UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA UNAMA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CCBS CURSO DE FISIOTERAPIA

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA UNAMA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CCBS CURSO DE FISIOTERAPIA Caren Helouise Santiago da Costa Luciana Penalber Vaz dos Santos Monique de Oliveira Ferreira O FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO COM A TÉCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Belém 2008

Caren Helouise Santiago da Costa Luciana Penalber Vaz dos Santos Monique de Oliveira Ferreira O FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO COM A TÉCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Projeto referente ao trabalho de conclusão do curso de Fisioterapia apresentado para análise da banca examinadora de qualificação de TCC da Universidade da Amazônia - UNAMA. Orientadora: Profª. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara. Belém 2008

CAREN HELOUISE SANTIAGO DA COSTA LUCIANA PENALBER VAZ DOS SANTOS MONIQUE DE OLIVEIRA FERREIRA O FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO COM A TÉCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título em Fisioterapia. Banca examinadora Prof. Erica Feio Carneiro Fisioterapeuta Sandra Monteiro Yoldi dos Reis Apresentado em: / / Conceito: Belém PA 2008

Dedico primeiramente a Deus, pois sem ele, nada seria possível; aos meus pais; à minha irmã; e, em especial, aos meus avós, pelo apoio e pela confiança, me proporcionando o melhor presente de TODOS: meus estudos! (Caren Costa) Primeiramente ao meu Senhor e suficiente Salvador: JESUS CRISTO! À minha avó Carmem, por ser minha amiga e por ter gerado a mulher mais importante da minha vida: minha MÃE! Ao meu paizão e à Predileta! (Luciana Penalber) À minha família e amigos, que estão sempre presentes ao meu lado durante todos os momentos da minha vida. (Monique Ferreira)

AGRADECIMENTOS Somos gratas primeiramente a Deus que nos escolheu e nos amou no ventre de nossas mães e ali traçou um futuro lindo que não poderíamos imaginar. Obrigada Senhor pela tua infinita sabedoria e graça! Agradecemos ao Senhor pelos pais maravilhosos que temos, que incutiram em nós o amor de maneira tão especial e garra necessária para transpor os obstáculos, que nos fizeram mulheres determinadas em nossos objetivos, mas que nunca esquecem que pessoas são muito mais importantes. A nossa LINDA família por nos fazerem sentir tão peculiar, compartilhar nossos sonhos com vocês é um privilégio! Somos gratas pelo cuidado, pelo amor e principalmente por termos na nossa família os melhores e mais fiéis amigos. AMAMOS VOCÊS D+! Aos homens mais maravilhosos do mundo, TU, LINDO e AMOR, os maiores presentes de Deus em nossas vidas, prova real de Sua fidelidade e Seu amor por nós! Os nossos melhores dias são e sempre serão ao lado de vocês. Amamos vocês por quem são e pelas famílias lindas que vocês nos deram, vocês fazem parte disso! Aos nossos PRECIOSOS amigos, que poderiam ser incluídos no parágrafo de agradecimento a família, pois no dia a dia vocês cumprem esse papel perfeitamente, orando, cuidando, zelando pra que o melhor de Deus se cumpra em nós! Especialmente ao MANO e MIRMAN, ALISSON (GODINHO) E DANDA por fazerem parte da nossa história, por fazerem diferença... Vocês são a família que escolhemos! Ao nosso trio parada dura e a nossa orientadora, pelo esforço, pelas conversas sérias, mas principalmente pelo respeito e dedicação de aproveitar o melhor de cada uma de nós... A Nazete, parceira fundamental para realização e transposição de mais esse obstáculo. Obrigada!

"Terminar o momento, encontrar o final da jornada em cada passo do caminho, viver o maior número de boas horas, é sabedoria." (Ralph Waldo Emerson)

RESUMO Fisiologicamente, a continência é a capacidade que o organismo possui de acumular e eliminar fezes e urina, com o controle sobre o lugar e o tempo para tais processos. Para isso, a musculatura do assoalho pélvico precisa ser educada e fortalecida, afim de não permitir o escape involuntário da urina ou das fezes. Porém, quando essa musculatura encontra-se flácida, não proporcionando suporte suficiente às vísceras abdominais e uma melhor resistência uretral, podem-se encontrar inúmeras patologias. Dentre elas, a mais comum é a Incontinência Urinária de Esforço, que se caracteriza pela saída involuntária de urina, por meio de um aumento da pressão intrabdominal através de esforços, segundo a International Continence Society (ICS). O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos da técnica de biofeedback no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária de esforço. Aplicou-se um protocolo fisioterapêutico em mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço, através de uma pesquisa de campo feita na Clínica de Fisioterapia CAFISIO. Foi realizado um estudo experimental terapêutico não controlado, entre os meses de julho a outubro de 2008, que contou com a participação de oito (8) mulheres oriundas de consultórios ginecológicos com idades entre 30 e 50 anos. Todas responderam ao King s Health Questionnnaire (KHQ), que avalia o impacto da patologia sobre diversos domínios de sua qualidade de vida. A força perineal foi avaliada através da Avaliação da Força do Assoalho pélvico (AFA) e da atividade eletromiográfica do biofeedback, mensurada em microvolts (µv). O protocolo constituiu-se de 16 sessões individuais, com exercícios perineais associados ao biofeedback e todas foram informadas quanto aos procedimentos realizados. Houve melhora significativa quanto à força de contração do assoalho pélvico, em relação à atividade eletromiográfica em microvolts (p = 0,0117), e quanto à qualidade de vida das pacientes, visto que observou-se diminuição em todos os domínios do questionário, e que em três dos domínios, obteve-se significância estatística ( limitações das atividades sociais p = 0,0277; relações pessoais p = 0,0431; emoções p = 0,0431). A fisioterapia atua de forma eficaz, oferecendo recursos que objetivam o fortalecimento dessa musculatura, além de melhorar a qualidade de vida dessas pacientes pela diminuição do impacto dos sintomas da patologia. Palavras-chave: Assoalho pélvico; Incontinência urinária de esforço; Biofeedback; King s Health Questionnaire

ABSTRACT Physiologically, the continence is the capacity that the organism has to accumulate and to eliminate excrements and piss, with the control on the place and the time for such processes. For this, the muscles of the pelvic floor need to be educated and fortified, similar not to allow the involuntary escape of piss or excrements. However, when these muscles are limp, not providing sufficient support to abdominal organs and a better urethral resistance, innumerable diseases can be found. Amongst them, most common is the Stress Urinary Incontinence that is characterized as the involuntary piss output, by means of an extra pressure on the abdomen through efforts, according to International Continence Society (ICS). The present study it had as objective to analyze the effect of the technique of biofeedback in the fortify of the muscles of the pelvic floor in women with stress urinary incontinence. A physiotherapeutic protocol was applied in women carrying stress urinary incontinence, through a field research made in the Clinic of Physiotherapy CAFISIO. A therapeutical experimental not control study was carried, enters the july to october months of 2008, that counted with the participation of eight (8) women deriving of gynecological doctor's offices with ages between 30 and 50 years old. All had answered to King's Health Questionnaire (KHQ), that it evaluates the impact of the pathology on diverse domains of your life s quality. The perineal force was evaluated through the Functional Evaluation of the Pelvic Floor (FEPF) and of the eletromiografic activity of biofeedback, means in microvolts (µv). The protocol consisted of 16 individual sessions, with perineal exercises associates to biofeedback and all had been informed about the procedures. It had significant improvement about the contraction s force of the pelvic floor, in relation to the eletromiografic activity in microvolts (p=0,0117), and about the life s quality of the patients, that it observed a reduction in all of the domains of the questionnaire, and that in three of the domains, a statistics significance was gotten ("social limitations" - p=0,0277; personal relationships p=0,0431; emotions p=0,0431). The physiotherapy acts as efficient form, offering features that objectify the strengthening of these muscles, besides improving the life s quality of these patients for the reduction of the symptom s impact of the pathology. KEYWORDS: Pelvic floor; Stress Urinary Incontinence; Biofeedback; King s Health Questionnaire.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Ilustração 1...16 Ilustração 2...17 Ilustração 3...18 Ilustração 4...19 Ilustração 5...20 Ilustração 6...21 Ilustração 7...24 Ilustração 8...31 Ilustração 9...31 Ilustração 10...33 Gráfico 1...39

LISTA DE TABELAS Tabela 1...26 Tabela 2...37 Tabela 3...38

LISTA DE SIGLAS AFA Avaliação da Força do Assoalho Pélvico CAFISIO Clínica de Fisioterapia ICS International Continence Society IU Incontinência Urinária IUE Incontinência Urinária de Esforço KHQ King s Health Questionnaire MAP Músculos do Assoalho Pélvico UNAMA Universidade da Amazônia

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 2 OBJETIVO 15 2.1 OBJETIVO GERAL 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 15 3 REFERENCIAL TEÓRICO 16 3.1 ANATOMIA 16 3.2 MECANISMO DA CONTINÊNCIA 21 3.3 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) 22 3.4 AVALIAÇÃO DA FORÇA DO ASSOALHO PÉLVICO AFA 26 3.5 TRATAMENTO 27 3.6 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA 28 4 MATERIAIS E MÉTODOS 30 4.1 ASPECTOS ÉTICOS 30 4.2 TIPO DE ESTUDO 30 4.3 LOCAL DA PESQUISA 30 4.4 POPULAÇÃO ALVO 30 4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 30 4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 31 4.7 MATERIAIS 31 4.8 RECRUTAMENTO 31 4.9 COLETA DE DADOS 32 4.10 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 33 4.11 ANÁLISE DOS DADOS 35 5 RESULTADOS 37 6 DISCUSSÃO 40 7 CONCLUSÃO 43 REFERÊNCIAS 44 APÊNDICES 50 APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 51 APÊNDICE B AUTORIZAÇÃO DA CLÍNICA DE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO - CAFISIO 54 APÊNDICE C FICHA DE AVALIAÇÃO 55 ANEXOS 57 ANEXO A CARTA DE ACEITAÇÃO DO ORIENTADOR 58 ANEXO B VERSÃO EM PORTUGUÊS DO KING S HEALTH QUESTIONNAIRE 59

13 1 INTRODUÇÃO Fisiologicamente o corpo humano entra em declínio por volta dos 30 anos, processo denominado envelhecimento que se caracteriza pela perda progressiva da reserva funcional, tornando o ser vivo mais vulnerável as doenças. O envelhecimento vem acompanhado de uma série de efeitos nos diferentes sistemas do organismo, dentre eles o sistema musculoesquelético. (MATSUDO, 1992). O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles localizada na parte mais caudal da pelve fechando-a inferiormente. Possui a função de sustentação das vísceras abdominais, anexos embrionários e o feto durante a gestação. O desgaste ou sobrecarga sofrida por essa musculatura é um forte precursor das doenças que comprometem o mecanismo de continência urinária. (BARBOSA et al, 2007; ACCORSI et al, 2006; NAGIB et al, 2005). A incontinência urinária (IU) tornou-se alvo de inúmeros estudos, pois além de caracterizar uma perda involuntária de urina demonstrável, ocasiona desconforto social e higiênico, colaborando para uma vida cingida de isolamento, emoções deprimidas e convívio familiar afetado; tornando-se assim uma patologia complexa em seu tratamento. Existem três tipos de IU, sendo a de esforço (IUE), objeto desse estudo, traduzida como a perda urinária acarreada pelo aumento da pressão intra-abdominal. (LOPES & HIGA, 2006; PIATO, 1997). Diversos fatores estão relacionados à ocorrência da incontinência urinária, sendo os mais importantes a idade avançada, a gravidez, o parto, a queda dos níveis de estrógeno na menopausa, o tratamento de câncer de próstata, as incapacidades física e mental, doenças que comumente acometem os idosos como acidente vascular encefálico e mal de Parkinson, bem como, medicações e cirurgias que comprometem o tônus muscular pélvico e ou danos nervosos. (SILVA & SANTOS, 2005). Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) cerca de 8% da população brasileira, homens e mulheres em diferentes faixas etárias, são acometidos pela incontinência urinária. Existem duas formas de tratamento para a IUE, a cirúrgica e a conservadora. Atualmente no Brasil a terapêutica cirúrgica ainda é a mais indicada mesmo envolvendo

14 procedimentos invasivos, podendo ocasionar complicações, possuindo alto custo e não tendo indicação para todas as mulheres com IUE, além de acharmos facilmente recidivas nos 5 anos seguintes as intervenções cirúrgicas. (EANDI et al, 2008; WAETJEN et al, 2003). Terapêuticas conservadoras são embasadas no fortalecimento do assoalho pélvico, seja por repetições contráteis voluntárias ou por estimulação elétrica endovaginal, já que a deficiência desta musculatura é um fator que predispõe a IU. Dentre essas técnicas encontramos a cinesioterapia, a eletroestimulação e a utilização de biofeedback, aparelho que proporciona a mensuração da força de contração. (CASTRO et al, 2008; RETT et al, 2007). A presente pesquisa justificou-se pela necessidade de se apresentar estudos que divulguem e demonstrem a eficácia de técnicas direcionadas ao fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico no sentido de prevenir, manter e tratar patologias como a IUE. O equilíbrio desses grupos musculares para a sustentação dos órgãos urogenitais, manutenção da continência e do prazer sexual, são de grande importância uma vez que envolvem tanto o aspecto físico quanto o psicossocial do indivíduo.

15 2 OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GERAL Analisar os efeitos da técnica de biofeedback no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária de esforço. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Aplicar técnicas de biofeedback eletromiográfico Fênix em mulheres com incontinência urinária de esforço. Mensurar o grau de força do assoalho pélvico através do biofeedback representado em microvolts (µv). Comparar, antes e após o tratamento, os resultados da avaliação da força do assoalho pélvico (AFA). Verificar o nível de qualidade de vida das mulheres antes e após o tratamento através da utilização da técnica de biofeedback.

16 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 ANATOMIA 3.1.1 Pelve A pelve constitui a porção mais inferior do tronco e é a base para todas as estruturas pélvicas. Seu desenho forma duas cavidades: a superior, maior e mais rasa, que corresponde à falsa pelve, considerada como uma continuação da cavidade abdominal, já que contém os órgãos abdominais; e a inferior, menor e mais profunda denominada como verdadeira, onde abriga a bexiga, parte dos ureteres, o sistema genital e a porção final do tubo digestório. (BARACHO, 2007; OLIVEIRA & LEMGRUBER, 2001; POLDEN & MANTLE, 2000). Ilustração 1: Pelve Fonte: www.anatomiaparaenfermagem.hpg.ig.com.br A função da pelve é proteger os órgãos pélvicos, conectar o tronco aos membros inferiores e transmitir as forças entre eles. A estrutura da pelve depende de: características individuais e familiares, sexo e raça. Comumente, a pelve feminina é mais curta e mais larga do que a masculina e é classificada de acordo com seus diferentes tipos morfológicos. (BARACHO 2007; SILVA e SILVA, 2003).

17 3.1.2 Musculatura pélvica A porção caudal da pelve é delimitada pelo assoalho pélvico, que se refere, coletivamente, aos tecidos que ocupam o espaço entre o púbis e o cóccix. O assoalho pélvico é um conjunto de estruturas musculares e fasciais localizadas na região perineal, sendo formado pelos diafragmas pélvico e urogenital. O diafragma pélvico é composto pelas fáscias e pelos músculos levantador do ânus e coccígeo, que estão dispostos bilateralmente, fechando a abertura inferior da pelve. (VASCONCELOS, 2005; BRADY e HALL, 2001). O músculo levantador do ânus subdivide-se nos músculos pubococcígeo e íliococcígeo. O músculo íliococcígeo origina-se no ramo púbico e no ligamento arco tendíneo, inserindo-se no cóccix, e o músculo pubococcígeo divide-se em músculos pubovaginal e puborretal, sendo que o primeiro se origina na porção posterior do púbis, formando uma rede ao redor da vagina; e o puborretal origina-se no púbis e na fáscia obturadora interna que é inserido no cóccix e nas paredes laterais do reto, formando uma rede ao redor do reto. A função dos músculos levantadores do ânus consiste em sustentar as vísceras pélvicas e conter o aumento da pressão intra-abdominal. Para isto, a musculatura do assoalho pélvico é constituída, aproximadamente, por 70% de fibras do tipo I, responsáveis por contração lenta, e 30% de fibras do tipo II, responsáveis pela contração rápida. (ZANETTI et al, 2007; BRADY e HALL, 2001; MOORE, 2001). Ilustração 2: Musculatura posterior da pelve Fonte: www.3bscientific.com.br

18 Já o diafragma urogenital é constituído por uma lâmina fina de músculos estriados e está localizado na porção anterior da pelve entre os dois lados do arco púbico. As fibras anteriores e posteriores do diafragma urogenital, compostas pelos músculos transversos superficial e profundo do períneo, percorrem transversalmente, enquanto que as fibras médias, que constituem o músculo esfíncter da uretra, circundam a porção membranosa da uretra. (OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007; VASCONCELOS, 2005). Ilustração 3: Musculatura do assoalho pélvico Fonte: NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999 O assoalho pélvico feminino é perfurado por três estruturas, anteriormente pela uretra e vagina e posteriormente pelo ânus, e suas funções são de: apoio, esfincterianas e sexuais. A função de apoio consiste no sustento dos órgãos pélvicos, sendo que esta é realizada principalmente pelas fibras tônicas dos músculos de contração lenta. Quanto à esfincteriana, os músculos do assoalho pélvico (MAP) fecham a uretra e o reto para permitir a continência. Fisiologicamente, o fechamento de emergência dos orifícios é proporcionado pelas fibras fásicas de contração rápida do assoalho pélvico e o fechamento durante o repouso é realizado pelas fibras de contração lenta. Já a função sexual consiste na sensibilidade proprioceptiva que os MAP contribuem para o prazer sexual. Se a musculatura do AP estiver hipertrofiada, o canal vaginal ficará mais estreito e, conseqüentemente, haverá um maior atrito contra o pênis durante a relação sexual e uma maior aproximação do clítoris, proporcionando maior prazer. (SILVA & SILVA, 2003; BRADY & HALL, 2001).

19 Ilustração 4: Vísceras pélvicas e períneo Fonte: NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999 A fáscia endopélvica pode ser dividida em dois folhetos: parietal e visceral. O parietal é parte de uma camada que reveste a face interna das paredes abdominal e pélvica. Sua continuidade com a fáscia transversal e fáscia ilíaca, freqüentemente encontra-se interrompida pela fusão destas com o periósteo que cobre as linhas terminais dos ossos da pelve e da região dorsal do corpo do púbis, sendo denominada de acordo com o músculo que recobre. Nas paredes laterais da pelve, esta lâmina conjuntiva torna-se mais espessa para se originar expansões aos músculos levantadores do ânus e coccígeos, e constituir a fáscia superior do diafragma pélvico. O folheto visceral localiza-se entre o peritôneo e a fáscia parietal e atua como envelope para o útero, bexiga, vagina e reto, que serve como principal estabilizador da pequena ou verdadeira pelve, e de bainha para os vasos. (PALMA & JUNIOR, 2005; BASTOS, 1998). A fáscia pélvica estende-se sob a parede vesical posterior até a cérvix uterina, sendo denominada fáscia vesicopélvica ou fáscia pubocervical, responsável pelo sustento destas estruturas e da parede vaginal anterior. A manutenção do eixo uretrovesical é fundamental para a ocorrência da micção fisiológica. (PALMA & JUNIOR, 2005).

20 3.1.3 Bexiga A bexiga é um órgão músculo elástico, sendo sua função primordial servir de reservatório para a urina. Divide-se em corpo e base, onde estes são separados por orifícios ureterais. É recoberta por um epitélio transicional, que referencia a transição entre o epitélio cilíndrico simples do sistema tubular e o epitélio estratificado do terço distal da uretra. Na bexiga, esse epitélio possui de três a sete camadas. A camada superficial é composta por células especiais, denominadas células de guarda-chuva, que têm maior tamanho e forma plana. As células da camada mais profunda apresentam formato cilíndrico. Abaixo do epitélio e de sua membrana basal, está a lâmina própria tecido conjuntivo frouxo e, em seguida, a camada muscular denominada de músculo detrusor da bexiga, em que constitui as paredes vesicais e é responsável pela contração e relaxamento do órgão. (FREITAS, 2006; HALBE, 2000). Ilustração 5: Musculatura da bexiga Fonte: www.biomania.com.br O músculo detrusor é composto por três camadas: as camadas interna e externa, que apresentam disposição longitudinal; e a camada intermediária, que tem disposição circular. A contração muscular diminui todos os diâmetros da bexiga, sendo capaz de esvaziá-la completamente. (HALBE, 2000). Para determinar a continência urinária, o funcionamento da bexiga é conduzido pelo sistema nervoso central, sistema nervoso periférico e estruturas do trato urinário inferior. Essas estruturas consistem em rins, ureteres, bexiga e uretra. A unidade funcional dos rins denomina-se néfron, cada rim possui aproximadamente um milhão deles e realizam três

21 processos: a filtração do sangue, a reabsorção de minerais e a secreção de íons. (OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007; FREITAS, 2006; SILVERTHORN, 2003). Ilustração 6: Rins, ureteres e uretra Fonte: www.colegiosaofrancisco.com.br Os ureteres são ductos que interligam cada rim a bexiga urinária, a bexiga se enche aumentando de tamanho e se contrai por uma ação reflexa ocorrendo a expulsão da urina através da uretra que comumente é mais longa nos homem, já a uretra feminina mede aproximadamente 3 a 4cm, em que a parede uretral é constituída por uma camada circular externa de músculo estriado, que representa o esfíncter externo da uretra; e por uma camada interna de musculatura lisa que prossegue com a musculatura lisa do colo vesical. (CHEVREL, GUÉRAUD & LÉVY, 2003). 3.2 MECANISMO DA CONTINÊNCIA O trato urinário inferior é inervado pelas divisões simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo e pelos neurônios do sistema nervoso somático. O sistema nervoso simpático (SNS) origina-se dos segmentos medulares de T10 a L2, sendo que as fibras pósganglionares liberam noradrenalina, que é o neurotransmissor pós-ganglionar do SNS, a qual atua sobre os receptores alfa e beta-adrenérgicos. (FREITAS, 2006; HALBE, 2000). A estimulação dos receptores beta, localizados no colo vesical, diminui o tônus local, enquanto que a estimulação dos receptores alfa, localizados na musculatura lisa da uretra e do

22 colo vesical, aumenta o tônus da região, promovendo o fechamento uretral. Desta forma, o sistema nervoso simpático (SNS) contrai a uretra e o colo vesical, relaxa a musculatura do corpo da bexiga, gerando a fase de enchimento vesical. À medida que a bexiga enche, impulsos chegam ao córtex cerebral e a sensação de enchimento vesical associada ao primeiro desejo miccional é conscientemente percebida, normalmente com volume entre 200 e 300 ml. A inibição da contração do detrusor é mediada em nível cortical. (FREITAS, 2006; OLIVEIRA & LEMGRUBER, 2001). O sistema nervoso parassimpático (SNP) origina-se no centro sacral da micção e é formado pelos segmentos medulares sacrais S2 S4. O SNP fornece inervação colinérgica para as fibras musculares do detrusor, agindo em receptores muscarínicos. A acetilcolina, que é o neurotransmissor do SNP, controla a função motora vesical, através do estímulo à contração do músculo detrusor, seguido de um relaxamento da MAP e da uretra feminina. Com maior enchimento vesical, estímulos provenientes das raízes simpáticas de T10 T12 chegam ao córtex e o desejo urinário é melhor percebido. Desta forma, ocorrerá contração do músculo detrusor, seguida de um relaxamento voluntário de toda a MAP e esfíncter externo e, um volume de armazenamento superior a 350 ml, promovendo a fase de esvaziamento vesical. (FREITAS, 2006; MOREIRA, 2003). 3.3 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) Problemas relacionados com os tratos urogenital feminino são comumente encontrados e complexos. Os problemas mais encontrados são as disfunções da bexiga, sendo a incontinência urinária a mais comum dentre elas. A incontinência urinária é definida pela International Continence Society (ICS) como a saída involuntária de urina em hora e local inapropriado após a primeira infância. É mais freqüente que a incontinência fecal e suas conseqüências resultam em uma má integração social, gerando nos indivíduos por ela acometida isolamento, depressão, perda da auto-estima, e uma qualidade de saúde inadequada. (PORTER, 2005; POLDEN & MANTLE, 2000). A prevalência de IU varia de acordo com a população e faixa etária, porém, sabe-se que ela aumenta com o envelhecimento. Estudos populacionais explanaram que pelo menos 40% das mulheres irão apresentar, alguma vez em suas vidas, um episódio de IU, porém, apenas 20% dessas mulheres tornam-se sintomáticas o bastante para necessitar de auxílio

23 clínico. Estudos epidemiológicos revelam uma prevalência de IU que varia de 20% a 50%, sendo que, cerca de 50% das pacientes incontinentes apresentam incontinência urinária de esforço, 30-40% possuem incontinência do tipo mista e 10-20% têm incontinência de urgência. (CONCEIÇÃO, 2005; OLIVEIRA & LEMGRUBER, 2001). 3.3.1 Fatores de risco A IU possui os fatores de risco descritos abaixo. (HALBE, 2000). a) Idade: As alterações do trato genital associadas à idade predispõem a pessoa idosa ao quadro de incontinência. b) Presença de infecção do trato urinário: Risco de IU é três vezes maior em pacientes que apresentem quadro de infecção do trato urinário. c) Obesidade: Risco de IU é maior em pacientes obesas. d) Paridade: Risco de IU é maior em mulheres previamente submetidas partos cesáreos ou vaginais em comparação às nulíparas, devido distensão da MAP. e) Via dos partos: Segundos alguns estudos, o parto vaginal apresenta um risco maior de IU do que o parto cesáreo. f) Cirurgias prévias: Essas cirurgias devem ser documentadas e especificadas. A histerectomia pode comprometer as relações anatômicas e o suprimento vascular e nervoso dos órgãos pélvicos. g) Doenças neurológicas: Algumas delas podem levar à incontinência, como esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico ou trauma raquimedular. 3.3.2 Classificação da IU Por conta disso, a IU pode ser dividida em três tipos: a de urgência, a mista e a de esforço. A incontinência urinária de urgência é definida como o vazamento de urina associado a uma grande necessidade de urinar, com estimativas de prevalência que variam de 3% a 43% da população. Isto acontece quando o músculo detrusor se contrai de forma inapropriada à medida que a bexiga enche. Essas contrações instáveis do detrusor podem incluir um dano neural do sistema nervoso periférico ou do sistema nervoso central, em que a pressão vesical encontra-se elevada, causando a incontinência. Já a incontinência urinária mista representa uma combinação dos sintomas das incontinências de estresse e de urgência. Consiste em um

24 vazamento de urina devido a elevações na pressão intra-abdominal associadas a um forte desejo miccional. (CONCEIÇÃO, 2005; PORTER, 2005; BRADY & HALL, 2001). A Incontinência Urinária de Esforço ou de Estresse (IUE) é conceituada como a perda involuntária demonstrável de urina ocasionada pelo aumento da pressão intra-abdominal, que excede a pressão uretral, sendo caracterizada como um problema higiênico e social. É uma patologia multifatorial, geralmente associada com a debilidade da musculatura do assoalho pélvico. (GROSSE & SENGLER, 2002). Ilustração 7: Mecanismo da incontinência urinária de esforço Fonte: www.cienciasmedicas.com.br 3.3.3 Fisiopatologia da IU Muitos fatores encontram-se envolvidos na fisiopatogenia da IUE, destacando-se dentre eles a descida rotacional da uretra, lesões do nervo pudendo, das fáscias e dos MAP, bem como o hipoestrogenismo. (OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007; PORTER, 2005). Existem várias teorias explicativas para a IUE: a) Hipermobilidade do colo vesical: A fáscia endopélvica, os músculos levantadores do ânus e a parede anterior da vagina são responsáveis por amparar a bexiga e a uretra proximal. O suporte fornecido é dinâmico, e essas estruturas permitem que elevações súbitas da pressão intra-abdominal sejam transmitidas ao colo vesical e à uretra proximal, mantendo a pressão intra-abdominal superior à pressão vesical, o que proporciona a continência. Quando lesadas, essas estruturas favorecem a hipermobilidade do colo vesical durante o aumento da pressão intra-abdominal, impedindo o equilíbrio pressórico e

25 predispondo a incontinência urinária. Conseqüentemente, durante um período a pressão intravesical excede a pressão intra-uretral acarretando na perda urinária. (OLIVEIRA, RODRIGUES & PAULA, 2007). b) Insuficiência esfincteriana intrínseca: ocorre quando há uma diminuição da resistência uretral,ou seja, do tônus uretral, ocorrendo perda urinária mediante mínimos esforços ou até mesmo em repouso. (OLIVEIRA et al, 2005). c) Defeitos do tecido conjuntivo: O ineficiente fechamento uretral pode ser decorrente de distúrbios do tecido conjuntivo necessário para a conexão das estruturas adjacentes. O envelhecimento leva ao desgaste do tecido conjuntivo local. (OLIVEIRA et al, 2005). A IUE pode ser subdividida em cinco tipos: (STEPHENSON, 2004; HALBE, 2000). a) Tipo 0: há hipermobilidade da uretra com os esforços, mas não há perda urinária. b) Tipo I: o colo vesical se mantém fechado, e situado acima da borda inferior da sínfise púbica. Abre-se aos esforços, porém sua descida é menor do que 2 cm em relação à posição fisiológica. Observa-se perda de urina aos esforços. c) Tipo IIa: Semelhante ao tipo I, entretanto com descida do colo vesical maior do que 2 cm durante o esforço, com perda de urina. d) Tipo IIb: o colo vesical encontra-se situado na borda inferior da sínfise púbica mesmo em repouso, embora mantenha-se fechado. Durante o esforço, a uretra proximal se abre. e) Tipo III: o colo vesical e a uretra proximal estão permanentemente abertos, mesmo em repouso. É o grau mais acentuado de IUE, uma vez que há falência da função esfincteriana uretral, independente da posição ou mobilidade uretral. 3.3.4 Diagnóstico O diagnóstico fisiopatológico é primordial, sendo a anamnese o passo inicial na avaliação da incontinência urinária de esforço. Esta deve conter alguns aspectos incluindo o início dos sintomas, sua duração, história obstétrica, antecedentes pessoais, queixa urinária, gravidade dos sintomas e descrição do impacto social e higiênico à mulher e, principalmente, a idade da paciente, visto que as alterações do trato genital associadas ao avanço da idade predispõem a mulher idosa à incontinência. (SOGIMIG, 2007; FELDNER et al, 2002).

26 Além da anamnese, são realizados os exames uroginecológicos, em que avaliam, dinamicamente, todo o trato urogenital. Dentre eles, estão o exame de urina tipo I ou EAS, responsável pelo rastreamento de possíveis doenças relacionadas à incontinência urinária ou fatores agravantes, além de avaliar o ph da urina; a urocultura, que detecta o aparecimento de infecções urinárias, acarretando sintomas de incontinência urinária; o estudo da mobilidade do colo vesical, em que este pode ser realizado por meio da ultrasonografia, avaliando o rebaixamento do colo vesical aos esforços em relação a borda superior da sínfise púbica; e a avaliação urodinâmica. (FREITAS et al, 2006; BRANDT et al, 2005). O estudo urodinâmico consiste na avaliação funcional do trato urinário baixo, ou seja, é o estudo dos fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento do trato urinário inferior. O equipamento utilizado é especializado para medir as pressões vesical, uretral e abdominal. (SARTORI et al, 2000; HALBE, 2000). 3.4 AVALIAÇÃO DA FORÇA DO ASSOALHO PÉLVICO AFA Para mensurar o grau de força do assoalho pélvico utiliza-se a Avaliação da Força do Assoalho Pélvico (AFA). O exame é realizado através da inserção bidigital do examinador no canal vaginal da paciente enquanto esta encontra-se em decúbito dorsal em posição ginecológica, com intuito de averiguar a contração desses músculos após o comando verbal de contrair a musculatura como se houvesse a necessidade de reter urina. A força é mensurada através de uma pontuação que varia de 0 (zero) a 5 (cinco), tabela abaixo, onde encontramos descritos respectivamente ausência de contração (0), pequeno sinal de contração (fibrilação muscular) (1), contração fraca (2), contração moderada com levantamento do assoalho pélvico (3), boa contração com levantamento do assoalho pélvico sustentada por cinco segundos (4) e contração forte com levantamento de assoalho pélvico sustentada por mais de cinco segundos (5). (BARBOSA et al, 2007; STEPHENSON, 2004). GRAU O Ausência de contração. GRAU 1 Pequeno sinal de contração (fibrilação muscular).

27 GRAU 2 Contração fraca. GRAU 3 Contração moderada com levantamento de assoalho pélvico. GRAU 4 GRAU 5 Boa contração com levantamento do assoalho pélvico mantida por cinco segundos. Contração forte com levantamento do assoalho pélvico mantida por mais de cinco segundos. Tabela 1: Escala do Grau de Força do assoalho pélvico. Fonte: ORTIZ (1996) apud STEPHENSON (2004) 3.5 TRATAMENTO Para a incontinência urinária são propostos na literatura dois tipos de tratamento: o cirúrgico e o conservador. As cirurgias são praticamente via de regra quando se trata da IU, principalmente no Brasil. Este tipo de terapêutica possui diversas técnicas que são eleitas de acordo com cada caso e levando em consideração também as características da paciente. No entanto, qualquer técnica escolhida envolverá procedimentos invasivos, alto custo e ser contra-indicada para algumas mulheres. Além disso, diversos estudos realizados observaram que na maioria das vezes em que a paciente é submetida ao tratamento cirúrgico há recidiva do quadro de IU. (RETT et al, 2007; MOREIRA, YASUDA & KIMURA, 2001; RAMOS et al, 2000). O tratamento conservador é realizado com a utilização de técnicas que visem o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pois a disfunção dessa musculatura representa um importante fator predisponente para IUE. (HERRMANN et al, 2003). O biofeedback é um recurso educativo utilizado com intuito de garantir maior conscientização da contração muscular perineal com a possibilidade de isolar a musculatura acessória, utilizando como aparato as retro-informações visuais e auditivas. Nessa terapia, utilizam-se dois tipos de biofeedback. O biofeedback por pressão de ar, os perineômetros, que são dispositivos pneumáticos de resistência, sendo responsáveis por medir a contração em milímetros de mercúrio (mmhg), ou em cm de água quando inserido na vagina. Quando a

28 paciente contrai o músculo pubococcígeo, localizado de dois a cinco centímetros da vagina, o medidor do aparelho reflete a alteração da pressão e pode fornecer informações objetivas em relação à contração. (STEPHENSON, 2004). Uma forma existente seria o biofeedback eletromiográfico de superfície, que pode ser utilizado para avaliação e tratamento da incontinência urinária de esforço. Esse método registra os potenciais elétricos gerados pela despolarização das fibras musculares em repouso e durante uma contração voluntária, podendo constituir uma medida indireta de força muscular. Além de avaliar a capacidade de contração, o biofeedback eletromiográfico de superfície registra a sua amplitude em microvolts (µv), sendo que os valores registrados em repouso caracterizam o tônus basal do músculo. Durante a contração muscular, o aparelho oferece informações sobre as fibras do tipo II (fásicas), que produzem contrações de máxima amplitude e curta duração, e sobre as fibras do tipo I (tônicas), que produzem contrações de menor amplitude e maior tempo de duração. (RETT et al, 2005). O objetivo do uso desse recurso é transformar uma resposta fisiológica inadequada ou proporcionar a aquisição de uma nova resposta fisiológica. (GROSSE & SENGLER, 2002). O tratamento fisioterapêutico da IUE é um complemento muito eficaz na melhoria dos resultados, a médio e a longo prazo, e na cura da perda urinária, atuando no pré e pósoperatório através da aplicação da cinesioterapia e da eletroestimulação pélvica, obtendo efeitos positivos, como a diminuição de prejuízos cirúrgicos, restauração efetiva da função e propriocepção da musculatura do períneo, ocasionando o melhoramento e/ou a cura da IUE. (SÁNCHEZ, 2005; HERRMANN et al, 2003). 3.6 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA A incontinência urinária de esforço, além de provocar perda da função fisiológica da micção, gera, também, alterações graves na vida social da paciente por ela acometida, tornando-se estressante e debilitante, além de gerar alta morbidade por afetar o nível psicológico, ocupacional, doméstico, físico e sexual, com importante acometimento na qualidade de vida da paciente. Por isso, a Sociedade Internacional de Continência (ICS) tem recomendado que medidas de avaliação da qualidade de vida sejam incluídas, em todos os estudos, como um complemento clínico. (AUGE et al, 2006; TAMANINI et al, 2003).

29 Os questionários específicos têm por objetivo avaliar os aspectos próprios da gravidade e do impacto dos sintomas da IUE. São eles: o Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms (BFLUTS), usado para medir o impacto dos sintomas da incontinência urinária, em que focam mais o grau de incômodo do que o problema causado às pacientes; e os questionários Quality of Life in Persons with Urinary Incontinence (I-QoL) e Stress Incontinence Questionnaire (SIQ), que medem o impacto dos sintomas urinários de maneira geral, onde as questões são usadas para avaliar todos os domínios da qualidade de vida, atingindo somente pacientes com IU e evitando co-morbidades. (FONSECA et al, 2005). Dentre eles, destaca-se o questionário o King s Health Questionnaire (KHQ), que utiliza todos os métodos de avaliação. É um questionário específico para a avaliação da qualidade de vida das pacientes com incontinência urinária de esforço, mostrando-se confiável e completo, em que avalia tanto o impacto da incontinência urinária em diferentes domínios da qualidade de vida como os sintomas por elas percebidos. Como a incontinência urinária tem grande impacto na qualidade de vida das pacientes, o KHQ seria utilizado para a mensuração da qualidade de vida, permitindo avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilitando a comparação de estudos realizados em locais diferentes. (AUGE et al, 2006; FONSECA et al, 2005; TAMANINI et al, 2004; TAMANINI et al, 2003).

30 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 ASPECTOS ÉTICOS A pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (2000), com a aprovação da professora orientadora (Anexo I), após a autorização do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade da Amazônia e com o aceite voluntário do Termo de Consentimento Livre Esclarecido TCLE (Apêndice I) pelas pacientes. 4.2 TIPO DE ESTUDO O desenho da pesquisa foi do tipo experimental terapêutico sem grupo controle, no qual foi verificada a eficácia do protocolo fisioterapêutico aplicado em mulheres com IUE. 4.3 LOCAL DA PESQUISA A pesquisa realizou-se na Clínica de Fisioterapia CAFISIO (Apêndice II), localizada na cidade de Belém, na Avenida Senador Lemos, nº 129, no período de julho a outubro de 2008. 4.4 POPULAÇÃO ALVO A população alvo deste estudo foram 08 (oito) mulheres, com idades entre 30 (trinta) e 50 (cinqüenta) anos, que apresentavam o quadro de incontinência urinária de esforço oriundas de consultórios de ginecologia devidamente documentadas e após realizarem exames de urodinâmica e ultrasonografia e submetidas a uma avaliação fisioterapêutica (Apêndice III). 4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram utilizados como critérios de inclusão mulheres com idade entre 30 e 50 anos, não portadoras de doenças neurológicas associadas, portadoras de IUE por hipermobilidade uretral predominante e com pressão de perda superior a 90 cm de água, que realizaram os exames de urodinâmica e ultra-som transvaginal e responderam ao questionário de qualidade de vida validado King s Health Questionnaire (KHQ).

31 4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídas mulheres portadoras de IUE por insuficiência intrínseca ou pressão de perda por esforço (PPE) inferior a 90cm de água, no período pós-menopausa, com hiperatividade do músculo detrusor, que estivessem usando medicamentos que poderiam interferir potencialmente na continência urinária, que tivessem sido submetidas a correção cirúrgica prévia da IUE ou de distopias genitais, que realizaram histerectomias e correção de prolápso uterino de qualquer grau, com cistocele grau III, diabéticas, gestantes e mulheres com IMC superior a 35. 4.7 MATERIAIS Na avaliação do grau de força do assoalho pélvico e na aplicação do protocolo de tratamento foram utilizados os seguintes equipamentos e materiais: biofeedback eletromiográfico Phênix, luvas de procedimento, gel lubrificante, papel toalha, papel lençol, maca, capote descartável e cunha de espuma. Ilustração 8: Biofeedback eletromiográfico phênix Fonte: Do Autor Ilustração 9: Eletrodos e sonda endovaginal Fonte: Do Autor 4.8 RECRUTAMENTO No dia da avaliação das pacientes, realizamos um esclarecimento no que diz respeito ao assoalho pélvico, suas funções, o que é a IU, além de explanarmos sobre como o tratamento seria realizado e quais eram seus objetivos. Seguido disto, foi realizada uma avaliação fisioterapêutica (Apêndice III), onde foi visto se a paciente poderia fazer parte da pesquisa, através da análise dos critérios de inclusão e exclusão.

32 4.9 COLETA DE DADOS Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, a coleta de dados foi realizada através de uma avaliação fisioterapêutica composto de quatro fases. A primeira constou da aplicação do questionário de qualidade de vida King s Health Questionnaire (Anexo B), com o qual foram analisados os critérios de inclusão e exclusão. A pesquisa foi realizada com 08 (oito) mulheres com idade entre 35 (trinta e cinco) a 50 (cinqüenta) anos. Inicialmente foram realizadas sessões de orientações para as pacientes, onde cada participante recebeu informações a respeito dos objetivos da pesquisa, dos procedimentos a serem realizados, dos materiais e equipamentos utilizados, da importância da musculatura do assoalho pélvico e as conseqüências de suas disfunções. Durante a avaliação realizou-se a propriocepção / conscientização dos músculos do assoalho pélvico. As pacientes foram colocadas na posição ginecológica e o avaliador calçando luvas descartáveis, assentou a polpa da falange distal do 1º dedo na região perineal e solicitou a contração do assoalho pélvico através de um comando verbal. Houve também a necessidade de verificar ocorrência de contrações simultâneas dos músculos abdominais, glúteos e adutores, com apnéia acentuada. (GROSSE & SENGLER, 2002). Posteriormente, foi realizado o teste para verificar o grau de força muscular do assoalho pélvico, por meio da escala do AFA. A mensuração do grau de contração muscular do assoalho pélvico, por meio da escala do AFA, sendo realizada pela mesma examinadora durante a avaliação fisioterapêutica, obedecendo aos seguintes parâmetros: a paciente precisava estar na posição de decúbito dorsal, com quadris abduzidos, joelhos fletidos e pés apoiados. A terapeuta com luvas de procedimento lubrifica o 2º e 3º dedos, afasta os pequenos lábios com uma de suas mãos e com a outra realizará uma introdução bidigital na genitália examinada, sendo a paciente orientada a executar uma contração do assoalho pélvico. Dessa forma, avalia-se a capacidade de contração dessa musculatura e o tempo de duração da mesma. A classificação da contração obedeceu à escala apresentada por Ortiz (1996) apud Stephenson (2004), já anteriormente demonstrada.

33 4.10 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO Todas as pacientes no dia da avaliação fisioterapêutica receberam informações através de espelho e pranchas anatômicas da localização do assoalho pélvico, reconhecimento da musculatura pelo auto-toque digital no nódulo fibroso central do períneo e esclarecimento da função dessa musculatura, objetivando favorecer a conscientização dessa região e facilitar o aprendizado dos exercícios em domicílio. Cada paciente foi orientada a realizar em domicílio 3 séries de 10 repetições de contrações para fibra do tipo I e para fibra do tipo II, além de contrair o assoalho pélvico durante atividades de esforço. As pacientes foram submetidas a 16 sessões de fisioterapia duas vezes por semana durante 6 semanas consecutivas, exceto no período menstrual. O protocolo aplicado constava de 30 minutos de duração para cada sessão, sendo realizado com a paciente em decúbito dorsal, pernas flexionadas e joelhos apoiados em uma cunha de espuma. Ilustração 10: Posicionamento da paciente. Fonte: Do Autor

34 Neste programa, com o biofeedback, obtivemos um trabalho de 54 repetições para fibras do tipo II e 24 repetições para fibra do tipo I. A cada sessão, as pacientes foram submetidas a 139 contrações para fibras do tipo II e 58 repetições para fibras do tipo I. O protocolo estava distribuído em duas fases expostas a seguir. 4.10.1 Programa de reforço muscular global Possuiu um tempo de duração de 20 minutos sendo distribuído em sete fases de trabalho descritas abaixo: Fase 1-5 segundos de repouso Fase 2-12 segundos com 5 contrações para fibra do tipo II, com todos os picos a 100% da contração máxima Fase 3-10 segundos de repouso Fase 4-15 segundos de contração para fibra do tipo I com 50% da contração máxima Fase 5-10 segundos de repouso Fase 6-10 segundos de contração para fibra do tipo I com 90% da contração máxima Fase 7-12 segundos de repouso Neste programa tivemos um total de 85 contrações para fibras do tipo II e 34 contrações para fibras do tipo I. 4.10.2 Programa de controle do comando muscular perineal Teve um tempo de duração de 10 minutos, distribuídos em treze fases de trabalho descritas abaixo: Fase 1-5 segundos de repouso

35 Fase 2-12 segundos com 5 picos de contrações para fibra do tipo II, com todos os picos a 100% da contração máxima Fase 3-10 segundos de repouso Fase 4-12 segundos de contração excêntrica para fibra do tipo I Fase 5-10 segundos de repouso Fase 6-5 segundos de contração para fibra do tipo I com 50% da contração máxima Fase 7-5 segundos com 2 picos de contrações para fibra do tipo II, com um pico a 50% e o outro com 80% da contração máxima Fase 8-5 segundos com 2 picos de contrações para fibra do tipo II, com os picos a 80% da contração máxima Fase 9-10 segundos de repouso Fase 10-12 segundos de contração concêntrica para fibra do tipo I Fase 11-10 segundos de repouso Fase 12-8 segundos de contração para fibra do tipo I com 90% da contração máxima Fase 13-10 segundos de repouso 4.11 ANÁLISE DOS DADOS A análise estatística objetivou determinar se o protocolo de fisioterapia com a técnica de biofeedback teve efeito sobre a incontinência urinária de esforço. As pacientes foram submetidas a avaliações em dois momentos, antes e depois da intervenção, a qual constou de 16 (dezesseis) seções. Nestas avaliações foram colhidas as medidas das variáveis utilizadas neste estudo. As variáveis foram: atividade eletromiográfica (biofeedback), força do assoalho pélvico (AFA) e os domínios do questionário de qualidade de vida KHQ. Para analisá-las utilizou-se o teste de Wilcoxon, que é um teste paramétrico destinado a comparar dados relacionados, obtidos em ocasiões distintas, como antes e depois, conforme indicado por Ayres et al 2008.

36 A análise estatística foi realizada utilizando-se os softwares Microsoft Excel e BioEstat 5.0, sendo considerada a diferença estatística significativa quando p < 0,05, rejeitando-se, assim, a hipótese de nulidade.

37 5 RESULTADOS Após o termino do tratamento, as 08 (oito) pacientes foram reavaliadas através da avaliação da força do assoalho pélvico, da mensuração da atividade eletromiográfica mensurada em microvolts pelo biofeedback e pela reaplicação do questionário de qualidade de vida King s Health Questionnaire. No quadro abaixo, observa-se a comparação entre os resultados achados antes e após o tratamento, verificando significância estatística relacionada à atividade eletromiográfica expressa em microvolts, já que a média de força muscular averiguada antes do tratamento foi de 10,5 (DP = + 5,8) e ao término apresentavam média de força de 19,3 (DP + 9,8), gerando um valor de p = 0,0117. Variável Antes Média + DP (mínimo Depois Média + DP Diferença Média (antes e Valor de P máximo) (mínimo máximo) depois) Atividade Eletromiográfica (µv) 10,5 + 5,8 (3 19) 19,3 + 9,8 (9 35) -8,8 0,0117 Grau de força do assoalho pélvico AFA 3 + 1,1 (1 4) 4 + 0,8 (3 4) 1,0 0,1088 Tabela 2: Distribuição dos Resultados Funcionais do Assoalho Pélvico e Biofeedback nas Pacientes Antes e Depois do Tratamento. Fonte: Do Autor. Ao analisarmos os resultados do King s Health Questionnaire, quadro 03, foi realizada uma distribuição dos resultados do impacto dos sintomas de incontinência urinária na qualidade de vida antes e após o tratamento, sendo que os domínios de limitação das atividades sociais, relações pessoais e emoções obtiveram significância estatística, com o p valor de 0,0277, 0,0431 e 0,0431, respectivamente, conforme tabela abaixo. Tais domínios antes do tratamento indicaram média de 22,2 (DP + 18,1) para limitações das atividades sociais, 37,5 (DP + 41,5) em relações pessoais e 45,8 (DP + 31,1) no que diz respeito a

38 emoções e posteriormente de 7,6 (DP + 10,6), 8,3 (DP + 17,8) e 20,1 (DP + 19,2) respectivamente. Domínios Antes Média + DP (mínimo máximo) Depois Média + DP (mínimo máximo) Diferença Média (antes e Depois) Valor de P Percepção Geral da Saúde 41 + 23 (25 75) 25 + 0 (25 25) 16 0,1088 Impacto da Incontinência 54,2 + 30,6 (0 100) 29,2 + 27,8 (0 66,7) 25,0 0,0679 Limitações das Atividades Diárias 18,8 + 24,3 (0 66,7) 6,3 + 12,4 (0 33,3) 12,5 0,0679 Limitações das Atividades Físicas 29,2 + 29,2 (0 66,7) 14,5 + 16,5 (0 33,3) 14,7 0,0679 Limitações das Atividades Sociais 22,2 + 18,1 (0 50,0) 7,6 + 10,6 (0 22,2) 14,6 0,0277 Relações Pessoais 37,5 + 41,5 (0 100,0) 8,3 + 17,8 (0 50,0) 29,2 0,0431 Emoções 45,8 + 31,1 (0 100,0) 20,1 + 19,2 (0 44,4) 25,7 0,0431 Sono/Disposição 18,8 + 18,8 (0 50,0) 16,7 + 17,8 (0 50,0) 2,7 0,7150 Medidas de gravidade 28,3 + 24,9 (0 73,3) 15,8 + 23,6 (0 73,3) 12,5 0,0464 Tabela 3: Distribuição dos Resultados do Impacto dos sintomas de IU na qualidade de vida das pacientes antes e após o tratamento. Fonte: Do Autor.

39 Conforme observado, na tabela 02, houve diminuição de todos os domínios do questionário de qualidade de vida, obtendo significância estatística apenas nos domínios citados anteriormente, demonstrados no gráfico abaixo. Gráfico 01: Impacto dos sintomas na qualidade de vida das pacientes antes e após o tratamento. Fonte: Do Autor.

40 6 DISCUSSÃO Atualmente ainda acredita-se que a solução clássica para o tratamento da incontinência urinária se resume à abordagem cirúrgica, entretanto diante dos casos com recidiva freqüente e muitos outros com agravamento do prognóstico, fez-se necessário a diversificação de terapêuticas. (RAMOS, DONADEL & PASSOS, 2006). A fisioterapia representa nos dias de hoje uma alternativa eficaz para os portadores de incontinência urinária, pois, um assoalho pélvico com função deficiente ou inadequada é um fator etiológico relevante na ocorrência da incontinência urinária. (BERNARDES et al, 2000). Dentre os instrumentos que mensuram o grau de força do assoalho pélvico encontramos o AFA, um exame subjetivo que proporciona ao avaliador a percepção do grau de contração dessa musculatura indicados por uma escala previamente instituída. Levando em consideração que o assoalho pélvico é composto por 70% de fibras de contração lenta e 30% de contração rápida, este exame analisará principalmente fibras do tipo I que são mais resistentes, já que o comando verbal utilizado é para manutenção da contração em até 5 segundos. Partindo desse pressuposto o AFA não avaliará a melhora em força do assoalho pélvico esperada para cura da perda de urina, já que as fibras do tipo II ou de contração rápida são as responsáveis pelo fechamento célere dos esfíncteres mediante esforços onde ocorrerá o aumento da pressão abdominal e conseqüentemente a perda de urina. (BERNARDES et al, 2000). Na presente pesquisa não houve alteração na avaliação da força do assoalho pélvico verificada pelo AFA antes e após o tratamento que indicasse significância estatística, ainda que todos os exames prévios e posteriores ao protocolo adotado fossem realizados pelo mesmo examinador com intuito de diminuir o viés da pesquisa, discordando de outros estudos que acharam aumento significativo de força através do AFA. (CARVALHO E HOLANDA, 2008; MATEUS, 2006). O biofeedback é um recurso tanto avaliativo como terapêutico, já que possui a capacidade de mensurar a força de contração do assoalho pélvico em microvolts e proporcionar através de retroinformações audiovisuais, maior conscientização e propriocepção da musculatura perineal, auxiliando no ensino de contração correta do assoalho

41 pélvico com possibilidade de isolar musculaturas adjacentes como glúteos, adutores e abdômen. (CANNONE, 2006; RAMOS, DONADEL & PASSOS, 2006; CAPELINI, 2005). O aparelho proporciona a realização de exercícios perineais tanto para fibras fásicas, como tônicas e assim acarreta um fortalecimento eficaz desta musculatura, pela repetição voluntária dos exercícios durante as sessões e também na realização dos mesmos em domicílio, já que tal prática era incentivada pelas pesquisadoras. Neste estudo observou-se eficácia no protocolo já que houve significância estatística no aumento de força muscular corroborando com outros estudos que observaram também o aumento da força, bem como o desaparecimento dos sintomas urinários mediante um assoalho pélvico reeducado. (MATHEUS et al, 2006; RETT, 2004; WEATHERALL, 1999). Porém, em 2006, DAMIÃO afirma que, habitualmente, o biofeedback é utilizado em conjunto com exercícios da musculatura do assoalho pélvico e treinamento vesical. No entanto, alguns estudos comparativos não demonstraram haver melhora efetiva no desempenho dos exercícios perineais após a associação do biofeedback. Comumente observa-se a associação da incontinência urinária com um nível de qualidade de vida afetado pelos sintomas trazidos por esta patologia. O impacto dessa doença abrange aspectos higiênicos, emocionais, comportamentais e financeiros; fazendo-se necessário às pesquisas avaliarem não só a eficácia dos protocolos na minimização da perda urinária, mas também na melhora da qualidade de vida. O King s Health Questionnaire é um questionário que avalia a qualidade de vida de pessoas com incontinência urinária, vasculhando os sintomas percebidos pelos portadores bem como a intensidade dessa doença em diversos aspectos da vida desses indivíduos. (RETT et al, 2007; CAPELINI et al, 2007; CAPELINI 2005; FONSECA et al, 2005). Embasando-se em tal conhecimento foi aplicado a KHQ no princípio e no término do tratamento achando-se significância estatística em apenas 3 dos 9 domínios do questionário. É importante frizar que houve diminuição em todos os domínios analisados, porém 6 deles sem significância estatística, comprovando que a diminuição dos sintomas interfere positivamente na vida das pacientes conforme elucidado no gráfico 01.

42 Em 2006 ESPUÑA & PUIG falam que um dos domínios do King s Health Questionnaire que apresentou significância foi aquele que diz respeito às limitações de atividades sociais, demonstrando que a reabilitação do assoalho pélvico devolve ao indivíduo a continência urinária, reinserindo-o no meio social de convívio. Ainda ESPUÑA & PUIG, 2006, falam das relações pessoais das pacientes que foram beneficiadas com o tratamento, já que relataram melhora a ponto de obter significância por proporcionar melhor satisfação tanto no convívio familiar quanto na vida sexual. No que diz respeito as emoções houve grande melhora, pois os relatos achados por meio do questionário confirmam a melhoria da auto imagem da paciente, bem como seu estado emocional, já que o isolamento e o estado deprimido são superados após a cura dos sintomas. (RETT et al, 2007). Os domínios que não apresentaram significância estatística justificam-se pelo número restrito de pacientes já que diversos autores afirmam que a maioria da população atingida por essa patologia a esconde por anos ou a considera parte natural do processo de envelhecimento, causando seu agravamento, e ainda pela homogeneização da amostra, as quais tiveram como critérios de inclusão a necessidade dos exames de ultrasonogarfia e urodinâmica, para confirmação do diagnóstico. Outro aspecto relevante por essa pesquisa possuir uma pequena amostra se deve à falta de conhecimento a cerca da atuação fisioterapêutica sobre as patologias do assoalho pélvico por parte da sociedade e, ainda, a incredulidade na eficácia do tratamento conservador por profissionais das diversas áreas da saúde.

43 7 CONCLUSÃO Verificou-se a eficácia do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico através da utilização do biofeedback eletromiográfico em mulheres com incontinência urinária de esforço, devido ao aumento de força observado, após o tratamento, mensurada em microvolts. Não foi encontrada diferença significativa na comparação dos achados através do AFA antes e após o tratamento. Em contrapartida achou-se diminuição em todos os domínios do King s Health Questionnaire, onde três deles obtiveram significância estatística. Para tanto deixamos nossa colaboração para o meio acadêmico, sugerindo também pesquisas com maior número de participantes, visto que o protocolo proposto nesta pesquisa é eficaz para a eliminação dos sintomas de perda urinária, assim como a uma qualidade de vida superior nos indivíduos submetidos a ele.

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APÊNDICES 50

51 APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO COM A TÉCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você. Eu,, residente e domiciliado na, portador da Cédula de identidade, RG, e inscrito no CPF nascido (a) em / /, abaixo assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário (a) do estudo O FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO COM A TÉCNICA DE BIOFEEDBACK EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO.. Estou ciente que: O estudo consiste em um trabalho de conclusão de curso, que apresenta como objetivo analisar os efeitos da aplicação da técmica de Biofeedback Eletromiográfico no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária de esforço. Portanto, o presente trabalho justifica-se pela necessidade de se apresentar estudos que divulguem e demonstrem a importância de técnicas direcionadas ao fortalecimento dos MAP no sentido de prevenir, manter e tratar possíveis patologias. O estudo será do tipo experimental terapêutico sem grupo controle, por objetivar a quantificação, comparação, análise e interpretação dos dados colhidos. I) A pesquisa será realizada com 08 mulheres, portadoras de incontinência urinária de esforço, com faixa etária entre 35 a 50 anos, não portadoras de doenças neurológicas associadas e que tenham realizado os exames de urodinâmica e ultrassonografia transvaginal. Sendo excluídas as mulheres que se enquadrarem nos critérios de exclusão. Necessário se faz assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), para que então a paciente seja submetida a uma avaliação fisioterapêutica, a qual

52 constará de dados das pacientes e avaliação da força de contração do assoalho pélvico através da AFA. Os dados serão tratados estatisticamente através do software BioEstat versão 5.0, ficando previamente estabelecido 95% como nível de significância e alfa=0,05, com nível de decisão para rejeição da hipótese de nulidade. II) Os dados serão coletados na Clínica de Atendimento Fisioterapêutico (CAFISIO) através de questionário e exame físico sucinto para a caracterização da amostra; III) Caso venha a desenvolver qualquer processo alérgico devido ao uso do gel lubrificante, para a introdução do eletrodo transvaginal, as pesquisadoras assumem a responsabilidade pelos gastos com consultas e medicamentos para o tratamento adequado; IV) Não sou obrigada a responder as perguntas realizadas no questionário de avaliação; V) A participação neste projeto não tem objetivo de me submeter a um tratamento, bem como não me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos médico-clínicoterapêuticos efetuados com o estudo; VI) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação; VII) A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não virá interferir no atendimento ou tratamento médico; VIII) A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da saúde e não causará nenhum risco; IX) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha participação voluntária; X) Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo; XI) Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados; XII) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e finais desta pesquisa. ( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa. ( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa. Belém, de de 2008

53 Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas. ( ) Participante da Pesquisa Assinatura do Participante da Pesquisa Testemunha 1 : Nome / RG / Telefone Testemunha 2 : Nome / RG / Telefone Responsáveis pelo Projeto: PESQUISADORAS Cibele Nazaré da Silva Câmara: 81489060 (Pesquisadora responsável) Caren Helouíse Santiago da Costa: 3243-0916 / 8161-2850. Luciana Penalber Vaz dos Santos: 3236-1638 / 8147-9973. Monique de Oliveira Ferreira: 3241-9990 / 9625-6159.

54 APÊNDICE B AUTORIZAÇÃO DA CLÍNICA DE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO - CAFISIO DECLARAÇÃO Eu Ft. Nazete Araújo, proprietária da Clínica de Atendimento Fisioterapêutico (CAFISIO), autorizo o uso do espaço da clínica e do aparelho biofeedback Phênix, para a realização da pesquisa de conclusão de curso das acadêmicas do 7º semestre do curso de fisioterapia Caren Costa, Luciana Penalber e Monique Ferreira, para a avaliação de atletas que farão parte da pesquisa intitulada: O fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico com a técnica de biofeedback em mulheres com incontinência urinária de esforço no período de junho a agosto de 2008, no turno vespertino e noturno. Belém, 30/ 04 / 2008. Ft. Nazete Araújo

APÊNDICE C FICHA DE AVALIAÇÃO 55