Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira

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1 Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 387 de

2 ROTEIRO Introdução Acidentes Motivadores Considerações e estudo relacionado Pesquisa e resultados obtidos Propostas diante das dificuldades encontradas Conclusão Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 388 de

3 INTRODUÇÃO Abrangência e complexidade da atividade aérea Recursos humanos, gerência de informações estratégicas, plano de operações, instrução e doutrina, gerência de segurança operacional, gerência de material aeronáutico, são algumas das atividades que suportam o voo de uma aeronave Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 389 de

4 INTRODUÇÃO De acordo com o MCA 66-7 (Manual de Doutrina, Processos e Documentação de Manutenção), pode-se definir manutenção como, dentre outras, [...] o conjunto de ações ou medidas necessárias à preservação do material, para mantê-lo em serviço, restituir suas condições de utilização, prover a máxima segurança em sua operação e estender sua vida útil tanto quanto seja desejável e viável técnica e economicamente Importância das atividades de manutenção para que atividade de todo o complexo da aviação possa existir, e existir com a máxima segurança Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 390 de

5 INTRODUÇÃO A atividade de manutenção como um possível fator de risco Preocupação de segurança nas atividades de manutenção tem fundamental importância Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 391 de

6 INTRODUÇÃO Ponto de partida do trabalho: análise dos acidentes da aviação militar no período de 2000 a 2009 Resumo de Relatórios Finais Acidentes da Aviação Militar (CENIPA 2000 a 2009) Passo seguinte: aplicação de questionário a técnicos e inspetores de manutenção aeronáutica A análise limitou-se aos acidentes da Força Aérea Brasileira FAB Dados da análise Fator Manutenção foi contribuinte ou potencial contribuinte em 28,4% dos acidentes envolvendo aeronaves da FAB Desses, 25% estão diretamente relacionados com as publicações técnicas de manutenção Relevância da pesquisa Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 392 de

7 INTRODUÇÃO Objetivo do artigo: traçar um panorama dos desafios presentes nos serviços diários de manutenção de aeronaves da FAB, no tocante à utilização de documentação técnica. Após: propor soluções ante aos desafios e dificuldades encontrados Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 393 de

9 Aeronave AT-26 / Falha do motor em Voo / 2000 A partir de um determinado momento da aproximação para o pouso, o motor da aeronave não correspondia aos movimentos da manete de potência realizados pelo piloto Os pilotos optaram pela ejeção, uma vez que julgaram não ser possível conduzir a aeronave até um aeródromo próximo O piloto do assento traseiro sobreviveu. O piloto do assento dianteiro não obteve sucesso na ejeção, vindo a falecer em decorrência do impacto da aeronave com a água (mar) Relação com a documentação técnica: investigação constatou que as inspeções dos assentos ejetáveis não estavam sendo realizadas conforme a publicação de manutenção pertinente, no tocante aos valores de resistência dos punhos de acionamento dos assentos Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 395 de

10 Aeronave AT -26 /Perda de Controle em voo/ 2000 Durante o voo, a asa da aeronave soltou-se, ocasionando a perda de controle. Constatou-se falha estrutural devido a fadiga de material, visto que o fator de carga empregado no momento da ruptura (3g) era inferior ao valor de limite estrutural (7,5g) A falta de cumprimento de um determinado boletim de manutenção influenciou o acidente, pois o seu cumprimento possibilitaria a identificação da falha antes do acidente Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 396 de

11 Aeronave VU-35/Falha do Trem de Pouso/ 2008 Foi verificado pela tripulação o aviso de não travamento das portas do trem de pouso, o qual permaneceu após realização de ciclos de extensão e recolhimento do trem. Diante disso prosseguiu-se para o pouso de precaução. Na aproximação final, havia a indicação de trem travado embaixo e do não travamento da porta do trem principal esquerdo. Após o pouso, o trem esquerdo cedeu (moveu-se para trás), a aeronave saiu da pista e deslocou-se por mais 100m. Concluiu-se que o procedimento de montagem da perna de força do trem de pouso não foi realizado de acordo com o previsto em manual de manutenção, fato que contribuiu para a ocorrência Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 397 de

13 CONSIDERAÇÕES Publicações Técnicas: comunicação entre o fabricante e o operador Determinação de procedimentos visando o bom funcionamento e a operação dentro dos padrões de segurança Exatidão: preocupação do fabricante Informação na quantidade e formato corretos, nas mãos certas no tempo e lugar certo. Técnicos e inspetores: devem ser capazes de entender e cumprir corretamente os passos previstos Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 399 de

14 ESTUDO RELACIONADO Seminário da Federal Aviation Administration em 2012 Fabricantes de aeronaves, empresas de transporte aéreo, empresas de manutenção, autoridades da área de segurança da aviação, cientistas e provedores de gerenciamento de dados. Discutiram problemas relacionados às documentações técnicas de manutenção no âmbito da aviação americana. Propostas para resolução Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 400 de

15 DADOS DO SEMINÁRIO FAA (2012) Dos problemas reportados: 48% relacionados à produção e sustentação de publicações de qualidade; 28% : técnico se depara com publicação de baixa qualidade; 24%: características organizacionais que influenciam questões envolvendo as publicações. Quase sempre: informações espalhadas, obrigando a consulta a vários manuais, boletins. Falhas no cumprimento de procedimentos: devido ao fato de serem confusos ou conflitantes entre si Outros erros comuns: uso de documentação inadequada; falhas na compreensão e na execução Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 401 de

16 CONSIDERAÇÕES Melhorias buscadas: proporcionar visão ao técnico para que ele saiba ONDE olhar, o QUÊ remover e COMO realizar o procedimento Ligar ferramentas visuais aos manuais escritos Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 402 de

17 DESENVOLVIMENTO E ENTREGA DE PUBLICAÇÕES Processos: utilização da tecnologia para melhoria do produto final, visando aumentar a consciência do técnico acerca do procedimento Fatores Humanos: navegação intuitiva, dicas de treinamento, linguagem adequada aos técnicos e inspetores Fontes de informação: fabricante deve buscar o feedback do operador, visando melhoria contínua Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 403 de

19 PESQUISA Questionário aplicado a 223 militares, de diversas unidades da FAB de 10 localidades Primeira parte: questão com onze opções para serem assinaladas, visa identificar as seguintes características das documentações técnicas: grau de organização e eficiência da informação, qualidade do texto e da documentação como um todo, possíveis falhas na confecção e abrangência. Uma questão: aspecto da capacitação do mantenedor para interpretar as publicações. Segunda parte: traços de cultura organizacional Prioridade: cinco problemas mais reportados pelos respondentes Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 405 de

21 Cinco problemas mais reportados A descrição da tarefa não era clara: 39% Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação: 52% Instruções pouco ou muito detalhadas: 42% Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa: 35% Dificuldades em encontrar o assunto pretendido: 33% Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 407 de

22 A descrição da tarefa não era clara : 39% Técnico leu e não entendeu por completo Pode levar à suposição do procedimento Pode resultar no cumprimento de forma errônea Probabilidade de ter sido empregada linguagem inadequada, múltipla interpretação, erros gramaticais, etc Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 408 de

23 Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação : 52% Técnico possui o conhecimento básico porem não o domina; ou Nunca teve contato com o idioma Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 409 de

24 Instruções pouco ou muito detalhadas : 42% Possível falha na confecção Alguns respondentes grifaram a palavra pouco : pode gerar suposição, erro na execução e insegurança por parte do técnico Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 410 de

25 Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa : 35% Deficiente organização Resultado de falha na conexão de procedimentos relacionados entre si Ocasiona confusão, pois há a necessidade de assimilação de várias fontes de informação. Pode também gerar erro de execução Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 411 de

26 Dificuldades em encontrar o assunto pretendido : 33% Nova falha na organização Falta de mecanismo de busca apropriado Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 412 de

28 CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 3 - Você já foi orientado a cumprir um procedimento não previsto em publicação? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 414 de

30 CULTURA ORGANIZACIONAL 44% realizaram procedimentos não previstos em publicações e 43% já os cumpriram parcialmente. Considerável tendência de desvio do previsto nas publicações (mesmo não sendo a maioria) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 416 de

31 CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 4 - Você já sentiu que o procedimento que você realizou pôde representar ou gerar uma condição insegura para a operação da aeronave? Por quê? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 417 de

32 CULTURA ORGANIZACIONAL 82% detectaram que os procedimentos por eles realizados não representavam condições de risco para a operação da aeronave Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 418 de

33 CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 5 - Ao cumprir o procedimento previsto na publicação você já foi alvo de crítica negativa vinda de seus companheiros de trabalho? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 419 de

34 CULTURA ORGANIZACIONAL 41 % : já foram alvo de crítica negativa por parte de seus companheiros por terem cumprido um procedimento previsto em publicação Apesar de não representar a maioria das respostas, indica deficiência na cultura de segurança; o técnico pode passar por constrangimento Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 420 de

35 CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 6 - Em alguma ocasião você já verificou alguma situação na qual a segurança da operação de uma aeronave foi comprometida pela falha ou negligência no cumprimento de um procedimento previsto em publicação técnica? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 421 de

36 CULTURA ORGANIZACIONAL 42% responderam que a falha ou negligência no cumprimento de procedimentos previstos em publicações representaram condição de risco para a operação de uma aeronave Evidencia a relação existente entre os procedimentos previstos e a manutenção da segurança Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 422 de

38 DIFICULDADES DE ACESSO ÀS PUBLICAÇÕES Mais recorrente: demora nas atualizações de manuais e boletins Falta de computadores para acesso de publicações em mídia digital Alguns: existem computadores porem não possuem programas instalados adequados Distância entre bibliotecas técnicas e locais de realização dos serviços Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 424 de

40 Confecção e Organização das publicações Comunicação: chave para a resolução Informação da discrepância na cadeia da manutenção : chefia do setor de material, comando da unidade, parque central Esgotados os recursos na FAB: reporte ao fabricante Reporte ao fabricante: realidade das oficinas, perfil dos técnicos e eventuais restrições Participação da chefia do setor de material/manutenção: incentivo ao reporte para gerar fluxo de informações ao fabricante Utilização da FCDD Ficha de Coleta de Dados de Defeito Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 426 de

41 Dificuldades com o idioma Dificuldades de interpretação: mesmo em língua portuguesa Avaliação da qualidade do curso de idioma ministrado ao mantenedor Levantamento estatístico da capacitação dos técnicos: subsídios para gestão de capacitação Tradução de manuais existentes e determinação, em contrato, de emissão de manual em língua portuguesa Tempo, recursos humanos e financeiros Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 427 de

42 Atualizações e equipamentos adequados Acompanhamento dos parques centrais junto aos Centros de Distribuição e Controle de Publicações e bibliotecas técnicas, com vistas a identificar dificuldades no processo Adequação de equipamentos: verificação junto ao fabricante dos requisitos mínimos para que o acesso às publicações por ele veiculadas seja de qualidade Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 428 de

43 Cultura Organizacional Necessário levantamento dos motivos pelos quais existe tendência de desvio: ameaça à segurança de voo Possível constrangimento de pessoas que cumprem procedimentos previstos: contorna-se pela conscientização e pela valorização da cultura de segurança Mudança de cultura organizacional: grande desafio para a liderança. Fundamental a existência de militares ou setores focados na segurança de voo nas atividades de manutenção. Liderança: capacitação Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 429 de

45 CONCLUSÃO Importância da manutenção para as atividades da aviação. Acidentes analisados permitem concluir tal fato Principais dificuldades encontradas durante a pesquisa: domínio do idioma no qual foi escrita a publicação e confecção e organização da mesma. Sugestões apresentadas Os problemas que atentam quanto à segurança de voo em manutenção devem ser alvo dos programas de prevenção de acidentes aeronáuticos das unidades Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 431 de

46 CONCLUSÃO Problemas específicos relacionados a documentações técnicas: essencial que se reúna informações para assessorar as autoridades competentes Parques centrais: reunir informações junto aos seus operadores subordinados e levá-las ao conhecimento do fabricante, solicitando providências e proporcionando melhorias Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 432 de

47 ROTEIRO Introdução Acidentes Motivadores Considerações e estudo relacionado Pesquisa e resultados obtidos Propostas diante das dificuldades encontradas Conclusão Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 433 de

48 Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 434 de