Foram necessários 16 anos para que essa revista

www.rhmjournal.org.uk 2008 Reproductive Health Matters. All rights reserved. Reproductive Health Matters 2008;16(32):4 8 0968-8080/08 $ see front matter PII: S0 9 6 8-8 0 8 0 ( 0 8 ) 3 2 4 2 9 -X QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva EDITORIAL* Cânceres reprodutivos: alta carga de doença, baixo nível de prioridade Marge Berer Editora, Reproductive Health Matters, Londres, Reino Unido. E-mail: mberer@rhmjournal.org.uk Foram necessários 16 anos para que essa revista abordasse os cânceres reprodutivos, e não existe nenhuma desculpa para isso. Da mesma maneira imperdoável diversas outras revistas da área vêm negligenciado, há muitos anos, essa importante questão de saúde em países em desenvolvimento, onde a morbidade e mortalidade são altas e os serviços especializados são poucos. Existem vários hospitais especializados no estado da arte do câncer nos países com abundância de recursos. Nas últimas décadas, muitas pesquisas sobre tratamento têm sido realizadas resultando em um aumento significativo nas taxas de sobrevivência, especialmente quando os cânceres são descobertos em estágio inicial e quando há tratamento oportuno e de qualidade com combinação de drogas, cirurgia e radioterapia disponível. Todavia, o tratamento é caro e, nos países em desenvolvimento, fora do alcance da grande maioria. As mulheres morrem de forma dolorosa e até mesmo o tratamento paliativo é raro. * Este editorial se refere a alguns textos incluídos nesta edição e outros que podem ser encontrados na edição em inglês www.rhmjournal.org.uk Por outro lado aqueles que supostamente defendem assistência a saúde sexual e reprodutiva de forma integrada e abrangente, geralmente não mencionam os cânceres reprodutivos, ** nem ao menos pensam sobre eles. Talvez seja preciso envelhecer ou até mesmo adquirir um câncer para notar que os problemas mais sérios da saúde sexual e reprodutiva não cessam quando passamos da idade reprodutiva. Os artigos desta edição, provenientes da América Latina, África e Ásia, que falam sobre * * Câncer de mama não é tecnicamente considerado um câncer reprodutivo, mas foi incluído nessa categoria. As mamas têm a função de alimentar os recém-nascidos, e assim, em minha opinião, fazem parte do sistema reprodutivo. De qualquer modo o câncer de mama ganhou proporções epidêmicas precisamente pelo fato das mulheres engravidarem menos ou ainda tardiamente, e amamentarem pouco ou nada. De acordo com Valerie Beral, que coordenou o estudo Million Women Study (Um Milhão de Mulheres), uma mulher tem um risco 7% menor de câncer de mama por parto e seu risco diminui mais 4% por cada ano de amamentação. Porém, Beral acredita que seja possível desenvolver um tratamento hormonal ou vacina para dar o mesmo nível de proteção às mulheres que não tiveram muitos filhos. 1 36

câncer são uma boa seleção, mas a maioria aborda o câncer cervical. Apenas um artigo, uma carta e quatro depoimentos de experiência pessoal falam sobre câncer de mama. Isso não é suficiente. Só uma história pessoal refere-se ao câncer de próstata. Além disso, um artigo fala sobre a vacinação contra o papilomavírus humano para meninos e meninas, sendo o único que menciona câncer em homens em toda essa edição. E não há nenhum artigo sobre câncer de ovário, útero e outros cânceres reprodutivos. No início do ano, em uma conferência sobre câncer ovariano em Londres, soube que complexas pesquisas sobre o tratamento dessa doença estavam sendo realizadas. Tais pesquisas exploram questões que vão desde o mapeamento genético de células cancerosas até o diagnóstico molecular, tratamento do tumor com medicamentos específicos, diagnóstico com ultra-som e tentativas de identificar sinais e sintomas para que as mulheres busquem o diagnóstico precocemente. A maioria dos participantes do congresso era formada por médicos e pesquisadores de áreas da medicina de alto nível, além de poucos representantes de grupos de apoio a sobreviventes. A base mais ampla de ativistas da saúde da mulher estava quase completamente ausente. Uma história de negligência Estou satisfeita em poder publicar tanto sobre câncer cervical. É um dos cânceres mais comuns com uma alta taxa de mortalidade em mulheres de países em desenvolvimento, apesar de ser o câncer mais evitável e tratável. A principal razão de estar recebendo tanta atenção agora é o trabalho de pesquisa e desenvolvimento, principalmente iniciado nos Estados Unidos durante a última década, cujo objetivo é descobrir técnicas de diagnóstico cervical precoce Cura de câncer de mama na igreja, Nigéria, 2006 37

mais simples para substituir o exame de Papanicolaou. Mais recentemente, duas indústrias farmacêuticas lançaram vacinas contra a infecção por dois tipos de papilomavírus (HPV) de alto risco, o principal fator causador de 70% dos cânceres cervicais. Todavia, enquanto todo esse custoso trabalho de P&D estava sendo realizado, quase nenhum dinheiro ou recurso digno de menção foi investido na implementação de uma forma de diagnóstico ou muito menos de tratamento precoce para câncer cervical e seus precursores nos países onde a maioria necessita desses serviços. Essa é uma forma diferente de negligência, e é igualmente imperdoável. Agora que existem vacinas e técnicas visuais de inspeção iremos saber o quão rápido isso irá mudar O que se percebe nesta edição da revista é a forma precária com que a maioria dos países em desenvolvimento lida com cânceres reprodutivos, quando fazem algo por este assunto. Mesmo no Reino Unido, conforme ouvi dizer na conferência de câncer ovariano, esta doença foi negligenciada até antes de 1995, o diagnóstico geralmente era feito em estágio avançado da doença e as taxas de sobrevivência eram poucas. Estratégias nacionais desenvolvidas apenas nos anos de 1995, 2000 e 2007 modificaram drasticamente esse quadro. Mas os países com poucos recursos estão muito mais atrasados. Os artigos desta edição contêm uma acusação de desigualdade entre os países ricos e pobres em relação à atenção destinada ao câncer. Os artigos de cinco sobreviventes de cânceres apresentados nessa edição descrevem o diagnóstico de primeira classe e o tratamento que receberam não apenas nos EUA, Reino Unido e Austrália, mas também no México e Brasil. Mas ao lado dessas, há histórias de sul-africanas com a doença em estágio avançado, que temem até mencionar o principal sintoma, que é o sangramento vaginal, dificultando a identificação da doença pelos provedores de serviços que fazem o atendimento e resultando em falha nas ações de rastreamento, apesar dos profissionais terem sido treinados e a prevalência ser alta. Houve repetidos erros nos diagnósticos, mesmo quando as pacientes retornaram diversas vezes; excessivos atrasos não apenas nos diagnósticos corretos, como também na indicação de tratamento. Assim como as mortes maternas, o câncer tem encurtado, de forma cruel e desnecessária, a vida das mulheres. A tecnologia não pode trabalhar sem os sistemas e os profissionais de saúde A súbita riqueza de possibilidades de métodos de prevenção e métodos de diagnóstico para câncer cervical é impressionante. A vacinação contra HPV pode prevenir a transmissão dessa doença e assim evitar o desenvolvimento de anomalias e câncer cervical. A inspeção visual do colo uterino com ácido acético (VIA) para detecção de lesões pré-cancerígenas foi apontada como sendo mais bem-sucedida do que o exame de Papanicolaou em algumas localidades com recursos escassos (principalmente pela realização e leitura do Papanicolaou serem tão precárias, não por deficiência da técnica). O teste HPV-DNA é considerado por muitos como o melhor e mais fácil método de diagnóstico. Se realizado universalmente, poderia reduzir a necessidade de qualquer outro diagnóstico para a maioria das mulheres, e os recursos poderiam ser concentrados nas mulheres cujo teste foi positivo para formas de alto risco de HPV. Ambos os testes, de HPV-DNA e VIA, podem ser realizados por enfermeiros treinados, apesar de o primeiro necessitar de laboratório para leitura dos resultados. A crioterapia como tratamento de primeira linha para lesões pré-cancerígenas também pode ser feita por enfermeiros treinados se houver enfermeiros e equipamentos, se os enfermeiros estiverem treinados e se a clínica ou hospital em que esses profissionais trabalharem estiver em funcionamento. 38

Mas onde está o dinheiro e onde estão os sistemas de saúde capazes de desenvolver programas em larga escala? E como pode ser irônico o fato de os testes HPV DNA e as vacinas de HPV serem tão caras para os diversos países que mais necessitam dela supostamente os países para os quais tais tecnologias foram desenvolvidas em primeiro plano? Será preciso esperar pacientemente para a redução do custo da vacina de HPV para algo próximo a US$ 45, ao invés das centenas de dólares que custam atualmente? Isso é ultrajante. Mesmo o Reino Unido não está disposto a pagar tanto por uma vacina quadrivalente contra HPV, que protege contra verruga genital além do HPV. Como podemos esperar que os países mais pobres tenham tal recurso? Precisamos mesmo travar as mesmas batalhas com as mesmas indústrias farmacêuticas ocidentais para cada medicamento e tecnologia que seja crucial para a saúde pública? Onde está a Organização Mundial de Saúde, que deveria exigir em nome de seus governantes que os preços dos medicamentos diminuíssem o suficiente para permitir acesso universal? E existe também outra anomalia no modo como a vacinação contra HPV está sendo promovida. Por que a segurança e efetividade não foram testadas nos meninos ao mesmo tempo em que se testava nas meninas? Por que não existe o plano de vacinar os meninos contra HPV? Homens não transmitem HPV sexualmente? Certamente deveríamos estar além dessas percepções cegas de gênero e sexualidade que coloca todo o ônus de proteção da saúde sexual nas meninas e mulheres. Mas aqui vão alguns fatos: Homens também adquirem HPV assim como as mulheres. Homens podem transmitir sexualmente a doença para outras mulheres e outros homens também. Homens têm cânceres genitais e anais associados à HPV, não apenas as mulheres. Então, não deveriam os meninos ser vacinados ao mesmo tempo em que as meninas, antes da iniciação sexual? Alguns dados indicam que as taxas de câncer anal em homens que fazem sexo com homens podem exceder as taxas de câncer cervical em mulheres, e que tanto os cânceres anal quanto cervical podem ser prevenidos com a vacinação contra HPV. 2 Certamente é uma pequena informação pouco conhecida. Nesta edição, os artigos sobre pesquisas operacionais para testar programas VIA na Tailândia, Gana e em Bangladesh, e o artigo sobre a África do Sul explicando porque o programa de câncer cervical não obteve o sucesso esperado mostram que sem liderança, fortalecimento dos serviços de saúde, recursos e equipamentos, treinamento adequado e equipe especializada, sistemas de referência bem estabelecidos, proximidade entre diagnóstico e tratamento mesmo um simples VIA seguido por um simples tratamento de crioterapia não se atinge um número suficiente de mulheres para reduzir a carga de doença do câncer cervical que muitas mulheres em países pobres vivenciam nos dias de hoje. Os níveis epidêmicos do câncer O câncer cervical atingiu proporções epidêmicas globalmente em todos os países em desenvolvimento. O câncer de mama também ganhou proporções epidêmicas não apenas nos países ricos, tem aumentado também nos países de renda média, uma vez que tais países começam a alcançar o que os poderes ocidentais chamam de desenvolvimento. Hoje, 55% das mortes por câncer de mama acontecem em países de baixa e média renda. As taxas no Japão, Cingapura e Coréia duplicaram ou triplicaram nos últimos 40 anos, por exemplo, enquanto que na África duplicaram. 3 Um dos artigos desta edição chama a atenção para essa epidemia assim como para a epidemia do HIV. Mas onde estão os movimentos internacionais de saúde da mulher que podem 39

correlacionar o movimento de acesso a tratamento do HIV, informar e organizar as mulheres nas ruas e nos parlamentos demandando recursos para prevenção e tratamento do câncer? Estamos desgastadas como força política. Sabemos de publicações, conferências e encontros sobre o tema sendo organizados, mas na maioria das vezes, poucos se organizam para ação e mudança. Rastreamento de base populacional Os sistemas de referência são cruciais para o diagnóstico de câncer cervical e de mama, e também podem ser recomendados para diagnóstico de câncer de próstata se a pesquisa confirmar o valor do teste PSA. Quantos países tentando introduzir a VIA, crioterapia, mamografia ou apenas exames clínicos de mama, descobriram como fazer com que tal sistema trabalhe nas condições locais prevalentes? Os artigos desta edição pouco mencionam isso, quando o fazem. Todavia, nos países onde existem níveis epidêmicos de câncer, o rastreamento exige tal sistema. Na África subsaariana, por exemplo, onde falta equipamento de diagnóstico e programas nacionais de prevenção, apenas 5% das mulheres são rastreaadas regularmente para câncer cervical. 4 Essa taxa necessita aumentar no mínimo 70% para ter um impacto significativo na doença. Não podemos esperar que as mulheres apareçam por vontade própria para o rastreamento, ou rastreá-las somente se elas vierem até nosso centro de saúde, que é o que a maioria dos países em desenvolvimento atualmente fazem. Não se deve desperdiçar recursos em mulheres muito jovens também. São as mulheres acima de 35 anos que necessitam de rastreamento cervical e aquelas acima de 50 que precisam de mamografia. Os países necessitam de dados epidemiológicos para saberem onde focar e para compatibilizar a alocação de recursos para a carga de doença. As mulheres devem ser instruídas sobre a necessidade de comparecer nos serviços para o rastreamento, e convidadas a fazer isto constante e regularmente. Ademais, os profissionais de saúde precisam assegurar esse comparecimento, apenas o convite não é suficiente. E uma vez que as mulheres tenham sido diagnosticadas, o tratamento precisa ser garantido, conforme e sempre que for necessário, bem como o acompanhamento nos anos que se seguem. É um sistema complexo, que necessita manutenção, monitoramento e aprimoramento regular. Prevenção, diagnóstico e tratamento Saber o fator causador de determinados cânceres pode fazer toda a diferença. Sem isso, a prevenção é ainda mais difícil, senão impossível. Por exemplo, em um período de dez anos no Reino Unido, os altos níveis de utilização de hormônios para terapia de reposição aumentaram o número de mulheres com câncer de mama em 20.000 (Valerie Beral, conferência de câncer ovariano, Abril 2008, Londres). A obesidade e o consumo de álcool também contribuem para o risco de câncer de mama. Saber desses fatos oferece às mulheres uma medida de controle e uma forma de redução do risco. 1 Apesar do câncer ser uma doença degenerativa do envelhecimento, não estamos completamente indefesos frente a ele. Além disso, com um rastreamento efetivo, a doença pode ser detectada no seu estágio inicial, o que aumenta a chance de sobrevivência. Mas o ponto principal, uma vez que o câncer é identificado, é o acesso a tratamento efetivo, sem demoras. Como em outras doenças potencialmente letais, o balanço entre prevenção, diagnóstico e tratamento é crucial. O tratamento do câncer de mama avançou a passos largos na última década. As taxas de câncer de mama ainda continuam aumentando, mas as mortes estão diminuindo em todos os países onde a mamografia e o 40

tratamento de alta qualidade estão disponíveis e cobertos por seguros de saúde a preços acessíveis ou pelo sistema público de saúde. O advento de novas tecnologias apropriadas para localidades com poucos recursos trouxe um impulso potencial para redução de mortes de câncer cervical, mas isto permanecerá apenas como um potencial até que os sistemas de saúde dos países mais afetados se fortaleçam e coloquem as novas tecnologias em funcionamento. Existem muitos periódicos da área médica que abrangem todas as formas de câncer. Os artigos dessa edição não têm foco médico. Eles tratam, quase que inteiramente, de questões de igualdade, programáticas, sistemas de saúde, prevenção e tratamento, além de experiências pessoais. Esse material mostra da forma mais alarmante possível a importância do acesso universal aos tratamentos de câncer para as mulheres mais pobres do mundo, assim como para as ricas. References 1. Boseley S. How 18th century nuns held clue to possible breast cancer cure. Guardian (UK), 6 October 2008. 2. Parkin DM, Bray F. The burden of HPV-related cancers. Vaccine 2006;24(Suppl 3):S11 25. Quoted in: English P. Human papillomavirus vaccination: glimpse into the black box of human papillomavirus vaccination. BMJ 2008; 337:a1046. 3. Porter P. Westernizing women s risks? Breast cancer in lower-income countries. New England Journal of Medicine 2008;358(3):213 16. 4. Cervical cancer vaults to WHO priority list. Irin News, 22 September 2008. 41