Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia Boletim Eletrônico Dezembro 2012 60ª edição

Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia Boletim Eletrônico Dezembro 2012 60ª edição QUAIS AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE ALÍVIO DA DOR EM MULHERES COM NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL SUBMETIDAS À TRATAMENTO? A neoplasia intraepitelial cervical (NIC) é geralmente tratada com procedimento excisional ou destrutivo. No Reino Unido, mais de 80% dos tratamentos são realizados em nível ambulatorial e as diretrizes sugerem que deve-se sempre dar analgesia antes de tratamentos excisionais ou a laser. Atualmente várias estratégias de analgesia são empregadas para reduzir a dor durante esses procedimentos. Assim, o objetivo dessa revisão da Cochrane, realizada por Gajjar et al, foi avaliar se o uso de recursos para analgesia do colo reduziu a dor durante o tratamento da NIC e no pós-operatório. Foram incluídos 17 ensaios clínicos randomizados com 1.567 mulheres, que compararam todos os tipos de tratamento para alívio da dor antes, durante ou depois do tratamento ambulatorial para o colo do útero, em mulheres adultas com NIC, submetidas a procedimentos de excisão, destruição ou excisão por laser e criocirurgia em nível ambulatorial em clínicas de colposcopia. Estes estudos compararam grande variedade de intervenções destinadas a reduzir a dor como infiltração cervical com lidocaína associada ou não à adrenalina, prilocaína com felipressina, analgésicos orais, analgesia inalatória (mistura de gás de isoflurano e desflurano), spray de lidocaína, spray de cocaína, aplicação local de gel benzocaína, creme de lidocaína-prilocaína (EMLA creme) e estimulação elétrica transcutânea de nervos (TENS). Não houve diferença significativa entre o alívio da dor em mulheres que receberam infiltração de anestésico local (injeção paracervical ou diretamente cervical de lidocaína 2%) e placebo salino (2 estudos; 130 mulheres). No entanto, quando o anestésico local foi associado a agente vasoconstritor, a dor foi significativamente menor em comparação com nenhum tratamento (dois ensaios; 95 mulheres). Comparando duas preparações de anestésico local com vasoconstritor, a prilocaína associada à felipressina não diferiu da lidocaína associada à adrenalina no controle da dor (1 estudo; 200 mulheres). A inalação de gases (isoflurano e desflurano), associada à injeção cervical com anestésico resultou em dor significativamente menor durante a excisão da zona de transformação (1 estudo; 389 mulheres). Uma meta-análise não encontrou diferença estatisticamente significativa na dor entre as mulheres que receberam analgésico por via oral e aquelas que receberam placebo (dois ensaios; 129 mulheres). Spray de cocaína esteve associado significativamente a menor dor (1 estudo; 50 mulheres) e perda de sangue (1 estudo; 50 mulheres) do que o placebo. Os autores concluem que analgesia oral, creme de EMLA, TENS, spray de lidocaína ou gel de benzocaína não forneceram qualquer benefício no alívio da dor durante o tratamento cervical. O uso do spray de cocaína no colo do útero antes do tratamento resultou em melhor alívio da dor e também menor sangramento. Agente anestésico local associado a vasoconstritor resultou em melhor controle da dor em comparação com placebo e esteve associado significativamente a menor perda de sangue. Os autores sugerem que a infiltração direta cervical com anestésico local associada a agente vasoconstritor resultou na redução dos escores de dor durante o tratamento e deve ser considerada para todos os procedimentos cervicais na prática clínica diária. No entanto, nenhuma conclusão pôde ser desenhada com relação ao número ideal de locais de injeção, profundidade no colo do útero (superficial, profundo, ou ambos) e dosagem do agente utilizado. A inalação da mistura de gás associada à injeção de anestésico local parece ter maior benefício no alívio dor. Os autores consideraram estes dados de baixa a moderada qualidade. Existiria a necessidade de ensaios de alta qualidade, com número suficiente de participantes para se estimar a eficácia dos analgésicos orais bem como a via ideal de administração e dose de anestésicos locais. Fonte: Gajjar K,Martin-Hirsch PPL, Bryant A. Pain relief for women with cervical intraepithelial neoplasia undergoing colposcopy treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD006120. DOI: 10.1002/ 14651858.CD006120.pub3. QUAL É O MELHOR ESPÉCIME PARA TESTE DE HPV: CITOLOGIA OU HISTOLOGIA? Atualmente o rastreio do câncer do colo do útero é baseado na citologia e colposcopia, existindo discussão de como incluir o teste de DNA-HPV no algoritmo de rastreio. No entanto, nenhum dos estudos descritos na

literatura preocupou-se em analisar qual espécime cervical é melhor. Dessa maneira, Webersinke et al (2012) realizaram estudo analisando dois diferentes espécimes cervicais das mesmas pacientes, citológico e histológico (biópsia), com o intuito de descobrirem o material mais sensível para utilização deste teste. Assim, a biópsia e a citologia do colo do útero de 443 pacientes foram analisadas para detecção dos tipos de HPV por ensaio de Chipron (Alemanha), que permite a diferenciação de 16 tipos de HPV de baixo risco e 16 tipos de alto risco oncogênico. Ao se comparar os resultados da citologia e biópsia, observou-se elevado grau de concordância entre as mesmas (Figura 1). 310 de 443 pacientes (70%) apresentaram tipagem de HPV idêntica em ambas as amostras (C=B). Dentro desse grupo, 41% não apresentaram HPV, 36% tiveram infecção única, 14% por 2 tipos, 6% por três tipos e o restante por até 7 infecções; 23% mais tipos virais puderam ser detectados pela citologia em relação à biópsia (C>B), mas apenas 6% quando se realizou a análise vice-versa (C<B); 14 biópsias e 7 citologias eram HPV negativos, embora a segunda amostra das pacientes tenha sido HPV positivo. O HPV 16, um dos tipos mais relevantes na patogênese do câncer cervical, não foi detectado na biópsia em 34,3% dos casos em que foi positivo na citologia, enquanto que apenas uma citologia não identificou esse tipo viral; neste único caso a positividade para HPV 16 era extremamente fraca na biópsia correspondente. Os autores concluem que a tipagem de espécime citológico é capaz de detectar mais tipos de HPV do que por meio de biópsias. A probabilidade de se subdiagnosticar o HPV 16 e de se obter resultado falso negativo em material proveniente de biópsias favorece a adoção da citologia como método de escolha para a tipagem de HPV. Fonte: Webersinke C, et al. Cervical biopsies and cytological smears A comparison of sample materials in HPV diagnostics. J Clin Virol (2012), http:// dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2012.09.008. QUAL É A PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO PELO HPV DE ALTO RISCO ONCOGÊNICO EM MULHERES ADULTAS? Embora muito já se saiba sobre a aquisição e a história natural do HPV em mulheres jovens sexualmente ativas, pouco se sabe sobre estas infecções em mulheres adultas. Em particular, o risco de aquisição de novos tipos de HPV de alto risco (AR) provindos de novos parceiros sexuais é indefinido e a frequência de infecções que se reativam, as quais foram adquiridas na adolescência ou na idade adulta jovem, é desconhecida. Saber se mulheres adultas são suscetíveis a adquirir novas infecções por HPV-AR de novos parceiros sexuais tem implicações importantes nas diretrizes de implementação de vacinas profiláticas neste grupo de mulheres. Assim, a epidemiologia do HPV-AR em mulheres adultas com novos parceiros sexuais foi avaliada por Winer et al. Para tal, foram analisados dados de referência de 518 mulheres, de 25 a 65 anos para as quais foram enviados questionários e kits para autocoleta de PCR de amostras vaginais para detecção do HPV-AR. Fatores de risco para infecção foram identificados empregando-se modelos de regressão de Poisson para se obter as razões de prevalência (RP). A media etária das pacientes foi 35,7 anos e a média de parceiros sexuais na vida foi de 11 (1-300). A prevalência do HPV-AR foi de 35,9% (figura 2). No total, 41,4% das amostras positivas continham HPV-AR de múltiplos tipos (1-7 tipos), representando 14,9% de todas as amostras testadas. O tipo mais comumente detectado foi o HPV16. Na análise multivariada restrita a mulheres sexualmente ativas nos últimos 6 meses, a probabilidade de infecção pelo HPV-AR esteve positivamente associada à: história prévia de citologia anormal (RP = 1,42, intervalo de confiança (IC) 95% =1,10-1,84); número de parceiros sexuais na vida 14 em comparação com 1 a 4 (RP para 15-24 parceiros = 2,13, IC 95%: 1,13-4,02; PR para >24 parceiros = 1,91, 95% IC:

1,00-3,64); parceiros do sexo masculino com mais de 1 parceira concomitante (PR = 1,34, 95% CI: 1.05-1.71) e parceiros do sexo masculino que a mulher conheceu online (RP = 1,39, 95% CI: 1,08-1,79). A idade esteve inversamente associada com a infecção só em mulheres que eram sexualmente inativas (RP = 0,67 por diferença de idade de 5 anos, ajustado para a história de citológica e número de parceiros na vida), mas não entre as mulheres que eram sexualmente ativas nos últimos 6 meses (RP ajustada = 0,96, IC 95%:0,90-1,03 para cada diferença de idade de 5 anos). Comparado com as mulheres sexualmente inativas, a probabilidade de infecção aumentou com o nível de risco crescente do parceiro (de baixo risco para alto risco). Na análise multivariada, a infecção por vários tipos de HPV-AR contra infecção única esteve inversamente associado com nunca ter engravidado (RP = 0,64, 95% CI: 0,46-0,90) e uso consistente do preservativo (RP = 0,56, IC 95%: 0,32-0,97), e positivamente associada à história de verruga genital (RP = 1,43, IC 95%: 1,03-1,99). Concluiu-se que tanto medidas cumulativas e recentes de história sexual estiveram associadas à infecção prevalente por HPV-AR nesta coorte de mulheres adultas. Fonte: Winer RL, et al. Prevalence and risk factors for oncogenic human papillomavirus infections in high-risk mid-adult women. Sex Transm Dis. 2012 Nov;39(11):848-56. É POSSÍVEL TER MELANOMA EM MUCOSA GENITAL? Sim, apesar de raros, os melanomas podem ocorrer em qualquer parte do trato genital, incluindo vulva, vagina e colo do útero. Os melanomas de mucosa são mais comuns em mulheres. O trato genital feminino perfaz 18% de todos os melanomas de mucosa. No trato genital feminino, a localização mais comum é na vulva (76,7%), seguida de vagina (19,8%), enquanto o melanoma do colo do útero é menos comum. O melanoma de vulva é a segundo câncer mais comum na vulva, após o carcinoma escamoso, mas é raro com incidência de 0,1 a cada 100.000 mulheres. O melanoma vulvar ocorre geralmente em mulheres mais velhas, com média etária de 68 anos, ocorrendo mais de 90% dos casos em mulheres brancas. A localização é geralmente na pele glabra (46% dos casos), comparado a 12% na pele com pelos, enquanto cerca de 35% dos casos estendem-se a ambas as áreas. Os sintomas mais comuns são sangramento, massa ou nódulo vulvar, prurido, dor, irritação, desconforto miccional e corrimento. Tumores amelanóticos são mais comuns na pele glabra, enquanto que na pele com pelos são raros. Lesões satélites podem ocorrer em 22% das mulheres e, em aguns casos, nevos preexistentes podem estar presentes na pele com pelos. O melanoma da vagina é muito raro, com menos de 300 casos relatados na literatura e perfaz menos de 3% do total de cânceres da vagina. Os melanócitos podem ser encontrados na camada basal do epitélio vaginal em 3% das mulheres. É tipicamente uma doença de mulheres mais velhas, com média etária de 60 anos, ocorrendo também predominantemente em mulheres brancas. Em geral, a localização é no terço inferior e na parede anterior da vagina. Os sintomas mais comuns são sangramento e corrimento vaginais, presença de massa e menos comumente dor. A aparência macroscópica é de lesão de pigmentação variável, frágil e

sangrante ao toque. Aparência amelanótica é rara, mas pode ser facilmente confundida com outras neoplasias. Em cerca de 20% dos casos, a doença é multifocal. O melanoma do colo do útero é extremamente raro com cerca de 80 casos relatados na literatura. Cerca de 60% das mulheres tem mais de 50 anos ao diagnóstico. A maioria das pacientes é sintomática ao diagnóstico, com sangramento vaginal sendo o sintoma mais comum. A inspeção mostra geralmente massa cervical exofítica de pigmentação variável, mas aparência amelanótica também é possível. Fonte: Mihajlovic M, et al. Primary mucosal melanomas: a comprehensive review. Int J Clin Exp Pathol. 2012;5(8):739-53. QUEDA NA PREVALÊNCIA DO PAPILOMAVÍRUS HUMANO APÓS IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA CONTRA HPV NO PROGRAMA DE VACINAÇÃO NACIONAL DA AUSTRÁLIA A Austrália foi o primeiro país a implementar programa de vacinação nacional gratuito para prevenção primária do câncer de colo do útero. De abril a julho de 2007 a dezembro de 2008, foi administrada a vacina quadrivalente contra HPV na escola em meninas e adolescentes de 12 a 17 anos e em centros de saúde em mulheres de 18 a 26 anos. A partir de 2009, a vacinação de rotina contra HPV, passou a ser realizada por ano escolar (correspondente a 12 /13 anos) como parte do Calendário Nacional de Imunização. Este interessante estudo de coorte transversal compara 2 amostras, pré e pós-implementação da vacina, para analisar o comportamento da prevalência dos tipos de HPV incluídos na vacina (6,11,16 e 18). O grupo prévacinação incluiu 202 adolescentes de 18 a 24 anos, que colheram amostras de células cervicais durante as consultas dos anos de 2005 e 2007. O grupo pós-vacinação incluiu 404 mulheres da mesma faixa etária, das quais 338 receberam a vacina quadrivalente contra HPV e 57 não. A prevalência dos HPV 6, 11, 16 e 18 caiu de 28,7% na amostra pré-vacinação para apenas 6,7% na amostra pós-vacinação. Verificou-se nessa amostra pós-vacinação, que tanto mulheres vacinados quanto não vacinadas tiveram redução da frequência dos vírus, ainda que a redução foi mais drástica nas mulheres que receberam a vacina (5%) em comparação com as não vacinadas (15,8%). O resultado demonstra que, quatro anos após o início do programa de vacinação no país, há diminuição significativa na circulação dos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 e já se pode constatar a imunidade de grupo, também conhecida como imunidade de rebanho, onde outras populações que não exclusivamente as vacinadas também se beneficiam. Com o tempo, a redução na circulação do vírus deverá se traduzir em queda de lesões associadas ao HPV.Os achados deste estudo confirmam os resultados encontrados na redução de verrugas genitais e lesões citológicas cervicais de alto grau em mulheres jovens e é consistente com os altos níveis de cobertura dentro do programa Australiano (70-83%) e dos dados de eficácia dos estudos de fase III (pré-comercialização). Fonte: Tabrizi SN, et al. Fall in human papillomavirus prevalence following a national vaccination program. J Infect Dis. 2012 Dec;206(11):1645-51. Editora Médica Responsável: Dra. Adriana Bittencourt Campaner 1 Gestão 2012-2014 Dr Garibalde Mortoza Esse boletim tem o objetivo de disseminar, de forma prática e sucinta, as informações recentemente publicadas na literatura médica na área de PTGI e colposcopia. Esses resumos de artigos não representam necessariamente a opinião do editor nem da ABPTGIC. Para sugestões e dúvidas, favor entrar em contato

com a secretaria científica: parellada@colposcopia.org.br 1. CRM 75482-SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Chefe da Clínica de PTGIC do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica titulada pela FEBRASGO e qualificada pela ABPTGIC. Declaração de Conflito de interesse, de acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisadora da vacina contra HPV da MSD