Impactos da Criminalização nos Processos de Investigação de Acidentes Aeronáuticos Sergio A. Sales - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 504 de 1041 - - - - - - - - - -
Contexto do problema de pesquisa INTERESSES DA SOCIEDADE. Punição dos Culpados. Compensação dos Danos (Prevenção de Acidentes) INVESTIGAÇÃO CRIMINAL (PF, PC, MP, CPI,...) ACIDENTE INVESTIGAÇÃO AERONÁUTICA. Prevenção de Acidentes - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 505 de 1041 - - - - - - - - - -
Modelos de investigação INVESTIGAÇÃO CRIMINAL INVESTIGAÇÃO AERONÁUTICA PUNIÇÃO DO ERRO HUMANO (INDIVÍDUO) CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO (SISTEMA)? - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 506 de 1041 - - - - - - - - - -
Investigação aeronáutica INVESTIGAÇÃO RELATÓRIO RECOMENDAÇÕES PROGRAMA DE SEGURANÇA OPERACIONAL PSO AJUSTADO - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 507 de 1041 - - - - - - - - - -
Recomendações de Segurança Recomendações de segurança têm a responsabilidade de estabelecer a construção do conhecimento teórico, predizer os pontos vulneráveis e controlar ocorrências indesejáveis no sistema de operações aéreas. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 508 de 1041 - - - - - - - - - -
Objetivo Geral Identificar e qualificar o impacto das ações de criminalização nos atributos da qualidade das informações existentes nas Recomendações de Segurança dos relatórios de investigações de acidentes aeronáuticos. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 509 de 1041 - - - - - - - - - -
Definição do Problema de Pesquisa De que forma a criminalização de acidentes aeronáuticos pode impactar a qualidade das informações produzidas pelos processos de investigação de acidentes aeronáuticos? - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 510 de 1041 - - - - - - - - - -
Manual de Investigação (1/2) 1 Expresse cada recomendação de forma completa e auto-explicativa. Diga QUEM (cargo ou função) deve fazer exatamente O QUÊ. Em alguns casos, COMO, ONDE e QUANDO, também são desejáveis. 2 Faça recomendações concretas. Não use termos indefinidos como Todos os pilotos, Todas as tripulações, Estudar, Rever, etc. Descreva precisamente como o objetivo desejado poderá ser atingido, e POR QUEM. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 511 de 1041 - - - - - - - - - -
Manual de Investigação (2/2) 3 Não faça recomendações duplas (faça isto e faça aquilo) ou alternativas (faça isto ou aquilo). Se as opções forem aparentes, selecione e recomende a ideal ou faça duas recomendações, se for o caso. 5 As recomendações devem ser eficazes, refletindo ações que, previnam ocorrências semelhantes ou reduzam seus efeitos. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 512 de 1041 - - - - - - - - - -
Hipótese da pesquisa Se ocorrer ação de criminalização durante o processo de investigação de um acidente aeronáutico, as informações constantes nas recomendações de segurança desta investigação podem ter qualidade inadequada para a utilização em programas de prevenção de acidentes aeronáuticos. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 513 de 1041 - - - - - - - - - -
Marco teórico 1. Entendimento das características do erro humano e da construção do conhecimento: Estudos de Daniela Busse, Nicholas A. Bond e Frank Hawkins. 2. Fundamentação das condições da não punição em casos de investigação de acidentes: Estudos de Richard Wood e Daniel Maurino. 3.Fundamentação do erro humano em aviação: Wiegmann e Shappell. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 514 de 1041 - - - - - - - - - -
Definição de variáveis Variável independente: Ação de criminalização Variável dependente: Impacto na qualidade das informações contidas nas recomendações de prevenção de acidentes dos relatórios de investigação aeronáutica. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 515 de 1041 - - - - - - - - - -
Eventos selecionados para estudo 1. Colisão em Voo, 29 setembro 2006 Faleceram todos os ocupantes da aeronave 2. Colisão em voo com obstáculo, 31 mar 2006 Faleceram todos os ocupantes da aeronave 3. Perda de controle em voo, 14 set 2002 Faleceram todos os ocupantes da aeronave - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 516 de 1041 - - - - - - - - - -
Casos selecionados para estudo 4. Perda de controle no pouso, 21 abril 2007 Sem vítimas 5. Perda de Controle no Pouso, 16 julho 2007 Sem vítimas fatais 6. Perda de Controle no Pouso, 17 julho 2007 199 vítimas fatais - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 517 de 1041 - - - - - - - - - -
Análise Fatores Humanos Item 1 2 3 4 5 6 # % # % # % # % # % # % TOTAL 65 100 17 100 11 100 14 100 22 100 83 100 Cognitiva 22 33.85 4 23.53 3 27.27 5 35.71 3 13.64 11 13.24 Psicossocial 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 2 2.41 Aeromédico 2 3.07 0 00 0 00 4 28.57 0 00 0 00 Organizacional 25 38.46 13 76.47 0 00 4 28.57 17 77.26 47 56.63 Ergonômico 4 6.15 0 00 5 45.45 0 00 1 4.55 9 10.85 Comportamental 12 18.47 0 00 3 27.27 1 7.14 1 4.55 14 16.87 Wiegmann & Shappell - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 518 de 1041 - - - - - - - - - -
Análise dos dados Item 1 2 3 4 5 6 # % # % # % # % # % # % TOTAL 65 100 17 100 11 100 14 100 22 100 83 100 Contribuinte SIM 6 9.24 5 29.41 9 81.82 8 57.14 6 27.27 11 13.25 NÃO 59 90.76 12 70.59 2 18.18 6 42.86 16 72.73 72 86.75 Norma SIM 23 35.38 11 64.71 11 100 10 71.43 4 18.18 5 6.02 NÃO 42 64.62 6 35.29 0 00 4 28.57 18 81.82 78 93.98 - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 519 de 1041 - - - - - - - - - -
Análise dos dados Item 1 2 3 4 5 6 # % # % # % # % # % # % TOTAL 65 100 17 100 11 100 14 100 22 100 83 100 Responsável SIM 57 87.69 17 100 11 100 14 100 19 86.36 72 86.75 NÃO 8 12.31 0 00 0 00 0 00 3 13.64 11 13.25 Objeto da Ação SIM 10 15.39 17 100 11 100 14 100 3 13.64 9 10.84 NÃO 55 84.61 0 00 0 00 0 00 19 86.36 74 89.16 - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 520 de 1041 - - - - - - - - - -
Tabulação dos dados Item 1 2 3 4 5 6 # % # % # % # % # % # % TOTAL 65 100 17 100 11 100 14 100 22 100 83 100 Quando SIM 65 100 17 100 11 100 14 100 22 100 83 100 NÃO 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 Indicadores SIM 1 1.54 8 47.06 10 90.91 13 92.86 0 00 3 3.62 NÃO 64 98.46 9 52.94 1 9.09 1 7.14 22 100 80 96.38 - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 521 de 1041 - - - - - - - - - -
Tabulação dos dados Item 1 2 3 4 5 6 # % # % # % # % # % # % TOTAL 65 100 17 100 11 100 14 100 22 100 83 100 Indefinidos SIM 9 13.85 15 88.24 11 100 14 100 13 59.10 22 26.51 NÃO 56 86.15 2 11.76 0 00 0 00 9 40.90 61 73.49 Rec. Duplas SIM 40 61.54 16 94.12 11 100 14 100 20 90.90 74 89.16 NÃO 25 38.46 1 5.88 0 00 0 00 2 9.10 9 10.84 - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 522 de 1041 - - - - - - - - - -
Conclusão A pesquisa concluiu que a expectativa de criminalização de acidentes aeronáuticos pode resultar em impactos negativos ao processo de investigação destes acidentes, afetando negativamente a qualidade das recomendações de segurança. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 523 de 1041 - - - - - - - - - -