PLASMOCITOMA EM CÃO: DIAGNÓSTICO E PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS RELATO DE CASO THAÍS GUIMARÃES MORATO ABREU 1, GABRIELA RODRIGUES SAMPAIO 2, FLADEMIR WOUTERS 3, PAULA BAETA DA SILVA RIOS 4, ARYENNE KAROLINNE DE OLIVEIRA 5 RESUMO: O plasmocitoma é definido como tumor de células redondas do sistema hematopoiético, mais especificamente de plasmócitos derivados dos linfócitos B, responsáveis por diferentes formações neoplásicas. Este tipo de neoplasia pode ocorrer na forma de mieloma múltiplo, que, por sua vez, apresenta manifestações sistêmicas. Outro tipo de apresentação dos plasmocitomas são aqueles classificados como extramedulares, sendo estes de ocorrência frequente em tecidos moles, geralmente solitários, mas que potencialmente podem causar metástases. A etiologia da doença ainda não está bem elucidada. Os plasmocitomas são considerados comuns em cães, porém raros em gatos, e a ocorrência em cães idosos é mais comum. Na espécie canina este tipo de neoplasia se manifesta em aspecto de nódulos isolados em regiões cutâneas ou mucocutâneas, principalmente na cavidade oral, dígitos, tronco e orelhas. Muitas vezes o diagnóstico é tardio, uma vez que estes tumores são detectados pelos proprietários quando já estão bastante desenvolvidos de tamanho. O diagnóstico definitivo consiste em exame histopatológico de fragmento de biópsia ou citológico de aspirado por agulha fina. A imunohistoquímica é uma das alternativas para o diagnóstico naqueles casos em as células se encontram pouco diferenciadas. O tratamento deste tipo neoplásico depende de fatores como localização, extensão, grau de infiltração em tecidos adjacentes e ocorrência de metástases, bem como viabilidade do tratamento. Geralmente é indicado tratamento cirúrgico, no qual se faz a ressecção da massa tumoral com margens de segurança e, em associação, também se recomenda a realização de radioterapia. Palavras-chave: Plasmocitoma, Cães, Radioterapia, Cirurgia. INTRODUÇÃO As neoplasias da cavidade oral podem ser localizadas nas regiões de gengiva, língua, mucosas bucal e labial, além de também apresentarem ocorrência em tonsilas, bem como elementos dentários e ósseos. Os tumores de cavidade oral, quanto à incidência dos mesmos, são mais comumente diagnosticados em cães do que em gatos. Além disso, sabe-se que há uma maior ocorrência destes tipos neoplásicos em cães machos do que em fêmeas. Dentre as raças de cães mais predispostas estão Boxer, Pastor Alemãos, Golden Retriever, Cocker Spaniel, Poodle, Pointer Alemão de pêlo curto, Collie, Old English Sheepdog e Weimaraner (FOSSUM, 2005). Geralmente, estes tipos neoplásicos são mais observados em animais de meia-idade ou idosos, entre sete a 10 anos (MORRIS & DOBSON, 2007). Quanto à capacidade metastática, os tumores orais podem se disseminar por meio de extensão direta ou da infiltração em ossos e tecidos cartilaginosos adjacentes. Geralmente, a disseminaçao dos mesmos ocorre por meio de vasos linfáticos ou sanguíneos para linfonodos regionais e, até mesmo, para os pulmões (FOSSUM, 2005). Na maioria das vezes o diagnóstico é tardio, uma vez que estes tumores são detectados pelos proprietários quando já estão bastante desenvolvidos de tamanho; porém, alguma parcela é detectada precocemente nos casos em que o proprietário possui o hábito de levar o animal ao médico veterinário para consultas odontológicas rotineiras. Os tumores orais detectados em regiões rostrais da cavidade oral 1. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, thaismoratovet@posgrad.ufla.br 2. Professora Adjunto Doutora Setor de Cirurgia Veterinária, DMV/UFLA, gabsampa@dmv.ufla.br 3. Professor Adjunto Doutor Setor de Patologia Veterinária, DMV/UFLA, flademir@dmv.ufla.br 4. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, paulabaeta@posgrad.ufla.br 5. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, aryenneoliveira@posgrad.ufla.br
são mais facilmente visíveis, enquanto que aqueles localizados mais internamente como, por exemplo, em regiões tonsilares, podem exigir sedação ou anestesia (FOSSUM, 2005). Um dos sinais sugestivos de neoplasias orais é a mobilidade dentária, detectada por meio de um simples exame clínico odontológico. Além disso, os animais acometidos apresentam anorexia e consequente perda de peso, sialorreia, deformação facial e corrimentos nasais. Quanto ao aspecto superficial das neoplasias orais, estas podem se apresentar ulceradas, infectadas ou necrosadas (SLATTER, 2007). No que diz respeito às queixas apresentadas pelo proprietário durante a anamnese pode-se citar: presença de massa visível, principalemte em regiões de gengiva e língua, sangramento oral, disfagia e halitose (NELSON & COUTO, 2010). Quanto ao prognóstico, deve-se sempre avaliar a possibilidade de metástase em um paciente com tumor oral por meio da realização de exames de imagem radiográficos, ultrassonográficos, ressonância magnética ou tomografia computadorizada (MORRIS & DOBSON, 2007). Dentre os diagnósticos diferenciais estão corpo estranho, traumas ou infecções, hiperplasia gengival, odontopatias, mucoceles salivares, cistos congênitos, pólipos nasofaringeanos, osteomielite e gengivite (SLATTER, 2007). O diagnóstico definitivo consiste na análise citológica ou histológica das massas, diferenciando lesões neoplásicas de não neoplásicas (MORRIS & DOBSON, 2007). Para o tratamento clínico dos tumores orais é possível lançar mão de radioterapia, hipertermia, criocirurgia, quimioterapia, imunoterapia ou terapia fotodinâmica, sendo possível, muitas vezes, a associação destas modalidades terapêuticas (MORRIS & DOBSON, 2007). Já o tratamento cirúrgico varia de acordo com o tipo, local, extensão, estágio tumoral, idade e limitações do paciente ao tratamento. A ressecção com margem de segurança muitas vezes é curativa naqueles casos em que não são detectados focos metastáticos. Em alguns casos, em que há disseminaçao neoplásica para tecidos ósseos, são indicados procedimentos de mandibulectomia ou maxilectomia (FOSSUM, 2005). Naqueles casos em que há necessidade de se proceder com a ressecção de grande margem de segurança, acarretando mudanças radicais na aparência do animal, geralmente existe uma relutância por parte dos proprietários em autorizar a realização da cirurgia (FOSSUM, 2005). A recorrência tumoral pode ocorrer principalmente quando não é possível uma ressecção com margem de segurança (MORRIS & DOBSON, 2007). Outra complicação comum é a ocorrência de deiscência de pontos, devido à tensão excessiva na região de sutura ao se corrigir um defeito de grande extensão, ou por prejuízo à cicatrização, naqueles casos em que se associa outra terapia ao procedimento cirúrgico como, por exemplo, radioterapia ou quimioterapia (MORRIS & DOBSON, 2007). O prognóstico depende do tipo de tumor, bem como da ocorrência de metástases (NELSON & COUTO, 2010). O plasmocitoma é definido como tumor de células redondas do sistema hematopoiético, mais especificamente de plasmócitos derivados dos linfócitos B, responsáveis por diferentes formações neoplásicas. Este tipo de neoplasia pode ocorrer na forma de mieloma múltiplo, que, por sua vez, apresenta manifestações sistêmicas (MORRIS & DOBSON, 2007). Outro tipo de apresentação dos plasmocitomas são aqueles classificados como extramedulares, sendo estes de ocorrência frequente em tecidos moles, geralmente solitários, mas que potencialmente podem causar metástases. A etiologia da doença ainda não está bem elucidada (MORRIS & DOBSON, 2007). Os plasmocitomas são considerados comuns em cães, principalemente em raças de grande porte e em determinadas raças como Cocker Spaniel, West Highland White Terrier, Yorkshire Terrier, Boxer, Pastor Alemão e Airedale Terrier. Os plasmocitomas são raros em gatos (MORRIS & DOBSON, 2007). Parece haver predileção racial da doença. A ocorrência em cães idosos é mais comum (entre oito a 10 anos), embora possa acometer animais de qualquer idade. Na espécie canina, este tipo de neoplasia se
manifesta em aspecto de nódulos isolados em regiões cutâneas ou mucocutâneas, principalmente na cavidade oral, dígitos, tronco e orelhas (FOSSUM, 2005). As formas cutâneas e orais deste tipo de tumor de células redondas geralmente são benignas, sendo raramente associadas a sinais sistêmicos, e tendo a ressecção cirúrgica frequentemente considerada como curativa. Entretanto, as formas desta neoplasia em trato gastrintestinal costumam ser bastante agressivas, além de resultarem em metástases para linfonodos regionais (SLATTER, 2007). O aspecto macroscópico dos plasmocitomas é geralmente de uma massa de coloração avermelhada ou ulcerada, com margens bem definidas, de aproximadamente 2 a 5 cm de diâmetro. Normalmente se manifestam como nódulos alopécicos, pigmentados (róseos), macios e elevados (MORRIS & DOBSON, 2007). O diagnóstico definitivo consiste em exame histopatológico de fragmento de biópsia ou citológico de aspirado por agulha fina, sendo observadas células de núcleo redondo e citoplasma intensamente basofílico. Muitas vezes são identificadas células binucleadas e multinucleadas, sendo a ausência de corpúsculos linfoglandulares uma característica que difere o aspecto citológico dos plasmocitomas em relação aos linfomas. Além disso, a imuno-histoquímica é uma das alternativas para o diagnóstico naqueles casos em as células se encontram pouco diferenciadas, podendo até mesmo ser utilizado PCR para aqueles casos de mais difícil identificação microscópica (MORRIS & DOBSON, 2007). Dentre os diagnósticos diferenciais estão linfoma, mastocitoma, tumor de Sticker, histiocitoma, tumores neuroendócrinos, melanomas e os tumores de células basais (MORRIS & DOBSON, 2007). O tratamento deste tipo neoplásico depende de fatores como localização, extensão, grau de infiltração em tecidos adjacentes e ocorrência de metástases, bem como viabilidade do tratamento. Geralmente é indicado o tratamento cirúrgico, no qual se faz a ressecção da massa tumoral com margens de segurança e, em associação, também é recomendado tratamento clínico, com realização de radioterapia e/ou quimioterapia (FOSSUM, 2005). RELATO DE CASO Um animal da espécie canina, macho, sem padrão racial definido, de aproximadamente quatro anos de idade, foi encaminhado para consulta no Setor de Cirurgia Veterinária do Hospital Veterinário da UFLA em 21 de junho de 2013. Durante a anamnese, a proprietária relatou que resgatou o animal da rua há seis meses e que o mesmo apresentava algumas feridas nos lábios e em região direita do focinho. O animal já havia sido submetido à consulta médica veterinária em uma clínica particular, na qual o profissional sugeriu um diagnóstico de herpesvírus, sendo prescrita pomada de triancinolona nas feridas da cavidade oral e na lesão lateral ao focinho, a cada doze horas, até novas recomendações. Como não houve melhora do quadro clínico, a proprietária procurou atendimento médico veterinário especializado para o animal. A proprietária relatou que o animal apresentava dificuldade na apreensão e na mastigação dos alimentos, além de halitose. Relatava que o animal consomia água normalmente e que fezes e urina estavam aparentemente normais. Quanto ao histórico vacinal, informou que as vacinas antirrábica e polivalente estavam em dia, bem como a vermifugação. A proprietária também relatou que o animal vivia dentro de casa e possuía acesso ao jardim, havendo um outro cão macho saudável como contactante. Ao exame físico, o animal apresentou 120 batimentos cardíacos por minuto, sem alterações à auscultação cardiopulmonar. O animal apresentava-se ofegante, com grau de desidratação menor que 5%, mucosas normocoradas, tempo de preenchimento capilar menor que 2 segundos e temperatura retal de 39,2 C. Os linfonodos mandibulares e poplíteos encontravam-se reativos. Foi verificada lesão eritematosa
e arredondada em região lateral direita do focinho, ausência de dentes incisivos superiores, gengivite, doença periodontal moderada, halitose e aumento de volume em região de lábio inferior de aproximadamente 1cm de diâmetro. Foram realizados exames hematológicos laboratoriais (hemograma, mensuração de enzimas hepáticas ALT e FA, e função renal mensuração de ureia e creatinina). Os resultados estavam dentro dos parâmetros de referência. Além disso, foi realizado eletrocardiograma, evidenciando aumento de amplitude da onda Q (sugestivo de sobrecarga ventricular direita) e aumento na amplitude da onda T (sugestivo de hipóxia do miocárdio ou distúrbios eletrolíticos). O animal foi, então, encaminhado ao procedimento de tartarectomia. Utilizou-se o seguinte protocolo anestésico: clorpromazina, 0,5mg/kg, e midazolam, 0,3mg/kg, como medicações préanestésicas administradas por via intramuscular; propofol, 6mg/kg, administrado por via intravenosa como indução anestésica; e isoflurano como anestésico inalatório de manutenção. No trans-operatório, o animal foi mantido em fluidoterapia com solução de cloreto de sódio a 0,9%. A tartarectomia foi realizada com aparelho de ultrassom odontológico, sendo retirados cálculos dentários principalmente em dentes molares. Verificou-se grande mobilidade de quatro dentes incisivos inferiores e dois superiores, necessitando da extração dos mesmos. Observou-se, também, que a mucosa da gengiva e do lábio superior estava congesta e com aspecto enrugado. Ao explorar a cavidade oral do animal, notou-se a presença de dois nódulos de aproximadamente 1,5cm de diâmetro cada um, de coloração rósea, consistência macia e formato ovalado na face inferior da língua. Também foi observado um aumento de volume em lábio inferior de aspecto ovalado, firme à palpação, de aproximadamente 1cm de diâmetro. Foram excisionados fragmentos de um dos nódulos e da região de gengiva com aspecto enrugado. Os fragmentos foram enviados ao Setor de Patologia Veterinária da UFLA para realização de exame histopatológico, o qual possibilitou o diagnóstico de plasmocitoma. Verificou-se proliferação de células redondas bem diferenciadas, com citoplasma amplo e eosinofílico e núcleos excêntricos. Além disso, observou-se anisocariose leve à moderada, e infiltrado de polimorfonucleares associados à lesão. A recomendação nos casos de plasmocitoma isolado é a retirada cirúrgica com margem de segurança do nódulo, seguida de sessões de radioterapia, podendo também ser associada à quimioterapia. Realizou-se ultrassom abdominal para verificação da possibilidade de metástases, sendo visibilizadas esplenomegalia e hiperplasia prostática. Além disso, a radiografia torácica não revelou alterações cardiopulmonares. Solicitou-se, também, radiografias cranianas, a fim de verificar o potencial infiltrativo da neoplasia; porém, não foi identificada alteração em tecido ósseo. Como o animal apresentava lesões abaixo da língua, em região gengival, e tanto em lábio superior quanto lábio inferior, para um procedimento cirúrgico com adequada margem de segurança, a indicação seria a realização de glossectomia total associada à mandibulectomia e maxilectomia. Devido à estética e consequente inviabilidade de se fazer um procedimento cirúrgico tão radical, a proprietária foi orientada a iniciar um tratamento de radioterapia em um grande centro veterinário que ofereça este tipo de serviço. Devido à hiperplasia prostática recomendou-se a castração do animal. RESULTADO E DISCUSSÃO Frente às alternativas para tratamento do plasmocitoma, o procedimento cirúrgico foi descartado pela proprietária, visto que o mesmo seria bastante radical. Para realização da excisão com margens de segurança seriam necessários procedimentos de maxilectomia, mandibulectomia e glossectomia, devido à
presença de lesões em gengiva e região de lábios superior e inferior, bem como abaixo da língua. Tais procedimentos causariam uma acentuada deformidade estética no paciente, além de, provavelmente, gerarem sérias dificuldades de adaptação do mesmo. A proprietária foi orientada a procurar um centro veterinário que oferecesse o serviço de radioterapia para fazer uma tentativa de tratamento conservador. A proprietária retornará com o animal em intervalos de 30 dias para avaliações periódicas da cavidade oral. Diante de qualquer piora do quadro clínico do paciente, a proprietária foi orientada a retornar imediatamente. CONCLUSÃO A ocorrência do plasmocitoma é comum principalmente em regiães de cavidade oral, orelhas e dígitos, sendo maior sua incidência em cães do que em gatos. O diagnóstico é baseado na anamnese, exame físico e avaliação do aspecto macroscópico das lesões. Entretanto, o diagnóstico definitivo de plasmocitoma somente pode ser definido por meio de exames citológicos e/ou histopatológicos de fragmentos de biópsia das lesões. Naqueles casos de difícil realização de biópsia ou na presença de fragmentos em mau estado de conservação, pode-se utilizar métodos de diagnósticos moleculares como, por exemplo, a reação da polimerase em cadeia PCR. A grande limitação ao tratamento deve-se ao fato de que são poucos os centros veterinários que oferecem os serviços de radioterapia, que consiste em uma alternativa de tratamento conservador, podendo, inclusive, ser instituída em associação com o tratamento cirúrgico. No que diz respeito ao procedimento cirúrgico, uma vez que é necessária a excisão das lesões com ampla margem de segurança, geralmente a intervenção deve ser radical. Tal procedimento, muitas vezes, não é bem aceito pelos proprietários, já que esteticamente o resultado se torna muito impactante e gera sérias dificuldades de adaptação do animal. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2005. Segunda Edição. MORRIS, J. DOBSON, J. Oncologia em pequenos animais. São Paulo: Roca, 2007. Primeira Edição. NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil. 2010. Plasmocitoma extramedular Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia UNESP. Disponível em: <www.fmvz.unesp.br/dermatovet2/plasmocitoma 2. > Acesso em 18/08/2013, às 22:30hs. Plasmocitoma solitário em mandíbula Relato de caso. Disponível em: <.. 2 2 2. 3 2. > Acesso em 18/08/2013 às 16:50hs. Patologia Clínica Veterinária Relato de caso plasmocitoma em cão. Disponível em: <http://patoclivet.blogspot.com/2010/05/plasmocitomacanpoodlemacho12-anos.html> Acesso em 17/08/2013, às 23:15hs.
SLATTER, D.B.V. Manual de cirurgia de pequenos animais. Barueri: Manole, 2007.