Boletim Eletrônico Maio 2013 65ª edição Visite nosso Site www.colposcopia.org.br QUAL O MELHOR SÍTIO PARA COLETA DE MATERIAL PARA PESQUISA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS? A infecção por Chlamydia trachomatis é a doença sexualmente transmissível mais comumente diagnosticada e tratada no Reino Unido, com as mais elevadas taxas em jovens com idade inferior a 25 anos. É frequentemente assintomática, mas pode apresentar sequelas graves caso não tratada. Nas mulheres, a infecção ascendente causa doença inflamatória pélvica com complicações potenciais de infertilidade e gravidez ectópica. Este agente pode infectar a uretra ou endocérvice, ou ambos; estudos descritos na literatura encontraram-na em ambas uretra e endocérvice em 73-76%, endocérvice apenas em 15-16% e uretra apenas em 10-11%. Assim, a amostra diagnóstica ideal deve ser capaz de detectar o número máximo de pessoas infectadas. Além disso, como até 70% das mulheres infectadas podem ser assintomáticas, é importante que os testes diagnósticos mostrem boa sensibilidade e especificidade na detecção de clamídia em mulheres com e sem sintomas. Dessa forma, o objetivo deste estudo realizado por Schoeman et al foi o de comparar swabs vulvovaginais com swabs endocervicais como amostra ideal diagnóstica para a detecção da infecção por Chlamydia trachomatis. Participaram 3.973 mulheres com idade 16 anos, as quais estavam à procura de testes de infecções sexualmente transmitidas (IST). As pacientes coletavam o próprio material com um cotonete vulvovaginal antes do exame de rotina e os médicos tomavam um swab endocervical durante o exame ginecológico. Um diagnóstico prévio de IST foi relatado por 1.478 (37%) pacientes e 292 (7%) relataram contato com um parceiro recentemente diagnosticado com uma IST. Pelo menos um sintoma sugestivo de IST bacteriana foi relatado por 1.671 (42%) das participantes. Um diagnóstico clínico de cervicite foi realizado em 218 (5%) e 169 (4%) tiveram diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica. Dentre as 3.973 participantes, 410 (10,3%) estavam infectadas com C. trachomatis. Destas, 55 (13,4%) estavam co-infectadas com Neisseria gonorrhoeae, restando 355 mulheres com infecção por clamídia isolada. No total, 100 das 3.973 mulheres estavam infectadas com gonorreia apenas (prevalência de 2,5%), restando 3.518 mulheres (88,5%) negativas para ambos agentes. As mulheres infectadas eram significativamente mais jovens (22 vs de 25 anos, P <0,0001) do que as não infectadas. As mulheres que testaram positivo para este último agente estavam mais propensas a apresentarem sintomas sugestivos de uma IST bacteriana (53% vs 41%, RR 1,63 (IC 95% 1,30 a 2,04)), serem contato de alguém com uma IST (25% vs 5%, RR 6,18 (4,61-8,30)), apresentarem diagnóstico clínico de cervicite (17% vs 4%, RR 4,92 (3,50-6,91)), e ter doença inflamatória pélvica (9% vs 3%, RR 2,85 (1,87-4,33)). Quando as mulheres co-infectadas com gonorreia foram incluídas na análise, houve associação com etnia mista (10% vs 7%, RR 1,53 (1,07 a 2.17)); no entanto, quando estas últimas foram excluídas, aquelas de etnia branca eram significativamente mais propensas a ter clamídia (85% vs 80%, RR 1,40 (1,03-1,91)). Nas análises pareadas, observou-se que os esfregaços vulvovaginais foram significativamente mais sensíveis para o diagnóstico da clamídia do que os endocervicais (97% vs 88%, P <0,00001); as especificidades correspondentes foram de 99,9% e
100%. Em mulheres com sintomas sugestivos de IST bacteriana, os esfregaços vulvovaginais foram significativamente mais sensíveis do que os endocervicais (97% vs 88%,P=0,0008), o mesmo ocorrendo para as mulheres sem sintomas (97% VS 89%, P = 0,002). Conclui-se que os esfregaços vulvovaginais são significativamente melhores do que os esfregaços endocervicais na detecção da clamídia em mulheres com e sem sintomas sugestivos de IST. Em pacientes com sintomas, utilizando-se amostras endocervicais em vez de esfregaços vulvovaginais, ter-se-ia perdido 9% das infecções, ou seja, uma em cada 11 casos de clamídia. Fonte: Schoeman SA, et al. Assessment of best single sample for finding chlamydia in women with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ 2012;345:e8013 doi: 10.1136/bmj.e8013. TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR: IMIQUIMODE É UMA OPÇÃO À EXÉRESE CIRÚRGICA? QUANDO? A neoplasia intraepithelial vulvar (NIV) é um condição pré-maligna e por muito tempo a exérese foi considerada a terapia de eleição para o tratamento da NIV de alto grau. Frega e colaboradores, do departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Sapienza da Universidade de Roma, avaliaram a resposta completa, taxa de recidiva e recaída da doença e fatores de risco para recorrência em mulheres com NIV 2/3 tratadas com imiquimode versus excisão cirúrgica. Um total de 80 mulheres que tinham diagnostico de NIV 2/3 foram incluídas nesse estudo prospectivo. Mulheres com NIV bem diferenciada, NIV 1 pela antiga classificação ou tratadas mais de uma vez foram excluídas do estudo. As mulheres foram divididas em 2 grupos: grupo A (imiquimode) e grupo B (excisão cirúrgica). A exérese foi realizada por eletrocirurgia com margens de 5mm e imiquimode a 5% foi aplicado no local 2 vezes por semana por 16 semanas (1 ciclo de tratamento). Todas as mulheres foram acompanhadas semestralmente por 5 anos. Mulheres tratadas com imiquimode que tiveram resposta parcial (mas com redução da lesão) após o primeiro ciclo submeteram-se ao segundo ciclo. Mulheres que realizaram 1 ciclo de imiquimode sem resposta ou após 2 ciclos de tratamento e que tiveram resposta parcial, foram tratadas com cirurgia. Foram analisadas as seguintes características: idade, tabagismo, severidade da lesão primária, status das margens e doença multifocal. Considerou-se recidiva da doença, quando a mesma apareceu após seu desaparecimento completo (resposta completa do imiquimode ou após exérese cirúrgica) e recaída todas as mulheres que tiveram um recidiva bem como falha no tratamento. Lesões multifocias (p=0,03) e NIV 3 (p=0,002) estiveram associadas a alto risco de recidiva. A taxa de recidiva foi maior no grupo que fez exérese cirúrgia (p=0,009), mas a taxa de falha de tratamento/recaída foi maior no grupo de imiquimode (p=0,04). Assim, conclui-se que o imiquimode é uma boa alternativa, prinicpalmente nos casos com repsosta completa ao tratamento, diminuindo a recidiva. Porém, alguns mulheres não respondem muito bem ao tratamento, necessitando exérese cirúrgica. O esquema utilizado neste estudo foi de 2 vezes por semana, contrastando com o esquema utilizado em outros estudos nessa indicação de 3 vezes por semana.
Tabela 1. Respostas ao tratamento Imiquimode n(%) Exérese n(%) Valor do P Recidiva 5/32 (15,6) 17/38 (44,7) 0,009 Recaída (recidiva + falha no tratamento) 22/32 (68,7) 17/38 (44,7) 0,04 Resposta completa 10/32 (31) 21/38 (55) O,04 Livre de doença 25,6 ± 19 meses 29 ± 26 meses 0,6 Fonte: Frega A, Sesti F, Sopracordevole F, Biamonti A, Scirpa P, Milazzo GN, et al. Imiquimod 5% cream versus cold knife excision for treatment of VIN 2/3: a five-year follow-up. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Apr;17(7):936-40. A VACINA CONTRA HPV É EFICAZ EM PREVENIR RECORRÊNCIA APÓS EXÉRESE DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (CAF) EM MULHERES COM NIC 2/3 DE 20 A 45 ANOS? Estudo realizado pelo equipe do Dr Wang e colaboradores, da Faculdade de Medicina da Universidade Nacional de Chonnam na Coreia, traz dados inéditos sobre este tema. Por meio de análise retrospectiva de revisão de prontuários foram selecionadas mulheres de 20 a 45 anos que realizaram a exérese da zona de transformação (ZT) e tiveram diagnóstico confirmado de NIC 2/3 entre agosto de 2007 a Julho de 2010. Um total de 737 mulheres eram elegíveis para o estudo e foram divididas em dois grupos: 360 que receberam a vacina quadrivalente contra HPV (grupo vacinado) e 377 que não foram vacinadas (grupo não vacinado). A média etária foi de 36,7 anos. O tempo médio entre a exérese da ZT e o diagnóstico de doença recidivante foi de 14,8 meses. Um total de 55,4% (408/733) das NIC 2/3 estavam relacionadas ao HPV 16 e 18, enquanto 42,6% a outros tipos. A maioria das mulheres estavam infectada por apenas um tipo de HPV de alto risco. O grupo vacinado recebeu a primeira dose da vacina após 1 semana da exérese da ZT, e as outras doses conforme recomendação em bula (após 2 e 6 meses da dose inicial). O seguimento foi realizado em 3,6,9,12,18 e 24 meses após a cirurgia e depois anualmente. Independentemente do tipo de HPV, 36 (4,9%) das mulheres tiveram recidiva. Em relação à recidiva por todos os tipos de HPV, o grupo não vacinado teve discreto aumento da taxa de recorrência mas que não foi estatisticamente significativa (5,4% e 2,5%, respectivamente; P = 0,257). Nas mulheres com HPV incluídos na vacina contra HPV (16 e 18), o grupo não vacinado teve maior recidiva significativa do que o grupo vacinado (8,5% e 2,5%, respectamente; P < 0,05). A análise multivariada utilizando modelo de regressão de Cox mostrou que a vacina quadrivalente contra HPV em mulheres de 20 a 45 anos após exérese da ZT foi efetiva em prevenir a recorrência da doença, mesmo após avaliação de outros fatores, incluindo citologia endocervical positiva e margens cirúrgicas comprometidas. As implicações destes achados são relevantes para a construção de recomendações apropriadas para mulheres com NIC 2/3 que realizam exérese da ZT. A não vacinação após o procedimento cirúrgico foi um fator de risco independente para recorrência de NIC 2/3 (razão de risco=2,8, IC 95%, 1,35-6,04, p<0,01).
Fonte: Kang WD, et al. Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after Loop Electrosurgical Excision Procedure effective in preventing recurrence in patients with High-grade Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN2-3)? Gynecol Oncol. 2013 Apr 25 O USO DO PRESERVATIVO AUMENTA AS TAXAS DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA DE CASOS DE NIC 2/3. As Neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) são causadas por uma infecção persistente por HPVs de alto risco (AR), que podem ser detectados em mais de 99% dos casos de NICs de alto grau e cânceres cervicais. A maioria das infecções é eliminada dentro de 1-2 anos, mas uma minoria de mulheres com HPV-AR irá desenvolver NICs. Lesões de NIC são dinâmicas, o que significa que podem progredir para o carcinoma invasivo, persistir durante muitos anos ou regredir espontaneamente, dependendo do balanço entre o vírus e fatores do hospedeiro, tais como a resposta imunitária local individual. Vários fatores de risco para o desenvolvimento de NIC foram identificados, incluindo o comportamento sexual, paridade, tipo de contracepção e tabagismo. O tratamento padrão de casos de NIC 2-3 é a conização, embora apenas cerca de 30%, eventualmente, desenvolverão o câncer. Uma proporção substancial (6-50%) de casos de NIC 2-3 regride espontaneamente ao longo do tempo em função de critérios de diagnóstico e tempo de seguimento. Diferentes genótipos de HPV-AR possuem diferentes potenciais carcinogênicos. O HPV16 é o genótipo de AR mais comumente encontrado em mais de 50% dos cânceres cervicais. Além disso, o HPV16 é o mais carcinogênico, com o maior risco de progressão dos NIC 2-3 e uma menor probabilidade de regressão em relação a outros genótipos. Neste estudo de coorte prospectivo, foram incluídas 145 mulheres com biópsias confirmando NIC 2-3. O genótipo do HPV- AR e fatores clínicos, incluindo o comportamento sexual, paridade, contracepção e tabagismo, foram avaliados. As pacientes foram divididas em dois grupos de acordo com a presença ou ausência do HPV16 (o grupo HPV16 negativo poderia ser positivo para outros genótipos de alto risco). As mulheres foram seguidas por até 24 semanas. A genotipagem revelou que 54 pacientes eram HPV16 + e 91 pacientes HPV16-. A taxa de regressão total do estudo foi de 18%. A taxa de
regressão no grupo HPV16 - (20%) foi maior em comparação com o grupo HPV16+ (15%), mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Em análise adicional comparando-se a regressão em lesões com infecções virais únicas ou múltiplas, observou-se que as taxas de regressão foram 22% e 11%, respectivamente, diferença não significativa (p = 0,10). Ao comparar os dois grupos, pacientes HPV16+ tiveram um número significativamente maior de parceiros sexuais e o tabagismo era mais prevalente em comparação com as HPV16-. Mulheres cujos parceiros sempre usavam preservativos apresentaram taxa de regressão significativamente maior do que mulheres que utilizavam outros tipos de contracepção (53% vs 13%, p<0,0001). No entanto, embora a utilização de preservativo estivesse associada a uma taxa significativamente superior de regressão para o grupo HVP16- (73% vs 13%), este efeito não foi observado em pacientes HPV16+ (16% VS 15%). Os dados apresentados indicam que o uso do preservativo poderia ter um efeito positivo sobre a regressão das NIC. O uso do preservativo reduz a exposição repetida da mucosa cervical ao HPV e ao efeito imunossupressor do sêmen diretamente sobre o epitélio cervical. Esses fatores fortaleceriam o sistema imunológico local contra a infecção pelo HPV e poderiam promover regressão da NIC. Outra hipótese interessante é que o látex dos preservativos poderia estimular resposta imune em geral, o que poderia ser benéfico na depuração do HPV. Dessa maneira, os resultados atuais mostram que o uso consistente do preservativo aumenta significativamente as chances de regressão das NIC, com odds ratio de 19 em lesões HPV16-; este fato poderia motivar uma proporção substancial de mulheres e seus parceiros a usarem preservativos por um período de tempo limitado. Fonte: Munk AC, et al. Consistent condom use increases spontaneous regression in high-risk non-hpv16 but not in HPV16 CIN2-3 lesions, a prospective population-based cohort study. Infect Agent Cancer. 2012;7(1):30. QUAL É O SIGNIFICADO DE INFECÇÃO POR MÚLTIPLOS HPVS COM ALTA CARGA VIRAL? Múltiplos genótipos de HPV frequentemente coexistem no epitélio cervical e são frequentemente detectados juntos nos esfregaços de diferentes graus de neoplasia do colo do útero. Descrever a associação entre infecções múltiplas e doença cervical é importante na geração de hipóteses a respeito de sua patogênese. Este estudo analisou a prevalência de múltiplas infecções pelo HPV e sua atribuição à doença cervical na população rastreada de 999 amostras consecutivas de citologia cervical em base líquida (BD SurePath), entre as quais apresentavam resultados de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US; n = 100), lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG; n = 100) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG; n = 97). A genotipagem do HPV foi realizada apenas nos espécimes citológicos usando ensaio de genotipagem de HPV usando GP5(+)/6(+) por PCR multiplex de amplo espectro que detecta e quantifica 51 genótipos de HPV e três subtipos. Usando o limite de corte recentemente definido para a carga viral, os dados quantitativos foram pontuados como carga viral alta ou baixa. Em 36 meses de seguimento, 79 casos de neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou maior confirmados pela histologia foram identificados. Na população de rastreamento, houve tendência para ter mais infecções múltiplas em idade mais jovem. Múltiplas infecções pelo HPV foram comuns. Os múltiplos tipos de HPV foram mais prevalentes na LIEBG (75,9% dos HPV-positivos), seguida pela LIEAG (65,5%), ASC-US (64,6%) e negativo para lesão intraepitelial ou malignidade (36,8%). Em média, 3,2 e 2,5 tipos de
HPV foram detectados por amostra de LIEBG e LIEAG, respectivamente. Múltiplos tipos de HPV com altas cargas virais foram mais prevalentes em LIEBG (62,6% dos positivos com alta carga viral), seguida por LIEAG (51,9%), ASC-US (40,7%) e citologias negativas (19,3%). As pacientes com múltiplas altas cargas virais mostraram risco quatro a seis vezes maior de ter lesões citológicas pré-cancerosas cervicais que as pacientes com alta carga viral única. Em comparação às citologias negativas, as infecções múltiplas, especialmente com múltiplas altas cargas virais, associaram-se significativamente com lesões pré-cancerosas citológicas. Entretanto, a presença de múltiplas infecções não foi diferente entre as lesões de baixo grau e de alto grau. Fonte: Schmitt M, et al. Multiple human papillomavirus infections with high viral loads are associated with cervical lesions but do not differentiate grades of cervical abnormalities. J Clin Microbiol. 2013 May;51(5):1458-64. Editora Médica Responsável: Dra. Adriana Bittencourt Campaner¹ Esse boletim tem o objetivo de disseminar, de forma prática e sucinta, as informações recentemente publicadas na literatura médica na área de PTGI e colposcopia. Esses resumos de artigos não representam necessariamente a opinião dos editores nem da ABPTGIC. Para sugestões e dúvidas, favor entrar em contato com a secretaria científica: scientifica@colposcopia.org.br 1. CRM 75482-SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Chefe da Clínica de PTGIC do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Facul dade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica titulada pela FEBRASGO e qualificada pela ABPTGIC. Declaração de Conflito de interesse, de acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisadora da vacina contra HPV da MSD