1 A IMPORTÂNCIA DA REGULAÇÃO E DA CONTRATUALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR
2 CONCEITOS
3 SAÚDE SUPLEMENTAR: atividade que envolve a operação de planos privados de assistência à saúde sob regulação do Poder Público; AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS): autarquia, sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, que atua em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde, que tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde; ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE: empresa que administra planos de saúde, sem assumir o risco decorrente da operação desses planos, e que se priva de rede prestadora de serviço de saúde; Nota: essas administradoras não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médicohospitalares ou odontológicos.
4 OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde; MODALIDADE DE OPERADORA: classificação das operadoras de planos privados de assistência à saúde de acordo com suas peculiaridades: administradora; autogestão; cooperativa odontológica; filantropia; odontologia de grupo; operadora de plano privado de assistência à saúde; seguradora especializada em saúde.
5 EVOLUÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS Plano Médico & Plano Odontológico O primeiro rol de procedimentos e eventos em saúde foi estabelecido pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar CONSU 10 de 03/11/1998. NA MEDICINA o referido ROL foi atualizado pela Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 41/2000, depois pela RDC nº 67/2001, seguida pelas Resoluções Normativas 82/2004; 167/2008; 211/2010 e 262/2011 em vigor. NA ODONTOLOGIA a atualização do ROL ocorreu com a edição da Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 21/2000, seguida pelas Resoluções Normativas RNs nº 09/2002, 154/2007, 211/2010 e 262/2011 atualmente em vigor.
6 A REGULAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR
7 ANS E A SUA REGULAÇÃO Em 03 de Junho de 1998 o Governo Federal editou a Lei nº 9656/1998 que dispõe sobre os Planos e Seguros privados de assistência à saúde; A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS foi criada através da Lei nº 9961, de 28.01.2000 Os planos privados de saúde se dividem em: referência, hospitalar, ambulatorial, odontológico e os combinados (Ex: médico e odontológico)
8 PRINCIPAIS MECANISMOS DE REGULAÇÃO Resolução do Conselho de Saúde Suplementar CONSU nº 08, de 03/11/1998 Dispõe sobre os mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência á saúde. TISS Troca de Informações na Saúde Suplementar Objetivo: Estabelecer um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. TUSS Terminologia Unificada da Saúde Suplementar Objetivo: Adotar uma terminologia clínica comum para troca de informações entre os integrantes do setor.
9 PRINCIPAIS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS RN 363/2014 que dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde. Obs.: (revogou as seguintes RN 42/2003, RN 54/2003, RN 60/2003, RN 71/2004, RN 79/2004, RN 91/2005, RN 108/2005, RN 241/2010, RN 286/2012, RN 346/2014 e a IN 49/2012); RN 259/2011 que dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários, de plano de assistência à saúde; RN 305/2012 que estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários ; RN 338/2013 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;
10 PRINCIPAIS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS RN 319/2013 que dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista e atualiza a RN 124/2006 que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde. RN 364/2014 que dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a ser aplicado pelas operadoras de planos de assistência à saúde, aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas. IN 56/2014 que dispõe sobre a disponibilização das informações relativas à substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares no Portal Corporativo das operadoras de planos privados de assistência à saúde.;
11 OUTROS MECANISMOS DE REGULAÇÃO Resolução do Conselho de Saúde Suplementar CONSU nº 08, de 03/11/1998 Dispõe sobre os mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência á saúde. Códigos de Ética MEDICINA Resolução CFM nº 1931 de 17/09/2009 ODONTOLOGIA Resolução CFO nº 118 de 11/05/2012 Franquia Coparticipação Limites Legais Operadoras e suas regulações próprias Negativa de cobertura por o prestador não ser da rede credenciada.
12 CONTRATUALIZAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR
13 ITENS GERAIS OBRIGATÓRIOS NOS CONTRATOS FIRMADOS ENTRE AS PARTES DE ACORDO COM A LEI 13.003 DE 2014 1 Endereço das partes: contratante e do contratado; 2 CPF ou CNPJ das partes; 3 Registro na ANS da Operadora; 4 Registro da Operadora e do Prestador no CRO do Estado onde for ser prestado o serviço ao beneficiário; 5 CNES do Prestador; 6 O objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; 7 - A definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos;
14 8 Especialidade do Prestador; 9 Área de atuação do contratado; 10 - As rotinas administrativas, técnicas e aspectos da glosa; 11 A identificação dos atos, eventos e procedimentos que necessitem de autorização administrativa da operadora; 12 a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão e as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas; 13 - Não poderá haver cláusula de exclusividade ou solicitação de comprovante de pagamento atualizado ao beneficiário; 14 Deve seguir as normas vigentes de prioridades de urgência e emergência, Lei do Consumidor, Idosos e outros; 15 - O foro eleito no contrato, deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviço ao beneficiário.
15 COMO FICAM ESPECIFICAMENTE OS CONTRATOS JÁ ASSINADOS, ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DA LEI 13.003, DAS RN: 363, 364, 365 e a IN 56 da ANS (dezembro de 2014)? Os Contratos novos terão que serem ajustados, de forma a cumprirem o que prevê a Lei, uma vez que ela entrou em vigor em 21/12/2014; As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente à vigência da regulamentação pela RN 363/14 da ANS, que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses da regulamentação (até 22/12/2015); Os instrumentos contratuais que foram celebrados antes da vigência da regulamentação, que estão em desacordo com as demais legislações e normas, inclusive as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos à aplicação de penalidades cabíveis; As infrações praticadas durante a vigência das normas previstas no caput permanecem sujeitas à aplicação de penalidades.
QUAIS AS PRINCIPAIS PRÁTICAS E CONDUTAS QUE SÃO VEDADAS NA CONTRATUALIZAÇÃO ENTRE OPERADORAS E PRESTADORES, AGORA COM A REGULAMENTAÇÃO ATRAVÉS DA RN 363/14? 16 Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde; Exigir exclusividade na relação contratual; Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador; Estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador, às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas; Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma; Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora e Estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.
17 COMO FICAM OS REAJUSTES DOS NOVOS CONTRATOS COM A NOVA LEI E A REGULAMENTAÇÃO DA ANS? A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo; O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito; Existe a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 (noventa) dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º (primeiro) de janeiro de cada ano; Quando não houver consenso entre as operadoras e os prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados, o índice estabelecido pela Agência será o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato;
18 COMO FICAM OS REAJUSTES DOS CONTRATOS ASSINADOS ANTES DE DEZEMBRO DE 2014? Excepcionalmente no primeiro ano de vigência desta Resolução, o contrato com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro de 2015, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período; Terá direito ao reajuste a relação contratual, que exista pelo período mínimo de 12 meses; A aplicação do índice será na data de aniversário do contrato, para os contratos escritos, ou na data de aniversário do inicio da prestação de serviço, para os contratos não escritos.
19 COM A REGULAMENTAÇÃO CONTRATUAL DAS GLOSAS, O QUE DEVE ESTAR PREVISTO NOS CONTRATOS? A rotina de auditoria administrativa e técnica de forma clara; As hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado; Os prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; A conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor; O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.
20 O DISPOSTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 363/14 SE APLICA A TODOS OS PRESTADORES E OPERADORAS? NÃO SE APLICA AOS SEGUINTES CASOS: Na relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado; Aos profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras; As administradoras de benefícios.
21 CONSELHO FEDERAL E CONSELHOS REGIONAIS DE ODONTOLOGIA Criados pela Lei 4324.1964. Poder Delegado. Constituídos como Autarquias Federais. PRINCIPAIS FUNÇÕES do CFO: Legislar sobre o exercício da Odontologia em todo o território nacional; Zelar pelos interesses da sociedade e da Odontologia no País; Defender o perfeito desempenho ético da odontologia; Funcionar como segunda instância nos processos gerados nos Conselhos Regionais; Regular os cursos de especialização no que diz respeito o registro e a publicidade.
22 CONSELHO FEDERAL E CONSELHOS REGIONAIS DE ODONTOLOGIA NORMAS EDITADAS PELO CFO QUE MERECEM DESTAQUE EM RAZÃO DO TEMA: RESOLUÇÃO CFO-20/2001 Normatiza Perícias e Auditorias Odontológicas em Sede Administrativa. RESOLUÇÃO CFO -19/2001 Regulamenta o desligamento de cirurgião-dentista vinculado à operadora de plano de saúde. RESOLUÇÃO CFO-102/2010 Proíbe o uso indiscriminado de Raio X. RESOLUÇÃO CFO-53/2004 Estabelece documentação para fins de registro e inscrição de empresas que comercializam produtos odontológicos.
23 CONSELHO FEDERAL E CONSELHOS REGIONAIS DE ODONTOLOGIA Essencialmente, compete aos CRO S inclusive com relação as operadoras de planos e seus profissionais: Fiscalizar o exercício legal da Odontologia, ; Supervisionar a ética profissional em sua jurisdição; Executar a legislação federal; Legislar dentro dos limites legais.
24 AÇÕES DO CFO E DOS CROS NA FISCALIZAÇÃO DAS OPERADORAS Cobrar e exigir das operadoras o devido registro e inscrição junto ao CFO e CRO onde possua rede credenciada artigo 8º da Lei 9656/1998; Defender o fiel cumprimento pelas partes do disposto no Código de Ética Odontológica; Instaurar processo ético odontológico contra a operadora e respectivo responsável técnico; Observar e zelar pela estrita legalidade dos contratos firmados entre as partes; Suspender o registro e/ou atividades da operadora; Comunicar as irregularidades e/ou ilegalidades à ANS.
25 A única coisa que você pode controlar, antes que o dia termine, são suas escolhas.
26 Obrigado