R. Periodontia - Setembro 2007 - Volume 17 - Número 03 COMPARAÇÃO DE POSICIONADORES RADIOGRÁFICOS CONSIDERANDO ASPECTOS PERIODONTAIS Comparison of radiographic film holders considering periodontal aspects Roselaine Moreira Coelho 1, Karina Santos Rodrigues Sumas 2, Ivan Sumas de Oliveira Júnior 2, Flávio Ricardo Manzi 3 RESUMO A radiografia é um meio auxiliar de grande importância para a obtenção do correto diagnóstico periodontal. Contudo, as radiografias devem apresentar mínima distorção. Assim, a realização deste trabalho teve como objetivo comparar dois posicionadores radiográficos (Rinn XCP - Dentisply, EUA, e Han- Shin - JON, Brasil) considerando aspectos periodontais. Foram utilizados três crânios humanos secos dentados. Foram realizadas medidas das distâncias oclusal/incisal às cristas ósseas de todas as regiões dos crânios. Posteriormente, realizou-se três radiografias periapicais das 14 regiões intrabucais, além de três radiografias interproximais das quatro regiões posteriores de cada crânio, com cada posicionador. Em todas as radiografias foram realizadas medidas das distâncias da face oclusal/incisal à crista óssea e então comparadas àquelas medidas inicialmente nos crânios. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico t de Student (p<0,05). Observou-se que o posicionador Rinn XCP, tanto na técnica periapical como interproximal, foi de grande eficiência em todas as regiões estudadas na cavidade bucal de crânios secos. Quanto ao posicionador Han-Shin, mostrou-se eficiente nas regiões de pré-molares e molares inferiores e, apresentou uma distorção significativa da imagem na região de pré-molares e molares superiores. Para radiografias interproximais, o mesmo apresentou-se tão eficiente quanto ao Rinn XCP. UNITERMOS: radiografia dentária, radiografia interproximal, periodontia, crista alveolar. R Periodontia 2007; 17:80-85. 1 Doutoranda em radiologia odontológica pela FOP - UNICAMP 2 Cirurgiões-dentistas graduados pela Faculdade de Odontologia da PUC-Minas 3 Professor adjunto de radiologia odontológica da Faculdade de Odontologia da PUC-Minas Recebimento: 28/09/06 - Correção: 22/02/07 - Aceite: 21/03/07 INTRODUÇÃO A radiografia é um meio auxiliar de grande importância na obtenção do diagnóstico da doença periodontal que, apesar de não revelar o estado real da atividade celular, mostra as conseqüências sobre as estruturas dento-alveolares como: o osso alveolar, o espaço do ligamento periodontal, e o cemento radicular (Benn, 1990; Choksi & Rao, 1996; Joly et al., 2002). Na periodontia, os exames radiográficos, juntamente com o exame clínico, possibilitam uma avaliação detalhada do defeito ósseo, alcançando um diagnóstico correto de perdas ósseas horizontal e angular do osso alveolar. Além do diagnóstico, o exame por imagem auxilia no planejamento do tratamento, no controle periódico e, por fim, no prognóstico (Benn, 1990; Bhakdinaronk & Manson-Hing, 1981; Carpio et al., 1994; Dubrez, Jacot- Descombes, Cimasoni, 1995; Freitas, Varoli, Torres, 2000; Joly et al., 2002; Toback et al., 1999). Com a finalidade de diagnóstico, a radiografia deve apresentar características fundamentais como o máximo detalhe, densidade e contraste médio e mínima distorção. Entretanto, é necessário o domínio das técnicas radiográficas para que se possa evitar o comprometimento do correto estabelecimento do diagnóstico. Das muitas técnicas disponíveis atualmente, as mais utilizadas para a avaliação periodontal são as periapicais e 80 revsetembro1a.pmd 80
Figura 1: Posicionadores Rinn XCP: A posicionador para radiografia periapical posterior, B posicionador para radiografia periapical anterior e C posicionador para radiografia interproximal Figura 3: Note a diferença do paralelismo entre os posicionadores (acima Han-Shin / abaixo Rinn XCP) Figura 2: Posicionadores Han-Shin: A posicionadores para radiografia periapical anterior e posterior, B posicionador para radiografia interproximal interproximais, uma vez que, além de serem de fácil manipulação e rapidez na execução, proporcionam radiografias com mínimo grau de distorção. Para estas técnicas utilizam-se de suportes para o filme radiográfico que facilita a manutenção, não necessitando o apoio do filme pelo paciente, melhorando assim, a relação do filme com o longo eixo do dente. Estes posicionadores contêm um anel localizador, que facilita a determinação dos ângulos verticais e horizontais, como também a área de incidência do feixe de raios X (Carpio et al., 1994; Choksi & Rao, 1996; Cordeiro, Tamaio, Gonçalves,1996; Freitas, Varoli, Torres, 2000; Gound, DuBois, Biggs, 1994; Haiter Neto, Montebello Filho, Carneiro, 1996; Marques, Prokopowitsch, Antoniazzi, 1997; Oeschger & Hubar, 1999; Sander et al., 1996; Toback et al., 1999). A técnica do paralelismo, também conhecida como técnica do cone longo, foi introduzida por Price, em 1904, tendo sido divulgada por McCormack a partir de 1911. O seu uso foi restrito até 1947, quando Fitzgerald, procedendo as modificações técnicas, viabilizou a sua prática, em consultórios dentários. No Brasil, a sua divulgação foi devido a Pádua Lima em 1953, que realizou interessante trabalho de pesquisa. Esta técnica proporciona a obtenção de uma imagem radiográfica com menor grau de deformação, uma vez que o feixe central de raios X incide perpendicular ao dente e ao filme. Já a técnica da bissetriz, desenvolvida por Cieszynski (1907), também conhecida como a técnica da isometria, deve-se orientar o feixe de raios X perpendicularmente ao plano bissetor, formado pelo plano do dente e do filme, para que o resultado radiográfico apresente as mesmas proporções do objeto examinado. Todavia, para que seja viável a obtenção de imagens com qualidade de diagnóstico, utilizando-se esta técnica, devemos considerar as variações anatômicas que ocorrem em cada região da boca e de paciente para paciente (Freitas, Varoli, Torres, 2000). Os posicionadores desenvolvidos pela Dentisply (Rinn XCP) (figura 1), de fabricação norte americana e atualmente manufaturados também no Brasil, pela Fabinject (FPX), apresenta-se um design que proporciona uma posição paralela entre o filme e o dente, porém por ser constituído de material metálico, apresenta custo maior, quando comparados com os demais posicionadores nacionais. Estes posicionadores nacionais de custos menores, como o Han-shin (JON, Brasil) (figura 2) apresentam conformação diferente do Rinn XCP e o filme não fica paralelo ao dente (figura 3). Os fabricantes, por sua vez, afirmam 81 revsetembro1a.pmd 81
Figura 4: Posicionamento dos posicionadores no crânio (A Han-Shin / B Rinn XCP) para região posterior que este design não alonga, encurta ou distorce a imagem. Com o intuito de investigar essa possível diferença causada na imagem radiográfica, a realização deste trabalho teve como objetivo comparar as imagens obtidas com os posicionadores Rinn XCP (Dentisply, EUA) e Han-shin (JON, Brasil) pela relação crista óssea alveolar e região incisal/oclusal dos dentes. MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa teve início após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FOP-UNICAMP (protocolo nº 08/2006). Para realização deste trabalho foram selecionados três crânios humanos secos. Inicialmente os autores foram calibrados, comprovado pela fórmula proposta por Dalberg (96,4% de confiabilidade) e a seguir, com a utilização de um paquímetro, obtiveram nas faces interproximais, a medida de todas as distâncias da crista marginal da face oclusal/incisal até a crista óssea de todos os dentes. Foram realizadas três radiografias periapicais pela técnica do paralelismo em cada uma das 14 regiões radiográficas intrabucais de cada crânio, além de três radiografias interproximais das regiões posteriores com cada posicionador avaliado (figura 4 e 5). Os posicionadores utilizados foram o Rinn XCP (Dentisply, EUA) e o posicionador Han-shin (JON, Brasil), tanto para a realização das Figura 5: Posicionamento dos posicionadores no crânio (A Han-Shin / B Rinn XCP) para região anterior radiografias periapicais quanto as interproximais. Foram utilizados filmes insight tipo EF da Kodak e o aparelho de raios X Oralix (Gendex), operando com 65 kvp, 7,5 ma. O processamento dos filmes foi realizado em processadora automática A/T2000 XR (Air Techniques), num tempo total de seco a seco de oito minutos com as soluções reveladora e fixadora recém-preparadas, ambas da Kodak, a fim de possibilitar um padrão das densidades radiográficas. Posteriormente, todas as imagens foram avaliadas por três examinadores que foram previamente calibrados, comprovado pela fórmula proposta por Dalberg (96% de confiabilidade). A avaliação foi realizada nas faces interproximais por meio de mensuração radiográfica da distância oclusal /incisal de cada dente à crista óssea alveolar, utilizando também o paquímetro para comparar com aquelas obtidas nos crânios. Os dados foram tabulados, obtendo as médias dos avaliadores para cada região, técnica e posicionador, que foram submetidos ao teste estatístico t de Student, em nível de significância de 5%. RESULTADOS Pode-se observar, na tabela 1, que tanto o posicionador Rinn XCP quanto o Han-Shin, pela técnica interproximal, não mostraram alteração significativa nas radiografias quando comparadas à distância oclusal à crista alveolar dos crânios, sendo Tabela 1 MÉDIAS DAS DISTÂNCIAS OCLUSAL ÀS CRISTAS ALVEOLARES DOS DENTES POSTERIORES. Crânio Han-Shin Rinn XCP Han-Shin Rinn XCP Periapical Periapical Interproximal Interproximal Pré-molar superior 0,86 0,92* 0,87 0,87 0,86 Pré-molar inferior 0,85 0,86 0,86 0,85 0,86 Molar superior 0,81 0,86* 0,83 0,83 0,83 Molar inferior 0,60 0,62 0,60 0,61 0,61 Médias seguidas de asterisco nas linhas diferem do crânio pelo Teste t de Student (p<0,05). 82 revsetembro1a.pmd 82
Tabela 2 MÉDIAS DAS DISTÂNCIAS INCISAL ÀS CRISTAS ALVEOLARES DOS DENTES ANTERIORES. Crânio Han-Shin Periapical Rinn XCP Periapical Incisivos superiores 0,98 1,05* 1,0 Incisivos inferiores 0,90 0,92 0,91 Caninos superiores 0,99 1,06* 1,01 Caninos inferiores 0,94 1,01* 0,96 Médias seguidas de asterisco nas linhas diferem do Real pelo Teste t de Student (p<0,05). ambos eficientes para esta técnica. Já para obtenção de radiografias periapicais, na região posterior, o posicionador Rinn XCP mostrou-se efetivo na avaliação da crista óssea alveolar em todas as regiões, enquanto o posicionador Han-Shin apresentou medidas próximas do real apenas nas regiões de pré-molares e molares inferiores e tendo distorções significativas das imagens na região de pré-molares e molares superiores. Na região anterior, as imagens obtidas com o posicionador Rinn XCP apresentaram medidas semelhantes às dos crânios, em todas as regiões. Entretanto, as imagens obtidas com o posicionador Han-Shin se aproximaram daquelas obtidas nos crânios apenas na região dos incisivos inferiores, como pode ser observado na tabela 2. DISCUSSÃO Das muitas técnicas radiográficas disponíveis atualmente, as radiografias periapicais pela técnica do paralelismo e interproximal são uma das mais utilizadas e pesquisadas, uma vez que para estas técnicas utilizam-se suporte para o filme radiográfico proporcionando uma relação de paralelismo do filme com o longo eixo do dente, além de um anel localizador que facilita a determinação da área de incidência do feixe de raios X (Bhakdinaronk et al.,1981; Cox et al., 1986; Benn, 1990; Carpio et al., 1994; Gound et al., 1994; Dubrez et al., 1995; Choksi & rao, 1996; Cordeiro et al., 1996; Haiter-Neto et al., 1996; Marques et al., 1997; Puppin et al., 1998; Zulqarnain & Almas, 1998; Oeschger & Hubar, 1999). O design dos posicionadores tem sido motivos de constantes investigações visto que alguns apresentam distorções nas radiografias. Esta afirmação foi comprovada por este estudo com o posicionador Han-Shin em toda a arcada superior e na região de caninos inferiores e também no estudo de Gound et al. (1994), o qual descreve que em função da localização anatômica e pelo tipo de posicionador utilizado, a imagem pode-se apresentar distorcida. No entanto esta distorção pode proporcionar danos no prognóstico periodontal devido à avaliação de pequena quantidade de perda ou ganho de osso no acompanhamento da terapia periodontal. Sendo assim as técnicas radiográficas que proporcionam maior paralelismo entre o filme e os dentes são de fundamental utilidade para a periodontia (Benn, 1990; Puppin et al., 1998; Toback et al., 1999; Joly et al., 2002) já que padronizam a geometria da radiação (Benn, 1990) e também muito utilizada na implantodontia para a avaliação dos efeitos de cirurgias pré ou pós-implantes sobre o periodonto (Cox et al., 1986; Dubrez et al., 1995). Neste trabalho o posicionador Rinn XCP foi o que melhor demonstrou esse paralelismo, uma vez que apresentou as medidas mais próximas daquelas obtidas nos crânios. Muitos estudos tentaram modificar os posicionadores com o objetivo de minimizar a distorção radiográfica (Carpio et al., 1994; Choksi & Rao, 1996; Marques et al., 1997; Oeschger & Hubar, 1999), ou melhorá-los para melhor adaptação em pacientes infantis (Cordeiro et al, 1996). O posicionador Rinn XCP, mesmo apresentando maior dificuldade de manuseio, mostrouse maior eficiência, uma vez que se aproximou do real em todas as regiões da cavidade bucal, podendo ser justificado pelo seu design que possibilita uma maior relação paralela entre o filme e o dente, estando também de acordo com o descrito por Choksi & Rao (1996). Para Zulqarnain & Almas (1998) é importante a utilização de posicionadores para radiografias interproximais a fim de minimizar o erro de angulação do feixe de raios X, também confirmado por esta pesquisa, a qual demonstrou que tanto o posicionador Rinn XCP quanto o Han-Shin possibilitaram a obtenção de imagens próximas do real. CONCLUSÃO Diante dos dados obtidos, pode-se concluir que o posicionador Rinn XCP, tanto na técnica periapical como interproximal, foi de grande eficiência em todas as regiões estudadas na cavidade bucal de crânios secos. Quanto ao posicionador Han-Shin, mostrou-se eficiente nas regiões de pré-molares e molares inferiores e, apresentou uma distorção significativa da imagem na região de pré-molares e molares superiores. Para radiografias interproximais, o mesmo apresentou-se tão eficiente quanto ao posicionador Rinn XCP. 83 revsetembro1a.pmd 83
ABSTRACT Radiography is a very important tool for diagnosis of periodontal diseases. However, quality of radiographic images is still a challenge in dentistry. The aim of this study was to compare two radiographic film holders (Rinn XCP - Dentisply, USA and Han-Shin - JON, Brazil) considering periodontal aspects alveolar crest. This study involved 3 dried human skulls. Measurement was made from the dental occlusal/incisal edge to the alveolar bone crest in the skulls. Then 3 periapical radiographs were taken from each of the 14 intraoral regions. The posterior region of each skull was divided into 4 sections and another 3 interproximal radiographs were taken. Distance between alveolar bone crest and occlusal/incisal edge was measured in the radiographs and then measurements were compared to those initially taken in the skulls. Data were submitted to t-student test (p<0.05). It was observed that the Rinn XCP film holder, as much in the periapical technique as interproximal, was of great efficiency in all the regions studied in the oral cavity of dry skulls. The Han-Shin film holder was efficient in the regions of inferior premolars and molars and presented a significant distortion of the image in the region of superior premolars and molars. For interproximal radiography, Han-Shin film holder was as efficient as the Rinn XCP film holder. UNITERMS: dental radiography, bitewing radiography, periodontics, alveolar process REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Benn DK. A review of the reliability of radiographic measurements in estimating alveolar bone changes. J Clin Periodontol. 1990;17:14-21. 2. Bhakdinaronk A, Manson-Hing LR. Effect of radiographic technique upon prediction of tooth length in intraoral radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1981;51:100-7. 3. Carpio LC, Hausmann E, Dunford RG, Allen KM, Christersson LA. Evaluation of a simple modified radiographic alignment system for routine use. J Periodontol. 1994;65:62-7. 4. Choksi SK, Rao MS. Comparison of two film holders for periapical radiography performed by dental students. MSDA J. 1996;39:23-6. 5. Cordeiro RCL, Tamaio NCJ, Gonçalves MA. Adaptaçäo da técnica do paralelismo para crianças. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1996;50:353-4. 6. Cox JF, Pharoah M. An alternative holder for radiographic evaluation of tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent. 1986;56:338-41. 7. Dubrez B, Jacot-Descombes S, Cimasoni G. Reliability of a paralleling instrument for dental radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;80:358-64. 8. Freitas A, Varoli OJ, Torres FA. Técnicas radiográficas intrabucais. In: FREITAS A & ROSA E, Radiologia Odontológica. 5ª ed. Artes Médicas, 2000. p.103-41. 9. Gound TG, DuBois L, Biggs SG. Factors that affect the rate of retakes for endodontic treatment radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77:514-8. 10. Joly JC, Palioto DB, de Lima AF, Mota LF, Caffesse R. Clinical and radiographic evaluation of periodontal intrabony defects treated with guided tissue regeneration. A pilot study. J Periodontol. 2002;73:353-9. 11. Haiter Neto F, Montebello Filho A, Carneiro CA. Realizaçäo da técnica do paralelismo utilizando posicionadores e cilindro curto: suas conseqüências. Rev odontol Univ Säo Paulo. 1996;10:223-8. 12. Marques JLSL, Prokopowitsch I, Antoniazzi JH. Posicionador radiográfico personalizado para controle do tratamento endodôntico. Rev Odontol Univ Säo Paulo. 1997;11:293-8. 84 revsetembro1a.pmd 84
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