Colagem Autógena em Dentes Anteriores

CASO CLÍNICO Colagem Autógena em Dentes Anteriores Fraturados: Um Recurso Válido na Odontopediatria Gabriel Demogalski* Sérgio Paulo Hilgenberg* Herley Adriano da Silva* Ana Cláudia Rodrigues Chibinski** Denise Stadler Wambier*** Tooth Fragment Reattachment on Anterior Segment: An Effective Resource in Pediatric Dentistry Demogalski G, Hilgenberg SP, Silva HA da, Chibinski ACR, Wambier DS. Colagem autógena em dentes anteriores fraturados: um recurso válido na odontopediatria. J Bras Clin Odontol Int - Edição Especial 2006: 01-05. Apesar das diversas técnicas restauradoras existentes e do desenvolvimento de materiais cada vez mais eficientes estética e funcionalmente, as qualidades inerentes ao tecido dental ainda não foram completamente mimetizadas. Por essa razão, a colagem autógena de fragmento dentário é um procedimento tão importante na clínica odontológica diária. Neste trabalho, tal procedimento restaurador é descrito e discutido mediante apresentação de um caso clínico. PALAVRAS-CHAVE: Colagem dentária; Fraturas dos dentes; Estética dentária. INTRODUÇÃO As fraturas de dentes anteriores permanentes são situações comuns no consultório odontológico. Em crianças e adolescentes, particularmente, a prevalência deste achado clínico é de aproximadante 25% 1 e o cirurgião-dentista deve estar apto a devolver para o paciente a estética e função perdidas. Nesta faixa etária, todos os esforços clínicos devem ser direcionados para a seleção de procedimentos tão conservadores e não-invasivos quanto possível, uma vez que pacientes jovens apresentam variáveis biológicas que devem ser corretamente manejadas, como câmaras pulpares amplas, erupção dentária passiva e indefinição do desenho das margens gengivais. Uma alternativa de tratamento é a realização de restauração estética em resina composta ou coroa protética metal-free, de acordo com a extensão da fratura. No entanto, apesar de toda tecnologia que subsidia a ciência dos materiais dentários, ainda não há um material restaurador capaz de superar as características inerentes ao tecido dentário. Desta forma, quando o paciente ou seus pais apresentarem o fragmento fraturado ao cirurgiãodentista, o procedimento restaurador ideal é a colagem autógena do * ** *** Acadêmico do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa UEPG. Rua Pontes Lemes, 62 Ponta Grossa PR; e-mail: demogalski@brturbo.com Especialista em Odontopediatria pela Universidade Federal do Paraná UFPR, Aluna do Mestrado em Odontologia Área de Concentração Clínica Integrada Universidade Estadual de Ponta Grossa UEPG. Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa UEPG, Mestre e Doutora em Odontopediatria - Universidade de São Paulo.

Figura 1: Aspecto clínico inicial. Figura 2: Exame radiográfico inicial. Figura 3: Fragmento dentário. Considerada uma restauração biológica e conservadora, a colagem de fragmento com a utilização dos modernos sistemas adesivos já provou ser capaz de manter a função e a estética do elemento dentário fraturado por períodos superiores a 7 anos 2,3. A partir do exposto, o objetivo deste artigo é apresentar um caso clínico de colagem autógena realizada na clínica de Odontopediatria da Universidade Estadual de Ponta Grossa e discutir os principais aspectos referentes aos materiais e técnicas utilizadas, demonstrando que a colagem autógena é um procedimento valioso para restabelecer a forma, função e estética em dentes anteriores fraturados. RELATO DE CASO Uma paciente de 8 anos de idade apresentou-se à clínica de Odontopediatria da Universidade Estadual de Ponta Grossa com fratura do dente 21 de forma angular (Figura 1), resultado de um acidente de bicicleta ocorrido 3 dias antes. Pela necessidade de um procedimento restaurador conservador e, como a paciente portava o fragmento (Figura 3), a terapêutica de escolha foi a realização de uma colagem autógena mediata. O exame clínico inicial mostrou uma fratura do tipo II, envolvendo esmalte e dentina, mas sem exposição pulpar (Figuras 1 e 2). Alterações de te- cidos moles ou no grau de mobilidade dental não foram detectadas. Em exame radiográfico, observou-se ausência de alteração no espaço periodontal e na tábua óssea adjacente. A importância da manutenção da vitalidade pulpar também foi evidenciada, já que a rizogênese ainda não estava completa (Figura 2). Apesar dos testes de vitalidade pulpar em dentes pós-trauma não terem 100% de confiabilidade, o teste realizado com gelo seco resultou em resposta pulpar positiva. Uma análise cuidadosa do fragmento dental indicou condições ideais para a sua colagem (Figura 3). Ele apresentava-se íntegro, sem cárie ou restauração e com perda insignificante de esmalte dentário, como foi verificado durante a prova de encaixe no remanescente dental. O caso clínico foi realizado com isolamento relativo e uso de afastador labial tipo Espandex (Jon), pois a paciente encontrava-se com os incisivos laterais não eruptados e caninos decíduos com coroas bastante expulsivas, o que impossibilitou a adaptação dos grampos de retenção de isolamento absoluto. Esta modalidade de isolamento só foi possível porque a paciente foi devidamente orientada, mostrando-se extremamente cooperativa durante o período de tempo que durou o procedimento clínico. Figura 4: Alívio interno do fragmento dentário. Figura 5: Aspecto interno após preparo do fragmento. Figura 6: Condicionamento ácido do 2 Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada e Saúde Bucal Coletiva - Edição Especial 2006: 01-05

O protocolo clínico utilizado foi dividido em duas etapas. A etapa inicial consistiu na adequação do fragmento dental para colagem autógena. Com o alívio interno do fragmento, removendo-se parte da dentina remanescente, criou-se o espaço necessário para o uso de resina fl o w (Fill Magic - Vivadent ) como um agente cimentante. Esse procedimento foi realizado com a ponta diamantada nº 2200 (KG Sorensen) em alta rotação com refrigeração (Figuras 4 e 5). O desgaste foi o mínimo necessário, porque a remoção de toda a dentina do fragmento altera sua translucidez e prejudica substancialmente a estética final 4. Em seguida, o fragmento foi tratado conforme a técnica padrão de procedimentos adesivos: profilaxia, condicionamento com ácido fosfórico gel a 37%, por 30 segundos no esmalte e 15 segundos na dentina, lavagem, secagem sem desidratar, aplicação do sistema adesivo Unibond (Vigodent) e fotopolimerização por 30 segundos (Figuras 6 e 7). A segunda etapa consistiu no preparo do remanescente dental, seguindo o mesmo protocolo para a técnica restauradora adesiva já descrita. Depois de preparados remanescente e fragmento dental, a resina fl o w foi inserida no alívio interno do fragmento e o conjunto foi levado em posição cuidadosamente (Figuras 8 a 14). Os excessos da resina flow foram removidos com fio dental e pincel e então se efetuou a fotopolimerização do conjunto pelas faces vestibular e palatina Figura 7: Aplicação do sistema adesivo ao Figura 8: Fragmento com resina flow antes de ser levado ao remanescente dentário para colagem. Figura 9: Aspecto clínico inicial. Figura 10: Condicionamento ácido do remanescente dental. Figura 11: Aplicação do sistema adesivo no remanescente dentário. Figura 12: Aspecto do remanescente dentário após polimerização do sistema adesivo. Figura 13: Fragmento levado ao remanescente dentário. Nota-se o excesso da resina flow utilizada como agente de cimentação. Figura 14: Aspecto imediatamente após término do procedimento restaurador. Figura 15: Aspecto clínico uma semana após colagem de fragmento. Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada e Saúde Bucal Coletiva - Edição Especial 2006: 01-05 3

por um período de 60 segundos para cada face. Como a adaptação do fragmento foi satisfatória (Figuras 14 e 16), não houve a necessidade de desgastes adicionais na linha de fratura. O polimento do dente restaurado foi realizado utilizando-se o sistema Softlex (3M) e Enhance (Dentsply), garantindo dessa forma completa lisura de superfície (Figura 15). Figura 16: Exame radiográfico final, realizado 7 dias após colagem do DISCUSSÃO A colagem autógena apresenta vantagens clinicas significativas quando comparada à restauração direta em resina composta. É um procedimento altamente conservador, em consonância com a filosofia atual de conservação da estrutura dentária sadia5, que, com uma técnica simples e rápida, devolve ao dente fraturado a forma, contorno, textura superficial, alinhamento e cor 6. Uma vez que apenas uma pequena quantidade de material restaurador fica exposto à cavidade bucal (relacionado exclusivamente à linha de fratura), a colagem autógena oferece resultados estéticos duradouros e estáveis por longo período de tempo. Deve-se ainda destacar a possibilidade de recuperação da função do elemento fraturado com um material biológico, que atuará na oclusão da mesma forma que os dentes adjacentes, ou seja, a guia incisal é recuperada, mantida em esmalte e o desgaste fisiológico se processa naturalmente. Uma correta avaliação inicial do paciente e do caso clínico é fundamental para garantir sucesso a longo prazo do procedimento de colagem. Do ponto de vista estritamente técnico, é contra-indicada a colagem autógena em situações onde o dente ou o fragmento apresentam restaurações amplas em resina composta e há comprometimento estético significativo destas. Do ponto de vista funcional, a presença de um hábito parafuncional, como bruxismo, pode levar ao deslocamento do fragmento do remanescente dental 7. Uma situação clínica como esta não inviabiliza o procedimento, mas exige o tratamento paralelo do hábito parafuncional se o cirurgião-dentista deseja longevidade da colagem de fragmento. Da mesma forma, havendo alterações acentuadas na oclusão, como overbite ou overjet aumentados, o tratamento ortodôntico adequado pode contribuir para a longevidade do procedimento restaurador 8. Conforme Baratieri et al. 6,9, a colagem do fragmento poderá ser imediata ou mediata. A colagem imediata é realizada no mesmo dia em que ocorreu a fratura. Tem como vantagem menor desidratação do fragmento e menor possibilidade de contaminação da dentina exposta à microbiota bucal. Todavia, há situações em que o procedimento imediato não pode ser realizado, seja por impossibilidade de acesso ao cirurgião-dentista, seja devido a lesões de tecido mole associadas. Nesta situação, a colagem mediata está indicada e será realizada no momento em que as condições estiverem propícias. Um fator importante para o resultado estético das colagens autógenas refere-se à hidratação do fragmento antes de se efetuar a colagem. Na maioria das vezes, o fragmento volta a se hidratar na primeira semana após a colagem, porém, algumas vezes, isso só ocorre alguns meses, ou até mesmo, pode não vir a ocorrer completamente 10. Uma opção capaz de manter a hidratação do fragmento dental é sua imersão em solução fisiológica. Com o fragmento hidratado, uma melhor adesão e retenção é alcançada, pois a grande maioria dos sistemas adesivos atuais são hidrofílicos e requerem dentina úmida. Um efeito adicional, mas também extremamente desejável que advém da hidratação do fragmento é a recuperação das características óticas do esmalte. O protocolo clínico da colagem autógena pode sofrer variações. O alívio interno do fragmento pode não ser necessário se houver correta adaptação do fragmento associado à grande área de esmalte remanescente, o que favorece a adesão. Caso a adaptação do fragmento não seja perfeita, a realização de uma canaleta restrita à linha de fratura e restaurada em resina composta é um artifício capaz de favorecer o resultado estético final 11. No entanto, a confecção dessa canaleta gera controvérsia na literatura, porque há autores que preferem conservar a 4 Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada e Saúde Bucal Coletiva - Edição Especial 2006: 01-05

estrutura dental sadia em detrimento da estética 12. Quanto à condição pulpar do elemento dentário traumatizado, é fundamental uma correta avaliação no momento do atendimento inicial e nas consultas subseqüentes de proservação do tratamento 8. A perda da vitalidade de dentes traumatizados pode ocorrer ser precoce (até três meses após o acidente) ou tardia (até vinte e quatro meses depois), o que justifica um período longo de acompanhamento. A estética final da restauração biológica poderá variar de caso para caso, em função do grau de desidratação apresentado pelo fragmento, perda de estrutura dentária e da técnica empregada para o preparo e colagem do fragmento. A alteração de cor também poderá ocorrer devido à seleção equivocada da cor da resina de fixação, que evidenciará a linha CONSIDERAÇÕES FINAIS A colagem do fragmento dentário é um procedimento atraumático e parece ser o método ideal para restaurar a coroa fraturada. Acrescente-se ainda o impacto emocional que o traumatismo causou e o aspecto psicológico positivo que a colagem do próprio dente proporciona ao de união 7. No caso aqui descrito, a técnica utilizada conseguiu, de forma simples e com baixo custo, recuperar a estética do sorriso, como verificado na Figura 15. Todavia, consultas mensais de proservação foram agendadas para acompanhamento clínico, não apenas do resultado estético do procedimento a longo prazo, mas principalmente da condição pulpar para que a rizogênese se complete de maneira fisiológica. paciente, devolvendo-lhe a autoestima e confiança para retornar ao convívio social. Demogalski G, Hilgenberg SP, Silva HA da, Chibinski ACR, Wambier DS. Tooth fragment reattachment on anterior segment: an effective resource in pediatric dentistry. J Bras Clin Odontol Int - Edição Especial 2006: 01-05. In the present time, Dentistry counts on several different restorative techniques and efficient materials in giving back esthetic and function to the teeth. However, all tooth tissues qualities couldn t been duplicate yet. That s why tooth fragment reattachment is such an important technique in daily clinical experience. In this paper, this procedure is described and discussed over a clinical case presentation. KEYWORDS: Dental bonding; Tooth fractures; Esthetics, dental. REFERÊNCIAS 1. Murchinson DF, Burke FJT, Worthington RB. Incisal edge reattachment: indications for use and clinical technique. British Dental Journal 1999; 186(12). 2. Andreasen FM, et al. Long term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns. Quintessense Int 1996; 26:669-681. 3. Vijayakumaran V. Evaluation of crown restoration of fractured anterior teeth using original tooth fragment. J Dent Res 1998; 77:696. [abstract 520] 4. Baratieri LN, et al. Coronal fractures with invasion of the biologic width A case report. Quintessence Int 1993; 24:85-90. 5. Franco EB, Almeida JCF, Garcia FCP. Smile recovery through esthetic rehabilitation treatment autogenous fragment bonding and composite resins restoration: a clinical case. J Bras Clin Estet Odonto 2001; 5(26):104-110. 6. Baratieri LN, et al. Restaurações adesivas diretas em dentes anteriores fraturados. In: Baratieri LN, et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Livraria Editora Santos; 2001. p.395-484. 7. Ampessan RB, Pick B, Jordão CM. Colagem de fragmento autógeno em dente anterior fraturado com tratamento endodôntico relato de caso clínico. J Bras Clin Estet. Odonto 2000; 4(22):67-71. 8. Mazur RF, et al. Tratamento restaurador de fratura coronária em dente anterior pela técnica de colagem de fragmento. J Bras Clin Odontol Int 2002; 6(33):189-193. 9. Baratieri LN, et al. The sandwich technique as a base for reattachment of dental fragments. Quintessence Int 1991; 22:81-85. 10. Simonsen RJ. Restoration of a fracture central incisor using original tooth fragment. J Am Dent Assoc 1982; 105:646-648. 11. Calixto AL, et al. Colagem de dente anterior fraturado relato de caso clínico. J Bras Clin Estet Odonto 2000; 4(20):25-28. 12. Pfeifer JMGA, Carlo HL, Soares CJ. Colagem de fragmento dental Relato de caso clínico. J Bras Clin Odontol Int 2002; 6(33):195-199. Recebido em: 24/11/2003 Aceito em: 04/02/2004 Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada e Saúde Bucal Coletiva - Edição Especial 2006: 01-05 5