Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro?

Artigo Inédito Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro? Fabiano Carlos Marson*, Luis Guilherme Sensi*, Fabiano de Oliveira Araújo*, Mauro Amaral Caldeira de Andrada**, Élito Araújo*** Resumo O clareamento dentário é um dos tratamentos odontológicos mais solicitados para obtenção de um sorriso mais estético. Ele pode ser classificado em caseiro ou de consultório. A técnica mais utilizada atualmente é a caseira, que consiste basicamente na moldagem das arcadas dentárias para obtenção de modelos em gesso, confecção da moldeira de silicone e aplicação da solução clareadora sobre os dentes indicados por um determinado período. Já o clareamento dentário no consultório é uma alternativa para o paciente que não foi capaz de realizar o regime caseiro ou requer resultados mais rápidos, podendo estar associado à utilização de unidades ativadoras. O objetivo deste artigo foi explanar as características das duas técnicas e comparar suas vantagens e limitações. Palavras-chave: Estética. Clareamento no consultório. Clareamento dentário. Peróxido de carbamida. Peróxido de hidrogênio. * Doutorandos em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professor de Dentística da Faculdade UNINGÁ - Maringá - Paraná. ** Professor titular da disciplina de Dentística da Universidade Federal de Santa Catarina. *** Professor titular da disciplina de Clínica Integrada da Universidade Federal de Santa Catarina. R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006 89

Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro? Introdução Dentes saudáveis, claros e alinhados são padrões de estética em nossa sociedade. Uma das ferramentas utilizadas na Odontologia, dentre os vários procedimentos estéticos, é o clareamento dentário. O tratamento clareador para dentes vitais pode ser realizado através de duas técnicas: caseira ou no consultório. A principal diferença entre essas técnicas está na concentração do gel clareador e no tempo de uso. O clareamento pela técnica caseira utiliza produtos com concentrações baixas, entre 10% e 16% de peróxido de carbamida, que corresponde à concentração entre 4% a 7% de peróxido de hidrogênio em múltiplas aplicações 1. Na técnica de consultório são utilizadas concentrações mais altas, variando de 30% a 38% de peróxido de hidrogênio em poucas aplicações. No entanto o profissional deve ficar atento durante o procedimento clareador, pois a alta concentração pode induzir efeitos colaterais, como sensibilidade dentária, irritação gengival e ulceração nos tecidos moles bucais. A concentração do gel e os efeitos colaterais são menores na técnica caseira. Para o correto tratamento clareador é necessária uma avaliação completa do paciente, identificando o estado bucal através de radiografias, anamnese e exame clínico, visando diagnosticar a causa da alteração de cor. O diagnóstico irá nortear o plano de tratamento mais adequado. O objetivo deste artigo é demonstrar os procedimentos odontológicos envolvendo a técnica caseira através de casos clínicos e explanar as características das técnicas de consultório e caseira. PROCEDIMENTO CLÍNICO DA TÉCNICA CASEIRA Paciente do gênero feminino, 22 anos, insatisfeita com a coloração dos seus dentes, compareceu à Universidade Federal de Santa Catarina, disciplina de Dentística, necessitando de tratamento. Após exame clínico, radiográfico e anamnese da paciente, verificou-se que os dentes eram naturalmente amarelados (Fig. 1, 2). A melhor indicação para o tratamento clareador é quando o paciente apresenta dentes vitais naturalmente amarelados ou escurecidos pela idade 2,3. A paciente foi esclarecida sobre o procedimento, bem como a respeito dos possíveis efeitos colaterais (sensibilidade dentária passageira e irritação gengival). No início do tratamento clareador é primordial a conferência da cor dos dentes através da escala de cor, registrando-a no prontuário. Outra opção é tirar fotografias iniciais para compará-las ao final do tratamento (Fig. 3). Selecionada a moldeira, molda-se com alginato os arcos dentários inferior e superior. As moldagens são analisadas, devendo ser cópias fiéis de todo o contorno gengival e das estruturas envolvidas. O molde é vazado com gesso pedra e, após a presa, o excesso é recortado, para facilitar a adaptação da placa de silicone ao modelo, principalmente na região cervical. O modelo de gesso é então plastificado para a obtenção da moldeira para o clareamento (Fig. 4). Não é necessário realizar alívio nas faces vestibulares dos dentes a serem clareados, pois a sua confecção não proporciona melhores resultados clínicos, seja ele acelerando o processo clareador ou interferindo no resultado final obtido 4. As moldeiras são recortadas com tesoura fina, aproximadamente 1mm além da margem gengival, acompanhando o contorno gengival (Fig. 5, 6) e provadas no paciente (Fig. 7). O tratamento clareador pode ser realizado primeiro no arco superior e depois no inferior ou simultaneamente. Quando realizado ao mesmo tempo é de fundamental importância o paciente estar ciente da cor inicial, através da escala de cor ou fotografias intrabucais iniciais, 90 R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006

Fabiano Carlos Marson, Luis Guilherme Sensi, Fabiano de Oliveira Araújo, Mauro Amaral Caldeira de Andrada, Élito Araújo Figura 1 - Aspecto clínico inicial, notem a coloração amarelada dos dentes, decorrente de fatores hereditários. Figura 2 - Vista vestibular dos incisivos superiores. Figura 3 - Registro da cor através de escala de cor. Figura 4 - Modelo de gesso e confecção da placa de silicone. Figura 5 - Recorte dos excessos da placa de silicone. Figura 6 - Placa de silicone recortada acompanhando o contorno gengival. R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006 91

Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro? Figura 7 - Prova da adaptação da placa de silicone. Figura 8 - Inserção do gel clareador na parte vestibular da placa de silicone. Figura 9 - Após 14 dias do tratamento clareador no arco superior. Figura 10 - Vista aproximada dos incisivos centrais clareados. para avaliação do grau de clareamento dentário ao final do tratamento. O material utilizado para o clareamento dos dentes vitais foi o peróxido de carbamida a 10%, aplicado na parte vestibular da moldeira de silicone e assentado sobre os dentes, por 2 horas durante 14 dias (Fig. 8). Este período de tempo é suficiente, devido ao pico de absorção do gel clareador ocorrer em até 3 horas de uso, sofrendo um declínio após este período 5. Além disso, a utilização por tempo prolongado do gel clareador, cerca de 6 a 8 horas por dia, aumenta a sensibilidade dentária e causa desconforto aos pacientes que não se adaptam a dormir com a moldeira de silicone 6. Após 14 dias do clareamento dentário utilizando o gel por 2 horas diárias, verificamos o efeito obtido no arco superior (Fig. 9, 10). A paciente foi orientada a iniciar o tratamento no arco inferior por mais 14 dias, verificando o resultado obtido na figura 11. Nas figuras 11 a 16 são demonstrados casos clínicos de clareamento dentário pela técnica caseira com peróxido de carbamida de 10 a 16%. Sensibilidade dentária pode ser observada durante o clareamento, sendo esta revertida ou minimizada através da redução da concentração do gel clareador utilizado, da diminuição do tempo de uso diário ou ainda com aplicação do gel flúor neutro a 1,1% após a remoção da moldeira por um período de 5 minutos 7. 92 R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006

Fabiano Carlos Marson, Luis Guilherme Sensi, Fabiano de Oliveira Araújo, Mauro Amaral Caldeira de Andrada, Élito Araújo Figura 11 - Aspecto inicial do caso clínico. Figura 12 - Após o clareamento do arco superior através do peróxido de carbamida a 10%. Figura 13 - Vista vestibular do clareamento dentário após 28 dias de tratamento. Figura 14 - Dentes vitais naturalmente escurecidos. Figura 15 - Clareamento dos dentes superiores com peróxido de carbamida a 16% por 1 h/dia, durante 14 dias. Figura 16 - Tratamento clareador terminado. R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006 93

Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro? Outro desconforto possível é a irritação gengival, que pode ser contornada avaliandose a adaptação da moldeira de silicone, removendo o contato do gel com a margem gengival e com a diminuição do tempo de utilização da moldeira de silicone 8. COMPARAÇÃO DA TÉCNICA CASEIRA E DE CON- SULTÓRIO Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado para o tratamento de dentes vitais, alguns pacientes não se adaptam à técnica caseira pela utilização da moldeira de silicone e/ou não gostam de esperar duas a três semanas para ver uma mudança na coloração dos dentes, necessitando uma técnica que produza resultados mais imediatos. O clareamento dentário pela técnica no consultório é uma alternativa para estes pacientes. Como essas duas técnicas são indicadas para o clareamento de dentes vitais, observamos no quadro 1 suas características, vantagens e desvantagens. Apesar da técnica de consultório utilizar solução clareadora de alta concentração (peróxido de hidrogênio a 35%) associada a unidades ativadoras (Luz halógena, Arco de plasma, LED, LED+Laser, Laser) para potencializar o efeito do gel clareador, os resultados clínicos não são confiáveis em longo prazo, devido à limitação em relação à estabilidade da cor, principalmente quando é realizada em apenas uma sessão de clareamento 9. Após alguns meses, pode haver uma recidiva na cor obtida após o clareamento. Novidades nos agentes claredores de consultório, como a inclusão de aceleradores químicos associados a compostos que diminuem a sensibilidade dentária e barreiras gengivais fotopolimerizáveis, têm simplificado este tratamento e demonstrado uma melhora nos seus resultados. Entretanto, clinicamente há um discreto retorno do dente à cor original após um período mínimo de 2 anos 10, diferentemente da técnica caseira que tem uma estabilidade de cor, após 7 anos, de pelo menos 42% dos dentes clareados, se mantendo sem nenhum tratamento clareador adicional 11. Para maior estabilidade da cor em longo prazo utilizando a técnica no consultório (peróxido de hidrogênio a 35%) pode-se associar as duas técnicas (caseira e consultório). A primeira sessão do clareamento é feita com peróxido de hidrogênio a 35% (técnica do consultório), seguida da técnica caseira, promovendo uma maior estabilidade de cor 12. Outra maneira de conseguir um resultado com maior estabilidade de cor é realizar duas sessões clínicas na técnica no consultório (peróxido de hidrogênio a 35%), com três aplicações do gel clareador em cada sessão. Alguns géis à base de peróxido de hidrogênio a 35% aprimoraram sua formulação, associando um conjunto de corantes especiais (para maior absorção de luz) e presença de carga inorgânica, o que permite maior retenção de ondas de calor e de luz que chega à polpa dentária. Desta forma a energia luminosa e o calor são concentrados no gel, prevenindo a sensibilidade dentária. Esta nova formulação tem gerado bons resultados clínicos e diminuição da sensibilidade dentária. Nas figuras 17 a 27 são demonstrados os passos operatórios do clareamento dentário de dois casos clínicos, pela técnica no consultório. No primeiro caso clínico foi utilizada ativação do gel clareador com um equipamento híbrido Led associado a Laser de baixa potência (Bio-Lux, Bio Art) e no segundo caso clínico nenhuma fonte ativadora foi utilizada. Através destes casos e de dados preliminares de um estudo clínico realizado na UFSC, avaliando a utilização ou não de fontes ativadores em 50 pacientes, verificamos que não existe diferença no clareamento obtido, ou seja, apesar da idéia de 94 R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006

Fabiano Carlos Marson, Luis Guilherme Sensi, Fabiano de Oliveira Araújo, Mauro Amaral Caldeira de Andrada, Élito Araújo TÉCNICA CASEIRA TÉCNICA NO CONSULTÓRIO Peróxido de carbamida de 10% a 16% Peróxido de hidrogênio de 30% a 35% O gel clareador é aplicado em moldeiras de silicone Utilizado diariamente de 1 a 3 horas/dia, durante 2 semanas Proteção gengival através do isolamento absoluto ou barreira gengival Utilizado de 1 até 3 sessões clínicas de 45 minutos cada, associado ou não a fontes ativadoras (Luz halógena, LED, LED/Laser ou Laser) Gel clareador pouco agressivo aos tecidos Menor custo Menor recidiva de cor em longo prazo Poucas e rápidas consultas VANTAGENS Resultado mais rápido quando realizado em 1 ou 2 sessões clínicas Processo controlado pelo profissional Necessita da colaboração do paciente Alguns pacientes não se acostumam com o uso das moldeiras DESVANTAGENS O gel clareador é agressivo aos tecidos bucais Custo elevado Recidiva da cor é mais rápida em longo prazo Tempo longo de consulta clínica Quadro 1 - Características, vantagens e desvantagens das técnicas caseiras e no consultório. Figura 17 - Aspecto clinico inicial, é necessário o registro da cor com escala de cor ou fotografia digital para comparação ao final do tratamento. R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006 95

Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro? Figura 18 - Foi utilizado o isolamento relativo da gengiva com o protetor gengival fotopolimerizável Top Dam (FGM, Joinvile, Brasil) prevenindo o contato do gel clareador com o tecido gengival. Após a aplicação do protetor gengival em todo o contorno gengival, o mesmo foi polimerizado por 10 segundos por dente. Figura 19 - Inserção do gel clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35% Whiteness MAXX (FGM) na proporção de 3 gotas de peróxido para 1 de espessante, para o clareamento de um arco são necessárias em média 12 gotas de peróxido para 4 de espessante. Figura 20 - O paciente foi submetido a duas sessões de clareamento, com peróxido de hidrogênio a 35%, com 3 aplicações do gel clareador em cada sessão clínica, cada aplicação foi de 15 minutos, totalizando 45 minutos em cada consulta. Figura 21 - Ao final do tratamento clareador, foi removido o gel com uma gaze e nas regiões proximais com um sugador metálico endodôntico. Após as sessões de clareamento foi aplicado o dessensibilizador Desensibilize KF 2% (FGM) por 5 minutos, composto de nitrato de potássio, associado a fluoreto de sódio, com o objetivo de evitar sensibilidade dentária. Figura 22 - Aspecto clínico inicial. Figura 23 - Para facilitar o procedimento de clareamento dentário foi utilizado um afastador labial e um sugador de alta potência. Proteção da gengiva através da inserção da barreira gengival Top Dam (FGM). Esta barreira deve ser polimerizada para que fique rígida e proteja a gengiva frente ao gel clareador. 96 R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006

Fabiano Carlos Marson, Luis Guilherme Sensi, Fabiano de Oliveira Araújo, Mauro Amaral Caldeira de Andrada, Élito Araújo Figura 24 - O gel clareador é composto de dois frascos, um contendo o peróxido de hidrogênio concentrado e o outro o espessante. A manipulação do gel clareador seguiu as normas do fabricante, misturando o peróxido (fase 1) como o espessante (fase 2) na proporção de 3 gotas de peróxido para 1 gota de espessante, tendo sido misturado com movimentos circulares até formar um gel, aplicado sobre a superfície vestibular dos dentes a serem clareados. Figura 25 - O gel clareador permaneceu por 15 minutos sobre a face vestibular dos dentes, após este período e foi reaplicado o gel por no máximo 2 vezes, totalizando 45 minutos de tratamento. Neste caso não foi utilizada fonte ativadora, pois não existe diferença na utilização ou não de fontes ativadoras como luz halógena, LED, LED+Laser ou Laser. Figura 26 - Após a sessão de clareamento foi aplicado o dessensibilizador Desensibilize KF 2% (FGM) por 5 minutos com o objetivo de evitar sensibilidade dentária. Notem o aspecto final após o clareamento. Figura 27 - Aspecto final após 2 sessões de clareamento com 3 aplicações do gel clareador em cada sessão. Compare o clareamento conseguido no arco superior com o inferior ainda não clareado. utilizar unidades ativadoras (Luz halógena, Arco de plasma, LED, LED+Laser, Laser) com a finalidade de potencializar o tratamento clareador e obter um melhor resultado, isso não tem sido observado clinicamente, não existindo diferença no clareamento obtido utilizando ou não fontes auxiliares 9,12. CONCLUSÃO A técnica de escolha para clareamento de dentes vitais é a técnica caseira utilizando o gel de peróxido de carbamida em baixas concentrações. A técnica está sofrendo modificações com o objetivo de diminuir o tempo de uso e seus efeitos colaterais, facilitando sua utilização pelos pacientes. Quando o paciente necessita de resultados mais rápidos ou não se adapta à técnica caseira, é recomendada a técnica de consultório com duas sessões clínicas ou a associação das técnicas, não havendo necessidade de utilizar uma fonte ativadora para potencializar o clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%. R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006 97

Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro? Is there any space left for home-bleaching in the age of laser-activated bleaching? Abstract The dental bleaching is one of the most requested patient treatments for attainment of a more aesthetic smile. It can be classified in at-home or in-office bleaching. The more used technique is at-home bleaching, which consists basically of the impressions of the dental and confection of a soft tray and application of the bleaching solution on teeth indicated for one determined period. Already, the in-office bleaching is an alternative for the patient who was not capable to carry through the home bleaching and present faster resulted, being able to be associated with the use of activation units. The aim of this article was to show the characteristics of these two techniques and to compare their advantages and limitations. KEY WORDS: Esthetic. In-office bleaching. Dental bleaching. Carbamide peroxide. Hydrogen peroxide. Referências 1. HAYWOOD, V. B.; HEYMANN, H. O. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int, Berlin, v. 20, no. 3, p. 173-176, Mar.1989. 2. LEONARD JR., R. H. Long-term treatment results with nightguard vital bleaching. Compend Contin Educ Dent, Lawrenceville, v. 24, no. 4A, p. 364-74, Apr. 2003. 3. RITTER, A. V.; LEONARD JR., R. H.; ST GEORGES, A. J.; CAPLAN, D. J.; HAYWOOD, V. B. Safety and stability of nightguard vital bleaching: 9 to 12 years post-treatment. J Esthet Restor Dent, Hamilton, v. 14, no. 5, p. 275-85, 2002. 4. MATIS, B. A.; HAMDAN, Y. S.; COCHRAN, M. A.; ECKERT, G. J. A clinical evaluation of a bleaching agent used with and without reservoirs. Oper Dent, Seattle, v. 27, no. 1, p. 5-11, Jan./Feb. 2002. 5. DELIPERI, S.; BARDWELL, D. N.; PAPATHANASIOU, A. Clinical evaluation of a combined in-office and take-home bleaching system. J Am Dent Assoc, Washington, v. 135, no. 5, p. 628-34, May, 2004. 6. MARSlON, F. C.; SENSI, L. G.; ARAUJO, F. O.; MONTEIRO JR., S.; ARAUJO, E. Avaliação clínica do clareamento dental pela técnica caseira. R Dental Press Estét, Maringá, v. 2, n. 4, p. 84-90, out./nov./ dez. 2005. 7. GOLDSTEIN, R. E.; GARBER, D. A. Complete dental bleaching. Chicago: Quitessence Publishing, 1995. 165p. 8. HAYWOOD, V. B. et al. Effectiveness side effects and long-term status of nightguard vital bleaching. J Amer Dent Ass, Chicago, v. 125, no. 9, p.1219-1226, Sept. 1994. 9. HEIN, D. K.; PLOEGER, B. J.; HARTUP, J. K.; WAGSTAFF, R. S.; PALMER, T. M.; HANSEN, L. D. In-office vital tooth bleaching-- what do lights add? Compend Contin Educ Dent, Lawrenceville, v. 24, no. 4A, p. 340-52, 2003. 10. SWIFT JR., E. J.; MAY JR., K. N.; WILDER JR., A. D.; HEYMANN, H. O.; BAYNE, S. C. Two-year clinical evaluation of tooth whitening using an at-home bleaching system. J Esthet Dent, Hamilton, v. 11, no. 1, p. 36-42, 1999. 11. LEONARD JR., R. H. Nightguard vital bleaching: dark stains and long-term results. Compend Contin Educ Dent Suppl, Lawrenceville, no. 28, p. 518-27, 548, Jun. 2000. 12. PAPATHANASIOU, A.; KASTALI, S.; PERRY, S. D.; KUGEL, G. Clinical evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend Contin Educ Dent, Lawrenceville, v. 23, no. 4, p. 335-8, 340, 343-4, 348, Apr. 2002. Endereço para correspondência Fabiano Carlos Marson Av. Tiradentes, 116, ap. 1300, Edif. Carlos Gomes, Centro Maringá - PR - CEP 87013-040 e-mail: doutorfabiano@hotmail.com 98 R Dental Press Estét - v. 3, n. 1, p. 89-98, jan./fev./mar. 2006