap e Perfil) 40,00 015 - Radiografia de Abdomen (ap) 40,00 016 - Radiografia de Abdomen Agudo 40,00 017 - Radiografia de Antebraco 25,00 018 - Radiografia de Arcada Zigomatico-malar 25,00 019 - Radiografia de Articulacao Acromio-clavicular 30,00 020 - Radiografia de Articulacao Bacia Sacro-iliaca 30,00 021 - Radiografia de Articulacao Coxo-femoral 30,00 022 - Radiografia de Articulacao escapulo-umeral (ombro) 30,00 023 - Radiografia de Articulacao esterno-clavicular 25,00 024 - Radiografia de Articulacao Temporo-mandibular Bilateral 25,00 025 - Radiografia de Articulacao Tibio-tarsica (tornozelo) 25,00 026 - Radiografia de Bacia 35,00 027 - Radiografia de Braco 30,00 028 - Radiografia de Calcaneo 30,00 029 - Radiografia de Cavum 30,00 030 - Radiografia de Clavicula 30,00 031 - Radiografia de Coluna Cervical (ap + Lateral + To + Obliquas) 35,00 032 - Radiografia de Coluna Cervical (ap + Lateral) 30,00 033 - Radiografia de Coluna Cervical (ap e Perfil) 35,00 034 - Radiografia de Coluna Dorsal 35,00 035 - Radiografia de Coluna Dorsal (ap + Lat + Obliquas) 35,00 036 - Radiografia de Coluna Dorsal (ap e Lat) 30,00 037 - Radiografia de Coluna Dorso - Lombar Ap-lat (toracica) 35,00 038 - Radiografia de Coluna Lombar 40,00 039 - Radiografia de Coluna Lombar (pa e Perfil) 40,00 040 - Radiografia de Coluna Lombar Obliqua 45,00

041 - Radiografia de Coluna Lombo-sacra (ap + Lat + Obliquas) 40,00 042 - Radiografia de Coluna Lombo-sacra (ap e Lat) 35,00 043 - Radiografia de Coluna Lombo-sacra (fm + Mn + Lat + Obliquas) 35,00 044 - Radiografia de Costela 30,00 045 - Radiografia de Costela (hemitorax e Arcos Costais) 28,00 046 - Radiografia de Cotovelo 30,00 047 - Radiografia de Coxa 30,00 048 - Radiografia de Cranio 30,00 049 - Radiografia de Cranio (ap + Lateral) 30,00 050 - Radiografia de Cranio (ap + Perfil + Bretton) 30,00 051 - Radiografia de Cranio (obliqua + Bretton Hirtz) 30,00 052 - Radiografia de esofago 35,00 053 - Radiografia de esterno 25,00 054 - Radiografia de Femur 30,00 055 - Radiografia de Idade Ossea 30,00 056 - Radiografia de Joelho 30,00 057 - Radiografia de Joelho Ou Rotula (ap + Lateral + Axial) 30,00 058 - Radiografia de Joelho(ap + Lateral + Axial) 30,00 059 - Radiografia de Mao 30,00 060 - Radiografia de Mao e Punho (p/ Determinacao de Idade Ossea) 30,00 061 - Radiografia de Mastoide 35,00 062 - Radiografia de Maxilar Inferior (pa + Obliqua) 23,00 063 - Radiografia de Ombro (ap+ Perfil + Rotacoes) 35,00 064 - Radiografia de Ombro (articulaçao Acromio Clavicular/omoplata/escapulo Umeral) 30,00 065 - Radiografia de Ombro Ou Omoplata 30,00 066 - Radiografia de Orbitas (pa + Lat + Obliquas + Hirtz) 30,00 067 - Radiografia de Ossos da Face Nariz (ap + Lat / Fn + Mn + Lat) 30,00 068 - Radiografia de Ossos da Face Nariz Torcido (fn + Mn + Lateral) 30,00 069 - Radiografia de Pe (podactilos) 30,00 070 - Radiografia de Perna 30,00 071 - Radiografia de Punho 30,00 072 - Radiografia de Quadril 30,00 073 - Radiografia de Regiao Sacro-coccix 30,00 074 - Radiografia de Seios da Face (fn + Mn + Perfill + Hirtz) 35,00 075 - Radiografia de Seios da Face (fn + Mn) 30,00 076 - Radiografia de Seios da Face e Cavum 35,00 077 - Radiografia de Sela Turcica (pa + Lateral + Bretton) 30,00 078 - Radiografia de Torax 25,00 079 - Radiografia de Torax (apico-lordortica) 25,00 080 - Radiografia de Torax (pa + Lateral + Obliqua) 30,00 081 - Radiografia de Torax (pa + Lateral) 35,00 082 - Radiografia de Torax (pa e Perfil) 30,00 083 - Radiografia de Torax (pa) 25,00 084 - Radiografia de Tornozelo 30,00 085 - Radiografia de Transito Delgado 120,00

086 - Radiografia de Umero 30,00 087 - Radiografia escanometria 30,00 088 - Radiografia Para escoliose Dinamica 40,00 089 - Ressonancia Magnetica 350,00 090 - Ressonancia Magnetica da Mama (cada Mama) 350,00 091 - Ressonancia Magnetica da Mama Bilateral (com Contraste) 750,00 092 - Ressonancia Magnetica da Mama com estudo Dinamico 350,00 093 - Ressonancia Magnetica da Mama Unilateral (com Contraste) 400,00 094 - Ressonancia Magnetica de Abdomen Superior 400,00 095 - Ressonancia Magnetica de Anti-braco (unilateral) 350,00 096 - Ressonancia Magnetica de Articulacao Temporo-mandibular (atm) com Contraste 400,00 097 - Ressonancia Magnetica de Bacia e Pelve (com Contraste) 400,00 098 - Ressonancia Magnetica de Braco (unilateral) 350,00 099 - Ressonancia Magnetica de Coluna 350,00 100 - Ressonancia Magnetica de Coluna Cervical 350,00 101 - Ressonancia Magnetica de Coluna Lombar 350,00 102 - Ressonancia Magnetica de Cotovelo (unilateral) 350,00 103 - Ressonancia Magnetica de Coxa (unilateral) 350,00 104 - Ressonancia Magnetica de Coxa Femoral (unilateral) 350,00 105 - Ressonancia Magnetica de Cranio 400,00 106 - Ressonancia Magnetica de Joelho Unilateral 350,00 107 - Ressonancia Magnetica de Mao Unilateral 350,00 108 - Ressonancia Magnetica de Ombro (unilateral) 350,00 109 - Ressonancia Magnetica de Orbitas (com Contraste) 400,00 110 - Ressonancia Magnetica de Pe (unilateral) 350,00 111 - Ressonancia Magnetica de Perna (unilateral) 350,00 112 - Ressonancia Magnetica de Punho 350,00 113 - Ressonancia Magnetica de Quadril (bilateral) 350,00 114 - Ressonancia Magnetica de Seios da Face Ou Face (com Contraste) 400,00 115 - Ressonancia Magnetica de Sela Turcica (com Contraste) 400,00 116 - Ressonancia Magnetica de Torax (com Contraste) 400,00 117 - Ressonancia Magnetica de Tornozelo (unilateral) 350,00 118 - Ressonancia Magnetica Mastoide/ouvidos Bilateral (com Contraste) 400,00 119 - Ressonancia Magnetica Pescoço (com Contraste) 400,00 120 - Ressonancia Magnetica Pleno Braquial (com Contraste) 400,00 121 - Serviços de Anestesia 180,00 122 - Teste de esforco / Teste ergometrico 75,00 123 - Ultra-sonografia Craniana Ou Transfontanela 40,00 124 - Ultra-sonografia de Abdomen com Doppler Colorido 100,00 125 - Ultra-sonografia de Abdomen Superior 55,00 126 - Ultra-sonografia de Abdomen Total 55,00 127 - Ultra-sonografia de Aparelho Urinario 45,00 128 - Ultra-sonografia de Bolsa escrotal 40,00 129 - Ultra-sonografia de Bolsa escrotal com Doppler 70,00 130 - Ultra-sonografia de Mama 40,00

131 - Ultra-sonografia de Musculo esqueletico e Articulacao (cotovelo, Ombro, Punho, Mao, Quadril, Joelho, 40,00 Tornozelo, Pe) 132 - Ultra-sonografia de Orgaos e estruturas 40,00 133 - Ultra-sonografia de Prostata (via Abdominal) 50,00 134 - Ultra-sonografia de Tireoide 40,00 135 - Ultra-sonografia de Tireoide com Doppler Colorido 100,00 136 - Ultra-sonografia Hipocondrio Direito 40,00 137 - Ultra-sonografia Obstetrica 40,00 138 - Ultra-sonografia Obstetrica C/ Doppler Colorido 90,00 139 - Ultra-sonografia Pelvica (ginecologica) 28,00 140 - Ultra-sonografia Transvaginal com Controle de Ovulacao 90,00 141 - Ultra-sonografia Transvaginal Ou endovaginal 40,00 142 - Ultrassonografia de Carotidas e Vertebrais 150,00 143 - Ultrassonografia Doppler Colorido Arterial (cada Membro) 150,00 144 - Ultrassonografia Doppler Colorido Venoso (cada Membro) 100,00 145 - Urofluxometria 85,00