Assistência de enfermagem aos recém-nascidos em fototerapia: revisão integrativa

1659 Assistência de enfermagem aos recém-nascidos em fototerapia: revisão integrativa Nursing care for newborns in phototherapy: integrative review Asistencia de enfermería a los recién nacidos en fototerapia: revisión integrativa Isabela Maria Magalhães Sales 1 *, Silvana Santiago da Rocha 2, Márcia Teles de Oliveira Gouveia 3, Joelma Lacerda de Sousa 4 ; Jéssica de Moura Caminha 5 ; Marcelo Victor Freitas Nascimento 6 ; Augusto Cezar Antunes de Araújo Filho 7. RESUMO Objetivo: Revisar as práticas baseadas em evidências científicas disponíveis na literatura sobre a assistência de enfermagem destinada ao recém-nascido (RN) em tratamento fototerápico. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que por meio da estratégia PICO obteve-se a questão norteadora Quais os cuidados que os profissionais de enfermagem devem ter com os RNs em tratamento fototerápico?, cuja busca de dados ocorreu de agosto a outubro de 2017 nas bases de dados: Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Resultados: Após a seleção, seis artigos atenderam ao objetivo do estudo. Após a análise, evidenciou-se a importância do cuidado não só com o RN, mas também com a orientação da família, sendo elaboradas duas categorias temáticas: conhecimento e percepção das mães sobre a fototerapia; e assistência de enfermagem aos RNs sob fototerapia. Conclusão: Os profissionais devem promover informações aos pais sobre o tratamento e devem estar cientes dos cuidados necessários com o equipamento fototerápico para o funcionamento adequado e das medidas de proteção e controle para evitar riscos à saúde do neonato. Mais pesquisas são necessárias para abordar a questão diante da escassez de estudos que subsidiem o desempenho da enfermagem versus o cuidado na fototerapia. Palavras-chave: fototerapia; icterícia; icterícia neonatal; enfermagem; cuidados de enfermagem. ABSTRACT Objective: To review the evidence-based practices available in the literature on nursing care for newborns undergoing phototherapy. Methodology: It is an integrative review of the literature that through the PICO strategy it was obtained the guiding question "What care should nursing professionals have with newborns in phototherapy?". The search for data occurred from August to October 2017 in the following databases: Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) and in the Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Results: After the selection, six articles met the study objective. After the analysis, the importance of care was evidenced not only with the newborn, but also with the orientation of the family, being elaborated two thematic categories: knowledge and perception of the mothers on the phototherapy; and nursing care for newborns under phototherapy. Conclusion: Professionals should promote information to parents about treatment and be aware of the necessary care with phototherapeutic equipment for proper functioning and with the protective measures and control to avoid risks to the health of the neonate. Further research is needed to address the issue in the face of the scarcity of studies that support the performance of nursing versus care in phototherapy. Keywords: phototherapy; jaundice; jaundice, neonatal; nursing; nursing care. 1 Universidade Federal do Piauí (UFPI), Teresina, Piauí, Brasil. * E-mail: is4belamagalhaes@gmail.com. DOI: 10.25248/REAS328_2018 Recebido em: 6/2018 Aceito em: 7/2018 Publicado em: 8/2018

1660 RESUMEN Objetivo: Hacer una revisión sobre las prácticas basadas en evidencias científicas disponibles en la literatura sobre la asistencia de enfermería destinada a los recién nacidos en tratamiento de fototerapia. Metodología: Se trata de una revisión integrativa de la literatura, que por medio de la estrategia PICO se obtuvo la cuestión orientadora " Cuáles son los cuidados que los profesionales de enfermería deben tener con los recién nacidos en tratamiento de fototerapia?", Cuya búsqueda de datos se produjo de agosto a octubre de 2017 en las bases de datos: Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y en la Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Resultados: Después de la selección, seis artículos atendieron al objetivo del estudio y después de la análisis emergieron algunas respuestas evidenciando la importancia del cuidado no solamente con el recién nacido, sino también con la orientación de la familia, siendo elaboradas dos categorías temáticas: conocimiento y percepción de las madres sobre la fototerapia; y asistencia de enfermería a los recién nacidos bajo fototerapia. Conclusión: Los profesionales deben proporcionar información a los padres sobre el tratamiento y estar atentos a los cuidados necesarios con el equipo de fototerapia para el funcionamiento adecuado y con las medidas protectoras y de control para evitar riesgos a la salud del neonato, siendo aún necesario realizar más investigaciones que aborden la temática ante la escasez de estudios que respaldan la actuación de la enfermería en los cuidados en el tratamiento fototerapia. Palabras clave: fototerapia; ictericia; ictericia neonatal; enfermería; atención de enfermería. INTRODUÇÃO A fototerapia consiste em uma terapêutica utilizada para o tratamento da icterícia neonatal e profilaxia da hiperbilirrubinemia. Para isso, o recém-nascido (RN) utiliza uma proteção ocular e permanece despido ou com fraldas em um ambiente onde é exposto a luz por um tempo que seja compatível aos níveis bilirrubina. A partir da utilização deste método, a bilirrubina é alterada e torna-se um novo componente e, tende a ser eliminado de forma mais fácil pelo organismo do RN (OLIVEIRA et al., 2011). A icterícia neonatal é uma manifestação clínica caracterizada pelo aumento da molécula de bilirrubina na corrente sanguínea. Acomete cerca de 60% dos RNs, especialmente os prematuros com incidência de 80%. Essa alteração comumente é uma condição fisiológica do RN, e pode estar relacionada ao aleitamento materno ou ser associada a doenças hemolíticas. Na maioria dos casos a hiperbilirruminemia indireta é benigna, ou seja, sua normalização ocorre de maneira espontânea, nos demais casos, são necessárias a instituição de tratamentos, sendo a fototerapia a modalidade terapêutica mais utilizada (GALVAN et al., 2013). Sua ampla utilização ocorre em especial, por se tratar de um método não invasivo com grande repercussão na diminuição dos níveis de bilirrubina plasmática. O tratamento fototerápico, consiste na exposição do RN (no berço, despido e com proteção ocular) à irradiação de luz que tem a função de converter a bilirrubina presente na pele e mucosas, em uma molécula que possa ser excretada pelo organismo do RN, evitando que essa substância se acumule no tecido nervoso (OLIVEIRA et al., 2011). Apesar da fototerapia ser um tratamento necessário e efetivo, não está isenta de riscos, por possuir efeitos adversos como: diarréia, desidratação, irritação da pele, hipertermia, lesão de retina, carcinoma nas células escamosas genitais, entre outros. O enfermeiro na assistência ao RN em fototerapia deve ser capaz de interpretar testes de laboratório, avaliar o RN com a escala de Kramer, que divide a área corporal da criança em 5 regiões para que assim seja possível julgar os níveis de bilirrubina indireta e tomar decisões sobre a colocação ou não, e avaliar que tipo de fototerapia será mais eficaz, esta decisão será de grande apoio para o pessoal médico e com esta diminuição das sequelas em RNs por hiperbilirrubinemia neonatal (DURAN et al., 2015) O tratamento fototerápico dos RNs é um desafio constante para equipe de enfermagem, exigindo conhecimento, capacitação, vigilância, respeito e sensibilidade, visto que, trata-se de um paciente com grande vulnerabilidade e dependência da enfermagem, que lhes proporciona 24 horas de assistência direta. Quando esses cuidados são realizados por profissionais capacitados e preparados, melhores resultados são alcançados no manejo dos RNs com essa comorbidade (IVO et al., 2017).

1661 Diante disso, pode-se perceber a necessidade de proporcionar uma assistência de enfermagem, baseada em conhecimentos científicos e sistematizados para a manutenção da saúde do RN submetido a fototerapia. Assim, procurando contribuir e somar esforços para melhoria da assistência de enfermagem neonatal, propôs-se a presente investigação com o objetivo de revisar as práticas baseadas em evidências científicas disponíveis na literatura sobre a assistência de enfermagem destinada aos RNs em tratamento fototerápico. METODOLOGIA A pesquisa foi uma revisão integrativa, que constitui uma metodologia que possibilita a síntese dos conteúdos que se deseja estudar, bem como, a incorporação da aplicabilidade de resultados de pesquisas de relevância na prática. Neste estudo, a coleta de dados é realizada através de fontes primárias, mediante o levantamento bibliográfico, que é considerado uma das melhores formas desse iniciar um estudo, buscado as semelhanças e as diferenças entre os artigos levantados nos documentos de referência (SOUZA et al., 2010). Para formulação da pergunta de pesquisa foi utilizada a estratégia PICO: P- população; I- intervenção (ou exposição); C- comparação; O- desfecho (outcome, do inglês), conforme quadro 1 (GALVÃO e PEREIRA, 2014). Após a utilização da estratégia PICO, chegou-se a seguinte pergunta norteadora: Quais os cuidados que os profissionais de enfermagem devem ter com os RNs em tratamento fototerápico? Quadro 1. Construção da pergunta norteadora através da estratégia PICO. Teresina, Brasil, 2017. P (população) I (Intervenção ou exposição) C (comparação ou controle) O (outcome- Desfecho) RNs Fototerapia Cuidados de Enfermagem Riscos Fonte: Elaborada pelos autores (2017). No presente estudo, o levantamento dos artigos ocorreu no período de agosto a outubro de 2017, utilizando intervalo de tempo de artigos publicados de 2004-2017, com busca nas seguintes bases de dados: Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Os descritores controlados foram selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): fototerapia, icterícia, icterícia neonatal, enfermagem e cuidados de enfermagem, cujo foram cruzados na base de dados LILACS da seguinte forma: Fototerapia AND Icterícia OR Icterícia Neonatal AND Enfermagem OR Cuidados de Enfermagem. Na CINAHL, utilizou-se como descritores controlados infantnewborn, phototherapy, jaundice, nursing care. E como descritores não controlados photherapy e nursing, sendo combinados assim: Infant Newborn AND Phototherapy OR Jaundice OR Photherapy AND Nursing Care OR Nursing. Delimitou-se como critério de inclusão para seleção dos artigos os estudos referentes à temática cuidados de enfermagem destinados aos RNs em tratamento fototerápico, completos, disponíveis nas bases de dados LILACS e CINAHL. Não houve limitação de idiomas, devido a escassa produção científica sobre a temática. Foram excluídos os artigos que não estavam disponíveis e que não respondiam as questões norteadoras. Na busca inicial nas bases de dados, foram encontrados 134 artigos, porém apenas 49 artigos estavam disponíveis na íntegra. Após uma leitura superficial desses 49 artigos, 43 foram excluídos por não

1662 atenderem a questão norteadora, restando seis artigos. Esses seis artigos foram lidos na íntegra e todos atenderam os critérios de inclusão, conforme figura 1. Posteriormente, os artigos foram analisados de forma detalhada e crítica, sendo apresentada a síntese de cada estudo incluído na revisão integrativa. Figura 1. Fluxo da seleção dos estudos incluídos na revisão integrativa de acordo com as bases de dados. Teresina, Brasil, 2017. Fonte: Elaborada pelos autores (2017). RESULTADOS Apenas seis artigos conseguiram responder à questão norteadora e atenderam o objetivo deste trabalho. Sendo a procedência, título do artigo, autores, periódicos e considerações temáticas detalhadas no Quadro 1. Após leitura minuciosa das seis publicações encontradas afim de delimitar o foco principal dos estudos e análise dos dados identificados emergiram duas categorias temáticas: conhecimento e percepção das mães sobre a fototerapia; assistência de enfermagem aos RNs sob fototerapia.

1663 Quadro 1. Síntese dos artigos incluídos na revisão integrativa, 2017 Autor / ano Título Periódico Considerações temáticas GONÇALVES PA, et al. 2016 Cuidados oculares ao recémnascido sob fototerapia: conhecendo a prática da enfermagem Rev enferm UFPE - Cuidados gerais que os profissionais devem ter com o uso dos óculos de proteção durante a fototerapia. GOMES NS, et al. 2010 Cuidados ao recém-nascido em fototerapia: o conhecimento da equipe de enfermagem Rev. Eletr. Enf. - Efeitos colaterais da fototerapia; - Cuidados específico ao RN e aos equipamentos utilizados (cuidado com os olhos, temperatura e hidratação) FERNANDES JLS, et al. 2016 Motherly challenges when facing neonatal phototherapy treatment OBJN - Falta de conhecimento das mães sobre o tratamento fototerápico e seu impacto RODRIGUES FLS, et al. 2007 Percepções maternas sobre o neonato em uso de fototerapia Esc Anna Nery R Enf. - Enfermagem e os cuidados com a proteção ocular, termorregulação e com a pele dos RNs sob fototerapia VIEIRA AA, et al. 2004 O uso da fototerapia em recémnascidos: avaliação da prática clínica Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. - Tipos de aparelhos fototerápicos; - Número de lâmpadas; - Período de checagem da radiância; - Distância da fonte luminosa; - Manuseio hídrico do RN em fototerapia; - Cuidados gerais com o RN em fototerapia; CAMPOS ACS, et al. 2004 O recém-nascido percepção da mãe sob fototerapia: Rer.Lat. Am Enfermagem - Conhecimento das mães acerca da fototerapia (déficit de conhecimento) - Fototerapia e a visão do RN (proteção ocular) Fonte: Elaborada pelos autores (2017). Conhecimentos e percepção das mães sobre a fototerapia Os estudos evidenciaram que a falta de informação das mães sobre o tratamento fototerápico somado ao fator afetividade e sentimentos gerados diante de uma situação delicada resulta em insegurança, medo, interferência negativa no cotidiano das mães, nervosismo e perturbação. Situação que pode ser amenizada mediante interação entre profissional de saúde e família fornecendo informações contínuas sobre a terapêutica. Nesta categoria foram selecionados três artigos que contemplavam o conhecimento e as percepções maternas no tocante do tratamento fototerápico. Cuidados de enfermagem aos recém-nascidos sob fototerapia Os cuidados evidenciados nos estudos se voltaram para atenção com as lâmpadas fazendo referência ao fator distância ideal de 30-50cm em foto convencional e 50cm em foto halógena, avaliação de vida útil, observação de funcionamento, utilização de aparelhos com oito lâmpadas sendo as duas centrais as azuis e checagem da radiância. Outros cuidados se voltaram para colocar placa de acrílico para filtrar raios ultravioletas e infravermelhos, colocar superfícies refletoras verificando tempo de uso, utilizar protetores oculares radiopacos no tamanho correto cobrindo completamente os olhos do RN, sendo dispensado uso do protetor ocular por no máximo 30 minutos quando este estiver sendo amamentado, no banho ou com visitas. Destacado ainda a necessidade de higiene ocular regular no RN. Com relação ao uso de fraldas esta foi indicada apenas em RN prematuros, com o ideal voltado para o RN nu e maior área exposta possível. A mudança de decúbito é orientada a ser realizada em média a cada 2-4 horas. Ressalta-se que o uso de produtos popularmente difundidos, tais como cremes, pomadas, emolientes ou óleos na pele não possuem recomendações, tendo em vista que podem causar um aumento da temperatura no local onde da aplicação. A avaliação do estado de hidratação do RN sob fototerapia se faz necessária por meio do monitoramento de suas eliminações fisiológicas.

1664 DISCUSSÃO A fototerapia consiste em uma terapêutica não invasiva que possui eficácia em situações onde haja desordem dos níveis de bilirrubina como, por exemplo, a icterícia neonatal (CAMPOS e CARDOSO, 2004). A equipe de enfermagem nos serviços de saúde materno-infantil deve elaborar um planejamento de cuidados individual com o intuito de tornar a fototerapia eficaz, além de reduzir possíveis danos ao RN O estado emocional do indivíduo tende a ser caracterizado por aspectos relacionados à sua personalidade. Os sentimentos costumam ser variáveis de acordo com as situações que são passíveis de ocorrer no cotidiano. Dessa forma, observa-se que relações em âmbito familiar possuem uma importante influência nos sentimentos do ser, principalmente quando esta é manifestada na ligação entre mãe e filho (RODRIGUES et al., 2007). De acordo com os estudos, observa-se que as mães possuem percepções negativas, no que se refere a experiência de vivenciar seus filhos em tratamento fototerápico, por se tratar de uma situação incontrolável. O tratamento fototerápico torna essas mulheres assustadas, por se encontrarem em uma posição frágil e insegura em relação a saúde dos seus filhos (FERNANDES et al., 2016). Essa percepção negativa pode ser justificada por falta de conhecimento da mãe sobre os procedimentos que são realizados em seu filho durante o período de internação, além do ambiente hospitalar, pois a mãe presencia a situação estressante de observar sua criança em estado de enfermidade e ainda desconhece a terapêutica feita em seu filho e os efeitos adversos que são passíveis de ocorrer (CAMPOS e CARDOSO, 2004; FERNANDES et al., 2016). A fototerapia é um aparelho que utiliza luz para fins terapêuticos (icterícia neonatal), principalmente em RNs. Entretanto, analisando os estudos, para as mães, a luz é temida e apavorante. Quando as mães se deparam com seus bebês com venda escura nos olhos, acham que eles estão sendo maltratados. Outro temor relacionado a irradiação da luz, é a preocupação com os efeitos colaterais como cegueira ou outro problema referente a visão (CAMPOS e CARDOSO, 2004; RODRIGUES et al, 2007). Visando amenizar essas situações negativas que as mães vivenciam durante o tratamento fototerápico de seus filhos, os artigos trazem a importância de fornecer informações contínuas sobre o tratamento fototerápico, bem como os cuidados com os RNs. Essa postura melhora a comunicação e promove a interação entre o profissional de saúde e a família, constituindo uma assistência humanizada, capaz de reduzir sentimentos como angústia e medo. A assistência de qualidade é aquela que não deve se limitar aos procedimentos técnicos, mas é aquela que inclui as relações humanas e a comunicação, com respeito as individualidades de cada contexto familiar (FERNANDES et al., 2016). Em relação aos cuidados que envolvem as lâmpadas do aparelho fototerápico, os estudos trazer que a distância ideal que se deve posicionar as lâmpadas em relação ao RN é de 30-50 cm em foto convencional e 50 cm em foto halógena. Distâncias menores que essa, apesar de aumentarem a irradiância, acentuam o risco de hipertermia (VIEIRA et al., 2004; GOMES et al., 2010). É importante verificar se as lâmpadas estão acesas; cada aparelho deve utilizar sete ou oito lâmpadas, desde que sejam azuis e estejam posicionadas no centro do aparelho; a proteção delas é feita com uma placa de acrílico, pois ele filtra os raios ultravioletas e infravermelho evitando acidentes; a substituição deve ser feitas quando alcançar a validade (entre 200 a 2000h) ou quando a radiância alcançar níveis inferiores ao mínimo ideal (3-5uW/cm2/nm em foto convencional, 10uW/cm2/nm em foto halógena e 35 a 60uW/cm2/nm em biliblanket); para aumentar a superfície iluminada deve colocar as superfícies refletoras; verificar o tempo de uso com datas, horário e término de uso (GOMES et al., 2010). Ressalta-se que deva haver direcionamento ao cuidado com os olhos, para isso, utiliza-se o protetor radiopaco a fim de reduzir a exposição da luz. Este protetor deve ser adequado ao tamanho do RN para que ofereça proteção eficaz ao cobrir totalmente a região ocular para que isso ocorra, se faz necessário uma observação constante da forma como essa proteção está sendo posicionada. O uso do protetor radiopaco é extremamente necessário, se não utilizados ou utilizados de maneira inadequada pode ocorrer a complicação da degeneração da retina pela exposição à luz (GONÇALVES et al., 2016).

1665 Sobre os cuidados oculares é importante que essa proteção seja retirada em alguns momentos como, na amamentação para que seja possível os estímulos visuais e sensitivos, estimulando o contato visual, assim como, no banho e nas visitas, mas é necessário ter cuidado para que o RN não fique mais de 30mins fora da fototerapia. Além disso, a higiene ocular também é essencial, pois previne a instalação de infeções oculares (conjuntivite neonatal) que ocorre em virtude do acúmulo de secreções por conta do isso do protetor ocular (GONÇALVES et al., 2016). No que se refere aos cuidados com a exposição corporal do RN sob fototerapia, destaca-se que a luz interage com o pigmento bilirrubínico depositado na pele do RN. Desse modo, quanto maior a superfície corporal exposta à luz, maior será a eficácia da fototerapia (VIEIRA et al., 2004). Entretanto, há controvérsias na literatura sobre a utilização de fraldas, alguns autores mencionam que o uso de fraldas deve ser evitado por conta da diminuição da área exposta, em contrapartida outros autores mencionam que apenas o RN prematuro deve utilizar este recurso para reduzir as perdas insensíveis (GOMES et al., 2010). A literatura não possui evidências científicas que comprovem que benefícios a terapêutica irão se potencializar caso haja mudança de decúbito frequente (VIEIRA et al., 2004). Entretanto, os profissionais do âmbito da saúde realizam a mudança de decúbito em média de 2-4h. Isso possui o intuito de aumentar a área de exposição e evitar superaquecimento das áreas em contato com o leito. Ressalta-se que o uso de produtos como cremes, pomadas, emolientes ou óleos na pele não possuem recomendações, pois podem aumentar a temperatura da área aplicada e, desenvolver queimaduras (GOMES et al., 2010). Outro cuidado importante presente nos artigos é a avaliação do estado de hidratação do RN sob fototerapia, essa avaliação é necessária em virtude do risco do mesmo evoluir para um quadro de desidratação, principalmente por diarreia, visto que a fototerapia provoca alteração gastrointestinal e o aumento de perdas insensíveis de água. Por isso, preconiza-se que as eliminações intestinais sejam avaliadas no que tange à coloração, consistência, volume e frequência (GOMES et al., 2010). CONSIDERAÇÕES FINAIS A fototerapia é a modalidade terapêutica mais utilizada para o tratamento de icterícia neonatal. Nesse contexto, a assistência de enfermagem deve ser direcionada aos cuidados com o uso apropriado dos equipamentos, posicionamento adequado e outras condutas como por exemplo proteção ocular, exposição da superfície corporal eficiente, monitoramento da hidratação, dentro outros, primordiais na prevenção ou atenuação dos efeitos colaterais ocasionados pela fototerapia. Essa assistência é responsável também pela redução da permanência do RN em tratamento. Os profissionais devem promover informações aos pais sobre o tratamento e ficarem atentos aos cuidados necessários com o equipamento fototerápico para funcionamento adequado e com as medidas protetivas e de controle para evitar riscos à saúde do neonato, sendo ainda preciso realização de mais pesquisas que abordem a temática diante da escassez de estudos que respaldem a atuação da enfermagem frente aos cuidados no tratamento fototerápico. REFERÊNCIAS 1. CAMPOS ACS, CARDOSO MVLML. O recém-nascido sob fototerapia: a percepção da mãe. Rev Latino-am Enfermagem, 2004; 12(4):606-613. 2. DURÁN M, GARCIA JA, SÁNCHEZ A. Efetividade da fototerapia na hiperbilirrubinemia neonatal. Enfermería Universitaria, 2015;12(1):41-45 3. FERNANDES JLS, REIS AT, SILVA CV et al. Motherly challenges when facing neonatal phototherapy treatment: a descriptive study. Online braz j nurs, 2016; 15(2): 188-195. 4. 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