ESTUDO PILOTO AVALIAÇÃO DA PERMANÊNCIA DO IMPLANTE DENTÁRIO OSSEOINTEGRADO EM DIABÉTICOS

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA GABRIEL GUEDES BRITO DE OLIVEIRA ESTUDO PILOTO AVALIAÇÃO DA PERMANÊNCIA DO IMPLANTE DENTÁRIO OSSEOINTEGRADO EM DIABÉTICOS Salvador- BA- Brasil 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO GABRIEL GUEDES BRITO DE OLIVEIRA ESTUDO PILOTO AVALIAÇÃO DA PERMANÊNCIA DO IMPLANTE DENTÁRIO OSSEOINTEGRADO EM DIABÉTICOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à disciplina de TCC como parte dos requisitos para conclusão do curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal da Bahia sob orientação do Dr. Antônio Fernando Pereira Falcão. Salvador- BA - Brasil 2012

Sumário RESUMO...3 ABSTRACT...4 1. INTRODUÇÃO...5 2. REVISÃO DE LITERATURA...6 3. OBJETIVOS...9 4. MATERIAIS E MÉTODOS...10 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO...11 6. CONCLUSÃO...24 REFERÊNCIAS...25 ANEXOS...27

RESUMO Os implantes osseointegrados vêm se tornando a principal opção de tratamento para reabilitação de pacientes desdentados. Serve para substituir os dentes ausentes, e assim devolver estética, fonética e função do sistema estomatognático, perdidas junto com os dentes. A osseointegração, necessária para a fixação do implante, é a íntima relação do osso com o metal, Essa integração depende de diversos fatores locais e sistêmicos, que influenciam na cicatrização óssea. A diabetes é um distúrbio metabólico sistêmico caracterizado pela deficiência total ou parcial de produção de insulina, e essas manifestações acabam por interferir no processo de cicatrização e remodelação óssea, consequentemente tem influência no sucesso do implante. Portanto, este trabalho visou analisar a influência do Diabetes Mellitus na permanência dos implantes osseointegrados, observando a incidência de perda dos componentes em pacientes diabéticos e não diabéticos. Analisamos prontuários de pacientes do NBI e do curso de especialização em implantodontia da UFBA, dividindo-os em grupos de diabéticos e não diabéticos que perderam os implantes ou não. Nos prontuários foram analisados diversos fatores que poderiam influenciar no processo de permanência do componente após a cirurgia. Os resultados mostraram praticamente a mesma porcentagem de permanência dos implantes nos dois grupos, o que se concluiu que a diabetes, quando controlada não é uma contraindicação para a cirurgia. Já em pacientes que não relataram uso de nenhuma medicação para controle da doença, teve uma maior incidência de perda. Portanto deve ser analisada em outros estudos a influência do controle da doença nos procedimentos. Palavras chaves: osseointegração, implantes dentários; Diabetes.

ABSTRACT Osseointegrated implants are becoming the primary treatment option for rehabilitation of edentulous patients. Used to replace missing teeth, and so return aesthetics, phonetics and function of the stomatognathic system, along with lost teeth. The osseointegration, necessary for the implant, is the intimate relationship of the bone with metal, this integration depends on several local and systemic factors that influence bone healing. Diabetes is a metabolic disorder characterized by systemic total or partial deficiency of insulin production, and these demonstrations eventually interfere with the healing process of bone remodeling and thus have influence on the success of the implant. Therefore, this study aimed to analyze the influence of diabetes mellitus on the permanence of dental implants, noting the incidence of loss of the components in diabetic and nondiabetic patients. We analyzed the records of patients NBI and the specialization course in implantology UFBA, dividing them into groups of diabetic and nondiabetic patients who lost implants or not. In charts were analyzed several factors that could influence the process of remaining component after surgery. The results showed nearly the same percentage of permanence of implants in the two groups, it was concluded that diabetes when controlled is not a contraindication to surgery. In patients who did not report use of medication to control the disease, had a higher incidence of loss. So should be examined in other studies the influence of disease control procedures. Keywords: osseointegration, dental implants; Diabetes.

5 INTRODUÇÃO Os Implantes metálicos endo-ósseos têm se tornado uma alternativa muito importante para a substituição de dentes perdidos. Com esse tipo de tratamento o sistema estomatognático recupera suas funções de estética, mastigação, fonética e traz grande satisfação aos pacientes. O tratamento com implantes osseointegrados vem se tornando uma das principais alternativas para substituir os dentes ausentes devido a uma serie de vantagens quando relacionadas a outros tipos de tratamento. Uma dessas vantagens é que o implante não serve apenas como dispositivo protético, mas também como forma de manutenção do osso alveolar, devido à tensão e aos esforços aplicados na mastigação estimularem diretamente a remodelação óssea. Esse contato entre implante e osso se deve a osseointegração. A osseointegração foi difundida, após o professor Brenemark realizar estudos com titânio, e perceber a íntima relação entre o osso e o metal. Assim, osseointegração foi definida como adesão microscópica estrutural e funcional entre osso vital, organizado e a superfície de fixação do titânio. Apesar dos implantes osseointegrados terem tido alto níveis de sucesso há longo prazo, pode ocorrer que nem todo sistema de implante baseado em osseointegração, terá, necessariamente, um resultado clínico de sucesso. Nesse sentido o planejamento para essa intervenção deverá levar em consideração condições locais e sistêmicas do paciente, como, por exemplo, as doenças cardiovasculares e diabetes mellitus as quais podem interferir no estabelecimento de uma ancoragem óssea confiável e de longo prazo de um material implantado. Diante desses fatores, com o objetivo de evitar complicações relacionadas a problemas endógenos, é recomendado aos pacientes, candidatos ao tratamento com implantes osseointegrados, uma anamnese acurada, um questionário de saúde, e, se necessário, uma avaliação médica desses, onde o clínico deve se atentar para as condições atuais que se encontram os pacientes com debilidades sistêmicas, observando, deste modo, o estado daqueles pacientes portadores de diabetes mellitus.

6 O diabetes mellitus é um distúrbio metabólico caracterizado pela deficiência total ou parcial de produção de insulina, como consequência a glicose não é aproveitada adequadamente pelas células. Pacientes portadores de diabetes desenvolvem diversas alterações sistêmicas e essas manifestações acabam por interferir no processo de cicatrização e remodelação óssea, devido à diminuição de osteoclastos e osteoblastos, além de poder ter complicações periodontais, entre outros problemas que influenciam na saúde desse paciente. Por isso, esses pacientes devem ser avaliados criteriosamente no planejamento do tratamento, para se obter o sucesso. REVISÃO DE LITERATURA A osseointegração foi difundida após estudos, realizados pelo ortopedista Brenemark, que investigava a microcirculação sanguínea em tíbias de coelho com ajuda de uma câmara de observação em titânio, e percebeu que o metal e o osso se integravam perfeitamente, sem haver rejeição 3,5. Essa integração inicia-se com o sangramento do preparo cirúrgico, onde se formará um coagulo que será o arcabouço para o tecido reparador na interface ossoimplante. Esse coágulo torna-se o local de adsorção de moléculas de água e proteínas plasmáticas. Com a resolução do coagulo, ocorre a migração de osteoblastos, através da rede de fibrinas. Logo, as células osteogênicas entram em contato com a superfície do implante biocompatível. Assim a superfície do implante fica colonizada por osteoblastos, que produziram a matriz óssea que originará o osso aderido ao componente 5,6. A superfície do implante permite o processo de osseointegração, pois quando na presença de ar e água, a superfície do titânio forma o dióxido de titânio. Esta camada tem permanente e estável resistência à corrosão gerando excelente biocompatibilidade 5,6. Após a cicatrização óssea inicial, a remodelação óssea substituirá esse osso por um neoformado mais resistente as forças mastigatórias e de fundamental importância para a estabilidade em longo prazo do implante 5.

7 Estudos realizados, na tentativa de remover por tração e torção, implantes integrados ao osso, não obtiveram sucesso, pois junto com o componente, uma camada de osso estava aderida, o que comprova a intima relação desses materiais 7. Diversos fatores afetam a remodelação e cicatrização óssea, consequentemente a osseointegração. Esses fatores podem ser classificados em: gerais (idade, gênero, condições sistêmicas), locais (hábitos parafuncionais, técnicas cirúrgicas) e de riscos (tabagismo) 10,13,14. Dentre os fatores gerais e apresentada como uma condição sistêmica a diabetes mellitus é uma doença que interfere em diversas condições de saúde, inclusive na cavidade oral 2, 6, 10, 13. A diabetes é uma doença metabólica caracterizada pelo aumento de glicose no plasma. Esta hiperglicemia é o resultado de um defeito na secreção e/ou ação da insulina. Assim ela pode ser classificada em diabetes tipo I, e tipo II. 8, 9, 10,11. A Diabetes tipo 1 desenvolve-se devido à produção reduzida de insulina, enquanto o do tipo 2 é causado pela utilização deficiente da insulina. Sendo assim a diabetes tipo 1 resulta da destruição das células do pâncreas que produzem insulina. Isso pode ocorrer quando os indivíduos geneticamente predispostos sucumbem a um evento indutor, como infecção viral ou outros fatores que desencadeiam uma resposta autoimune destrutiva 12. A diabetes tipo 2 resulta da resistência à insulina, que também contribui para distúrbios cardiovasculares e outras alterações metabólicas 12. Essa doença tem como sinais e sintomas clínicos a poliúria, polidipsia, polifagia, prurido, fraqueza e fadiga. Esses aspectos são mais pronunciados na diabetes tipo 1 do que no tipo 2 e são resultantes de hiperglicemia. As complicações da diabetes incluem retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença macrovascular e cicatrização deficiente de feridas. Além disso, essa patologia é um fator de risco para doenças bucais incluído doenças periodontais 6,7,8,10,12. O tratamento da diabetes mellitus objetiva reduzir os níveis de glicose no sangue para prevenir tais complicações. Existem evidências conclusivas da importância do controle glicêmico na prevenção das complicações causadas pelo diabetes, inclusive para indicação do tratamento com implantes osseointegrados. 4,7,8,10,12. Ao longo dos últimos anos, uma importância especial tem sido dada à relação entre diabetes e patologias orais. Doença periodontal, frequentemente coexistente

8 com diabetes, é considerada uma complicação da doença. Ela afeta tanto os pacientes com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2, e aumenta o risco de periodontite 2. Toda essa influencia da diabetes na cavidade oral, pode ter relação com o sucesso dos implantes osseointegrados. O efeito da diabetes pode ser demonstrada na alteração no processo de remodelação e mineralização óssea, traduzindo menor osseointegração 8. A hiperglicemia leva uma glicosilação e oxidação não enzimática de proteínas e lipídeos. Com isso produtos finais da glicosilação (AGEs) acumulam-se no plasma de indivíduos diabéticos. Os AGEs são proteínas e lipídeos que ligam-se irreversivelmente a glicose e podem ter ação direta sobre neutrófilos polimorfonucleares (PMN), diminuindo sua aderência, quimiotaxia e fagocitose, ou se ligar aos receptores para os AGEs nas superfícies celulares. Todo esse processo desencadeia o recrutamento de células inflamatórias ativadas, alem de modificar o fenótipo de diversas células associadas às complicações dos diabéticos, onde dessa maneira pode prejudicar o processo tecidual de osseointegração 7. Estudos realizaram uma revisão sobre o processo de reparo no paciente diabético, utilizando animais diabéticos descompensados e animais controle nos experimentos com osseointegração e obtiveram resultados significantes em relação à quantidade de osso esponjoso ao redor dos implantes e discretamente diferentes em relação à quantidade de osso cortical ao redor do implante. Concluíram que os mecanismos pelo qual a diabetes descompensada pode diminuir o índice de osso ao redor dos implantes são vários: diminuição de cálcio no sangue, aumento de cálcio e fosfato na urina e produção diminuída do colágeno. O estado de hiperglicemia aumenta a secreção de um hormônio da paratireóide, o qual estimula os osteoclastos Além disso, a secreção do hormônio do crescimento é diminuída quando a concentração da insulina sérica é baixa. E concluíram ainda, que indivíduos portadores dessa doença apresentam contraindicação relativa ao tratamento com implantes. Os autores utilizaram animais diabéticos descompensados, o que pode dificultar a comparação com indivíduos diabéticos mais controlados em relação aos níveis séricos de glicose 13. Portanto, observa-se que a diabetes pode ter influência tanto no reparo ósseo, como no processo de inflamação e infecção, o que é de grande importância para a avaliação do implante osseointegrado nesses pacientes.

9 Hiperglicemia Glicosilação e Oxidação Proteínas e Lipídeos Ligam-se a glicose irreversivelmente Carboxi-metil-lisina (AGEs) Aderência Ação direta: PMN Quimiotaxia Infecção Fagocitose Ligam-se a receptores para os AGEs Inflamação 7. Contudo, o impacto do diabetes sobre implantes dentários ainda não foi esclarecido completamente, mas o seu controle esta intimamente ligado com o sucesso pós-cirúrgico 4,8,11. OBJETIVO Objetivo geral Analisar a diferença de permanência do implante osseointegrado em pacientes diabéticos e não diabéticos. Objetivo específico Comparar percentualmente as taxas de perda de implantes nos dois tipos de pacientes Obter informações sobre a influência desta patologia no processo de cicatrização óssea e osseointegração

10 MATERIAIS E MÉTODOS Foram analisados prontuários de pacientes que instalaram implantes dentários no NBI (Núcleo Baiano de Implantes) e no Curso de Especialização em implantodontia da FOUFBA entre o ano de 2005 e 2012. Os analisadores foram dois graduandos da Faculdade de Odontologia da UFBA os quais utilizaram como instrumento de análise uma ficha de referência composta por variáveis que,segundo a revisão literária, podem influenciar o sucesso do tratamento. As fichas eram preenchidas concomitantemente á analise dos prontuários sendo observadas as seguintes variáveis: Idade, tabagismo, quantidade de implantes, região do implante, necessidade de enxerto ósseo, há quanto tempo foi realizada a cirurgia, perda da unidade implantada, quanto tempo após a cirurgia houve a perda, doenças sistêmicas (Diabetes), controlada ou não, medicações e CPOD. Após a conclusão da coleta de dados a amostra foi dividida em dois grupos: o primeiro grupo foram os pacientes diabéticos e o segundo grupo os não diabéticos. Posteriormente esses dois grupos foram categorizados em quatro subgrupos: 1(a): pacientes diabéticos com perda do componente. 1(b): pacientes diabéticos sem a perda do componente. 2(a): pacientes não diabéticos com a perda do componente. 2(b): pacientes não diabéticos sem a perda do componente. As variáveis foram classificadas de acordo cada subgrupo e analisadas segundo as características de cada indivíduo. Foram obedecidas e cumpridas as diretrizes e orientações preconizadas pela Resolução MS/CNS 196/96, tendo-se obtido aprovação para a realização.

11 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram analisados 102 prontuários, destes 27 eram diabéticos e 75 não diabéticos. Dos 27 prontuários de pacientes diabéticos que realizaram a cirurgia para colocação de implantes ósseo integrados, 20 pacientes não perderam os componentes, e apenas 7 dos 27 perderam um ou mais componente. TABELA 1 Pacientes diabéticos (n= 27) que instalaram implantes dentários no NBI (Núcleo Baiano de Implantes) e no Curso de Especialização em implantodontia da FOUFBA entre o ano de 2005 e 2012. Variáveis n % Paciente diabético x perda de componente implantado Paciente diabético com perda 7 26 Paciente diabético sem perda 20 74 De acordo com o número total de implantes (n=147) em pacientes diabéticos percebe-se que a maioria desses não foi perdida (n=137 / 93%) onde apenas 7% dos implantes não obtiveram sucesso na reabilitação. TABELA 2 Número total de implantes perdidos x não perdidos em pacientes diabéticos (n=147) Variáveis n % Implantes perdidos 10 07 Implantes não perdidos 137 93 Dos 147 componentes implantares em diabéticos, 90 foram na região posterior e 57 na região anterior. Dos 57 implantes da região anterior, cinco (8,7%) foram perdidos. A mesma quantidade de implantes foi perdida na região posterior, porem foram implantados 90 parafusos, o que nos fornece uma taxa de 5,5%.

12 GRÁFICO 1 Número total de implantes de acordo com a sua localização de implantação em pacientes diabéticos 100 80 60 40 20 0 IMPLANTES NA REGIÃO POSTERIOR IMPLANTES NA REGIÃO ANTERIOR De todos pacientes diabéticos que perderam algum implante (n=7), apenas um (14%) realizou o procedimento de carga imediata. Comparando com o total de diabéticos que não perderam (n=20), seis realizaram carga imediata. GRÁFICO 2 Porcentagem de diabéticos que perderam e não perderam implantes e a realização de carga imediata RELAÇÃO ENTRE DIABÉTICOS QUE PERDERAM IMPLANTES E REALIZAÇÃO DE CARGA IMEDIATA RELAÇÃO ENTRE DIABÉTICOS QUE NÃO PERDERAM IMPLANTES E REALIZAÇÃO DE CARGA IMEDIATA NÚMERO DE PACIENTES QUE REALIZARAM CARGA IMEDIATA NÚMERO DE PACIENTES QUE NÃO REALIZARAM CARGA IMEDIATA 14% 70% 30% NÚMERO DE PACIENTES QUE REALIZARAM CARGA IMEDIATA 86%

IDADE IDADE 13 Em relação à idade do total de pacientes diabéticos que perderam implantes (n=7), um destes tinha 70 anos ou mais; um tinha entre 60 e 69 anos; e cinco pacientes tinham entre 50 a 59 anos. GRÁFICO 3 Número de pacientes diabéticos que perderam implantes (n=7) de acordo com a idade. RELAÇÃO ENTRE PACIENTES DIABÉTICOS QUE PERDERAM IMPLANTES E IDADE 70 OU MAIS 60 A 69 ANOS 50 A 59 ANOS 40 A 49 ANOS 30 A 39 ANOS 20 A 29 ANOS 0 1 2 3 4 5 6 QUANTIDADE DE PACIENTES Dos pacientes diabéticos que não perderam implantes (n=20), três pacientes tinham 70 anos ou mais; seis tinham entre 60 a 69 anos; sete tinham entre 50 a 59 anos; três tinham entre 40 e 49; um tinha entre 30 e 39 anos. GRÁFICO 4 Número de pacientes diabéticos que não perderam implantes (n=20) de acordo com a idade. RELAÇÃO ENTRE PACIENTES DIABÉTICOS QUE NÃO PERDERAM IMPLANTES E IDADE 70 OU MAIS 60 A 69 ANOS 50 A 59 ANOS 40 A 49 ANOS 30 A 39 ANOS 20 A 29 ANOS 0 2 4 6 8 QUANTIDADE DE PACIENTES

14 Dos implantes perdidos em pacientes diabéticos (n=10), todos (100%) foram antes de completar o primeiro ano de implantação. GRÁFICO 5 Número de implantes perdidos x quantidade de anos após a cirurgia de implantação em pacientes diabéticos. 10 8 6 4 2 0 PERDA ANTES DO PRIMEIRO ANO PERDA DURANTE O PRIMEIRO ANO PERDA NO SEGUNDO ANO DE IMPLANTAÇÃO De todos diabéticos que perderam implantes (n=7), em dois casos (28,5%) não foram relatadas, durante a anamnése, o uso de nenhuma medicação para controlar a doença. TABELA 3 Relação entre diabéticos que perderam implantes e o relato da utilização de medicações para controle da patologia Variáveis n % Relataram uso de medicações de controle glicêmico 5 71,5 Não relataram uso de medicações de controle glicêmico 2 28,5 Já entre os pacientes diabéticos que não perderam implantes (n=20), somente três (15%) não relataram uso de medicações para controle glicêmico. TABELA 4 Relação entre diabéticos que não perderam implantes e o relato da utilização de medicações para controle da patologia. Variáveis n % Relataram uso de medicações de controle glicêmico 17 85 Não relataram uso de medicações de controle glicêmico 3 15

15 -Pacientes não diabéticos Entre os pacientes que não eram diabéticos (n=75), a amostra apresentava 59 (78,66%) pacientes que não perderam nenhum parafuso implantado e desses pacientes não diabéticos 16 (21,34%) perderam um ou mais parafusos do tratamento realizado. TABELA 5 Pacientes não diabéticos (n= 75) que instalaram implantes dentários no NBI (Núcleo Baiano de Implantes) e no Curso de Especialização em implantodontia da FOUFBA entre o ano de 2005 e 2012. Variáveis n % Paciente não diabético x perda de componente Paciente não diabético sem perda 59 78,66 Paciente não diabético com perda 16 21,34 De acordo com o total de implantes (n=397) realizados nos 75 pacientes não diabéticos, observou-se que 24 implantes (6%) foram perdidos, e 373 (94%) permaneceram nesses pacientes. TABELA 6 Número total de implantes perdidos x não perdidos em pacientes não diabéticos (n=397) Variáveis n % Implantes perdidos 24 06 Implantes não perdidos 373 94 Dos 397 implantes em pacientes não diabéticos, 254 foram implantados na região posterior e desses 18 foram perdidos. Na região anterior foram implantados 143 parafusos e desses seis foram perdidos, percentualmente obtém-se uma diferença de 7% para 4.2% respectivamente.

16 GRÁFICO 6 Porcentagem de não diabéticos que perderam e não perderam implantes de acordo com a localização deles. REGIÃO POSTERIOR 7% REGIÃO ANTERIOR 4,2% ACEITOS ACEITOS 93% PERDIDOS 95,8% PERDIDOS Entre os 16 pacientes não diabéticos que perderam implantes, quatro (25%) realizaram carga imediata e 12 (75%) não realizaram esse procedimento. Já entre os pacientes não diabéticos que não perderam implantes (n=59), nove (15,25%) realizaram carga imediata e 50 (84,75%) não realizaram. GRÁFICO 7 Porcentagem de não diabéticos que perderam e não perderam implantes e a realização de carga imediata. NAO DIABÉTICOS QUE PERDERAM IMPLANTES E REALIZAÇÃO DE CARGA IMEDIATA NÃO DIABÉTICOS QUE NÃO PERDERAM IMPLANTES E CARGA IMEDIATA REALIZARAM CARGA IMEDIATA NÃO REALIZARAM CARGA IMEDIATA 25% 75% 15% 85% NÚMERO DE PACIENTES QUE REALIZARAM CARGA IMEDIATA NÚMERO DE PACIENTES QUE NÃO REALIZARAM CARGA IMEDIATA

IDADE IDADE 17 Entre o numero total de implantes em não diabéticos perdidos (n=24), vinte foram antes do primeiro ano de implantação; três foram perdidos entre o primeiro e o segundo ano; e um foi perdido após o segundo ano de implantação. GRÁFICO 8 Número de implantes perdidos x quantidade de anos após a cirurgia de implantação em pacientes não diabéticos. 20 15 10 5 0 PERDA ANTES DO PRIMEIRO ANO PERDA DURANTE O PRIMEIRO ANO PERDA NO SEGUNDO ANO DE IMPLANTAÇÃO De acordo com os prontuários dos pacientes não diabéticos que não perderam implantes, três apresentavam 70 anos ou mais, quatorze apresentavam entre 60 a 69 anos, vinte e dois entre 50 a 59, doze entre 40 a 49, três entre 30 a 39 e dois entre 20 a 29 anos. Em relação aos pacientes não diabéticos que perderam um ou mais implantes, dois apresentavam entre 60 a 69, oito entre 50 a 59, três entre 40 a 49 e dois entre 30 a 39. GRÁFICO 9 Relação entre a idade e o numero de pacientes não diabéticos que perderam e não perderam implantes. PACIENTES NÃO DIABÉTICOS QUE NÃO PERDERAM IMPLANTES E IDADE 70 OU MAIS 60 A 69 ANOS 50 A 59 ANOS 40 A 49 ANOS 30 A 39 ANOS 20 A 29 ANOS 0 20 40 QUANTIDADE DE PACIENTES PACIENTES NÃO DIABÉTICOS QUE PERDERAM IMPLANTES E IDADE 70 OU MAIS 60 A 69 ANOS 50 A 59 ANOS 40 A 49 ANOS 30 A 39 ANOS 20 A 29 ANOS 0 5 10 QUANTIDADE DE PACIENTES

PORCENTAGEM DE PERMANÊNCIA 18 Diabéticos x Não diabéticos Analisando os grupos de diabéticos e não diabéticos, verifica-se que dos 75 pacientes não diabéticos, 78,66% (n= 59) não perderam nenhum implante, e dos de 27 pacientes diabéticos, 74% (n=20) também não perderam nenhum implante. Já a porcentagem de perda dos implantes entre os diabéticos foi de 26% (n=7) e dos não diabéticos, 21,34% (n=16). TABELA 7 Relação de pacientes diabéticos x não diabéticos com o numero de implantes não perdidos. Variáveis n % Diabéticos 20 74 Não diabéticos 59 78,66 Quando analisado os números de implantes colocados nos pacientes, observa-se que dos 147 componentes em diabéticos, apenas 10 (6,8%) foram perdidos e 137 (93,2%), permaneceram osseointegrados. Nos pacientes não diabéticos, um índice bem próximo de permanência do implante em diabéticos foi verificado. Dos 397 implantes, apenas 24 (6%) foram perdidos e 373 (94%) permaneceram implantados. GRÁFICO 10 Porcentagem de permanência de implantes em pacientes diabéticos e não diabéticos. 94,20% 94,00% 93,80% 93,60% 93,40% 93,20% PORCENTAGEM DE PERMANÊNCIA 93,00% 92,80% NÃO DIABÉTICO CONDIÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO

19 Quando analisado os dados de todos os pacientes em relação as regiões posterior e anterior, observa-se que os componentes implantares da região posterior dos diabéticos (n=90) tiveram um índice de perda de 5,5% (n=5). Já os implantes posteriores dos não diabéticos (n=254), teve uma perda de 7% (n=18). Na região anterior, de todos os implantes realizados em diabéticos (n=57), houve uma perda de 8,7% (n=5). Nos pacientes não diabéticos, ocorreram 143 implantes anteriores, e desses 4,2% (n=6) foram perdidos. GRÁFICO 11 Relação da perda de implantes osseointegrados em pacientes diabéticos e não diabéticos e as regiões anterior e posterior dos maxilares. 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% PERDA DE IMPLANTES NA REGIÃO POSTERIOR PERDA NA REGIÃO POSTERIOR 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% PERDA DE IMPLANTES NA REGIÃO ANTERIOR PERDA NA REGIÃO ANTERIOR Com os resultados das analises de prontuários, verificou-se que 25% (n=4) não diabéticos que realizaram carga imediata perderam implantes e que 14%(n=1) dos diabéticos que realizaram carga imediata perderam implantes. GRÁFICO 12 Porcentagem de perda dos implantes de pacientes que realizaram carga imediata. PORCENTAGEM DE CARGA IMEDIATA COM A PERDA DE IMPLANTE 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% NÃO DIABÉTICO DIABÉTICO

20 Em análise de sucesso dos implantes osseointegrados, as taxas de uma determinada amostra podem variar de acordo com o critério de avaliação escolhido. Assim, porcentagens de sucesso podem ser maiores ou não, quando são obtidas excluindo da amostra pacientes com implantes instalados em áreas enxertadas, pacientes tabagistas ou com diabetes 10. Assim, um estudo de avaliação da permanência de implantes osseointegrados, deve incluir o máximo de variáveis que podem influenciar o processo e essas variáveis devem ser analisadas em conjunto 4,13. Esse estudo analisou variáveis que segundo a literatura influenciam a osseointegração e que os prontuários dos pacientes das clinicas nos permitiria realizar uma coleta de dados suficiente, sempre relacionando com a perda ou não dos componentes e com a presença da diabetes nos pacientes. Alterações sistêmicas como o Diabetes mellitus podem aumentar o risco de alterações de cicatrização e de infecção pós-operatória, ou até contraindicar o tratamento com implantes 4,7,8,13,17. Para alguns autores o controle metabólico é essencial para a osseointegração. Embora vários estudos tenham demonstrado que a terapia de insulina, permite uma regulação da formação óssea ao redor dos implantes e aumenta a quantidade de osso neoformado, pode não ser possível igualar o contato osso-implante, quando comparado com os não diabéticos. Por isso o Diabetes pode ser atualmente classificada como uma contraindicação relativa para o tratamento de implante, pois em comparação com a população em geral, uma maior taxa de falha tem sido visto em pacientes diabéticos com controle metabólico adequado 8. Outros estudos sobre o efeito da diabetes em implantes revelou uma alteração nos processos de remodelação óssea e uma mineralização deficiente, levando a uma menor osseointegração. No entanto, o tratamento com implantes não está contraindicado em pacientes diabéticos controlados. Em um estudo realizado, apenas quatro pacientes apresentavam Diabetes mellitus e nenhum deles apresentou fracasso desses implantes. Além disso, todas as cirurgias foram realizadas em pacientes sistemicamente controlados, o que possibilitou resultados com maior previsibilidade 4,8. Nesse estudo, os resultados da perda dos implantes em diabéticos e não diabéticos não teve diferença significativa. Aproximadamente a mesma porcentagem de implantes permaneceram funcionais. Apesar da pequena amostra de pacientes

21 que não relataram o uso de medicações para controle glicêmico, um índice de aproximadamente 14% a mais dos pacientes que usavam medicações para controle da doença não perderam componentes implantares. Assim, podemos afirmar em conjunto com a literatura, que a permanência de implantes osseointegrados tem melhores índices em pacientes que utilizam medicações de controle glicêmico, quando comparados aos diabéticos que não utilizam 4,7,8,13,14. Em diversos estudos o tabagismo é considerado como um dos fatores que tornam as taxas de fracasso de implantes mais altas, principalmente em fumantes intensos. No entanto, alguns autores não estabeleceram correlação significante entre fumar e complicações biológicas ou perdas de implantes. Outros autores afirmaram que pacientes fumantes apresentam mais fracassos tardios, e que a instalação de implantes em um único estágio cirúrgico diminuiu consideravelmente a porcentagem de sucesso nesses pacientes 4,7,13,17. Apesar disso, esse estudo não teve uma analise sobre essa variável e a sua influência, devido a falta de informações nos prontuários. Não se obteve números sobre a quantidade de pacientes que eram fumantes e nem sobre a frequência do uso nem período de utilização. Em analise dos resultados e em conformidade com outros autores 13,21, o estudo demonstrou que a idade não parece estar associada a maior incidência de perda dos implantess, tanto em diabéticos como não diabéticos. Obteve-se grande número de pacientes entre 50 a 59 anos e 60 a 69 anos, e percentualmente, não foi considerada significativa a influencia da idade na perda de componentes, tanto em diabéticos como não diabéticos. Outro fator geral que, segundo alguns autores, não parece influenciar o fracasso da terapia com implantes ou complicações cirúrgicas é o gênero dos pacientes 13,21. Nesse estudo, os resultados foram de acordo com a revisão de literatura, pois de 27 pacientes diabéticos, quatorze eram homens e treze eram mulheres. Desses, quatro homens e três mulheres perderam implantes. Já entre os pacientes não diabéticos, obteve-se um numero muito alto de mulheres (n=68) e apenas sete homens. Desses, quinze mulheres e um homem perderam implantes. Analisando proporcionalmente, o gênero dos pacientes não pareceu interferir no sucesso da osseointegração, seja em diabéticos como em não diabéticos. Estudos que analisaram a revisão da Literatura publicada nos últimos 10 anos, observou que taxa de sobrevivência de implantes em pacientes diabéticos

22 varia entre 88,8% e 97,3% um ano após a colocação, e 85,6% para 94,6% em termos funcionais, um ano após a prótese ser inserida. Os resultados obtidos mostram um maior índice de falhas durante o primeiro ano após a colocação das próteses. Outro estudo realizado com 227 implantes colocados em 34 pacientes mostra uma taxa de sucesso de 94,3% na época cirurgia, antes da inserção da prótese. Em uma meta-análise com dois sistemas de implantes colocados em mandíbulas desdentadas, as taxas de falha de 3,2% foram obtidos na fase inicial, enquanto que nas fases posteriores (de 45 meses a 9 anos), esse número aumenta para 5,4% 8. Os resultados obtidos na analise de prontuários do NBI e do curso de especialização em implantodontia da FOUFBA, foi de que a grande maioria dos casos em não diabéticos e a totalidade dos casos de diabéticos perderam implantes no primeiro ano de implantação, o que demonstra que a grande dificuldade do processo de osseointegração ocorre no primeiro período pós-cirúrgico. Quando relacionadas com a carga oclusal imediata, os resultados não coincidiram com a revisão de literatura, pois uma maior porcentagem de pacientes não diabéticos que realizaram carga imediata perderam implantes. Isso não fortaleceu o que a literatura afirma sobre a influência da diabetes no processo de mineralização e remodelação óssea, pois a minoria dos diabéticos que realizaram carga imediata perderam algum implante. A capacidade de carga da superfície do osso hospedeiro deve ser individualmente avaliada e, em sítios com estabilidade pobre, devesse prolongar o tempo entre o primeiro e segundo estágio cirúrgico, para permitir que o osso condense ao redor do implante 8. O fato é que a literatura afirma que a maioria das falhas ocorrem após a cirurgia de segunda fase e durante o primeiro ano de carga funcional, o que pode indicar que o envolvimento microvascular é um dos fatores implicados em falhas de implantes em pacientes diabéticos 8. A alteração da microvascularização associada à diabetes leva a uma diminuição da resposta imune e uma redução nos processos de remodelação óssea. A maioria dos artigos revistos conclui que, apesar do maior risco de falha em pacientes diabéticos, a manutenção dos níveis de glicose sanguínea, juntamente com outras medidas melhora as taxas da permanência do implante nesses pacientes, como foi visto no resultado percentual da permanência dos implantes,

23 onde as taxas foram praticamente semelhantes. Por tanto sem motivos para a contra indicação do tratamento nesses casos 8. Os resultados obtidos na analise dos prontuários em relação a região da perda do implante, concluiu que os diabéticos perderam uma quantidade maior de parafusos implantados na região anterior dos maxilares, enquanto que na região posterior as taxas foram bastante próximas entre diabéticos e não diabéticos, com uma perda sem significativa importância. Diferenças no número de falhas de implantes ocorridas na região anterior ou posterior foram relatadas na revisão de literatura 4,8. Outros trabalhos observaram uma porcentagem de falhas mais baixa na região anterior 4,13. Na região anterior os diabéticos tiveram uma maior porcentagem de perda, o que pode ser uma influencia da patologia nas taxas de funcionalidade do componente 4. Na região posterior a patologia não interferiu na porcentagem de perdas. Com base na literatura e nos resultados clínicos observados, concluiu-se que os diferentes fatores que interferem na osseointegração são múltiplos e interagem entre si. Essa ação conjunta de múltiplos fatores dificultou a análise de cada um de forma independente, o que também ocorreu em outros estudos 4,14. Com o intuito de evidenciar a participação de cada um desses fatores, estudos prospectivos talvez sejam necessários e mais favoráveis, direcionando melhor a obtenção de resultados. Isso poderia permitir a identificação prévia de pacientes que possam sofrer múltiplas perdas de implantes, diminuindo essas perdas consequentemente, aumentando a previsibilidade do tratamento 4. A fim de garantir a osseointegração dos implantes, entendida como o vínculo direto do osso com a superfície do implante submetido a carga funcional, e para evitar atrasos na cicatrização do tecido gengival, é necessário manter um bom controle glicêmico antes e depois cirurgia 2. Embora haja um maior risco de falha em pacientes diabéticos, estudos experimentais têm demonstrado que a otimização do controle glicêmico melhora o grau de osseointegração nos implantes. No entanto, é necessário alargar o número de estudos prospectivos em humanos, a fim de esclarecer o verdadeiro impacto do diabetes no prognóstico para osseointegração 4.

24 CONCLUSÃO A diferença na permanência de implantes osseointegrados em pacientes diabéticos e não diabéticos parece não ser expressivamente importante. Os dados comparativos entre as taxas de perda de componentes implantares nos dois grupos de pacientes, diabéticos e não diabéticos, não revelou importância percentual que justifique a contraindicação de instalação de implantes nos diabéticos controlados. As informações que se tem sobre a influência desta patologia no processo de cicatrização óssea e na osseointegração devem ser observadas quando da necessidade de indicação de reabilitação dos pacientes diabéticos edêntulos. Diferentes fatores que interferem no processo da osseointegração interagem entre si, o que dificultou a determinação da real participação de cada um.

25 REFERÊNCIAS 1 -Renz, R. P; Hübler R. Avaliação da osseointegração de implantes de titânio submetidos a diferentes tratamentos de superfícies; Programa de Pós-Graduação em Engenharia e Tecnologia dos Materiais PGETEMA. Porto Alegre. 2007. 2 -Lourenço, S. V; Morano J. M; Daruge J, E; Complicações cirúrgicas e protéticas em implantodontia; Rev. Odonto Ciênc., Porto Alegre, v. 22, n. 58, p. 352-358, out./dez. 2007. 3 -Arthur Belém Novaes. Et al. Influence of Implant Surfaces on Osseointegration. I Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Traumatology and Periodontology, Ribeirão Preto Dental School, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 2011. 4 -Sousa M.A. et al. Influência dos principais fatores de risco no sucesso de implantes osseointegrados. Esther Rieko Takamori INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas Av. Paes de Barros, 700 Mooca 03114-000 - São Paulo - São Paulo. 2009. 5 - Schwartz filho HO, Spin-neto R, Neto NC, Marcantonio Jr E, Del-Barrio RAL. Evolução dos implantes dentários, livro avanços em periodontia e implantodontia paradigmas e desafios, 1ª edição. Nova Odessa-SP-Brasil: Napoleão editora; 2011. 6 - Rocha PV, Jesus AA, Batista AU, Carvalho V. Planejamento em implantes osseointegráveis. Livro todos os passos da prótese sobre implante: do planejamento ao controle posterior, 1ª edição. Nova Odessa-SP-Brasil: Napoleão editora; 2012 7 Silva, C.O; Sukekava, F; Araújo, M.G; Fatores de risco em implantodontia, livro avanços em periodontia e implantodontia paradigmas e desafios, 1ª edição. Napoleão editora, Nova Odessa-SP-Brasil. 2011. 8 -Ana Mellado Valero 1 et al. Effects of diabetes on the osseointegration of dental implants. Department of Prosthodontics and Occlusion. School of Dentistry. Valencia University.2005. 9 -Paiva, M. S. Diferenças na resposta inflamatória a implante eletivo de stent coronário entre pacientes com e sem diabetes. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências. 2005.

26 10- Gross J. L.; Silveiro, S. P.; Camargo, J. L.; Reichelt, A. J; Azevedo M. J. Diabetes Melito: Diagnóstico, Classificação e Avaliação do Controle Glicêmico; Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 1 Fevereiro 2002. 11 Goldenberg,P; Schenkman, S; Franco L.J; Prevalência de diabetes mellitus: diferenças de gênero e igualdade entre os sexos; Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 6, Nº 1, 2003. 12- Palmer, R; Soory, M; Clinical Periodontology and Implanty Dentistry. Blackwell Munksgaards, a Blackwell Publishing Company. 5 th ed. pag.293-306. 2009. 13- Lourenço, S.V; Verificação do grau de conhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre os aspectos éticos e legais dos insucessos e contra-indicaçoes de implantes osseointegrados.. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas; Piracicaba. 2003. 14- Donath, K; Kebir, M; Martinez H; Davarpanah M; Tecucianu J. F. Integraçao e fisiologia tecidual. Livro Manual de implantodontia clinica. Pag. 33-44. 2003. 15 Carlo E.C; Borges A.P.B; Pompermayer L.G; Martinez M. M. M; Eleotério R.B; Nehme R. C; Morato G. O. Compósito para fabricação de implantes reabsorvíveis para osteossíntese: avaliação da biocompatibilidade em coelhos. IDepartamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa (UFV). Av. P.H. Rolfs, s/n, 36570-000, Viçosa, MG, V. 39, Pag. 135-140. Jan-fev. 2009. 16- Moreira A. S. B; Pastoreli M. T; Damasceno L. H. F; Defino H. L. A. Estudo experimental da influência das dimensões dos grânulos de hidroxiapatita na integração óssea. 2006. 17 -Mandia Jr, J; Kesselring, ALF BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO, capítulo parte integrante do ebook lançado durante o 25º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas APCD.

ANEXOS 27