9 1 INTRODUÇÃO A cirurgia é o tratamento obrigatório para catarata. Este procedimento vem aumentando na rotina das clínicas veterinárias, associado com a mudança de comportamento dos proprietários em tratar seus animais de companhia como membros da família buscam procedimentos cada vez mais especializados e com melhores resultados. Desta forma, a ultra-sonografia ocular é um importante recurso diagnóstico para auxiliar o oftalmologista veterinário. Utilizada nos casos de opacidades dos meios refrativos do bulbo ocular e para avaliação de doenças retrobulbares e periorbitais, como auxílio na localização e caracterização de lesões e no direcionamento de biópsias e aspirações (WILLIAMS et al., 1995). A ecografia ocular pode ser realizada no modo A (expectral) e bidimensional em tempo real no modo B, sendo o modo bidimensional mais usado na medicina veterinária para avaliação das doenças intra-oculares (JOHNSTON;FEENEY, 1980; THIJSSEN, 1993), bem como, o estudo das estruturas anatômicas do bulbo ocular (MATTOON;NYLAND, 1995). A primeira experiência em oftalmologia veterinária reporta-se com o trabalho de (RUBIN;KOCH, 1968). Os autores utilizaram a ultra-sonografia unidimensional (modo A) para analisar olhos de animais portadores de opacificações de meios transparentes. Já com o modo B em tempo real foi descrito um trabalho pioneiro de (JOHNSTON;FEENEY, 1980). A ecografia bidimensional em tempo real (modo B) é uma ferramenta importante na seleção de futuros candidatos a cirurgia de catarata ou para pacientes portadores de opacidades dos meios refrativos, como a córnea, o humor aquoso, a lente e o humor vítreo. Impedidos de serem examinados pela oftalmoscopia direta e indireta, deixando de visualizar prováveis patologias por trás destas opacidades, entre elas o descolamento de retina, a degeneração vítrea, descolamento vítreo, estafiloma retiniano, hemorragia do segmento posterior, hialosi asteróide e neoplasia (NASISSE;DAVIDSON, 1998). Desta forma, o objetivo deste trabalho foi mostrar a importância da ecografia ocular como exame pré-operatório e seletivo nos cães portadores de catarata que foram indicados a cirurgia.
10 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Mostrar a importância da ecografia ocular como exame pré-operatório e seletivo nos cães portadores de catarata indicados a cirurgia. 2.2 Específicos Avaliar o estágio evolutivo de desenvolvimento da catarata em cães com opacidade do cristalino. Identificar a ocorrência das oftalmopatias do segmento posterior em cães com opacidade do cristalino.
11 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1. OPACIDADE DA LENTE O termo catara é derivada da palavra grega Kataruraktes. É definida como qualquer opacificação não fisiológica das fibras ou cápsulas da lente (NARFS-TROM et al., 1997). É uma das causas mais freqüentes de perda de visão em cães, afetando tanto os animais de raça pura quanto os mestiços (GELATT, 1996). A catarata pode ser classificada quanto a sua etiologia (hereditária ou adquirida), idade do paciente (congênita, juvenil ou senil), estágio desenvolvimento (insipiente, imatura, matura e hipermatura), localização (capsular, sub-capsular, zonular, cortical, nuclear, linhas de sutura, axial e equatorial) (DAVIDSON;NELMS, 1998). Alem da consistência e aspecto da lente. Porém, quanto ao estágio é a classificação mais usada na pratica e baseia-se na presença ou não do reflexo tapetal da retina (GELATT, 2003). 3.2. FACECTOMIA O único tratamento para catarata é o cirúrgico, denominado de facectomia, que pode ser pelo método extra-capsular com maior reação inflamatória ou pela intra-capsular através da facoemulsificação, técnica menos invasiva e com menor reação inflamatória (PEREIRA, 2005). No entanto, independente da técnica escolhida a ecografia ocular deve ser um considerada como um exame fundamental na seleção desses pacientes. 3.3. ECOGRAFIA OCULAR NORMAL As lentes normais apresentam-se na imagem ultra-sonográfica em modo B (bidimensional) em tempo real com as cápsulas ecóicas e curvilíneas sendo a anterior convexa e a posterior côncava, com centro anecóico (MATTOON;NYLAN, 2002).
12 Quando há catarata a lente está com o centro ecogênico e de acordo com a ecogenicidade, associada ao estágio de desenvolvimento da mesma e através a medição de D2 (comprimento atribuído a lente que inicia na cápsula anterior e termina na cápsula posterior) pode-se avaliar o desenvolvimento através da imagem ultrasonográfica e caracterizar uma catarata em incipiente, imatura, matura, hipermatura e de morgani (GELATT,1991). 3.4. ANORMALIDADES DA ECOGRAFIA OCULAR Além das alterações ecográficas da lente citadas anteriormente, podemos observar alterações do segmento posterior do bulbo, como hemorragias vítrea (HV), degeneração vítrea (DV), descolamento de retina (DR), hialosi asteróide (HÁ) e neoplasias (NEO) (BARRIE et al., 1981). (VAN DER WOERDT, 1997) realizou estudo retrospectivo sobre anormalidades ultra-sonográficas nos olhos de 147 cães com catarata, no qual 23% dos olhos apresentaram degeneração vítrea e 11% descolamento de retina. Outro estudo semelhante foi apresentado por Anteby (1998), em 509 pacientes humanos que apresentavam catarata total. Neste estudo, 19,6% dos pacientes submetidos ao exame ultra-sonográfico antes da cirurgia de facectomia apresentavam alterações do segmento posterior, entre eles, estafiloma posterior (EP) (7,2%), DR (4,5%) e HV(2,5%). Doenças metabólicas como a Diabetes pode provocar alterações importantes do segmento posterior, segundo estudo realizado em 225 olhos de 123 cães, distribuídos em três grupos. Grupo 1 (grupo controle), grupo 2 (animais não diabéticos e com catarata) e grupo 3 (animais diabéticos e com catarata), onde foram observadas alterações em todos os grupos examindos, no entanto, a AH foi a patologia com maior percentual nos cães diabéticos (SQUARZONI, et al., 2007). A primeira experiência em oftalmologia veterinária reporta-se com o trabalho de (RUBIN;KOCH, 1968). Os autores utilizaram a ultra-sonografia unidimensional (modo A) para analisar olhos de animais portadores de opacificações de meios transparentes. SCHIFFER et al. (1982) propuseram técnica específica para a utilização da ultra-sonografia unidimensional em cães e estabeleceram valores de referência às várias distâncias oculares. Já a utilização da ultra-sonografia bidimensional
13 (modo B), em tempo real, foi relatada por (JOHNSTON;FEENEY,1980) que a indicaram comparativamente ao modo A, por sua fácil interpretação em face da boa visão anatómica proporcionada. Adjeto, publicaram-se trabalhos sobre a aparência ultrasonográfica de olhos de cães normais (CARTEE, 1985; EISENBERG, 1985; HAGER et al., 1987; DZIEZYC;HAGER, 1988; COTTRILL et al., 1989), de eqüinos (ROGERS et al., 1986; MILLER, 1991), de ovinos e bovinos (EL MAGHRABY et al., 1995). Embora com diversas publicações na atualidade a respeito da ecografia ocular foi com OSSOINIG (1979), que consolidou este método como invasivo, inócuo e indispensável ao oftalmologista. MILLER;CARTEE (1985), intensificaram a ultra-sonografia bidimensional em tempo real, utilizando o procedimento na detecção de lesões oculares em dois gatos e em um cão. EISENBERG, em 1985, reportou-se à técnica como útil na visualização sonográfica do olho e da órbita de cães. Outrossim, discutiu a anatomia ecográfica normal destas regiões e exibiu exemplos de doenças visíveis ao ultra-som. DZIEZYC et al., em 1987, relataram a avaliação ultra-sônica de lesões encontradas em olhos de oito cães. (DZIEZYC;HAGER, 1988), publicaram considerações sobre inúmeras enfermidades oculares em cães, diagnosticáveis à ultra-sonografia. A ecografia tornouse, então, componente essencial à prática clínica oftálmica, incrementando, em muito, a possibilidade de se detectar e diferenciar uma ampla variedade de distúrbios oculares e orbitais. Portanto, ficou claro a importância do exame ecográfico no diagnóstico de oftalmopatias dos animais portadores de opacidades dos meios transparentes, principalmente aqueles que serão submetidos a facectomia, selecionado com mais precisão o paciente e evitando desta forma procedimento cirúrgico desnecessário.
14 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1. MATERIAL Foram avaliados 74 olhos de 37 cães indicados a cirurgia de catarata na Clínica Veterinária Saúde animal, Belém-Pará, sendo utilizados animais adultos, machos e fêmeas (11 machos e 7 fêmeas), de diversas raças, portadores de catarata uni ou bilateral e de idades variadas. 4.2. AVALIAÇÃO CLÍNICA Como rotina pré-operatória os animais eram submetidos aos exames oftalmológicos, tais como: biomicroscopia com a lâmpada de fenda ( PSL Portable Slit Lamp, Reichert ), tonometria de aplanação ( Tono-Pen Vet, Reichert ), oftalmoscopia direta ( Welsh Ally ), indireta ( Neitz, mod. IO-H ), quando possível devido a opacidade da lente e teste de schimer. A eletrorretinografia (ERG) não foi realizada nos pacientes devido este exame não estar disponível no serviço de oftalmologia da clínica. Após estes exames, o paciente era encaminhado ao serviço de diagnóstico por imagem. 4.3. ECOGRAFIA OCULAR Previamente ao exame, o animal recebia antes 1 gota por kilo de acepromazina e a córnea era dessensibilizada 5 minutos antes com uma 1 gota de cloridrato de tetracaína 1%, cloridrato de fenilefrina 0,1% (Colírio Anestésico Allergan). O animal era posicionado em decúbito ventral numa mesa com suporte para cabeça. A córnea recebera gel acústico ( Carbogel ULT, Carbogel Ind. E Com. Ltda) para o contato do transdutor. Após o exame os bulbos oculares eram lavados com solução de cloreto de sódio 0,9% (Allcon-Brasil), retirando assim o gel acústico dos bulbos.
15 Para realização do exame foi utilizado o equipamento de ultra-som da marca Honda, modelo HS-2000 Vet, com um transdutor micro-linear e multi-frequencial (10 a 12,5 MHz), com preservativo não lubrificado para ultra-sonografia (Blowtex). As imagens foram impressas através do vídeo-printer da Sony, modelo 870 (Fig. 1 ). Fig. 1- Aparelho de ultra-sonografia portátil da Honda HS-2000 vet com duas sondas multi-frequenciais, uma micro convexa de 3,5 a 7 MHz e outra de 7 a 12,5 MHz micro línear. Os bulbos oculares examinados pela ecografia foram avaliados conforme a classificação da catarata quanto ao estagio de desenvolvimento como incipiente, imatura, matura e hipermatura. Além, das alterações oculares visualizadas no segmento posteriores dos bulbos oculares. Como critério de exclusão, foi definido: hipertensão arterial sistêmica, trauma oculares, doenças sistêmicas com repercussão ocular, glaucoma, opacidades, pigmentos e vascularização na córnea e olho seco. Os dados coletado durante a pesquisa foram analisado pelo método descritivo.
16 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os exames ultra-sonográficos foram realizados nos 74 olhos dos 37 cães encaminhados a possível cirurgia de catarata na Clínica Veterinária Saúde Animal. Todos os animais foram previamente tranqüilizados com acepromazina gotas, diminuindo assim a excitação de alguns animais e minimizando o stress. O contrário foi descrito por Soares et al. (1998) sendo um exame tolerável pelos pacientes na posição de decúbito lateral com boa estabilização da cabeça e bom posicionamento do transdutor, sendo dispensável o uso de fármacos evitando risco para o paciente. Durante a pesquisa não foi observada nenhuma intercorrência com uso de tranqüilizantes e não foi observada alterações dos parâmetros fisiológicos quanto a temperatura, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, evitando esforços na contenção dos pacientes. A ecografia foi realizada com transdutor micro-linear e multi-frequencial de 10 a 12,5 MHz com a utilização de gel de transmissão hidrossolúvel para ultra-som, usado como meio de contato e de condução entre o transdutor e o olho examinado. Manteve-se o gel entre a córnea e o transdutor e este a alguns milímetros da superfície, de modo a se evitar o contato direto com a córnea (COTTRILL et al., 1989; BLEVINS, 1992). Técnica similar foi descrita por (HAGER et al., 1987; DZIEZYC & HAGER, 1988 & Soares et AL, 1998) que usaram gel como meio ultra-sônico e protetor para córnea, associando um blefarostato para melhor execução do exame. Não foi preciso em nossa pesquisa uso do blefarostato, pois as pálpebras estavam relaxadas e foi possível o uso dos dedos indicador e polegar para abertura das mesmas. (MATTOON;NYLAND,1995) dispensaram o uso de gel de condução na realização da técnica corneana, por acreditarem que o fluido do anestésico e o filme corneano provêm um bom meio de interposição. No presente estudo, empreendeu-se utilizar o gel de condução de permeio ao transdutor e à córnea, por quanto obstaria a interferência do ar e a geração de artefatos subseqüentes. GUTHOFF (1993a) e SELCER (1995) já haviam se reportado a tal como útil na obtenção de imagens fidedignas. COTTRILL et al. (1989) e BLEVINS (1992), ecomendaram como medida adjuvante no impedimento de ulcerações superficiais corneanas, iatrogênicas. A limpeza dos olhos, pós ultra-sonografia, com solução estéril de cloreto de sódio a 0,9%
17 (HAGER et al., 1987), evitou o contato prolongado do gel, impedindo possíveis lesões irritativas Não foi observado nos 74 olhos examinados alterações corneans provenientes do transdutor e presença de artefatos que comprometam os resultados do exame, é importante salientar que a pressão exercida do transdutor sobre a córnea pode gerar a visualização de artefatos, por isso, a necessidade de um bom técnico para evitar pressões excessivas. (MATTOON;NYLAND, 1995) citam que transdutores concebidos com almofada acoplada possibilitam a visualização da córnea, a análise da câmara anterior e do cristalino, posicionando-os na zona focal, e do segmento posterior com discreta geração de artefatos A ultra-sonografia bidimensional em modo B em tempo real se mostrou um exame confiável na detecção de oftalmopatias do segmento posterior nos animais com opacidades dos cristalinos. O mesmo foi observado por (Serra, 2002). Foi adotado por critério o exame dos olhos contralaterais que não apresentavam opacidades das lentes, sendo observado nas imagens ultra-sonográficas a córnea como estrutura curvilínea composta de duas linhas hiperecóicas separadas por uma região central anecóica. A câmara anterior exibiu-se como área anecóica, imediatamente posterior à córnea. A íris apresentou-se, ocasionalmente, como uma fina estrutura linear hiperecóica e adjacente à cápsula anterior da lente. O corpo ciliar revelou-se uma estrutura hiperecóica linear espessada, periférica à íris e ao cristalino. Paralelamente, o cristalino exibiu-se anecóico. As cápsulas, anterior e posterior, caracterizaram-se por duas linhas curvilineas hiperecóicas, sendo a primeira convexa e a segunda côncava. A câmara vítrea apresentou-se anecóica. A parede posterior do bulbo foi vista como uma estrutura curvolinear hiperecóica, não sendo passíveis identificações individuais da retina, coróide e esclera. O disco óptico exibiu-se como uma área de leve depressão, ligeiramente mais ecogênica na superfície retino-escleral, junto à face posterior do globo. A técnica utilizada não permitiu a avaliação ultra-sonográfica da córnea (Fig. 2).
18 Figura 2- Imagem ultra-sonográfica do bulbo ocular normal de um Canino, com a visualização da cápsula anterior e posterior como duas linhas hiperecóicas e curvilíneas, sendo a cápsula anterior convexa e a posterior côncava com seu núcleo anecóico. Em nossa pesquisa observamos as prevalências quanto ao estágio evolutivo do desenvolvimento da catarata e da ocorrência das oftalmopatias observadas no segmento posterior dos bulbos oculares. 1 olho com Catarata insipiente (1,3%), 7 olhos com catarata imatura (9,4%), 29 olhos com catarata maturas (39,1%), 35 olhos com catarata hipermatura (47,2%) e 2 olhos apresentaram transparência normal das lentes (3 %) (Quadro 1). Demonstrando que a maior ocorrência entre elas foram das cataratas maturas e das hipermaturas, achamos que isto se deve ao fato dos proprietários procurarem o serviço veterinário oftalmológico tardiamente já apresentando seus animais alguma perda ou perda total da visão (Fig. 3,4,5 e 6).
19 Quadro 1- Estágio de desenvolvimento da catarata em 74 olhos de cães submetidos a ecografia préoperatória. Lente BD BE % Incipiente 1 1,3% Imatura 4 3 9,4% Matura 13 16 39,1% Hipermatura 19 16 47,2% Normal 1 1 3,0% BD- bulbo direito BE- bulbo esquerdo Figura 3- Imagem ultra-sonográfica de uma catarata hipermatura com as cápsula anterior e posterior hiperecóicas e irregulares, apresentando o núcleo hiperecóico.
20 Figura 4- O exame ultra-sonográfico em corte transversal visualiza uma lente hipermatura com núcleo irregular e hiperecóico, evoluindo para uma catarata de morgani. Figura 5- Catarata matura com as cápsulas hiperecóicas apresentando pequenos pontos hiperecóicos no segmento posterior, sugerindo uma degeneração vítrea.
21 Figura 6- O exame ultra-sonográfico visualizou uma catarata hipermatura luxada para dentro do corpo vítreo. GUTHOFF (1993b) e Van Der WOERDT et al. (1993) relataram que camadas de um cristalino tomadas opacas podem ser visualizadas ecograficamente. SERRA (2002) também observou em seu trabalho a diferenciação entre as opacificações quanto ao estagio evolutivo de desenvolvimento das cataratas. As principais patologias do segmento posterior observadas neste trabalho foram o descolamento de retina 3 olhos (4,0 %), hialosi asteróide 1 olho (1,3%), hemorragia vítrea 1 olho (1,3%) e degeneração vítrea 7 olhos (9,4%) Quadro 2. Fato similar foi observado por SQUARZONI et al. (2007) que relatou no seu grupo 2, animais com catarata, maior prevalência para degeneração vítrea e ainda a classificou em graus diferentes como leve, moderada e severa. Van der Woerdt et al. (1993) num estudo de 227 olhos de cães observou 23% de DV, 9% de DR e 2% de DR e DV (Fig. 7,8 e 9).
22 Quadro 2- Ocorrência das oftalmopatias do segmento posterior dos 74 olhos de cães avaliados pela ultra-sonografia no préoperatório. Lente BD BE % DR 3 4,0% AH 1 1,3% HV 1 1,3% DV 4 3 9,4% DR-descolamento de retina / AH-Asteróide Hialosi HV-hemorragia vítrea / DV-degneração vítrea Figura 7- Catara imatura com as cápsulas quase que totalmente hiperecóicas com núcleo anecóico e com a presença de ecos.
23 Figura 8- descolamento total da retina, desde a ora serrata até a papila óptica, visualizando duas linhas hiperecóicas em forma de V e com a presença de hemorragia sub-retiniana. Figura 9- Descolamento total da retina com uma catara imatura.
24 Num olho foi observado um luxação posterior do cristalino com catara hipermadura e com a visualização de hialosi asteróide (Fig. 10). Fenômeno parecido foi visualizado por SOARES et al. (1998) como massas ovaladas e hiperecóicas localizadas na câmara vítrea. Figura 10- Catarata hipermatura luxada para o corpo vítreo, sendo visualizado estruturas brilhantes sugerindo uma hialosi asteróide. CORREA et al. (2002) realizaram estudo semelhante, porem comparando os achados ultra-sonográficos pré-cirurgicos com o exame pós-cirúrgicos dos mesmos pacientes, para avaliar a sensibilidade e a especificidade do ultra-som como método diagnóstico. A concordância entre os achados pré e pós-operatórios foi de 95,4%. A ecografia ocular com sensibilidade de 91,3% e especificidade de 100%, o que confirma a importância desse método diagnostico na avaliação pré-operatória de pacientes com cataratas densas. Sem duvida este método diagnóstico é de fundamental importância na avaliação pré-cirúrgica dos cães indicados a cirurgia de catarata, em nossas pesquisas todos autores foram una mines quanto a praticidade, especificidade, sensibilidade, inócuo e não ivasivo na detecção de patologias do segmento posterior de cães portadores de opacificação do cristalino, mas não podemos esquecer que além da ecografia ocular é necessário indicar a eletrorretinografia que vai mensurar a atividade elétrica da retina o que não pode ser feita pela ultra-sonografia.
25 6 CONCLUSÃO Com os resultados obtidos nesta pesquisa podem chegar as seguintes conclusões: Nas opacidades das lentes, a ecografia ocular mostrou ser um importe meio de diagnóstico para medicina veterinária, sendo um método prático, inócuo e eficaz na classificação do desenvolvimento evolutivo das cataratas e das doenças do segmento posterior do bulbo ocular. A ecografia ocular deve ser inserida como uns dos exames fundamentais no pré-operatório de cães portadores de catarata, por não causar nenhum dano ou irritação a superfície ocular. Foi observado ainda que a maior ocorrência das cataratas nestes cães foram as hipermaturas, devendo-se provavelmente pelo fato dos proprietários não atentarem precocemente as opacidades das lente, inviabilizando muitas vezes a indicação cirúrgica dos pacientes portadores de catara.
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