Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira

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1 Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira Pedro Alberto Ribeiro Santos 1 Tenente Aviador Força Aérea Brasileira Palavras Chave: Manutenção de Aeronaves, Prevenção de Acidentes, Publicações Técnicas, Segurança de Voo. BIOGRAFIA Pedro Alberto Ribeiro Santos é oficial aviador da Força Aérea Brasileira, graduado em Ciências Aeronáuticas com ênfase em Aviação Militar e Administração com ênfase em Administração Pública pela Academia da Força Aérea. Após a conclusão do Curso de Formação de Oficiais Aviadores, concluiu o Curso de Tática Aérea, o Curso de Emprego da Aviação de Transporte e o Curso de Navegação Tática. É Piloto Operacional da Aviação de Transporte. Serve atualmente no Primeiro Esquadrão do Décimo Quinto Grupo de Aviação, como Chefe da Seção de Planejamento e Controle da Seção de Material. RESUMO O presente artigo tem por objetivo identificar os desafios relacionados à documentação técnica que possam interferir na segurança da atividade de manutenção de aeronaves, no âmbito da Força Aérea Brasileira - FAB, bem como sugerir soluções face a tais desafios. Para a consecução do objetivo, faz-se necessária um estudo etnográfico junto aos militares que atuam na área de manutenção de aeronaves, com vistas a identificar falhas e dificuldades relacionadas às documentações técnicas. Diante de uma análise dos acidentes da aviação militar no período de 2000 a 2009, verificou-se que, dos acidentes envolvendo aeronaves da FAB, 28,4% tiveram como fator contribuinte, ou potencial contribuinte, o Fator Manutenção. Desses, 25% estão diretamente relacionados com as publicações técnicas de manutenção. Dessa forma, a pesquisa mostra-se relevante ao focar uma questão que está presente em considerável parte dos acidentes aeronáuticos da FAB no período da análise. Com os resultados da pesquisa, realizada em várias organizações militares da FAB, é possível estabelecer um panorama a respeito das principais dificuldades encontradas pelo pessoal da manutenção no trato com a documentação técnica e de aspectos da cultura organizacional no tocante à sua utilização. Como exemplo, pode-se citar as barreiras encontradas nas publicações escritas em idiomas distintos da Língua Portuguesa e os níveis de detalhamento e clareza das tarefas de manutenção. Diante do panorama exposto, conclui-se que é bem interessante, do ponto de vista da prevenção, que os desafios inerentes à documentação técnica façam parte dos programas de prevenção das diversas organizações militares, ante ao rol de dificuldades que diariamente são enfrentadas pelos homens da manutenção. Além disso, é necessária uma interação forte entre organizações operadoras, parques centrais e fabricantes de aeronaves, visando a constante melhoria da qualidade e da acessibilidade das publicações. INTRODUÇÃO É de conhecimento de todos os que atuam na área da aviação o fato de que o voo em si necessita de toda uma gama de atividades secundárias que, muitas vezes, não estão à vista de todos, porém estão acontecendo e são de grande importância. Uma dessas atividades é a de manutenção. A atividade de manutenção pode ser definida por vários conceitos, tais como [...] o conjunto de ações ou medidas necessárias à preservação do material, para mantê-lo em serviço, restituir suas condições de utilização, prover a máxima segurança em sua operação e estender sua vida útil tanto quanto seja desejável e viável técnica e economicamente (BRASIL, 2014). Dada a definição, infere-se que a atividade fim buscada por todo o complexo da aviação não pode existir sem que haja a manutenção dando o suporte necessário, tornando possível a sua continuidade, como dito anteriormente, com a máxima segurança. Com as evoluções tecnológicas e do pensamento humano, a comunidade da aviação mundial está cada vez mais preocupada e engajada no trato com a segurança de voo ou segurança operacional. No início, tal preocupação limitava-se aos cockpits das aeronaves, o que não se mostrou suficiente, visto que inúmeros fatores, até mesmo fora das aeronaves, podem vir a representar uma condição de risco Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 801 de

2 Dessa forma, é possível concluir que as atividades de manutenção, quando não ocorrem de acordo com o previsto pelas determinações pertinentes, podem se tornar algumas dessas condições de risco. Logo, a preocupação com a segurança durante as atividades de manutenção também é de fundamental importância. Além disso, a manutenção associada a informações inexatas pode significar condições inseguras, além de colocar os técnicos e inspetores em situações delicadas ao assinarem a conclusão de determinados serviços. Atualmente, a investigação de acidentes aeronáuticos no âmbito da aviação militar, identifica se houve contribuição ou se a contribuição do Fator Manutenção foi indeterminada. Seria de fundamental importância uma análise aprofundada do Fator Manutenção, a fim de identificar tendências e possíveis padrões que direcionassem a uma melhoria dos níveis de segurança da manutenção na aviação militar. Com base nessa visão, a confecção do presente artigo teve como ponto de partida a análise dos acidentes da aviação militar no período de 2000 a Tal análise deu-se através do Resumo de Relatórios Finais Acidentes da Aviação Militar (CENIPA, 2000 a 2009). O referido Resumo engloba também as Aviações do Exército Brasileiro e da Marinha do Brasil, porém os dados estatísticos e análises aqui apresentados limitam-se aos acidentes ocorridos com aeronaves da FAB. Como mencionado anteriormente, o presente artigo baseouse na análise documental do Resumo de Relatórios Finais Acidentes da Aviação Militar (CENIPA, 2000 a 2009) e num estudo etnográfico realizado em diversas unidades da FAB, por meio de aplicação de questionário a técnicos e inspetores de manutenção aeronáutica. Após a análise dos resumos dos acidentes, verificou-se que, dos acidentes que envolveram aeronaves da FAB, 28,4% tiveram como fator contribuinte, ou potencial contribuinte, o Fator Manutenção. Desses, 25% estão diretamente relacionados com as publicações técnicas de manutenção. A relevância dessa pesquisa decorre da clara influência dos erros relacionados às publicações técnicas, os quais estão fortemente relacionados a considerável parte dos acidentes do período analisado. O objetivo do presente artigo é, a partir do resultado do estudo etnográfico mencionado anteriormente, traçar um panorama dos desafios presentes nos serviços diários de manutenção de aeronaves no âmbito da FAB, no tocante à utilização da documentação técnica. Após o estabelecimento do panorama, é intenção deste autor propor soluções ante aos desafios e dificuldades encontrados. BREVE DESCRIÇÃO DOS ACIDENTES MOTIVADORES A seguir, será feita uma breve apresentação dos acidentes considerados na análise através de histórico resumido da ocorrência, bem como dos fatores contribuintes. É importante ressaltar que só foram pontuados os fatores contribuintes ou potenciais contribuintes relacionados à documentação de manutenção. 1. Aeronave: AT-26 Tipo: Falha do Motor em Voo Ano: 2000 Descrição: a aeronave realizava missão de treinamento de voo por instrumentos em circuito de navegação. Em um dado momento da vetoração para pouso, o motor não correspondeu ao movimento da manete de potência realizado pelo piloto. Diante da impossibilidade da realização do pouso em um aeródromo, optou-se pela ejeção. A aeronave foi direcionada para o mar, a fim de livrar as áreas habitadas. Houve a ejeção do piloto do assento dianteiro, o qual foi resgatado com vida. O piloto (instrutor) que ocupava o assento traseiro não logrou êxito ao tentar ejetar-se da aeronave, falecendo em decorrência do impacto da aeronave com a água. A questão relacionada à documentação técnica de manutenção neste acidente, não está diretamente ligada à falha do motor em si, porém está diretamente relacionada à sobrevivência do piloto que não conseguiu ejetar-se. A investigação constatou que as inspeções dos assentos ejetáveis não estavam sendo realizadas de acordo com o previsto na respectiva publicação de manutenção, no que toca aos valores de resistência dos punhos de ejeção. Dessa forma, em uma ejeção real, o piloto poderia encontrar uma resistência muito grande no punho, gerando uma falsa percepção de que a ejeção havia falhado. 2. Aeronave: AT-26 Tipo: Perda de Controle em Voo Ano: 2000 Descrição: durante missão de treinamento de combate aéreo, a asa esquerda de uma das três aeronaves participantes da missão, soltou-se em voo, ocasionando a perda de controle. Os dois pilotos que estavam a bordo da aeronave ejetaram-se. O 2P (segundo piloto) foi resgatado. O corpo do 1P (primeiro piloto) não foi encontrado. A investigação concluiu que houve falha estrutural devido a fadiga de material, visto que, no momento da ruptura da asa, era empregado um fator de carga de 3 g (aceleração da gravidade), o qual é bem inferior ao limite estrutural da asa, que é de 7,5 g para a referida aeronave. Dentre os fatores contribuintes, está presente a Deficiente Manutenção, visto que o não cumprimento de um determinado Boletim de Serviço influenciou no acontecimento do acidente. O cumprimento desse Boletim contribuiria para a identificação das falhas antes do acidente. 3. Aeronave: T-27 Tipo: Falha do Motor em Voo Ano: 2005 Descrição: durante o exercício de velocidade reduzida, o piloto da aeronave percebeu um ruído anormal que considerou vir da parte inferior da mesma. O piloto demorou a perceber que o motor da aeronave estava com a potência travada (motor não respondia aos movimentos da manete de potência), julgando, inicialmente, que seria uma pane hidráulica. Devido à demora na identificação da emergência e à atenção do piloto, concentrada nos instrumentos do motor, os parâmetros de melhor planeio não foram empregados. Além disso, o piloto não tinha opção de pouso forçado em pistas próximas. Dessa forma, foi orientado por um piloto instrutor que voava próximo, executar a ejeção, o que foi prontamente realizado. O piloto sobreviveu e sofreu ferimentos leves, contudo a aeronave ficou totalmente destruída. Dentre os fatores Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 802 de

3 contribuintes, está a Deficiente Manutenção, no fato de que o desgaste do diafragma da válvula de sangria do motor deixou claro que os procedimentos de limpeza e inspeção preconizados para este item no respectivo manual do fabricante não estavam sendo cumpridos. 4. Aeronave: T-25 Tipo: Falha do motor em Voo Ano: 2005 Descrição: durante um voo de deslocamento entre duas cidades, o motor da aeronave apresentou oscilações, vibração e perda de potência. O piloto realizou os procedimentos de emergência previstos, fazendo com que o motor recuperasse a potência. O piloto decidiu por retornar para o aeródromo de partida. Durante o retorno, o motor apresentou a mesma pane e deixou de funcionar em seguida. Foi realizada uma amerissagem e o piloto e o passageiro que estavam a bordo foram resgatados com vida. A investigação concluiu que, muito provavelmente, a falta de realização de procedimentos de manutenção do grupo motopropulsor e do sistema de combustível, previstos nas documentações técnicas, contribuiu para a ocorrência da falha do motor. 5. Aeronave: T-27 Tipo: Falha do motor em Voo Ano: 2008 Descrição: após a decolagem para uma missão de instrução, a aproximadamente 500ft de altura, percebeu-se um estouro no motor da aeronave. O Instrutor assumiu os comandos e tentou realizar um retorno à pista. Ao observar que não seria possível o pouso, o instrutor comandou a ejeção do piloto aluno e executou a sua própria ejeção. Os pilotos saíram ilesos e a aeronave ficou totalmente destruída. Na investigação, conclui-se que a não-conformidade no procedimento de fixação das palhetas do disco da turbina do motor (previstos em manual de manutenção do fabricante), pode ter contribuído para o acidente. 6. Aeronave: VU-35 Tipo: Falha do Trem de Pouso Ano: 2008 Descrição: após a decolagem, verificou-se a indicação relativa às portas do trem de pouso destravadas. Foram realizados ciclos de recolhimento do trem de pouso, porém a condição permaneceu. Diante disso, prosseguiu-se para o pouso de precaução. Na aproximação para pouso, havia a indicação do trem de pouso baixado e travado bem como a de não travamento da porta do trem principal esquerdo. Após o pouso, o trem esquerdo cedeu (moveu-se para trás). A aeronave perdeu a reta para a esquerda, vindo a sair da pista, deslocando-se por cerca de 100m fora da mesma. Os tripulantes saíram ilesos e a aeronave sofreu danos graves. Conclui-se durante a investigação que a montagem da perna de força do trem de pouso principal esquerdo não cumpriu o preconizado pelo manual de manutenção do respectivo fabricante, sendo este fator contribuinte para a ocorrência do acidente. CONSIDERAÇOES RELEVANTES E ESTUDOS RELACIONADOS As publicações de manutenção são a principal forma de comunicação entre o fabricante e o operador. É através delas que o fabricante determina os procedimentos e serviços a serem executados com vistas ao bom funcionamento do material bem como sua operação dentro dos padrões de segurança. Dessa forma, o fabricante deve preocupar-se com a exatidão ao confeccionar tais documentos. Deve focar em entregar a informação na quantidade e formato corretos, nas mãos certas, no tempo certo e no lugar certo. É ideal que, tanto técnicos quanto inspetores de manutenção sejam capazes de ler a documentação adequada ao procedimento a ser realizado, compreendê-la e cumprir os passos da tarefa de forma correta. É fundamental para o desenvolvimento deste trabalho, a análise de questões abordadas em um seminário realizado pela Federal Aviation Administration (FAA, 2012), em Atlanta, Estados Unidos da América. Durante esse evento, estiveram presentes representantes de fabricantes de aeronaves, autoridades da área de segurança da aviação, representantes de empresas de manutenção, representantes de empresas de transporte aéreo, cientistas e provedores de gerenciamento de dados. Nele foram discutidos os principais problemas relacionados às documentações técnicas de manutenção no âmbito da aviação norte-americana bem como propostas soluções a médio e longo prazo para tais problemas. Dos problemas reportados pelos participantes desse evento, 48% estão relacionados com a produção e sustentação de um produto final (publicações) de qualidade de acordo com FAA (2012, p. 8), 28% relacionam-se a situações em que os técnicos de manutenção aeronáutica se deparam com documentação de baixa qualidade conforme FAA (2012, p. 8), e 24% estão ligados a características organizacionais que influenciam as questões envolvendo publicações técnicas segundo FAA (2012, p. 8). De acordo com os resultados desse seminário, raramente as informações necessárias à realização dos serviços estão concentradas em apenas um local. Tal fato obriga o técnico a consultar vários manuais e boletins diferentes e a assimilar diversas informações. Nesse seminário, também foi observado, através da análise dos reportes dos participantes, que as falhas em cumprir os procedimentos previstos nas publicações aconteciam devido ao fato de que alguns deles eram confusos ou conflitantes entre si. Outros erros comuns observados foram: coleta da documentação inadequada ao procedimento, falhas durante a leitura, falhas de compreensão e falhas durante a execução. Outro aspecto levantado foi o fato de que o processo de confecção das publicações não considera a realidade encontrada nas oficinas de manutenção, contendo procedimentos que, por vezes, têm sua execução inviável. No passado, o formato básico da documentação de manutenção era o impresso. Desse modo, tanto a entrega desse material quanto as suas atualizações eram muito lentos. Além disso, o processo de comunicação entre fabricante e operador seguia o mesmo padrão de lentidão, comprometendo os reportes por parte do operador e recomendações por parte do fabricante Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 803 de

4 Atualmente, devido à facilidade de se obter uma comunicação rápida, várias empresas são capazes de entregar manuais e suas atualizações praticamente em tempo real, representando uma significativa melhora nas dificuldades do passado. Tal melhoria é objetivo de várias empresas de vanguarda do setor aeronáutico. A melhoria das publicações também objetiva que o mantenedor tenha, por exemplo, uma visão gráfica sobre onde olhar, o quê remover e como realizar esse procedimento. A intenção é ligar as ferramentas visuais aos manuais escritos. A partir dessa linha de pensamento, existem fabricantes que consideram os manuais no formato Portable Document Format (PDF) como itens do passado, devido às suas limitações em auxiliar o técnico durante a execução do serviço. O desenvolvimento e a entrega das publicações devem considerar três aspectos: processos das publicações, fatores humanos e fontes de informação. Dentro do aspecto dos processos, devem ser observados a evolução tecnológica (utilizá-la para melhorar a qualidade do produto final), a utilização de código de cores para realçar condições de perigo e cautela (por exemplo), a utilização de gráficos 3D visando proporcionar ao leitor uma maior consciência acerca do procedimento, dentre outros. Acerca dos fatores humanos, deve-se buscar, durante a confecção da publicação, o estabelecimento de uma navegação de forma intuitiva, bem como a disponibilização de dicas de treinamento sobre como utilizar determinado manual, por exemplo. Outra questão importante a ser considerada, é que a linguagem a ser utilizada na escrita deve ser adequada aos técnicos e inspetores. O aspecto das fontes de informação, envolve a necessidade de o fabricante considerar os comentários (feedback) que o operador tem a respeito das publicações, ou seja, os reportes do operador são importantes para que o fabricante realize melhorias em seus manuais e atualizações. RESULTADOS OBTIDOS Com o objetivo de traçar o panorama geral citado na introdução, foi confeccionado um questionário, o qual foi aplicado a técnicos e inspetores de manutenção aeronáutica de diversas unidades da FAB. A questão chave constante da primeira parte do mesmo visa, através de onze opções a serem assinaladas, identificar as seguintes características das documentações técnicas de manutenção usadas durante os serviços diários, a saber: grau de organização das informações; eficiência das informações; qualidade do texto e da documentação como um todo; e possíveis falhas na sua confecção e abrangência. Ainda na primeira parte, uma das opções avalia o aspecto da capacitação do mantenedor para interpretar as publicações. A segunda parte do questionário visa identificar os traços da cultura organizacional quanto à segurança durante o cumprimento dos procedimentos previstos nas documentações. Por fim, a última questão deixa o mantenedor livre para expressar as suas dificuldades de acesso às documentações. Confecção e organização das Publicações O questionário, constante do APÊNDICE, foi aplicado a duzentos e vinte três militares da área de manutenção (técnicos e inspetores), de organizações da FAB de dez localidades diferentes. A Fig. 1 resume os resultados obtidos na primeira parte do questionário, contendo as respostas à questão: Você já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações técnicas de manutenção? Assinale abaixo as que você já vivenciou ou observou. Durante a análise dos resultados obtidos, este autor priorizou o aprofundamento nos cinco problemas que mais foram reportados nos questionários recebidos. Tal atitude deve-se ao 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39% 17% 18% 22% 23% 13% 52% 19% 42% 35% 12% 33% A descrição da tarefa não era clara A tarefa envolve tentativa e erro ou necessita que o executor suponha algo Nem todos os procedimentos da tarefa são necessários O cumprimento dos procedimentos torna a manutenção lenta O cumprimento dos procedimentos faz com que a manutenção não utilize o tempo de forma eficiente Alguns procedimentos poderiam ser combinados, omitidos ou seqüenciados sem que a segurança fosse comprometida Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação Instruções que se contradizem Instruções pouco ou muito detalhadas Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa Publicação não abrange o procedimento pretendido Dificuldade em encontrar o assunto pretendido Figura 1 - Você já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações técnicas de manutenção? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 804 de

5 fato de que as soluções que serão propostas para os mesmos interferem de forma direta na melhoria dos demais. Os cinco problemas e desafios que tiveram um maior número de reportes foram: A descrição da tarefa não era clara (39%), Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação (52%), Instruções pouco ou muito detalhadas (42%), Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa (35%) e Dificuldades em encontrar o assunto pretendido (33%). Ao reportar que a tarefa não é clara, entende-se que o técnico leu e não entendeu por completo a tarefa em questão. Tal fato pode levá-lo à suposição do procedimento previsto bem como, em alguns casos, no cumprimento errôneo da tarefa. Neste caso, é possível que a publicação tenha utilizado uma linguagem inadequada ao leitor ou que proporcione dupla ou mesmo múltipla interpretação, ou contenha erros gramaticais, dentre outros. Diante dos reportes do problema Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação pode-se concluir que os respondentes do questionário têm conhecimento do idioma da publicação, porém não o dominam a ponto de ter segurança na leitura e na interpretação, ou que nunca tiveram contato com aquele idioma. Acerca do problema das Instruções pouco ou muito detalhadas, identifica-se possível falha na confecção da publicação, no tocante à consideração da realidade das oficinas de manutenção. A palavra pouco foi grifada nos questionários por vários respondentes, com intuito de dizer que o detalhamento da tarefa está aquém do necessário. Essa situação pode gerar, também, a suposição por parte do técnico e o cumprimento errôneo, ocasionando insegurança na execução. O problema da Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa, demonstra uma deficiente organização das mesmas. Tal situação pode ter sido resultado de uma falha em conectar procedimentos que estão relacionados entre si. Essa falha pode gerar confusão, visto que exige que o técnico assimile várias informações diferentes, além de ser uma condição contribuinte para possível erro de execução. Analisando o problema da Dificuldade em encontrar o assunto pretendido, percebe-se, novamente, possível falha na organização da publicação e também falha em proporcionar um mecanismo de busca apropriado. Cultura Organizacional Ao analisar as Fig. 2 e 3, observa-se que parte considerável dos respondentes já realizaram procedimentos não previstos em publicações (44%) ou já os cumpriram parcialmente (43%). Tais dados demonstram uma considerável tendência de desvio do previsto nas publicações, apesar de que os números não demonstram que as atitudes em questão sejam assumidas pela maioria. Analisando a Fig. 4, conclui-se que 82% dos respondentes não detectaram uma condição insegura decorrente dos procedimentos de manutenção por eles realizados. Diante disso, existe grande possibilidade de que os procedimentos não previstos ou os cumpridos parcialmente não representem insegurança para a operação da aeronave. Analisando a Fig. 5, observa-se que 41% dos respondentes já foram alvo de críticas negativas por parte de companheiros de trabalho por terem cumprido um procedimento previsto em publicação. Apesar do fato dos 41% (Fig. 5) anteriormente comentados não corresponderem à maioria das respostas, entende-se que há uma deficiência na cultura de segurança, visto que ao cumprir uma determinação o técnico pode passar por constrangimento. 50% 7% 49% 9% 44% 41% SIM SIM Figura 3 - Você já foi orientado a cumprir um procedimento não previsto em publicação? 7% 82% 11% SIM Figura 4 - Você já sentiu que o procedimento que você realizou pôde representar ou gerar uma condição insegura para a operação da aeronave? Por quê? 9% SIM 48% 43% Figura 5 - Ao cumprir o procedimento previsto na publicação você já foi alvo de crítica negativa vinda de seus companheiros de trabalho? Figura 2 - Já foi orientado a cumprí-lo parcialmente? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 805 de

6 Pela análise da Fig. 6 é possível concluir que os respondentes observaram que, diante de falhas ou negligências no cumprimento de determinados procedimentos previstos, a segurança foi comprometida. Tal fato vem a contribuir para a relação evidente que existe entre o cumprimento dos procedimentos previstos e a manutenção da segurança de voo. 53% 5% 42% Dificuldades de acesso às publicações SIM A última pergunta do questionário proporcionou ao respondente a oportunidade de reportar dificuldades de acesso às publicações técnicas. A dificuldade mais recorrente foi a respeito das atualizações dos manuais e boletins de manutenção, principalmente quanto à demora na realização desse procedimento. Outra dificuldade bastante recorrente foi a falta de computadores para o acesso às publicações em mídia digital. Alguns respondentes informaram que há computadores disponíveis, porém os mesmos não possuem programas instalados que viabilizem o acesso às publicações. Além das dificuldades anteriores, muitos respondentes reportaram problemas quanto à distância física entre as bibliotecas técnicas de manutenção e os locais onde são realizados os serviços. PROPOSTAS DIANTE DAS DIFICULDADES ENCONTRADAS Confecção e organização das Publicações Figura 6 - Em alguma ocasião você já verificou alguma situação na qual a segurança da operação de uma aeronave foi comprometida pela falha ou negligência no cumprimento de um procedimento previsto em publicação técnica? Diante dos problemas diretamente relacionados à confecção e organização das publicações, tem-se que a chave para o seu combate é a comunicação. Ao verificar o problema, como, por exemplo, a falta de clareza, instruções pouco detalhadas ou dificuldade de encontrar o assunto pretendido, o técnico deve realizar um reporte a quem de direito. Esgotadas todas as possibilidades no âmbito da FAB, ou seja, inspetor da especialidade, chefia do setor de manutenção e inspetoria, comando da unidade, comando superior e parque central, haja o contato com o fabricante reportando detalhadamente as dificuldades encontradas. Dessa forma, o operador tem a oportunidade, através do parque central, de reportar ao fabricante a realidade das suas oficinas de manutenção, o perfil dos técnicos que utilizam as publicações e as restrições existentes nas oficinas. A partir disso, o fabricante reúne dados tanto para trabalhar na melhoria de seus boletins e atualizações quanto para a melhoria das publicações relativas a projetos futuros de novas aeronaves. É de grande importância a participação da chefia do setor de manutenção no que diz respeito ao incentivo ao reporte de todas as dificuldades encontradas durante a utilização das publicações técnicas, para que esse fluxo de informações possa chegar ao fabricante. Tal incentivo pode se desenvolver através da criação de mecanismos de reporte, como um relatório ou formulário de discrepâncias. De acordo com a MCA 66-7 (Brasil, 2014), um técnico de manutenção sugerirá melhorias ou correções sempre que encontrar deficiências em manuais técnicos de manutenção emitidos pelo fabricante através da Ficha de Coleta de Dados de Defeito (FCDD). Dificuldades com o idioma Esta dificuldade deve receber atenção especial, visto que, a partir dela todas as outras já mencionadas neste artigo podem surgir. As dificuldades de interpretação podem acontecer mesmo que a publicação seja escrita na língua portuguesa. Dessa forma, os problemas podem ser maiores quando a leitura é feita em outro idioma. Primeiramente, se o curso do idioma consta do currículo do curso de formação do mantenedor, é recomendável que seja feita uma avaliação da qualidade do mesmo. Em segundo lugar seria interessante o levantamento estatístico para avaliar a capacitação do pessoal de manutenção quanto ao domínio do idioma em questão. Tal avaliação poderia ser feita por aplicação de testes. Diante dos dados obtidos, seria possível à autoridade competente realizar planejamento com vistas à necessária capacitação do pessoal. Uma segunda opção, porém melhor que a primeira, seria a tradução dos manuais para a língua portuguesa. Talvez a tradução de manuais já existentes seja inviável. Para projetos futuros, seria interessante a entrega das publicações escritas em língua portuguesa, quando do início da operação da aeronave. As duas opções demandam tempo, recursos humanos e financeiros. Cabe à autoridade competente avaliar a opção mais viável. Atualizações e equipamentos adequados Quanto aos problemas relacionados às atualizações, seria adequada uma fiscalização maior por parte do parque central junto aos Centros de Distribuição e Controle de Publicações Técnicas das bases aéreas e das bibliotecas técnicas das unidades operadoras, com vistas a identificar dificuldades no processo. Quanto à falta de equipamentos adequados para o acesso às publicações em mídia digital, é aconselhável que a autoridade competente verifique, junto ao fabricante, os requisitos mínimos do equipamento para um acesso de qualidade às publicações por ele disponibilizadas. A partir disso, deve-se Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 806 de

7 realizar planejamento para aquisição e distribuição às bases e unidades operadoras. Cultura Organizacional Como foi descrito anteriormente, existem tendências de desvio em relação ao cumprimento de procedimentos previstos na cultura organizacional. É aconselhável que seja feito levantamento acerca dos motivos pelos quais existe essa tendência, uma vez que tal atitude pode representar uma ameaça à segurança de voo. Outra questão que merece atenção é o fato de que pessoas cumprindo o procedimento previsto podem sofrer constrangimento por parte de críticas de companheiros de trabalho. Esta situação pode ser contornada através da conscientização e do estabelecimento de recompensas para atitudes que venham a valorizar a cultura de segurança. A cultura organizacional é um dos aspectos mais difíceis de serem trabalhados dentro das unidades. Diante disso, é fundamental que exista em cada unidade e em cada base aérea um elemento ou setor responsável pelas atividades de segurança de voo especificamente voltadas à área de manutenção. Para tanto, a autoridade competente deve prover gestões com vistas a planejar a capacitação de pessoal na referida área. CONCLUSÃO Como pôde ser observado no desenvolvimento do presente artigo, a atividade de manutenção aeronáutica tem papel primordial para as atividades da aviação, principalmente no que toca à operação das aeronaves com segurança. Corroboram para essa interpretação os acidentes aeronáuticos mencionados anteriormente, os quais tiveram o Fator Manutenção como contribuinte ou potencial contribuinte. específico das documentações técnicas, é essencial que se reúna dados e que haja um perfeito fluxo de informações para que as autoridades competentes saibam quais são os desafios enfrentados pelo pessoal de manutenção e possam tomar as atitudes necessárias. É interessante que cada parque central reúna as informações recebidas das unidades operadoras de seus projetos, com vistas a solicitar, quando for o caso, providências e melhorias junto aos fabricantes. REFERÊNCIAS FAA, Federal Aviation Administration. AVS TECHNICAL DOCUMENTATION WORKSHOP PROCEEDINGS, 2012, Atlanta, GA, USA. Technical Documentation Challenges in Aviation Maintenance: A Proceedings Report: p. BRASIL. Comando da Aeronáutica. Comando Geral de Apoio. Diretoria de Material Aeronáutico e Bélico. Manual de Manutenção do SISMA: Doutrina, Processos e Documentação de Manutenção: MCA Rio de Janeiro, RJ, PEREIRA, J. C.; LIMA, G. B. A. Fatores de Risco Operacionais Críticos na Indústria de Manutenção Aeronáutica. In: XXXII ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO, 2012, Bento Gonçalves, RS, Brasil. CENIPA, Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. RESUMOS DE RELATÓRIOS FINAIS ACIDENTES DA AVIAÇÃO MILITAR (2000 A 2009). Através de estudo etnográfico realizado em diversas unidades da FAB, foi possível estabelecer uma visão geral da situação quanto às dificuldades encontradas nas atividades de manutenção, mais especificamente na área das publicações técnicas. Verificou-se que as principais dificuldades residem no domínio do idioma no qual foi escrita a publicação e em problemas decorrentes da confecção e organização da mesma. Após análise das dificuldades apresentadas, foram apresentadas sugestões pertinentes visando à resolução dos problemas. Por fim, conclui-se que é de fundamental importância que se tenha sempre em mente os problemas que atentam quanto à segurança de voo na área da manutenção, devendo os mesmos serem alvos dos programas de prevenção de acidentes aeronáuticos das unidades aéreas. Neste caso Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 807 de

8 APÊNDICE - QUESTIONÁRIO Este questionário servirá de base para confecção de artigo científico na área de segurança de voo em manutenção. Seu preenchimento é voluntário. É interessante que seja o mais sincero possível durante o preenchimento. A sua identificação é facultativa. O verso poderá ser utilizado para complementações. Sinta-se a vontade para tecer comentários que, ao seu ver, contribuem para a melhoria da atividade de manutenção com vistas à segurança de voo no que toca à documentação técnica. NOME /UNIDADE Você já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações técnicas de manutenção? Assinale abaixo as que você já vivenciou ou observou. ( ) A descrição da tarefa não era clara. ( ) A tarefa envolve tentativa e erro ou necessita que o executor suponha algo. ( ) Nem todos os procedimentos da tarefa são necessários. ( ) O cumprimento dos procedimentos torna a manutenção lenta. ( ) O cumprimento dos procedimentos faz com que a manutenção não utilize o tempo de forma eficiente. ( ) Alguns procedimentos poderiam ser combinados, omitidos ou seqüenciados sem que a segurança fosse comprometida. ( ) Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação. ( ) Instruções que se contradizem. ( ) Instruções pouco ou muito detalhadas. ( ) Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa. ( ) Publicação não abrange o procedimento pretendido. ( ) Dificuldade em encontrar o assunto pretendido. 1.Você já foi orientado a cumprir um procedimento não previsto em publicação? ( ) SIM ( ) Não 2. Já foi orientado a cumpri-lo parcialmente? ( ) SIM ( ) Não 3.Ao cumprir o procedimento previsto na publicação você já foi alvo de crítica negativa vinda de seus companheiros de trabalho? ( ) SIM ( ) Não 4. Em alguma ocasião você já verificou alguma situação na qual a segurança da operação de uma aeronave foi comprometida pela falha ou negligência no cumprimento de um procedimento previsto em publicação técnica? ( ) SIM ( ) Não 5. Você já sentiu que o procedimento que você realizou pode representar ou gerar uma condição insegura para a operação da aeronave? Por quê? ( ) SIM ( ) Não Quais as suas dificuldades de acesso às publicações de manutenção? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 808 de