Treinamento Muscular Respiratório no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Respiratory Muscle Training in the Post - Operative Cardiac Surgery Thays Carolini Alves Miranda 1, Giulliano Gardenghi 2 1. Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Pós-graduação/GO. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pósgraduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil. Endereço para correspondência: Thays Carolini Alves Miranda Rua c-154, número 153, apto. 204 Jardim América Goiânia GO CEP: 74275-140 e-mail:thayscarolini@hotmail.com Goiânia-GO 2018 1
Resumo Introdução: As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no mundo, de acordo com a organização pan-americana de saúde (OPAS). As cirurgias cardíacas são procedimentos bastante utilizados para estes grupos de pacientes, e apesar de seus benefícios nessa população, podem desencadear complicações pulmonares no pósoperatório, sendo a segunda causa mais freqüente de morbi-mortalidade. Objetivo: Analisar protocolos de treinamento muscular respiratório realizado no pós-operatório em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. E verificar a sua efetividade mostrando-se capaz de melhorar a capacidade ventilatória. Metodologia: O presente estudo trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura sistemática. A pesquisa foi realizada na base de dados eletrônica LILACS, MedLine e SciELO, nos idiomas inglês e português. Sendo realizada entre novembro de 2017 até março de 2018. Resultados/Considerações finais: Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ocorre a diminuição da força muscular respiratória. O treinamento muscular respiratório realizado no pós-operatório foi eficaz na recuperação dos valores da pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima, pico de fluxo expiratório e volume corrente. Palavras chave: Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca; Revascularização do Miocárdio; Fisioterapia Respiratória; Treinamento Muscular Respiratório. 2
Abstract Introduction: Cardiovascular diseases are the leading causes of death in the world, according to the Pan American Health Organization (OPAS). Cardiac surgeries are widely used procedures for these patient groups, and despite their benefits in this population, they can trigger postoperative pulmonary complications, being the second most frequent cause of morbidity and mortality. Objective: To analyze protocols of respiratory muscle training performed in the postoperative period in patients undergoing cardiac surgery. And verify its effectiveness proving capable of improving the ventilatory capacity. Methodology: The present study is a review of systematic literature. The research was carried out in the electronic database LILACS, MedLine and SciELO, in the English and Portuguese languages. It will be held between November 2017 and March 2018. Results / Final considerations: In patients undergoing cardiac surgery, there is a decrease in respiratory muscle strength. Postoperative respiratory muscle training was effective in recovering maximal inspiratory pressure, maximal expiratory pressure, peak expiratory flow, and tidal volume. Key Words: Post-operative Cardiac Surgery; Revascularization of the myocardium; Respiratory fisioterapy; Respiratory Muscle Training. 3
Introdução Indivíduos com doenças cardiovasculares (DCV) são prevalentes na realidade brasileira e em países desenvolvidos, apresentando um número elevado de morbimortalidade e internações hospitalares, o que ocasiona um desgaste físico, mental e financeiro para esses indivíduos. 1,2 A revascularização do miocárdio é uma das diversas opções de tratamento das DCV apresentando resultados significantes nos sintomas e qualidade de vida. 2,3 Cirurgias como esta são realizadas em pacientes de alto risco, assim como em pacientes com idade mais elevada e tabagismo. O que predispõem disfunções respiratórias no período pós-operatório da cirurgia cardíaca. 2 As complicações pulmonares no pós-operatório constituem a segunda causa mais freqüente de morbidade e mortalidade de pacientes pós revascularização do miocárdio nesse período.³ Um dos principais fatores que contribuem para esses dados é o uso da circulação extracorpórea responsável pela síndrome de isquemiareperfusão, resultando na liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres, ocasionando discretas alterações metabólicas e eletrolíticas no paciente, deixando-o mais suscetível a infecções. 4 Outros fatores são a esternotomia que diminui a complacência da parede torácica e conseqüentemente o aumento do trabalho respiratório, presença de drenos, estado hemodinâmico e a dor. E com esse contexto compromete-se a capacidade ventilatória, levando a diminuição de volumes pulmonares e assim prejudicando a mecânica respiratória. 3 Além disso, uma cirurgia na caixa torácica atinge diretamente a integridade e funcionalidade dos músculos respiratórios, levando ao enfraquecimento dos mesmos, ou seja, perda da capacidade de gerar força. A avaliação da função pulmonar é realizada pelos valores da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) através da manovacuômetria, detectando a força muscular respiratória. 3,4 Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca apresentam valores menores em relação ao pré-operatório, conseqüente ocorrem às alterações do componente elástico de parede torácica e disfunções pulmonares. 1,5 4
Tendo em vista que a grande maioria dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca adquirem disfunções pulmonares relacionada com a reduzida capacidade de gerar força. Os valores menores da PImáx e PEmáx encontram-se reduzidos quando comparados aos valores pré-operatórios de acordo com idade e sexo. A fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada, com o propósito de amenizar e reverter tal quadro, evitando o desenvolvimento de complicações pulmonares com a utilização de várias técnicas. Como por exemplo, o uso da pressão positiva a fim de melhorar a ventilação pulmonar, estimular a mobilização precoce após a cirurgia minimizando a perda da massa muscular, o treinamento muscular respiratório sendo útil no restabelecimento da função pulmonar, podendo também melhorar a eficácia na desobstrução das vias aéreas por meio da tosse e prevenir a fadiga muscular. 3,6 Diante deste contexto, esse estudo teve como objetivo demonstrar a efetividade do treinamento muscular respiratório no pós-operatório de cirurgia cardíaca, a qual pode aumentar a capacidade respiratória desses indivíduos, minimizando eventuais complicações. 5
Metodologia O presente estudo consiste em uma revisão de literatura sistemática, com o objetivo de analisar os efeitos do Treinamento Muscular Respiratório em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Efetuou-se uma busca primária, tendo como referência publicações em inglês e português, usando como descritores: Treinamento muscular respiratório, fisioterapia respiratória, revascularização do miocárdio, pós-operatório de cirurgia cardíaca na base de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latina-Americana e do Caribe com Ciências da Saúde) e MEDLINE. O período de busca dos periódicos aconteceu desde novembro de 2017 até abril de 2018. Foram selecionados um total de 20 artigos relacionados ao tema e depois dos critérios de inclusão e exclusão restaram 14 artigos, nas bases de dados acima citadas. Considerando os tipos de estudos, encontrou-se relatos de caso, ensaios clínicos randomizados e revisões literárias. 6
Resultados Os principais estudos encontrados na nossa busca e o levantamento estão relacionados na tabela a seguir. Resultado da busca de artigos relacionados ao Treinamento Muscular Respiratório no pós- operatório de cirurgia torácica. Referência Objetivos Métodos Conclusão Barbosa et al, Investigar as alterações da 15 pacientes submetidos a Os pacientes submetidos à 2002 função pulmonar em pacientes revascularização(grupo RM) e 15 cirurgia cardíaca de submetidos à cirurgia cardíaca pacientes submetidos à troca revascularização miocárdica de revascularização miocárdica, valvar(grupo TV)foram avaliados apresentaram alterações da comparando-os àqueles através da relação Pao2/Fio2, do função pulmonar diferente submetidos à cirurgia cardíaca gradiente alvéolo-arterial de daqueles submetidos à cirurgia de troca valvar. oxigênio(ga-ao2), do shunt cardíaca de troca valvar. pulmonar, da PEEP de melhor complacência e da complacência estática, avaliados no préoperatório, após a indução da anestesia, 1,3 e 6 horas de pósoperatório e no 1 e 2 dias de pósoperatório. Hulzebos et al, Avaliar a eficácia preventiva do Dos 655 pacientes encaminhados Após a cirurgia de RM as CPPs 2015 TMI pré-operatório na existência para cirurgia eletiva de RM, foram presentes em 25 (18,0%) de complicações pulmonares 299(45,6%) preencheram os dos 139 pacientes do grupo TMI pós-operatórias (CPPs), em critérios para alto risco de e 48 (35,0%) dos 137 pacientes pacientes de alto risco desenvolver CPPs, dos quais 279 do grupo de cuidados habituais. programados para cirurgia eletiva foram acompanhados até a alta Pneumonia ocorre em 9 (6,5%) de RM. hospitalar, 139 pacientes foram dos 139 pacientes do grupo de aleatoriamente designados para TMI e em 22(16,1%) dos 137 receber TMI pré-operatórios 137 a pacientes do grupo de cuidados cuidados habituais. habituais. O TMI pré-operatório reduziu a incidência de CPPs e duração de hospitalização no pós-operatório. Ferreira et al, Verificar se o condicionamento 15 pacientes foram incluídos em um O TMI aumentou a capacidade 2008 pré-operatório dos músculos programa domiciliar de pelo menos vital forçada, a ventilação inspiratórios poderia ajudar a duas semanas de treinamento pré- voluntária máxima e a relação diminuir a disfunção respiratória operatório dos músculos entre o volume expirado forçado pós-operatória. inspiratórios. Os outros quinze no primeiro segundo e a receberam orientações gerais e não capacidade vital forçada. treinaram os músculos inspiratórios. 7
Referência Objetivos Métodos Conclusão Barros et al, Demonstrar a perda da 38 pacientes submetidos à RM com Ocorre perda de força muscular 2010 capacidade ventilatória no circulação extracorpórea foram respiratória em pacientes período de pós-operatório, em divididos em dois grupos: 23 submetidos à revascularização pacientes submetidos à pacientes no grupo TMR e 15 no do miocárdio. O TMR realizado revascularização do miocárdio; grupo controle (CO). O grupo TMR no período pós-operatório foi Testar a hipótese de que o realizou Fisioterapia convencional+ eficaz em restaurar a PImáx, treinamento muscular TMR, o grupo CO realizou apenas PEmáx, PFE e volume corrente. respiratório, realizado após a fisioterapia convencional. cirurgia pode melhorar a capacidade ventilatória. Cavenaghi et Atualizar os conhecimentos em No período pré-operatório a Contribui significamente para al, 2011 relação à fisioterapia respiratória fisioterapia atua com inúmeras um melhor prognóstico desses no pré e pós-operatório de técnicas: a espirometria de pacientes por meio de técnicas cirurgia de RM, com ênfase na incentivo, exercícios de respiração específicas. prevenção de complicações profunda, tosse, TMR, deambulação pulmonares. precoce. No pós-operatório realizam-se manobras fisioterapêuticas e dispositivos não invasivos. Miranda et al, Verificar a efetividade de A fisioterapia se dispõe de um A eficácia da fisioterapia 2011 exercícios respiratórios, com e arsenal de técnicas no preparo e respiratória pré-cirurgia na sem a utilização de dispositivos, reabilitação de indivíduos prevenção e na redução de e o TMR pré-cirurgia cardíaca na submetidos à cirurgia cardíaca. complicações pulmonares pós- redução das complicações operatórias. pulmonares pós-operatórias. Lima et al, 2011 Identificar a percepção dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca acerca do serviço de fisioterapia e detectar quais ações são percebidas como prioritárias para que sejam traçados planos de melhoria do atendimento. Estudo realizado nos hospitais de referência em cirurgia cardíaca na cidade de Maceió, AL. Foram incluídos 30 pacientes usuários do SUS, sendo 12(40%) do gênero feminino e 18(60%) do gênero masculino. Programar protocolos fisioterapêuticos pré-operatórios com medidas preventivas e educacionais. 8
Matheus et al, Investigar a função pulmonar e 47 pacientes submetidos a RM Pacientes submetidos à cirurgia 2012 força da musculatura respiratória foram divididos e em grupo controle cardíaca sofrem redução da CV no período pós-operatório e 24 paciente, e grupo estudo 23 e da força muscular respiratória avaliar o efeito do TMR sobre as pacientes. O GE foi submetido à após a cirurgia cardíaca. O medidas de desempenho da fisioterapia convencional e ao TMR treinamento muscular foi eficaz musculatura respiratória em com Threshold e o GC à em recuperar o VC e a CV no pacientes submetidos à RM. fisioterapia convencional. Sendo PO3, no grupo treinado. comparadas a PImáx, PEmáx, VC, CV e Peak Flow no pré-operatório, 1º e 3º dias de pós-operatório. 9
Referência Objetivos Métodos Conclusão Pascotini et al, Investigar a eficácia do Os pacientes foram divididos em O uso do TRM foi benéfico, 2013 treinamento muscular dois grupos Grupo I e Grupo II, preservando os parâmetros respiratórios com o uso do sendo avaliados a PImáx/PEmáx, respiratórios. Podendo ser um aparelho Threshold, sobre VC, FR e FC, durante sete dias. O aliado no desmame. parâmetros respiratórios de GI recebeu fisioterapia convencional pacientes em desmame da e o GII recebeu adicionalmente o VM. TMR com o uso do Threshold. Cavalli et al, Relatar sobre um novo Foi experimentado em 17 pacientes, Conclui-se que o uso do EPAP 2013 dispositivo EPAP, com o com idade entre 55 e 65 anos. Pós melhora a SpO2, auxilia na objetivo de reverter desmame de VM pós-cirúrgica. remoção de secreção, otimiza a atelectasias e complicações Sendo medidos SpO2, FC, VEF1, ausculta pulmonar, reduz a no pós-operatório de RM. CVF, PEF, pressão arterial queixa principal dor, reverte diastólica e sistólica. atelectasias, tornando-se eficaz no das alterações respiratórias no pós-operatório de RM. Graetz et tal, Investigar a eficácia da 15 pacientes divididos em dois Houve perda da função 2015 fisioterapia respiratória grupos GI (7pcts) submetidos à pulmonar e FMR após a cirurgia, convencional associada à fisioterapia respiratória final e GII e mesmo submetidos à pressão positiva expiratória (8pcts) submetidos a fisioterapia fisioterapia respiratória final e final (PEEP) no pós-operatório respiratória final associada a PEEP. com a inclusão da PEEP não de RM. ocorreu restabelecimento dos valores até o 3 dia de pósoperatório. Costa et al, Avaliar alterações funcionais Um estudo com as mostras O protocolo de reabilitação 2016 pulmonares e qualidade de consecutivas foi utilizado uma ficha cardiopulmonar apresentou-se vida em pacientes submetidos de coleta de dados, como um protocolo seguro e a cirurgias cardíacas, durante manovacuometria, espirometria e promissor para prevenção de a utilização de um protocolo questionário de qualidade de vida complicações respiratórias. de reabilitação cardíaca. foram incluídos seis pacientes. No pós-operatório com relação à FMR houve diminuição da PEmáx e aumento da PImáx, na espirometria, todos os valores pré-operatórios diminuíram exceto a PEF, no questionário houve mudanças no pré e pós-operatório. RM= revascularização do miocárdio; TV= troca valvar; Pao2= pressão parcial de oxigênio no sangue; Fio2= fração de oxigênio; GA-aO2= gradiente alveolar-arterial de oxigênio; PEEP= pressão positiva expiratória final; TMR= treinamento muscular respiratório; CPPs= complicações pulmonares pós-operatório; CO=grupo controle; PImáx= pressão inspiratória máxima; PEmáx= pressão expiratória máxima; VC= volume corrente; CV= capacidade vital; PEAK FLOW= fluxo expiratório máximo; VM= ventilação mecânica; FR= freqüência respiratória; FC= freqüência cardíaca; EPAP= pressão positiva expiratória final; Spo2= saturação de oxigênio; VEF1= capacidade vital forçada no primeiro segundo; CVF= capacidade vital forçada; PEF= pico de fluxo expiratório. 10
Discussão Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca são predispostos a dores na incisão cirúrgica devia à presença de drenos torácicos, diminuindo a mobilidade diafragmática. E assim desenvolvendo as complicações pulmonares no pós-operatório, como as alterações na mecânica respiratória, redução da complacência pulmonar, redução da capacidade e volumes pulmonares, aumento do trabalho respiratório e aumento da resistência das vias aéreas. Evoluindo com alterações de trocas gasosas, e resultando na diminuição da capacidade de difusão e hipoxemia. 3,7,8,9 Matheus et al relataram em seus estudos que a PImáx, Pemáx, pico de fluxo expiratório volume corrente e capacidade vital, apresentam redução significativa no primeiro dia de pós-operatório. 10 A radiografia de tórax tornou-se rotina nesse período, por ser um exame de baixo custo, pouco invasivo e últil. Sendo assim são observadas as alterações radiológicas mais comuns nessa população, que são as atelectasias, destacando-se nas vias mais inferiores dos pulmões. 3,7,8,10 Outras complicações respiratórias também são freqüentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, como os derrames pleurais, Renault et al observou em 32% e de 43% no 2 e 3 dia de pós-operatório. A tosse fraca, fadiga muscular e redução da mobilidade se destacaram também, estando associados à mudança de padrão respiratório fisiológico diafragmático, para uma respiração predominantemente torácica e mais superficial e assim diminuindo a expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores e favorecendo os processos pneumônicos. As infecções pulmonares também contribuem para as morbidades relacionadas à cirurgia cardíaca, embora sua prevalência gira entre 3,5% e 10%. 3,8 Em pacientes com fraqueza muscular, a alteração de volume corrente mais freqüente é a queda da capacidade vital, podendo-se dizer que a mesma reflete a fraqueza dos músculos respiratórios e a carga mecânica estática dos pulmões. Monitorizar e mensurar a função dos músculos respiratórios medindo a PImáx e PEmáx, em pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca é uma maneira importante e simples de se planejar intervenções que possam trazer benefícios como a redução das complicações pulmonares no pós-operatório. 10 O treinamento muscular respiratório tem como objetivo condicionar a musculatura respiratória a fim de que se desempenhe sua função com maior facilidade. 11 Pascotini et al relatou em seus estudos que Sprague utilizou o treinamento muscular respiratório com threshold em seis pacientes pós-cirurgicos submetidos á ventilação mecânica, com tempo 11
médio de internação de setenta e dois dias e com falhas para o desmame. Foi realizado um protocolo de treinamento e assim obteve sucesso no desmame, com um tempo médio de dezesseis dias de ventilação mecânica, nos quais a PImáx aumentou de 22,5 cmh 2O para 54 cmh 2O. 12 Medeiros et al, também relataram que recentemente dois estudos compararam a função respiratória de indivíduos submetidos à fisioterapia convencional e submetidos ao treinamento muscular respiratório no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. 5 Matheus et al afirmaram, que o treinamento muscular respiratório não demonstrou efeito sobre a PImáx e PEmáx até o terceiro dia de pós-operatório, mas se mostrou eficaz em aumentar de forma significativa a função ventilatória, aumentando os valores de volume corrente e capacidade vital no grupo submetido ao treinamento com threshold. 10 Em contrapartida Barros et al constataram que a utilização do treinamento muscular respiratório se mostra eficaz na recuperação da PImáx, PEmáx, volume corrente e pico de fluxo expiratório. Evidenciando em seus estudos uma diminuição significativa da capacidade ventilatória no primeiro dia de pós-operatório nos dois grupos estudados, quando comparados ao pré-operatório,ao primeiro dia de pós-operatório imediato e aos valores obtidos no dia da alta hospitalar. No grupo submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio que não realizou o treinamento muscular respiratório, foi observado um comportamento diferente do grupo que realizou o treinamento muscular respiratório, restabelecendo sua função ventilatória no momento da alta hospitalar e assim retornando seus parâmetros aos valores observados antes da cirurgia. 5,6 Figura 1A demonstra as alterações da PImáx e PEmáx, os valores de PImáx no grupo CO apresentaram queda na capacidade de força inspiratória do pré para o primeiro dia de pós-operatório, mantendo valores baixos na alta hospitalar. Os valores de Pimáx no grupo que realizou o treinamento muscular respiratório também apresentaram queda do pré para o primeiro dia de pós-operatório, recuperando a capacidade de força inspiratória na alta hospitalar. 12
Fig. 2 - (A) Pressão inspiratória máxima (PImáx) nos dois grupos em três momentos: pré-operatório, primeiro dia de pósoperatório (1º PO) e momento da alta hospitalar; (B) Pressão expiratória máxima (PEmáx) nos dois grupos em três momentos: pré-operatório, primeiro dia de pós-operatório (1º PO) e momento da alta hospitalar. CO = grupo controle; TMR = grupo treinamento muscular respiratório; cmh2o = centímetros de água; *1º PO vs.pré-operatório; TMR vs. CO. Fonte: Barros et al (2010) 2 Matheus et al afirmou em seu estudo um beneficio positivo do treinamento da musculatura respiratória, podendo ser observado por meio do aumento significativo do volume corrente no 3 dia de pós-operatório, aumentando também a capacidade vital em relação ao grupo que não realizou o treinamento muscular respiratório, mesmo apresentando uma variável abaixo do valor obtido no pré-operatório. Outros autores aplicaram o treinamento por um período maior e obtiveram um aumento da PImáx e PEmáx. 10 No estudo de Renault et al, chegaram a conclusão que a cirurgia cardíaca leva à alterações na função pulmonar, evidenciando a intervenção fisioterapêutica respiratória nas alterações das complicações ventilatórias. 6 Embora os benefícios do treinamento muscular respiratório estejam bem definidos referentes aos benefícios dos pacientes, ainda permanece alguns aspectos controversos com relação à carga aplicada, período de treinamento e número de repetições. 10 Diante deste contexto a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada, visto que manuseia técnicas capazes de melhorar expansibilidade pulmonar, mecânica respiratória e a higiene brônquica. 5 13
Por fim a fisioterapia respiratória contribui consideravelmente para um melhor prognóstico desses pacientes, sendo um dos componentes do cuidado em cardiopatas, tanto no pré-operatório como no pós-operatório. 5 Concluí-se que a associação do treinamento muscular respiratório ao protocolo de fisioterapia convencional em pósoperatório de cirurgia cardíaca, aponta um resultado positivo na força muscular respiratória e na manutenção dos volumes pulmonares, demonstrado pelo aumento do valor de PImáx e do volume corrente. 5 Sugere-se que novos estudos sejam realizados com o objetivo de melhor e definir a sistemática obtenção dos benefícios do treinamento muscular respiratório, e a implementação de protocolos que priorizem o tratamento fisioterapêutico pré-operatório, afim de que se posso preparar o paciente para o período crítico do pós-operatório. 10,13 14
Conclusão A análise destes estudos revelou que pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea sofrem prejuízos na força muscular respiratória e função pulmonar na fase pós-operatório, que normalmente encontra-se reduzido quando comparado a fase pré-operatório, evidenciado pela diminuição da PImáx e PEmáx. O treinamento muscular respiratório se mostra eficaz na recuperação desses valores. Dessa forma concluímos que o tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de cirurgia cardíaca contribui de forma significativa para o sucesso na reabilitação pós-cirurgica, se tornando integrante na gestão dos cuidados pré e pós-operatório, contribuindo significamente para um melhor prognóstico. Reforçando a necessidade de uma equipe de reabilitação no ambiente hospitalar. 15
Referências 1. Barbosa R, Carmona M. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Rev Bras Anestesiol. 2002;52:6:689-699. 2. Renault J, Val R, Rossetti M. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008; 23(4); 562-569. 3. Hulzebos E, helders P, Favié N, Bie R, Riviere A, Meeteren N. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-resk patients undergoing CABG surgery. JAMA. 2006 october;15(296). 4. Cavalli F, Nohama P. Novo dispositivo epap subaquático no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Fisioter Mov. 2013 jan/mar;26(1):37-45. 5. Medeiros A, Costa S, Oliveira G. A eficácia do treinamento muscular respiratório na fase I de reabilitação cardíaca: um estudo de caso. Revista Científica da Escola da Saúde. Ano 3, n 2, abr./set. 2014. 6. Barros G, Santos C, Granado F, Costa P, Límaco R, Gardenghi G. Treinamento muscular respiratório na revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):Out./Dec.2010. 7. Miranda R, Padulla S, Bortolatto C. Fisioterapia respiratória e sua aplicabilidade no período pré-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(4):647-52. 8. Graetz J, Moreno M. Efeitos da aplicação da pressão positiva expiratória final no pósoperatório de revascularização do miocárdio. Fisioter. Pesq. 2015;22(1):17-22. 9. Menezes T, Barros J, Granja K, Calles A, Exel A. Influência da força muscular respiratória para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca: revisão de literatura. Ciências Biológicas e da Saúde. 2016;3(3):25-32. 10. Matheus G, Dragosavac D, Trevisan P, Costa C, Lopes M, Ribeiro G. Treinamento muscular melhora o volume corrente e a capacidade vital no pós-operatório de ravascularização do miocárdio. Rev Bras Cardiovasc. 2012;27(3):362-9. 11. Leal P, Santos R, Torres L. Efeito do treinamento muscular respiratório em pacientes hospitalizados: revisão de literatura. Pós graduação em Fisioterapia Hospitalar, 2016. 12. Pascotini F, Denardi C, Nunes G, Trevisan M, Antunes V. Treinamento muscular respiratório em pacientes em desmame da ventilação mecânica. ABCS Health Sci. 2014;39(1):12-16. 16
13. Lima P, Cavalcante H, Rocha A, Brito R. Fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca: a percepção do paciente. Rev Bras Cardiovasc. 2011;26(2):244-9. 14. Cavenaghi S, Ferreira L, Marino L, Lamari N. Fisioterapia respiratória no pré e pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):455-61. 17