Tema Elaboradora Texto Introdutório TESTES IMUNO-HEMATOLÓGICOS E TRANSFUSÃO EM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE A FRIO Margarida de Oliveira Pinho. Bióloga, Responsável pelo Laboratório de Imunohematologia e Coordenação da Equipe Técnica do Serviço de Hemoterapia do Instituto Nacional de Câncer-M.S. RJ, Título de Proficiência Técnica em Imunohematologia pela SBHH, Especialização em Hemoterapia-Instituto Fernandes Figueira-Fio Cruz. A hemólise mediada por anticorpos representa uma anormalidade adquirida e extrínseca as hemácias, diferente das anormalidades genéticas. As anemias hemolíticas imunes em geral são classificadas em três amplas categorias: 1. Anemia aloimune: paciente produz aloanticorpos contra antígenos eritrocitários estranhos à ele, geralmente por transfusão ou gestação. 2. Anemia auto-imune: paciente produz anticorpos contra seus próprios antígenos. 3. Anemia induzida por drogas: É resultante da produção, pelo paciente, de anticorpo contra determinado medicamento ou complexo medicamentoso. E como conseqüência pode ocorrer lesão das hemácias do paciente. Os auto-anticorpos reagem com as hemácias do próprio produtor (paciente) e com os antígenos de alta incidência na população. Eles aglutinam, sensibilizam ou lisam as hemácias da maioria dos doadores aleatórios. Os auto-anticorpos são importantes, podem causar destruição de hemácias in vivo. A presença de autoanticorpos no soro e na superfície das hemácias de um indivíduo pode dificultar a interpretação da rotina laboratorial, inclusive a prova cruzada maior (exame realizado entre as hemácias do doador e o soro do receptor). Geralmente reage com a maioria dos doadores de sangue. Caracterização de uma anemia hemolítica auto-imune (AHAI): Hemácias do paciente revestidas por auto-anticorpos, geralmente causam Teste da Antiglobulina Direta (TAD) Positivo; Presença de auto-anticorpos no soro do paciente; Apresentam aumento na contagem de reticulócitos, nos níveis de bilirrubina não conjugada e nos níveis de lactato desidrogenase (LDH); Queda nos níveis de hemoglobina/hematócrito sem sangramentos que justifiquem; No caso de destruição intravascular das hemácias pode ocorrer hemoglobinemia e hemoglobinúria; Testes sorológicos adicionais para confirmar o diagnóstico de AHAI e afastar outras causas de hemólise, como por exemplo: esferocitose hereditária, hemoglobinopatias e deficiências enzimáticas das hemácias; Teste da antiglobulina humana direta (TAD) com reagente (soro antiglobulina humana) poliespecíficos e monoespecíficos; Painel de identificação de anticorpo irregular (IAI) no soro e/ou no eluato. Com os resultados laboratoriais associados à avaliação clínica do paciente pode-se diagnosticar e classificar a AHAI como reativa a frio, quente ou induzida por medicação. Alguns fatores são significativos para AHAI: Amplitude térmica do auto-anticorpo; Subclasse do anticorpo IgG; Quantidade de anticorpo ligado às hemácias; Capacidade do anticorpo de fixar complemento in vivo; Atividade dos macrófagos do indivíduo; Alteração quantitativa ou qualitativa na banda 3 e nas proteínas 4.1 e 4.2 na estrutura da membrana da hemácia. Página 1 de 5
AHAI FRIO Vamos nos deter na anemia hemolítica auto-imune por anticorpos reativos a frio. O auto-anticorpo de ocorrência mais comum é uma aglutinina a frio benigna presente no soro da maioria dos indivíduos saudáveis e normais, quando o teste é realizado a 4ºC. A aglutinina fria tem título relativamente baixo inferior a 64. Normalmente esse auto-anticorpo não representa problema sorológico na rotina laboratorial, visto que os testes não são realizados nessa temperatura. Ocasionalmente o anticorpo tem maior amplitude térmica e aglutina hemácias à temperatura ambiente (20ºC a 24ºC). Mesmo nesses casos as reações mais fortes são obtidas à 4ºC. Quase todas as aglutininas frias reagem melhor com hemácias tratadas por enzimas. Auto-anticorpos frios pertencem à classe IgM, podendo ativar complemento in vitro. TESTES LABORATORIAIS AFETADOS POR AUTO-AGLUTININAS FRIAS Algumas vezes, aglutininas frias interferem nos testes séricos. O grau de problemas causados por essas aglutininas frias depende da intensidade, concentração e amplitude térmica do anticorpo. TIPAGEM ABO Classificação Direta: Devido à aglutinação espontânea das hemácias revestidas com aglutininas frias, podem ocorrer reações falso-positivas com os reagentes utilizados na rotina. Na maioria dos casos, lavar as hemácias do paciente uma ou duas vezes com salina normal aquecida a 37ºC pode eluir o auto-anticorpo frio das hemácias para se obter resultados válidos. Manter a amostra a 37ºC após a coleta e em seguida separar o soro/plasma das hemácias, em alguns casos o auto-anticorpo não adere as hemácias e podemos obter resultados válidos. Classificação Reversa: É freqüente que amostras de soro/plasma com auto-anticorpo apresentem discrepância na classificação reversa, nesses casos é indicado testar hemácias autólogas (auto-controle): Auto-controle: hemácias do paciente testadas com soro ou plasma do próprio paciente quando apresentam reação positiva indica que as hemácias do mesmo estão cobertas por auto-anticorpo, o que pode justificar a discrepância na classificação ABO reversa; Algumas vezes é possível resolver a discrepância realizando os testes com soro pré-aquecido a 37ºC; Outra alternativa é remover o auto-anticorpo frio do soro por técnica de auto-adsorção; TIPAGEM RH(D) Podem ocorrer reações falso-positivas no controle Rh invalidando os resultados; O uso de reagentes com baixo teor protéico podem produzir resultados válidos; As auto-aglutininas frias podem ativar a cascata de complemento in vitro, de forma que componentes do complemento se liguem as hemácias e produzam reação falso-positiva na pesquisa de D fraco quando utilizado reagente antiglobulina poliespecífico. Página 2 de 5
O uso de soro antiglobulina monoespecífico (anti-igg) e amostras coletadas em ácidos etilenodiaminotetracético (EDTA), que impedem a ligação complemento in vitro, podem eliminar os problemas das aglutininas frias durante a tipagem Rh(D). TESTE DE ANTIGLOBULINA DIRETA (TAD) Em geral quando é utilizada amostra colhida em EDTA, o TAD será negativo em pacientes com autoaglutininas frias benignas. Se for utilizada uma amostra coagulada, freqüentemente se obtém resultado positivo usando antiglobulina poliespecífica, porque o complemento pode ser ativado in vitro. Quando são utilizadas amostras coaguladas e reagentes de antiglobulinas poliespecífica, pode-se obter resultados falsopositivos por conta do anti-c3 e não por IgG. TESTES DE COMPATIBILIDADE O antígeno I existe nas hemácias da maioria dos doadores aleatórios. É o auto anticorpo mais comumente encontrado (auto-anti-i). Os testes de compatibilidade devem ser feitos com soro pré-aquecido ou auto-absorvido. É recomendado também o uso de antiglobulina anti-igg. SELEÇÃO DE SANGUE PARA TRANSFUSÃO A maioria dos pacientes com doença hemolítica por auto-anticorpo frio não necessita transfusão. Em alguns casos quando é necessária a terapia transfusional, podemos encontrar dificuldade para selecionar sangue compatível. Neste caso, o mais importante é detectar e identificar a presença de aloanticorpo irregular para selecionar sangue compatível, sempre em relação ao aloanticorpo identificado. Os casos mais relevantes são dos pacientes com doença hemolítica a frio (DHF), que são submetidos a hipotermia, como certos procedimentos cardíacos. Nota: 1. Realizar os testes imunohematológicos antes de levar a amostra de sangue a geladeira, em alguns casos, evita a ligação do auto-anticorpo às hemácias. 2. Recomenda-se que a amostra não seja armazenada em geladeira antes de separar o soro ou plasma das hemácias. 3. Antes de realizar os testes de rotina deve-se lavar as hemácias do paciente (amostra) pelo menos uma vez com salina entre 37ºC e 45ºC. 4. O soro/plasma do paciente (amostra) deve ser aquecido à 37ºC antes dos testes de rotina. AUTO-ANTICORPOS PERIGOSOS São aqueles que diminuem a sobrevida das hemácias ou causam anemia hemolítica. Concluindo: Quando há suspeita de anemia hemolítica auto-imune, é necessário que o Serviço de Hemoterapia Laboratório de Imunohematologia, tenha a história clínica detalhada para auxiliar na possível identificação da causa e na conduta laboratorial. A falta de informações pode atrasar a rotina laboratorial, dificultando a conclusão dos resultados e conseqüentemente a conduta médica em relação à terapia transfusional. Os glóbulos vermelhos transfundidos podem não ter sobrevida normal, nesses casos a decisão de transfundir deverá ser baseada no quadro clínico, com avaliação médica do risco/benefício. A metodologia mais recomendada para rotina laboratorial de amostras com auto-anticorpos frios, é o tubo pela técnica aquecida sem potencializador. Questão 1 Questão 2 Quando o paciente produz anticorpo contra determinado medicamento ou complexo medicamentoso e como conseqüência ocorre lesão das suas hemácias, dizemos que trata-se de uma anemia: 1. Ferropriva; 2. Aloimune; 3. Induzida por drogas; Que exame imunohematológico é importante para o diagnóstico da AHAI? 1. Resultado do controle Rh; 2. Teste da Antiglobulina Direta (TAD); 3. Tipagem ABO; 4. Tipagem Rh. Página 3 de 5
Questão 3 Questão 4 Questão 5 Os auto-anticorpos frios podem dificultar a rotina laboratorial apresentando resultados falso-positivos nos seguintes testes: 1. Tipagem ABO Direta; 2. Tipagem ABO Reversa; 3. Tipagem Rh; Para realizar os testes imunohematológicos nas hemácias de pacientes com anemia hemolítica auto-imune por anticorpo frio, recomenda-se: 1. Lavar as hemácias antes dos testes com salina normal a 4ºC; 2. Lavar as hemácias antes dos testes com salina normal a 37ºC; 3. Não lavar as hemácias antes dos testes; 4. Utilizar o soro do paciente para fazer a suspensão teste. Para realizar os testes imunohematológicos com soro ou plasma de pacientes com anemia hemolítica autoimune por anticorpo frio, recomenda-se: 1. Aquecer a 37ºC o soro ou plasma do paciente antes dos testes; 2. Colher a amostra do paciente a 4ºC; 3. Realizar os testes a 4ºC; 4. Todas as alternativas estão incorretas. Questão 6 Questão 7 Questão 8 Questão 9 Assinale os fatores que podem caracterizar uma anemia hemolítica auto-imune (AHAI): 1. Presença de auto-anticorpos no soro do paciente; 2. Hemácias do paciente revestidas por auto-anticorpos; 3. Queda nos níveis de hemoglobina/hematócrito; Os anticorpos frios podem ser benignos ou patológicos e a amplitude térmica é uma das características que pode auxiliar no diagnóstico. Que amplitude térmica pode caracterizar se o auto-anticorpo é benigno ou patológico, consecutivamente? 1. Menor que 22ºC e ampla até 32ºC; 2. Maior que 20ºC e ampla até 40ºC; 3. Menor que 22ºC e maior que 37ºC; Os anticorpos frios que diminuem a sobrevida das hemácias ou causam anemia hemolítica são chamados de: 1. Benignos; 2. Perigosos; 3. Sem importância clínica; 4. As alternativas 1 e 2 estão corretas. As Hemácias do paciente quando testadas com soro ou plasma do próprio e apresentam reação positiva, indica que as mesmas estão cobertas por auto-anticorpos, o que pode justificar uma discrepância na classificação ABO reversa. Esse teste é chamado de: 1. Auto-controle; 2. Auto-prova; 3. Controle Rh; 4. As alternativas 1 e 2 estão corretas. Página 4 de 5
Questão 10 Questão 11 Questão 12 Questão 13 Questão 14 Que tipo de amostra e reagente antiglobulina humana devem ser utilizados consecutivamente na rotina imunohematológica para evitar resultados falso-positivos no estudo de pacientes com auto-anticorpos frios, sabendo-se que a grande maioria dos auto-anticorpos frios pertencem à classe IgM, podendo ativar complemento in vitro? 1. Sangue coagulado e antiglobulina poliespecífica; 2. Sangue colhido em EDTA e antiglobulina monoespecífica; 3. Sangue colhido em EDTA e antiglobulina anti-igg; 4. As alternativas 2 e 3 estão corretas. Algumas metodologias de alta sensibilidade não são indicadas para testes imunohematológicos de pacientes com anemia hemolítica auto-imune. Para evitar resultados falso-positivos é mais indicado utilizar metodologias mais específicas. Essa conduta pode agilizar o diagnóstico, otimizar o uso de reagentes e um atendimento mais eficiente e eficaz ao paciente. Que metodologia é mais indicada para realização desses testes? 1. Gel centrifugação; 2. Biologia molecular; 3. Tubo; 4. Microplaca. Para realizar a rotina imunohematológica nas amostras de pacientes com auto-anticorpos frios que estejam interferindo na conclusão dos resultados é necessário utilizar algumas altenativas, como: 1. Não armazenar a amostra na geladeira antes de realizar os exames; 2. Para armazenar na geladeira, separar o soro ou plasma das hemácias; 3. Lavar as hemácias com salina normal a 37ºC pelo menos duas vezes antes de armazenar na geladeira; Para resolver as discrepâncias apresentadas nos exames imunohematológicos realizados com o soro ou plasma de paciente com auto-anticorpo frio pode-se utilizar técnicas alternativas como: 1. Utilizar a técnica de auto-absorção; 2. Aquecer o soro a 37ºC antes do teste; 3. Utilizar o método em tubo pela técnica aquecida a 37ºC; Qual é a especificidade mais comum entre os auto-anticorpos frios benignos ou patológios? 1. Anti-E; 2. Anti-I; 3. Anti-M; 4. Anti-Lea. Questão 15 Referências Bibliográficas: Pacientes com auto-anticorpos frios benignos ou patológicos podem apresentar respectivamente os seguintes resultados no Teste de Antiglobulina Direta com reagente poliespecífico: 1. Negativo ou fracamente positivo / Positivo 2+ a 3+; 2. Negativo / Negativo; 3. Positivo 3 + / Negativo; 4. Todas as alternativas estão incorretas. DANIELS, G. Human Blood Groups. 2ª ed. Blackwell Science - 2002. HARMENING, D. Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão. 4ª ed - Editora Revinter,2006. GIRELLO, A.L. e KUHN, T.I., Fundamentos da Imnohematologia eritrocitária. 1ª ed - Editora Senac, São Paulo, 2002. RDC 153, de 14 de Junho de 2004. Página 5 de 5