Estudos de enfermagem sobre a Doença Renal Crônica

REVISÃO Estudos de enfermagem sobre a Doença Renal Crônica Ione Gomes Rodrigues Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Karisa Santiago Nakahata Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de identificar e apresentar o que os enfermeiros estão publicando em revistas de enfermagemsobre a Insuficiência Renal Crônica. A identificação das fontes bibliográficas foi realizada nas bases de dados LILACS, SciELO, BDENF e MEDLINE. Foram encontrados 21 artigos publicados por enfermeiros desde o ano 2003 a 2011, e foram identificadas diversas abordagens através das referências e os resultados indicaram dez categorias: Assistência de Enfermagem, Sistematização da Assistência de Enfermagem, Diagnósticos de Enfermagem, Intervenções de Enfermagem nas complicações da hemodiálise, Percepções dos pacientes, Qualidade de vida, Importância da família, Transplante Renal, Espiritualidade e Infecções. A partir da literatura estudada concluímos que de maneira geral os profissionais de enfermagem estão em crescente processo de estudo e conhecimento, dos artigos publicados, existe uma carência sobre alterações físicas, emocionais, social e familiar, precisando avaliar o paciente de uma forma holística. Descritores: Enfermagem; Insuficiência Renal Crônica; Hemodiálise. Rodrigues IG, Nakahata KS. Estudos de enfermage sobre a Doença Renal Crônica. Rev Enferm UNISA. 2012; 13(1): 37-42. INTRODUÇÃO A Doença Renal Crônica (DRC) é uma das doenças mais complexas para a sociedade, causando danos irreversíveis para a saúde, sendo um estigma de dor, baixa autoestima, qualidade de vida comprometida e em alguns casos até a mortalidade. A função dos rins é manter o equilíbrio e filtração do sangue, removendo os resíduos tóxicos produzidos pelo corpo, sais e outras substâncias que estejam presentes em quantidades excessivas, além de serem responsáveis pela produção de hormônios que regulam a pressão arterial, produção e liberação de glóbulos vermelhos pela medula óssea. Define-se insuficiência renal quando os rins não são capazes de remover os resíduos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as suas funções reguladoras (1). As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em consequência da excreção renal comprometida, levando a uma ruptura nas funções metabólicas e endócrinas, assim como distúrbios hidroeletrolíticos e acido-básicos (1,2). Os sinais e sintomas que aparecem quando a pessoa começa a ter problema renal mais frequente são (2) : Alteração na cor da urina; Disúria (dor ou ardor quando estiver urinando); Polaciúria (passar a urinar toda hora); Nictúria (levantar mais de uma vez à noite para urinar); Inchaço dos tornozelos ou ao redor dos olhos; Dor lombar; Pressão sanguínea elevada; Anemia; palidez anormal; Fraqueza e desânimo constante; Náuseas e vômitos freqüentes pela manhã; Oligúria (diminuição da quantidade excretada de urina); Anúria (ausência ou diminuição do volume urinário 50 ml por dia ou menos). Atualmente a DRC se tornou um importante problema de saúde pública, devido à alta taxa de morbidade e mortalidade, sendo responsável por um numero elevado de mortes no Brasil, conforme dados do censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2011, na população Brasileira com 193.38 milhões de habitantes conforme, 91.314 pacientes realizam o tratamento de diálise, com o percentual de 42,7% do sexo feminino e 57,3% do sexo masculino. Os dados estatísticos mostram que a incidência anual em pacientes em hemodiálise é em torno de 100 casos por milhão de habitantes (3). A insuficiência renal pode ser dividida em duas fases distintas: aguda e crônica. Na fase aguda os sintomas são de início imediato e necessitam de ação curativa, podendo até levar a fase crônica ou falência renal, enquanto a fase crônica apresenta-se lentamente, conhecida por ser irreversível e seu tratamento prolongado por toda a vida (2,4). 37

A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é classificada em prérenal (hipoperfusão do rim), resulta em uma isquemia renal provocada por volume de sangue e líquidos circulantes diminuídos, intra-renal (lesão do tecido renal), acomete o rim por intoxicações nefrotóxicas, químicas, medicamentosas, ou por processo infeccioso como (Pielonefrite e glomerulonefrite), e pós-renal (obstrução do fluxo urinário), causada por obstrução do trato urinário (cálculos, tumores, hiperplasia benigna da próstata, estenoses e coágulos sanguíneos) (2,4). A Insuficiência Renal Crônica (IRC) refere-se à perda progressiva e irreversível da função renal de depuração, ou seja, da filtração glomerular. Caracteriza-se pela deterioração das funções bioquímicas e fisiológicas de todos os sistemas do organismo, secundária ao acúmulo de catabólitos (toxinas, urêmicas), alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e ácidobásico, acidose metabólica, hipovolemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, anemia, distúrbio hormonal, hiperparatireoidismo, infertilidade, retardo no crescimento, entre outros (2,4,5). As doenças mais comuns que levam a IRC são: diabetes, hipertensão arterial e a glomerulonefrite, e os principais sinais e sintomas urêmicos são: êmese, náuseas, excesso de volume extracelular, hipertensão arterial (2). O tratamento depende da evolução da doença, podendo ser conservador com uso de medicamentos, dietético e restrição hídrica; Quando esse tratamento torna-se insuficiente, é necessário iniciar a hemodiálise, diálise ou diálise peritoneal que substitui em parte a função dos rins, ou ainda candidatarse a um transplante renal (4). Dentre os tratamentos o mais comum é a hemodiálise que é o processo de filtragem e depuração do sangue de substâncias indesejáveis como a creatinina e a uréia que necessitam ser eliminadas da corrente sanguínea humana devido à deficiência no mecanismo de filtragem nos pacientes portadores de IRC (4). Neste contexto, o enfermeiro atua em ações de prevenção e controle, tem como competência prestar assistência a pacientes na avaliação diagnóstica, tratamento, reabilitação e atendimento aos familiares. Além disso, ele desenvolve ações educativas, ações integradas com outros profissionais, apoiam medidas legislativas e identifica fatores de risco ocupacional, na prática da assistência ao paciente com insuficiência renal crônica, em tratamento hemodiálitico. Por isso, a pesquisa enfermagem sobre essa temática é essencial para gerar a base de conhecimento que fundamenta a pratica clinica, além de poder identificar o impacto da IRC e hemodiálise no tratamento e na vida do paciente e seus familiares. O enfermeiro é o principal responsável no contato com os pacientes, portanto fica evidenciada a importância de sua atuação na pesquisa, qualificação e conhecimento, multiplicando as informações para a equipe de enfermagem e qualificando o processo assistencial. A pesquisa é um instrumento de crescimento, avanço e valorização da profissão na sociedade e não apenas uma ferramenta que utilizam para obter conhecimento para a prática diária, mas visando a enfermagem como ciência (6). No campo da produção científica a enfermagem trilha pelos caminhos de suas diversas áreas na exploração desta temática. A curiosidade científica nos leva a querer conhecer para quais aspectos tende a geração do saber, ao dissecar um tema de tanta relevância a área da enfermagem. Então, para onde se direciona o pensar da enfermagem em relação ao tema proposto? Essas considerações justificam o interesse da pesquisa na literatura Brasileira, para análise de dados escritos na área da enfermagem sobre essa temática, com o propósito para o desenvolvimento e auxílio em investigação futuras sobre o assunto. Diante desse contexto, este trabalho tem como objetivo identificar e apresentar o que os enfermeiros estão publicando sobre a temática da Doença Renal Crônica. MÉTODO Tratou-se de um estudo de revisão de literatura bibliográfica documental considerando os materiais disponíveis nas Bases de dados bibliográficos LILACS, SciELO, BDENF e MEDLINE. Para a construção do trabalho considerou-se os seguintes critérios de inclusão: artigos periódicos disponíveis em língua portuguesa com data de publicação a partir de 2003. Utilizamos os descritores: Enfermagem, Insuficiência Renal Crônica e Hemodiálise. Foram encontrados 608 artigos e excluídos--- 570 artigos por serem de línguas estrangeiras, e por se tratarem de assuntos diversos que não estavam relacionados com a temática do estudo, após a análise dos 38 restantes, foram selecionados 21 que respondiam aos objetivos do trabalho, e foram utilizados para compor os resultados apresentados. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram encontrados 21 artigos publicados por enfermeiros desde o ano 2003 a 2011, distribuídos por ano no qual destacamos o ano de 2008 com cinco publicações, seguido pelos anos 2009 e 2007 com quatro publicações, os anos 2005, 2003 e 2011 com duas publicações cada, e os anos de 2006 e 2010 com somente uma publicação cada. A partir dos resultados é possível detectar que no decorrer dos anos, a enfermagem passou a participar ativamente do tratamento de terapia de substituição renal, por esse motivo os profissionais de enfermagem devem estar sempre atualizados para promover um tratamento com segurança e qualidade. A pesquisa em enfermagem sobre essa temática é essencial para gerar a base de conhecimento que fundamenta a pratica clinica, além de poder identificar o impacto da Doença Renal Crônica na vida do paciente, e assim fornecer uma base de conhecimento científico especializado que fortalece a profissão como uma ciência. A equipe de enfermagem deve estar pronta para dar apoio ao paciente e sua família durante uma diversidade de crises físicas, emocionais, sociais, culturais e espirituais. O Alcance dos objetivos almejados envolve oferecer um apoio realista aos clientes submetidos ao tratamento, usando modelos assistenciais e o processo de enfermagem como base desse tratamento (2,6). Foram identificadas diversas abordagens encontradas 38

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 N de artigos Assistência de enfermagem em paciente hemodiálitico Diagnósticos de enfermagem em pacientes com tratamento hemodialitico Intervenções de enfermagem nas complicações do procedimento hemodialítico Percepções dos pacientes SAE Importância da Família Infecções Espiritualidade Transplante renal Qualidade de Vida Figura 1. Subcategorias dos artigos analisados. através das referências, e foram categorizadas por temática, destacamos as abordagens principais tais como descrito nas subcategorias apresentadas na Figura 1. Quanto aos cuidados de enfermagem em pacientes renais crônicos que realizam hemodiálise encontramos 04 artigos publicados totalizando 28,57% do número de artigos. A enfermagem tem um papel primordial na assistência ao paciente com (IRC) em tratamento dialítico, amenizar sua dor e o sofrimento, através de um cuidado de enfermagem sistematizado, humanizado e coerente, com enfoque no ser humano e na sua família, de modo a tornar menos estressante e doloroso o tratamento para esses pacientes, atender as suas necessidades físicas, emocionais, promover o bem estar e a qualidade de vida com sensibilidade, carinho, empatia, habilidade de observação e dialogo (7-8). As ações técnico-científicas referentes ao cuidado físico, técnico e emocional constituem requisitos para a eficácia do processo do cuidar, visando acima de tudo à humanização (7, 9). A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) Foi encontrada em um artigo totalizando 4,76% do numero de artigos citados. É considerada como um método científico na orientação da prática do enfermeiro e de toda a sua equipe, sendo de extrema importância para que o cuidado profissional de enfermagem prestado ao paciente hospitalizado seja eficiente e individualizado, de modo a garantir a integralidade da assistência (10,11). Estudos evidenciam que essa temática poderia ser mais explorada e pesquisada, para demonstrar a importância da SAE em várias dimensões dentro dessa enfermidade (7,8,11). Os dados obtidos no presente estudo idealizam uma reflexão de se realizar a SAE, de acordo com as necessidades de cada paciente como forma de prestar uma assistência individualizada incluindo a utilização de um referencial de enfermagem para a coleta de dados, que independente do diagnóstico médico, se realize um histórico como se fosse um acolhimento e a partir desse acolhimento que significa uma escuta qualificada, sejam identificadas necessidades específicas de cada individuo família, grupo ou comunidade, que devem servir de base para o estabelecimento de intervenções e resultados de enfermagem (10,12). A fase de diagnósticos de enfermagem foi encontrada em 04 artigos totalizando 28,57% dos artigos, destacando os seguintes diagnósticos: Risco para infecção, Perfusão Tissular Renal Ineficaz, Volume de Líquido Excessivo, Disfunção Sexual e Proteção Ineficaz. O estudo dos diagnósticos de enfermagem é importante, por ser um instrumento útil no planejamento das intervenções de enfermagem. Ofertar um cuidado de qualidade, respaldado no processo de enfermagem, é de competência exclusiva do enfermeiro, desta forma contribui para o desenvolvimento da profissão e, consequentemente, para melhor relacionamento com o paciente, Destaca-se que o diagnóstico de enfermagem fornece critérios mensuráveis para a avaliação da assistência prestada, dá suporte e direção ao cuidado, facilita a pesquisa e o ensino, delimita as funções independentes de enfermagem, estimula o paciente a participar de seu tratamento e do plano terapêutico, e contribui para a expansão de um corpo de conhecimentos próprios da enfermagem (10,13). É proposta na atual Classificação das Intervenções de Enfermagem (CIE), a música como cuidado na assistência aos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA, como: angústia espiritual, distúrbio do sono, desesperança, ansiedade, distúrbio do autoconceito, distúrbio no campo energético, pesar, déficit de lazer, risco para solidão, isolamento social e dor (8,13,15). Podemos destacar que jogos, músicas, brincadeiras e outras terapias, podem ofertar momentos de esquecimento da doença e dos seus tratamentos, podendo proporcionar momentos de recordações positivas, sensação de bem- estar e mudanças na rotina, são propostas complementares nas intervenções de enfermagem, que podem fazer toda a diferença na vida desses pacientes (7,8 14). Quanto às intervenções de enfermagem nessa temática, foram encontrados três artigos, que totalizaram 14,28% do número de artigos, e a temática principal era com as intervenções de enfermagem aos pacientes que realizam hemodiálise. O procedimento hemodialítico gera complicações potenciais, por isso o enfermeiro deve estar apto para realizar as intervenções necessárias diante dessas complicações, para proporcionar qualidade e segurança na assistência ao paciente diante desse tratamento (15). Com relação às complicações que podem advir do tratamento hemodialitico, o objetivo da assistência de 39

enfermagem nessa seção é identificar e monitorar as complicações, desenvolvendo ações educativas de promoção, prevenção e tratamento (16,17), pois as complicações podem ser eventuais ou extremamente graves e fatais (18). Quanto às percepções dos pacientes foram encontrados 04 artigos totalizando 28,57%. A condição crônica e o tratamento hemodialitico são fontes de estresse e representa uma série de limitações e problemas ao paciente como: isolamento social, perda do emprego, dependência da previdência social, parcial impossibilidade de locomoção e passeios, diminuição da atividade física, necessidade de adaptação à perda da autonomia, alterações da imagem corporal e ainda vivendo um estigma entre viver ou morrer (19). A percepção que um indivíduo tem sobre o diagnóstico da doença, pode ser influenciado por sua cultura, personalidade, crenças, ambiente, grau de instrução e valores pessoais, os estudos revelam que o conhecimento é um condição que promove a mudança de comportamento, e muitas vezes retarda a progressão da doença (19,20 ). Conforme a literatura, os pacientes demonstram pouco conhecimento a respeito da doença que possuem, do tratamento que estão realizando, e dos tratamentos existentes, possuem informações insuficientes a respeito da doença e tratamentos, o que pode intervir negativamente na adesão ao tratamento e como consequência acelerar a progressão da doença (20). É necessária uma reflexão crítica e coerente da conscientização da equipe de enfermagem em relação a sua prática profissional e sua ética, Nem sempre administramos o cuidar sob a perspectiva do ser humano e sua família, e do significado da própria doença (9,19). Ressalta-se nesse caso a visão holística da enfermagem e sua essência no cuidar de uma pessoa que também adoece, Porém de uma maneira geral, o que se observa através desses estudos é que o tempo de contato paciente-enfermeiro tem sido reduzido, pelas questões burocráticas impostas pelas instituições (19,21). A temática qualidade de vida, totalizando 4,76% do número de artigos citados. A qualidade de vida é um tema amplo e complexo, caracterizada com um conceito multidimensional, sendo estudado em vários aspectos por parte dos profissionais de saúde (21). No que se refere à saúde significa o modo como a patologia e o tratamento influenciam a percepção individual de todos os aspectos relacionados aos indivíduos envolvidos em um contexto do processo saúde e doença (21). A qualidade de vida dos pacientes com IRC significa um desafio para a enfermagem, e para a avaliação da qualidade de vida a esses pacientes acometidos por essa patologia, são propostos instrumentos que avaliam os pacientes de uma forma individual de modo a qualificar o cuidado visando as suas crenças, valores e suas particularidades (21,22). Um artigo citou a importância da família, totalizando 4,76% do número de artigos citados, apresentando muita carência de estudos nessa temática. As redes de apoio como a presença da família tem um papel muito importante no tratamento do paciente com IRC em terapia hemodialítica, o adoecimento traz um impacto muito grande na família, o paciente muitas vezes fica depressivo, com disfunção sexual, qualidade de vida comprometida, e submetida a muitas mudanças em seu cotidiano, a família e os amigos tem um papel fundamental no enfrentamento de dificuldades dessa patologia, principalmente nas questões emocionais, encorajando a seguir o tratamento com confiança e esperança (9,20). A inclusão da família em seu tratamento vai além dos aspectos biológicos, pois a aproximação da família com a equipe de saúde é importante e saudável, possibilitando uma assistência mais efetiva de acordo com as necessidades de cada indivíduo, a experiência do adoecimento associa significados às vivências presentes e passadas, e a perspectiva, de vida revela valores e crenças compartilhados socialmente e na vida em família (23). Referente ao transplante renal foi encontrado apenas um único artigo, totalizando 4,76% do numero de artigos, pude observar que essa temática apresenta muita carência de estudos pela enfermagem. O transplante renal é a substituição do rim afetado por um rim saudável, com o objetivo de devolver ao paciente sua condição de vida, atividade, autoestima, trabalho e desempenho sexual, o rim a ser transplantado pode ser obtido de um doador vivo ou cadáver desde médica para realizar a retirada do órgão (Rim), para a avaliação do doador versus receptor, primeiramente é feito um estudo imunológico para certificar a compatibilidade do órgão para o transplante, enquanto o doador vivo é um parente ou uma pessoa, que tenha uma compatibilidade renal e pode realizar a doação do órgão (1,2) a partir da comprovação do óbito por morte encefálica e cuja família autoriza a equipe. Somente um artigo citou a espiritualidade, totalizando 4,76% do número de artigos, apresentando muita carência de estudos nessa temática. Nos últimos anos, pesquisas científicas na área da saúde têm sido realizadas com o objetivo de estudar as pos-síveis influências da espiritualidade na saúde do ser humano. As doenças crônicas produzem sofrimentos causados pelas mudanças no estilo de vida, muitas vezes a espiritualidade, religiosidade e as crenças ajudam os pacientes a superarem e enfrentarem melhor esse momento da sua vida e entenderem o real significado da vida (24). No decorrer do tempo, o pensamento da enfermagem so-bre a dimensão espiritual foi se modificando, passando de uma tendência de ver a espiritualidade como uma religião, e começar a inserir as práticas espirituais nos seus cuidados, como uma forma de enfatizar a importância de reconhecer a religião e a espiritualidade como fontes de fortalecimento para o enfrentamento da doença (25). É proposta na atual Classificação das Intervenções de Enfermagem (CIE) e da North-American Nursing Diagnoses Association (NANDA). Contudo, há divergências sobre o papel do enfermeiro em relação ao cuidado de enfermagem voltado á espiritualidade, pelo fato de não estar muito bem definido na literatura sendo um importante apoio no enfrentamento e dificuldade no tratamento ao individuo com IRC em tratamento dialítico, a questão da espiritualidade é muito ampla e complexa (24,25). 40

Com relação ao tipo de formação do enfermeiro, estudos apontam para a necessidade de que nos cursos de formação profissional e/ou de educação continuada da Enfermagem se amplie o espaço de re-flexão e discussão acerca da espiritualidade e da assis-tência espiritual ao paciente, por não estar bem definidos na literatura de enfermagem sobre o papel do enfermeiro ao cuidado espiritual (25). Somente um artigo citou infecções dentro dessa temática, totalizando 4,76% do número de artigos, apresentando muita carência nesse tipo de estudo. As infecções são denominadas como a entrada de microorganismos no organismo humano e sua multiplicação causando uma resposta imunológica. Pacientes com Doença Renal Crônica possuem alto risco para o desenvolvimento de infecções devido à imunidade baixa, condição clínica muito debilitada e muitas vezes necessidade de realizar punção de acessos vasculares para a terapia de substituição renal, em pacientes com Insuficiência renal submetido à hemodiálise, os acessos mais utilizados são a fístula arteriovenosa (FAV), que é o resultado de um procedimento cirúrgico onde ocorre uma anastomose entre uma artéria e uma veia, os enxertos arteriovenosos e os cateteres venosos centrais, que podem ser tuneilizados ou temporários (2). As responsabilidades, os objetivos da enfermagem em nefrologia são tão diversos e complexos como aqueles de qualquer especialidade dentro da enfermagem. Existe um desafio especial inerente aos cuidados de pacientes com IRC em tratamento dialítico pelo simples significado da palavra que muitas vezes tem sido associada à dor, sofrimento e morte, Isto muitas vezes pode influenciar a opinião ou mesmo o comportamento de uma pessoa na situação de doente. Dessa forma, observa-se a necessidade de ampliar a quantidade e qualidade de informações através das pesquisas em revistas de enfermagem dentro dessa temática, com o intuito de fundamentar cada vez mais o processo da enfermagem como uma ciência, e favorecer o crescimento e valorização da profissão. CONCLUSÃO A partir da literatura estudada concluímos que de maneira geral os profissionais de enfermagem estão em crescente processo de estudo e conhecimento, dos artigos publicados existe uma carência sobre insuficiência renal e seu tratamento vital, a hemodiálise, sobre alterações físicas, emocionais, social, familiar e espiritual precisando avaliar o paciente de uma forma holística, utilizando a sistematização da assistência superando as intervenções tradicionais, proporcionando um suporte emocional em vários sentidos como a música que é uma proposta complementar para a humanização da assistência e melhoria da qualidade de vida dos pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Pude concluir que a religião e a espiritualidade são fontes de conforto e esperança para os familiares e pacientes, fortalecendo e promovendo o bem-estar, Assim o enfermeiro conhecendo as práticas religiosas e espirituais, poderá compreender a necessidade de adotar essa terapêutica e fortalecer os mecanismos de enfrentamento da doença. Os enfermeiros têm o desafio de estabelecer sua área de atuação com mais qualificação, oferecendo abordagens criativas para lidar com novos e antigos problemas, delineando programas novos e inovadores que façam a diferença real no estado de saúde dos pacientes, incorporar rapidamente o conhecimento sobre as influências biológicas, comportamentais e ambientais na prática de enfermagem em saúde, que é a melhor resposta a esse desafio. Os destaques temáticos denotam a preocupação dos enfermeiros com os aspectos relacionados à assistência e à organização do processo do cuidar. O que sugere que estas são prioridades nas pesquisas em enfermagem nessa temática no Brasil. Tendência que acompanha a produção científica da enfermagem brasileira cujo predomínio de temas estudados está relacionado às áreas assistencial e organizacional, com pouca ênfase em temas relacionados à diálise peritoneal, Infecções, transplante renal, espiritualidade e a importância da família. Os resultados obtidos nesse trabalho demonstram a necessidade de realização de novos estudos em busca de compreender as variáveis que surgiram durante a sua realização, contribuindo para o enriquecimento dos materiais disponíveis para estudo, e que terá como resultado final uma assistência de enfermagem de qualidade e segura para o paciente. REFERÊNCIAS 1. Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA, Assistência de Enfermagem ao paciente gravemente Enfermo, São Paulo: Atheneu; 2005. 2. Smeltzer SC Bare BG. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. 3. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo de Diálise 2011[online]. [citado em 2012 Abr 15]. Disponível em http://www.sbn.org.br. 4. Riella MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletroliticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. 5. Ribeiro RCHM, Oliveira GASA, Ribeiro DF, Bertolin DC, Cesarino LCEQL, Oliveira SM. Caracterização e etiologia da insuficiência renal crônica em unidade de nefrologia do interior do Estado de São Paulo. Acta Paul Enferm. 2008; 21(esp): 207-11. 6. LoBiondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem, métodos, avaliação crítica e utilização. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 7. Rodrigues TA, Botti NCL. Cuidar e o ser cuidado na hemodiálise. Acta Paul Enferm. 2009; 22(esp): 528-30. 8. Silva AS, Fava SMCL, Nascimento MC, Ferreira CS, Marques NR, Alves SM. Efeito terapêutico da música em portador de insuficiência renal crônica em hemodiálise. Rev. Enferm UERJ. 2008; 16(3): 382-7. 9. Maldaner CR, Beuter M, Brondani CM, budó MLD, Pauletto MR. Fatores que influenciam a adesão ao tratamento na doença crônica: o doente em terapia 41

hemodialitica. Rev. Gaúcha Enferm. 2008; 29(4): 647-53. 10. Andrade MA. Sistematização da assistência de enfermagem da teoria à prática. Porto Alegre: Artmed; 2002. 11. Mascarenhas NB, Pereira A, Silva RS, Silva MG. Sistematização da assistência de enfermagem ao portador de diabete mellitus e insuficiência renal crônica. Rev.Bras Enferm. 2011; 64(1): 203-8. 12. Souza EF, Martino MMF, Lopes MHBM. Diagnósticos de enfermagem em pacientes com tratamento hemodialitico utilizando o modelo teórico Imogene King. Rev. Esc.Enferm USP. 2007; 41(4): 629-35. 13. North-American Nursing Daignoses Association. Diagnósticos de enfermagem da Nanda: definições e classificação - 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010. 14. Lata AGB, Albuquerque JG, Carvalho LASBP, Lira ALBC. Diagnósticos de enfermagem em adultos em tratamento de hemodiálise. Acta Paul Enferm. 2008; 21(1): 160-3. 15. Silva VM, Holanda RH. Diagnósticos de enfermagem de pacientes em tratamento hemodialitico. Rev. RENE. 2009; 10(2): 37-44. 16. Silva GLDF, Thomé EGR. Complicações do procedimento hemodialitico em pacientes com insuficiência renal aguda: intervenções de enfermagem. Rev. Gaúcha Enferm. 2009; 30(1): 33-9. 17. Nascimento CD, Marques IR. Intervenções de enfermagem nas complicações mais frequentes durante a sessão de hemodiálise: revisão de literatura. Rev. Bras. Enferm. 2005; 58(6): 719-22. 18. Fava SMCL, Oliveira AA, Vitor EM, Damasceno DD, Libânio SIC. Complicações mais frequentes relacionadas aos pacientes em tratamento dialítico. Rev. Mineira Enferm. 2006; 10(2): 145-8. 19. Machado LRC, Car MR. A dialética da vida cotidiana de doentes com insuficiência renal crônica: entre o inevitável e o casual. Rev. Esc Enferm USP. 2003; 37(3): 27-35. 20. Gricio TC, Kusumota L, Cândido ML. Percepções e conhecimentos de pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador. Rev.Eletr.Enferm. 2009; 11(4): 884-93. 21. Cordeiro JABL, Brasil VV, Silva AMTC, Oliveira LMAC, Zatta LT, Silva ACCM. Qualidade de vida e tratamento hemodialitco: avaliação do portador de insuficiência renal crônica. Rev.Eletr.Enferm. 2009; 11(4): 785-93. 22. Santos I, Rocha RPF, Berardinelli LMM. Qualidade de vida de clientes em hemodiálise e necessidades de orientação para o autocuidado. Esc.Anna Nery Rev Enferm. 2011; 15(1): 31-8. 23. Mattos M, Maruyama SAT. A experiência em família de uma pessoa com diabetes mellitus em tratamento por hemodiálise. Rev. Eletr.Enferm. 2009; 11(4): 971-81. 24. Pedrão RB, Beresin R. O enfermeiro frente à questão da espiritualidade. Einstein. 2010; 8(1): 86-91. 25. Paula EC, Nascimento LC, Rocha SMM. Religião e espiritualidade: experiência de famílias de crianças com insuficiência renal crônica. Rev.Bras.Enferm. 2009; 62(1): 100-6. 42