Artigo Técnico Implantologia Reabilitação de Espaços Reduzidos no Sentido Mésio-Distal com Implantes de Pequeno Diametro Caso clínico José Ferreira Médico dentista Prática clínica em Implantologia Aluno do doutoramento em Engenharia Biomédica na Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto denteseleis@kanguru.pt Paulo Marques Técnico de prótese dentária Director do laboratório de prótese Mdental Guimarães paulojorgemarques@hotmail.com A reabilitação de espaços edêntulos reduzidos pode ser um desafio de resolução complexa. Além do espaço que é necessário respeitar entre o implante e os dentes naturais, há que contar com a remodelação óssea que sempre ocorre durante a formação do espaço biológico. Assim, sabendo que um implante, com uma plataforma de cerca de 4 mm, medida comum a várias marcas de implantes, deverá ter uma distância do seu centro ao dente vizinho de, pelo menos, 3,5 mm, significa, que deverá existir um espaço mínimo de 7 mm para que seja possível colocar um implante com essas características. Deste modo, da superfície do implante à superfície da raíz obter-se-á uma distância de 1,5 mm, conforme sugerido por alguns autores como distância miníma [1] (figura 1). Com a utilização de implantes de menor plataforma, como 3,3 mm ou 3,5 mm, poderão ser reabilitados espaços um pouco menores: considerando 1,5 mm de distância para cada dente adjacente, acrescido do diâmetro do implante, poderia reabilitar-se um espaço de 6,3 a 6,5 mm. 40 DENTALpro nº 61
Figura 1 - Ilustração do espaço necessário entre a superfície do implante e os dentes adjacentes (adaptado de glidewelldental.com) [2]. Por outro lado, numerosos estudos têm revelado que o uso de conexões internas longas, do tipo cone-in-cone ou tube-in-tube, com a associação de um sistema antirrotacional e o transporte da conexão para uma posição mais central sobre a plataforma do implante, resulta em menores tensões ao nível do osso cervical, contribuindo para uma menor remodelação óssea durante a formação do espaço biológico [3-7]. Estando disponíveis, no mercado, algumas opções de implantes com diâmetros inferiores às tradicionais plataformas estreitas, que apresentam conexões com as características descritas, a reabilitação de espaços mais reduzidos poderá ser conseguida com sucesso estético, biológico e funcional. O caso clínico apresentado de seguida pretende ilustrar uma reabilitação de um espaço edêntulo reduzido. Caso Clínico Paciente do sexo feminino, de 30 anos, saudável, anteriormente sujeita a tratamento ortodôntico por agenesia dos incisivos laterais superiores. A análise clínica e radiográfica, embora sabendo das limitações das medições sobre radiografias, mostram, sem qualquer dúvida, tratar-se de um espaço de reduzidas dimensões (figuras 2 a 4). >> Figura 2 - Imagem mostrando o estado inicial. Figura 3 - Medição do espaço disponível para o dente 1.2 (5,2 mm). Figura 4 - Espaço disponível para a reabilitação do dente 2.2 (5,4 mm). DENTALpro nº 61 41
Artigo Técnico A análise da tomografia axial computorizada revela que, além do reduzido espaço no sentido mésio-distal, também o espaço vestibulo- -palatino é diminuto, com uma acentuada curvatura vestibular (figuras 5 a 7). Assim, foi programada a colocação de 2 implantes de 3 mm de diâmetro e de 15 mm de comprimento (NobelActive 3.0, NobelBiocare AB, Gotemburgo, Suécia), complementada com regeneração óssea guiada recorrendo a um xenoenxerto (Bio-Oss, Geistlich, Wolhusen, Suiça) e membrana de colagénio (Collagene AT, COO, Pádua, Itália), de modo a aumentar o volume dos tecidos vestibulares (figuras 8 a 11). Figura 6 - Modelo 3D mostrando as concavidades vestibulares relacionadas com os dentes 1.2 e 2.2, visíveis nos cortes ortoradiais das figuras 5 e 7. Figura 5 - Corte ortoradial com a programação de um implante de diâmetro 3.0 mm na posição 1.2. Figura 8 - Incisão com preservação das papilas. 42 Figura 7 - Corte ortoradial com a programação de um implante de DENTALpro diâmetro nº 61 3,0 mm na posição 2.2. Figura 9 - Após a colocação do implante aparecem espiras expostas na concavidade vestibular.
Figura 10 - Colocação do biomaterial na concavidade vestibular. Figura 11 - Colocação de membrana reabsorvível. Os implantes foram colocados em carga imediata (figuras 12 e 13), ficando as coroas provisórias sem contactos oclusais, quer em cêntrica, quer nos movimentos de lateralidade ou protrusão. Dez dias depois, foram removidos os pontos de sutura e realizado o primeiro controlo da cicatrização. Seis meses após a cirurgia de colocação de implantes, iniciaram-se os procedimentos para a confeção das coroas definitivas. >> Figura 12 - Implante na posição 1.2 com pilar para as coroas provisórias colocado. Figura 13 - Implante na posição 2.2 com pilar para as coroas provisórias. DENTALpro nº 61 43
Artigo Técnico Para tal, foi utilizado um pilar de titânio pré- -formado sobre qual foi realizada uma coroa metalo-cerâmica (metal - colado cc, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein; cerâmica d.sign, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). No laboratório, a coroa foi cimentada ao pilar de modo a que o conjunto, pilar e coroa, pudesse ser aparafusado ao implante. Figura 14 Radiografia realizada no dia da colocação das coroas definitivas. Figura 15 - Radiografia no dia da colocação das coroas definitivas. Figura 16 - Imagem final da reabilitação no dia da colocação. 44 DENTALpro nº 61
Figura 17 - Ampliação da zona reabilitada, 8 meses após a colocação dos implantes. É possível verificar que, 8 meses volvidos, uma pequena remodelação óssea ocorreu na formação do espaço biológico (figuras 14 e 15), estando dentro dos padrões considerados normais [8, 9]. A incisão realizada e a posição do ponto de contacto [10] permitiram obter um resultado final esteticamente aceitável (figuras 16 e 17). O caso clínico descrito é mais um contributo que aponta no sentido de que implantes de diâmetros inferiores e com o tipo de conexão descrito, podem ser uma solução previsível para a reabilitação em situações de reduzido espaço mésio-distal. Bibliografia: 1. Gunder, U., S. Gracis, and M. Capelli, Influence of the 3-D Bone-to-implant Relationship on Esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent, 2005. 25: p. 113-119. 2. http://www.glidewelldental.com/dentist/inclusive/volume3-3/implant-position.aspx. Dez 2012]. 3. Rossi, F., A.C. Zavanelli, and R.A. Zavanelli, Photoelastic comparison of single tooth implant-abutment bone of platform switching vs conventional implant designs. The journal of contemporary dental practice, 2011. 12(2): p. 124-130. 4. Pellizzer, E.P., et al., Photoelastic Analysis of the Influence of Platform Switching on Stress Distribution in Implants. Journal of Oral Implantology, 2010. 36(6): p. 419-424. 5. Pellizzer, E.P., et al., Stress Analysis in Platform-Switching Implants: A 3-Dimensional Finite Element Study. Journal of Oral Implantology, 2010. 38(5): p. 587-594. 6. Khurana, P., A. Sharma, and Kiranmeet K. Sodhi, Influence of fine threads and platform-switching on crestal bone stress around implant - A three dimensional finite element analysis. Journal of Oral Implantology, 2011. 7. Ferreira, J., et al., Implant-abutment geometry and its role in bone level preservation, 2012: Biodental - II International Conference on Biodental Engineering, Porto. 8. Hermann, J.S., et al., Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. Clinical Oral Implants Research, 2001. 12(6): p. 559-571. 9. Scarano, A., et al., A 16 year Study of the Microgap Between 272 Human Titanium Implants and Their Abutments. Journal of Oral Implantology, 2005. 31(6): p. 269-275. 10. Tarnow, D., et al., Vertical Distance from the Crest of Bone to the Height of the Interproximal Papilla Between Adjacent Implants. Journal of Periodontology, 2003. 74(12): p. 1785-1788. DENTALpro nº 61 45