Atuação da Enfermagem no Acompanhamento da Criança Exposta ao HIV: Uma Revisão integrativa

Atuação da Enfermagem no Acompanhamento da Criança Exposta ao HIV: Uma Revisão integrativa RESUMO: O estudo busca conhecer a atuação do enfermeiro no acompanhamento da criança exposta ao HIV através da análise de publicações científicas, estabelecendo a relação entre os cuidados de enfermagem e qualificação da assistência à saúde da criança exposta atendida no país. Foi utilizada a metodologia da revisão integrativa, sendo a busca nas bases de dados BVS, LILACS e SCIELO, com corte temporal de 2009 a 2013. Identificados 34 artigos iniciais, 07 utilizados como amostra. Os resultados refletem a escassez nas produções que compreendem a relação das atividades da enfermagem com assunto discutido. Percebeu-se também que a atuação da enfermagem aparece fragmentada e se identifica seu alicerce no contexto da equipe multidisciplinar de saúde, realizando atividades educativas a nível preventivo. É preciso investir, primeiramente, na capacitação dos profissionais da saúde, investir na promoção à saúde, otimizando a qualidade de vida para as mulheres portadoras de HIV, bem como proteger a criança recém-nascida em potencial situação de risco para aquisição da infecção pelo HIV. Descritores: Enfermagem, Atuação profissional, Transmissão Vertical HIV

INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde (OMS) refere existir 40 milhões de pessoas com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em todo o mundo e ressalta que esta seja uma das epidemias contemporâneas mais importantes, pois cerca da metade de todos os adultos infectados são mulheres, e aproximadamente 2.500.000 de crianças estão vivendo com o vírus. (1) Deste quantitativo de crianças, estima-se que 84% tenham adquirido o HIV por transmissão vertical. (2) Entende-se por criança exposta aquela filha de mãe HIV positivo ou com suspeita de infecção pelo vírus, independente do tipo de parto realizado; e todas as crianças que tenham sido amamentadas por portadora do vírus, ou com suspeita de infecção pelo mesmo. (3) Mulheres em idade reprodutiva passaram a ser mais acometidas, favorecendo a ascendência no quantitativo de crianças expostas ao HIV, através da Transmissão Vertical (TV) o que caracteriza uma mudança na epidemiologia da doença. (2) A partir da década de 90, o Ministério da Saúde intensificou suas ações visando à melhoria da qualidade da atenção oferecida aos pacientes portadores de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), HIV e doentes da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Estas ações estão envolvendo todos os níveis de serviços da rede de assistência, nos moldes preconizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS. (4) O Ministério da Saúde vêm estabelecendo bases para o aperfeiçoamento das ações que visam o Controle da TV do HIV no país. (5) Nesta perspectiva, a criança exposta ao vírus demanda cuidados e condutas específicas por toda a equipe multiprofissional de saúde, em especial o enfermeiro, que acompanha toda evolução da criança e deve atuar em um contexto integral e holístico assistencial. Nesse sentido, o objetivo do estudo visa conhecer a atuação da enfermagem na relação de cuidado à saúde da criança exposta ao vírus, orientadas pela literatura, a partir de uma Revisão Integrativa. Desta forma surge à necessidade de compreender o processo de acompanhamento das crianças expostas, bem como estabelecer relação entre os cuidados de enfermagem e qualificação da assistência à saúde da criança atendida no país.

REVISÃO BIBLIOGÁFICA Nos últimos anos tem acontecido uma crescente alteração no perfil epidemiológico da AIDS no Brasil e no mundo, sendo hoje mulheres cerca de 50% das pessoas infectadas no mundo e nesse contexto, a América Latina concentra aproximadamente 550 mil mulheres vivendo com HIV/AIDS. (6) No ano de 2012 a taxa de detecção de casos em gestantes foi de 2,4/1000 nascidos vivos, tendo este valor aumentado em 26,3% desde 2003, e consequentemente aumentado o risco de transmissão vertical devido maior número de mulheres acometidas. (7) A transmissão vertical do HIV ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê durante a gestação, o trabalho de parto, o parto propriamente dito (contato com as secreções cérvico-vaginais e sangue materno) ou a amamentação. Há evidências de que a maioria dos casos (65%) de transmissão vertical do HIV, ocorrem tardiamente na gestação, e principalmente durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão, que se renova a cada exposição da criança ao peito, de 7% a 22%. (8) É importante lembrar que a criança, filha de mãe infectada pelo HIV, tem a possibilidade de não ser infectada pelo vírus. Atualmente existem medidas eficazes para evitar o risco de transmissão. (9) Entre as diversas medidas a serem implantadas, a intercepção da transmissão vertical da doença é fator crucial para o controle dos casos. (10) Os cuidados preconizados pelo Ministério da Saúde (aconselhamento e planejamento familiar, pré-natal adequado, avaliação laboratorial, prevenção de co-infecção, imunizações, medicamentos antirretrovirais, assistência ao parto e manejo obstétrico) não garantem que a criança não desenvolva um caso AIDS, já que alguns fatores como o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV na gestação, a baixa adesão às recomendações técnicas por parte dos serviços de saúde (a exemplo dos que não oferecem a sorologia para o HIV durante o pré-natal nos períodos recomendados) e a qualidade da assistência, principalmente nas regiões com menor cobertura de serviços e menor acesso a rede de saúde ainda se apresentam. Por isso, dar-se a importância das ações de saúde para assegurar que mesmo uma mãe que não foi acompanhada no pré-natal possa ter a assistência adequada durante o puerpério. (7)

Tendo em vista que o contato com os expostos a esta doença é frontal e emocional, os profissionais de enfermagem têm uma participação-chave e desafiadora, pois são responsáveis por capturar informações importantes da cadeia transmissiva e ceder informações cruciais para a elevação da autoestima do paciente encorajando-o para adesão ao tratamento. (10) Diferentemente dos demais profissionais Multidisciplinares, é a enfermagem que lida com as situações diretas destas pessoas como higiene, linguagem, vestuário, vaidades e objetos pessoais, podendo identificar características da condição do paciente quanto à aceitação da doença e disposição em cuidar-se, aumentando-lhes a probabilidade de sobrevida e, sobretudo, evitando a propagação da patologia. (11) O fato de o profissional de enfermagem manter um contato direto e constante com este grupo dá a ele subsídios para realizar a notificação compulsória de casos. Esta comunicação também pode ser feita pelos demais profissionais de saúde ou por qualquer cidadão com intenção de solicitar medidas de intervenção adequadas. A notificação compulsória de gestantes HIV e crianças expostas está prevista na Portaria nº 993/2000 do Ministério da Saúde. (12) No que tange o direito legal da criança, a Lei 8069 de 13 de julho efetivou o Estatuto da Criança e do Adolescente assegurando em seus artigos 7º e 11º o direito à proteção a vida e à saúde bem como a assistência integral a saúde da criança por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS). (13) A Rede Cegonha, instituída no âmbito do SUS (Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011) fundamentada sob os princípios da humanização e assistência para mulheres, recém-nascidos e crianças tem direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis estabelece a linha de cuidado no contexto da transmissão vertical. (14) É nesse contexto de cidadão detentor de Direitos que se baseia o estudo às crianças expostas ao vírus HIV. O Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS têm enfatizado medidas para o combate à transmissão vertical do HIV durante gestação, parto e puerpério. Mas a quase totalidade das pesquisas encontradas na literatura, detém-se em constatar e analisar essas práticas somente até o pós-parto na maternidade. Não obstante, após a alta da maternidade a mãe assumirá muitas responsabilidades com o filho, incluindo a continuidade de todas as medidas preventivas, especialmente a substituição do aleitamento materno. (14)

É fundamental a organização da rede assistencial, incluindo serviços de referência e de contra - referência, na medida em que há risco de perda de seguimento ou de demora nas tomadas de decisão quanto a terapêutica ou profilaxia no contexto de assistência à saúde do binômio. (15) Em virtude de essas crianças requererem cuidados após o nascimento, a mulher-mãe infectada pelo HIV deve excluir a amamentação natural, aprender a cuidar dos seus filhos e dar continuidade às recomendações no intuito de contribuir para a redução da TV. Dessa forma, é essencial a mãe ou o cuidador compreender a necessidade do cumprimento sistemático dessas orientações, além dos riscos decorrentes da não adesão ao seguimento em saúde. (1) A criança exposta ao vírus HIV, segundo o Ministério da Saúde, deve realizar os testes de Quantificação do RNA viral plasmático ou Detecção do DNA pró-viral (entre um e seis meses). Caso o resultado apresente-se abaixo do limite de detecção, até o 18 mês de vida, essa criança provavelmente não está infectada, deixando de ser uma criança exposta. (5) O maior desafio, que se mantém na atualidade, é de aumentar a aproximação das modalidades assistenciais de HIV e AIDS às demais estruturas do SUS, em especial com a Rede Básica de Saúde, definido os papéis e atribuições no contexto da atenção ao HIV e AIDS. (4)

MÉTODO Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, visto que esta técnica permite a inclusão de diversos métodos facilitando a compreensão do objeto analisado, combinando dados experimentais e não experimentais além de dados empíricos e teóricos. (16) Para elaborar esta revisão integrativa, foram seguidas algumas etapas. São elas: identificação do tema e da pergunta norteadora, estabelecimento de critérios de inclusão e de exclusão e busca na literatura, categorização dos estudos, análise dos resultados, interpretação dos resultados e apresentação da revisão. (17) Utilizou-se para a busca as bases de dados SCIELO (Scientific Electronic Library Online), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Para esta revisão integrativa, a questão norteadora foi: Qual a atuação da enfermagem na assistência à criança exposta ao vírus HIV?. Os artigos deveriam estar contemplados nos seguintes critérios de inclusão: ser artigo de pesquisa completo, ter sido publicado no período de 2009 a 2013, estar disponível eletronicamente, estar publicado nos idiomas português e espanhol e abordar a atuação da enfermagem num contexto de criança exposta ao HIV. Como critério de exclusão foi realizada uma leitura seletiva, e foram retirados os trabalhos que fugiam ao tema ou não atendiam aos critérios de inclusão. Para que a coerência fosse mantida, a pesquisa nas bases de dados obedeceu à utilização dos descritores: criança exposta ao HIV e enfermagem, respeitando as características de acesso das bases de dados, foram relacionadas combinações de descritores (atuação de enfermagem, HIV, transmissão vertical, atuação profissional). O acesso online compreende o mês de junho de 2014, e inicialmente foram encontrados 34 artigos, porém após leitura dos resumos restaram apenas 07 artigos que respondiam aos critérios de elegibilidade selecionados. Para coleta de dados, utilizou-se um instrumento adaptado (18) que contempla: identificação de artigo original, características metodológicas do estudo, das intervenções/atuações mensuradas e resultados encontrados. Para análise e interpretação dos resultados, utilizou-se um quadro sinóptico abordando: nome da pesquisa, nome dos autores, atuação referida, resultados e conclusões.

Por fim, a discussão dos dados obtidos foi relacionada de forma descritiva, otimizando a aplicabilidade da revisão integrativa elaborada. RESULTADOS: Inicialmente, a partir da busca através dos primeiros descritores "criança exposta ao HIV" e "enfermagem", foram encontrados dificuldades na localização de artigos que abordassem o tema em questão. Sendo designado então a ampliação no número de descritores, utilizando as palavras-chve: atuação de enfermagem, HIV, transmissão vertical, atuação profissional. A busca na base de dados resultou em 34 artigos, dos quais após refinamento e interceptação de descritores e leitura dos resumos, foram selecionados 07 que preenchiam os critérios de inclusão, apresentadas no quadro a seguir. TÍTULO PROCEDÊN- CIA BASE DE DADOS FONTE REVISTA DE ENFERMAGEM DESENHO METODOLÓGICO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM COMO EDUCADOR Acidentes Domésticos e Diagnósticos de Enfermagem de Crianças Nascidas Brasil BVS LILACS SCIELO Estudo exploratóriodescritivo Não expostas ao HIV (1) Aconselhamento do Pré-Teste BVS Pesquisa Anti-HIV no Pré-Natal: Brasil qualitativa de avaliação de concepções da dados gestante(2) Estratégia para Espanha BVS Pesquisa

Redução da SCIELO bibliográfica Transmissão Vertical do Vírus da Imunodeficiênci a Humana e sua Relação com a Enfermagem (3) Imunização em Criança exposta ou infectada pelo HIV em um Serviço de Imunobiológicos Brasil BVS LILACS SCIELO Estudo documental Especiais (4) O Cuidado à Puérpera com HIV/AIDS no Alojamento Conjunto: A Visão da Equipe de Enfermagem Brasil BVS LILACS SCIELO Pesquisa qualitativa de avaliação de dados (5) Ocultamento e silenciamento familiares no BVS Pesquisa Cuidado à criança em Brasil LILACS qualitativa de avaliação de Terapia SCIELO dados Antirretroviral (6)

Vulnerabilidade na Adesão à BVS Profilaxia da Transmissão Brasil LILACS Revisão integrativa Vertical do HIV (7) A partir do resultado das buscas nas bases de dados verificou-se a escassez dos artigos publicados sobre a temática em estudo que compreendesse o papel do profissional de enfermagem especificamente como membro da equipe e que relatasse a relação de suas atividades específicas. Dos sete artigos selecionados, seis foram publicados em periódicos nacionais e um publicado em periódico espanhol. Referindo-se à base de dados, 4 (57,1%) foram identificados nas três bases pesquisadas (BVS, LILACS e SCIELO), as demais fora encontrada em uma ou duas das bases pesquisadas. Todos os artigos selecionados foram publicados em revistas de enfermagem. Quanto ao tipo de estudo dos artigos, o desenho metodológico fora classificado em: pesquisa qualitativa de avaliação de dados (n=03), estudo documental (n=01), estudo exploratório-descritivo (n=01), revisão integrativa (n=01) e pesquisa bibliográfica (n=01). Da atuação de responsabilidade dos profissionais de enfermagem, a fragmentação temática de cada artigo não contribui para uma constatação completa das realizações desses profissionais, mas sim um fracionamento das atividades realizadas. Dentre as atividades do enfermeiro citadas, o profissional aparece como educador central da disseminação das informações de saúde na totalidade dos artigos analisados. A procura dos descritores "criança exposta ao HIV" e "enfermagem" teve, em sua maioria, artigos que explanavam, subjetivamente, a atuação da enfermagem, consistindo de um importante profissional na realização de atividades de prevenção de agravos à saúde e na transmissão de informação em saúde, tendo nele a referência de educador-atuante. Ao cruzar com os demais descritores citados (atuação de enfermagem, HIV, transmissão vertical, atuação profissional), os artigos refletiam a importância da prevenção da transmissão vertical no atendimento pré-natal, nas atividades de aconselhamento do pré-teste anti-hiv e encaminhamento a serviços especializados. Nada foi encontrado quanto às atividades durante o parto e no período pós-parto imediato e mediato, bem como nas consultas subsequentes do recém-nascido.

DISCUSSÃO A complexidade da rede assistencial à saúde da criança exposta ao HIV torna necessária a atuação do profissional de enfermagem nos âmbitos de assistência clínica, psicológica e educativa, seja ele no contexto da atenção básica ou hospitalar. O profissional de enfermagem, como componente da equipe multiprofissional, destaca-se participando de todas as etapas da assistência e profilaxia pré, peri e pós-natal. (19) Enfermagem na educação em saúde A análise dos resultados permite identificar o profissional de enfermagem como pilar na estruturação do processo de educação em saúde fortalecendo as ações de prevenção de agravos, promoção, proteção e recuperação da saúde. O enfermeiro tem significativa importância no processo educativo, sendo muitas vezes o principal responsável pelo aconselhamento, demonstrando responsabilidade com a vida e resgatando os princípios da enfermagem: Educar, Cuidar e Pesquisar. (20) Dentro do contexto de educação em saúde pertinentes ao enfermeiro, uma das ações mais importantes a serem desenvolvidas é o aconselhamento, que abrange múltiplos fatores desde o acolhimento da família no planejamento reprodutivo, consulta pré natal, parto, e puericultura. O profissional de enfermagem capacitado e sensível torna o aconselhamento um processo de escuta ativo, gerando relação de confiança com a mãe, minimizando dilemas e estressores. (21) Sabe-se que a criança depende de um cuidador para fornecer medicações e acompanhá-la aos serviços de saúde, fator conhecido como vulnerabilidade social. (22) Os profissionais de saúde, independente dos níveis de atenção, são corresponsáveis pelo cuidado desempenhado pelos familiares à criança, por meio de estratégias que promovam a conscientização e compreensão acerca da infecção pelo HIV e suas complicações. (23) Nesse sentido, a prática de aconselhamento torna-se um fortalecedor de atividades educativas que minimizam as diferenças de poder entre os profissionais e os usuários, configurando-se como uma conversa na qual o usuário pode propor e discutir temas com base em seus interesses e necessidades. (24)

A educação em saúde é fundamental para tornar a puérpera autônoma e protagonista do seu cuidado e do seu filho. Cabe aos profissionais, que possuem o saber em saúde, compartilhá-lo com estas mães para que elas possam desenvolver o autocuidado, tornando-se capazes de cuidar adequadamente do seu bebê em casa e protegê-lo da infecção pelo HIV. (25) O educando é corresponsável pela sua educação, sendo o educador um facilitador no encontro das respostas caracterizando uma problematização crítico-democrática. (26-27) Enfermagem na assistência clínica Durante a presente pesquisa de análise do exercício profissional de enfermagem as atividades hospitalares no processo do parto, serviços especializados e de atendimento à criança frente a seu crescimento e desenvolvimento (puericultura) são objetos de estudo não explorados. A preconização do Ministério da Saúde com o objetivo de reduzir a TV do HIV no Brasil tem no enfermeiro peça fundamental, visto que este profissional desenvolve atividades importantes para a saúde pública desde a esfera de políticas de redução de agravos até o atendimento pleno às gestantes, parturientes, puérperas, crianças e suas famílias. (21) Inicialmente a enfermagem atua no Planejamento Familiar que assiste às mulheres e aos homens o direito básico de cidadania, previsto na Constituição Brasileira de ter ou não filhos/as. A consulta implica na oferta de métodos para a concepção e a anticoncepção e na transmissão de informações e acompanhamento. (28) Tal ambiente propicia conversas sobre essas questões, para que as mulheres se beneficiem das recomendações e tenham uma gestação planejada e com menor risco de transmissão da infecção porque quanto mais precocemente o diagnósticos for efetuado e o tratamento implementado, maiores são as chances de evitar a transmissão vertical. (10) Em referência ao pré-natal, a enfermagem integrada à equipe de saúde deve cumprir o protocolo de testagem anti-hiv, garantindo a cobertura às gestantes, incluindo práticas de aconselhamento pré e pós-teste no pré-natal e medidas institucionais que garantam o acesso ao teste. O Programa de Saúde da Família se apresenta como um espaço estratégico para o desenvolvimento dessa ação, minimizando a indicação do teste rápido no parto momento em que a equipe de enfermagem se encontra sobrecarregada com outras atribuições. (21-29) Após a detecção e ou confirmação da soropositividade do vírus na gestante é importante que o profissional enfermeiro encaminhe-a para o Serviço de Atenção Especializada (SAE). A criança exposta ao HIV também deve ser acompanhada por ele.

O serviço desenvolve atividades educativas, relacionadas à orientação profilática e apoio psicológico, atendimento técnico pediátrico ambulatorial de crianças expostas e assistência pré e pós natal de gestante portadora do virus, dessa forma, a pessoa será acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela equipe da Atenção Básica. As atribuições intra e pós-parto compreendem ações que separam o recém-nascido de sua mãe para que alguns cuidados sejam realizados, podendo prejudicar o apego e o vínculo entre mãe e filho no primeiro momento. Cabe ao enfermeiro identificar alternativas que propiciem essa interação. Dentre as atividades é necessário: parto programado através de cesariana o imediato clampeamento do cordão umbilical; evitar contato da criança com o sangue e secreção maternos; lavagem da pele com água corrente e sabão; aspiração das vias aéreas delicadamente para não agredir as mucosas ;o não aleitamento materno e inibição da lactação, sendo necessário entrar com leite artificial e importância de iniciar a terapia antirretroviral no recém-nascido nas primeiras horas de vida; não isolar mãe e a criança do convívio do alojamento conjunto (10-30) Tendo como referência o conhecimento empírico sobre a temática da atuação da enfermagem e a importância que esta desenvolve no cumprimento das realizações assistenciais à criança exposta ao vírus HIV e sua família, é válido ressaltar a necessidade de trabalhos que constem o conteúdo na sua forma integral, plena e absoluta.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Para se alcançar o sucesso na diminuição da contaminação vertical, é preciso investir, primeiramente, na capacitação dos profissionais da saúde, que atendem à puérpera, investir na promoção à saúde, e visar a uma melhor qualidade de vida para as mulheres portadoras de HIV, bem como proteger a criança recém-nascida em potencial situação de risco para aquisição da infecção pelo HIV. (31) Em contrapartida, as políticas públicas de saúde ainda não abrangem efetivamente essas gestantes, ocorrendo de muitas chegarem no momento do parto desconhecendo seu status sorológico, ou sem ter feito nenhum pré-natal durante toda gestação. torna-se essencial realizar de maneira eficiente uma maior cobertura dessas gestantes, no reconhecimento do potencial risco de transmissão e fornecer as estas, todas as condições necessárias para que tenham filhos saudáveis. (10) A atualização constante para a assistência de enfermagem e a prática profissional constitui na aplicação de ações e informações científicas objetivando prevenir e tratar, em equipe multidisciplinar de assistência, um processo de aprendizado individual e coletivo, estimulador da compreensão e da consciência para o estabelecimento de estratégias fundamentadas no conhecimento. (25) Ao rever as literaturas do estudo, visualizou-se que a atuação da enfermeira que atua nos diversos âmbitos de atenção à criança exposta ao HIV não aparece de maneira visível, mas sim fragmentada à de todos os membros da equipe de saúde. Os poucos os estudos que descrevem especificamente esta atuação, ratificam a sua importância na equipe. A busca na literatura sobre a temática em estudo corrobora o valor do enfermeiro no estabelecimento do vínculo com o paciente no tratamento medicamentoso, e nas orientações. É fundamental o reconhecimento da enfermagem no papel de facilitadora no processo de educação em saúde da mulher soropositiva e da criança exposta ao HIV. Outros estudos ainda precisam ser realizados na expectativa de assistir esse binômio e sua família.

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