PUCPR - O.R.T.O.D.O.N.T.I.A - GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO F I C H A C L Í N I C A Nome do/a Paciente: Número: 1.0 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 1.1 Nome: 1.2 Data de Nascimento: Sexo: F M Idade: 1.3 Peso: Kg Altura: m Cm 1.4 R.G.: C.P.F.: Profissão: 1.5 Escolaridade: Escola: Indicação: 1.6 Endereço: 1.7 Cidade: U.F.: C.E.P. 1.8 Fone Res: Fone Cel.: e-mail: 1.9 Queixa Principal: 1.10 Responsáveis: Nome: Relação: Ocupação: Fone: Nome: Relação: Ocupação: Fone: 2.0 HISTÓRICO FAMILIAR 2.1 Nome do Pai: Altura: m Cm 2.2 Nome da Mãe: Altura: m Cm 2.3 Irmãos: Altura: m Cm Altura: m Cm 2.4 Irmãs: Altura: m Cm Altura: m Cm 2.5 Semelhança: pai mãe avós 2.6 Doenças na família pai mãe avós 3.0 HISTÓRICO MÉDICO 3.1 Condições anteriores de saúde: 3.2 Condições atuais de saúde: 3.3 Medicações: Sim Não Qual: Motivo: 3.4 Hospitalização: Sim Não Motivo:

3.5 Vacinações em dia: Sim Não Outra: 3.6 Alergias: Sim Não Remédio: 3.7 Ronca ao dormir: Sim Não 3.8 Respira pela boca quando dorme: Sim Não 3.9 Dificuldade em respirar pelo nariz: Sim Não 3.10 Resfriados freqüentes: Sim Não 3.11 Dor de garganta freqüente: Sim Não 3.12 Obstruções nasais: Sim Não 3.13 Cirurgia nasal: Sim Não Quando: Motivo 3.14 Adenóide: Ausente Presente Normal Aumentada 3.15 Cirurgia de amígdalas: Sim Não Quando? 3.16 Amamentação: Seio Tempo: Mamadeira: Tempo: 3.17 Encontra-se crescendo: Sim Não 3.18 Encontra-se crescendo rapidamente: Sim Não Quando? 3.19 Características sexuais secundárias Sim Não Quando? 3.20 Menarca Sim Não Quando? 4.0 HISTÓRICO ODONTOLÓGICO 4.1 Condições atuais de saúde bucal: 4.2 Freqüência ao dentista: Última visita: 4.3 Coopera com tratamentos dentários: Não Sim 4.4 Dores de dente: Não Sim Quando: 4.5 Orientação sobre escovação: Não Sim Quando: 4.6 Sangramento gengival: Não Sim Local: 4.7 Utiliza flúor regularmente: Não Sim Tipo: 4.8 Apresenta ruído e/ou dor na ATM: Não Sim Tipo: 4.9 Sofreu traumatismos nos dentes: Não Sim Quando: Tipo: 4.10 Sofreu traumatismos na face: Não Sim Quando: Tipo: 4.11 Usa ou usou chupeta: Não Sim Quanto tempo: 4.12 Hábito de chupar o dedo: Não Sim Quanto tempo: 4.13 Outros hábitos: 4.14 Já realizou tratamento ortodôntico? Não Sim Quando? 2

5.0 EXAME CLÍNICO EXTRABUCAL 5.1 Exame Geral da Face 5.1.1 Tipo facial: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial 5.1.2 Plano mandibular: Normoinclinado Fortemente inclinado Horizontal 5.1.3 Simetria facial: Sim Não 5.1.4 Perfil facial total: Reto Convexo Côncavo 5.1.5 Maxila: Ortognata Prognata Retrognata 5.1.6 Mandíbula: Ortognata Prognata Retrognata 5.2 Proporções faciais 5.2.1 Proporções verticais: Proporcionais Não Proporcionais 1/3 superior 1/3 médio 1/3 inferior Aumentado Diminuído 5.2.2 Relação Naso Intercantal: Correta Incorreta 5.2.3 Relação Íris Labial: Correta Incorreta 5.3 EXAME DA REGIÃO NASOLABIAL 5.3.1 Perfil Inferior da Face: Reto Convexo Côncavo 5.3.2 Nariz: Normal Grande Pequeno 5.3.3 Narinas: Normais Atrésicas 5.3.4 Ângulo Nasolabial: Normal Aberto Fechado 5.3.5 Lábio Superior: Normal Hipertônico Hipotônico 5.3.6 Lábio Inferior: Normal Hipertônico Hipotônico 5.3.7 Lábios em repouso: Contato Entreabertos 5.3.8 Linha do sorriso alta baixa 5.3.9 Sulco labiomentoniano: Normal Pronunciado Ausente 5.3.10 Mento mole: Normal Pronunciado Diminuído 6.0 EXAME CLÍNICO INTRABUCAL 6.1 Alterações de tecidos moles: 6.1.1 Fundo de vestíbulo Tipo: 6.1.2 Bochechas Tipo: 6.1.3 Assoalho bucal Tipo: 6.1.4 Tonsilas palatinas Tipo: 6.1.5 Língua Tipo: 6.1.6 Palato duro e mole Tipo: 3

6.1.7 Gengiva Tipo: 6.1.8 Freios labiais Tipo: Observações: 6.1.9 Higiene: Boa Ruim Péssima 6.1.10 Forma da arcada dentária: 6.2 Dentição e Oclusão Parabólica Atrésica Quadrada Semi-circular Ovóide Outra 6.2.1 Odontograma 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 6.2.2 Dentição: Decídua Mista Permanente 6.2.3 6.2.4 Relação molar MIH: Relação molar RC: Relação canino MIH: Relação canino RC: 6.2.5 Overjet: MIH mm RC mm 6.2.6 Overbite: MIH % RC % MAA mm 6.2.7 6.2.8 6.2.9 Classificação da Maloclusão: Linha mediana superior: Classe I Linha mediana inferior MIH: Linha mediana inferior RC: Cruzamentos MIH: Classe II, divisão 1 Classe II, divisão 2 Subdivisão Direita Esquerda Classe III Ausente Anterior Posterior Presente Direito Esquerdo Bilateral 4

Cruzamentos RC: Ausente Presente Anterior Posterior Direito Esquerdo Bilateral 6.2.10 Perímetro da arcada superior: Adequado Excessivo Deficiente Perímetro da arcada inferior: Adequado Excessivo Deficiente 6.2.11 Curva de Spee: Ausente Suave Exagerada Reversa 6.2.12 Palato: Raso Médio Profundo Ogival 6.2.13 Diastemas: Ausentes Presentes Generalizados Localizados Local: 6.2.14 Inserção do freio labial: Normal Patológico Superior Inferior 7 EXAMES FUNCIONAIS 7.1 Classificação da respiração: Pred Nasal Mista Pred Bucal 7.2 Classificação da fonação: Normal Atípica 7.3 Classificação da deglutição: Normal Atípica 7.4 ATM direita: Normal Alterada Dor Click Crepitação ATM esquerda: Normal Alterada Dor Click Crepitação 7.5 Abertura máxima da boca: Normal Desvio Direito Esquerdo 7.6 Interferências oclusais: Ausentes Presentes Local: 7.7 Lateralidade direita: Canino Grupo 7.7 Lateralidade esquerda: Canino Grupo 8 OBSERVAÇÕES: Versão 10\06\2007 5