Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata

Relato de Caso Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata Mauro Tosta*, Paulo Ferraz**, Gastão Soares de Moura Filho***, Leda Guerra****, Cintia Helena Coury Saraceni*****, Marina Tosta******, Isabel Tumenas******* Palavras-chave Implante dentário osseointegrado. Estética dentária. Resumo A substituição de dentes comprometidos por implantes imediatos em áreas estéticas é cada vez mais freqüente. Entretanto, a remodelação dos tecidos periimplantares após a exodontia, ainda que seguida da colocação imediata do implante, pode comprometer o resultado estético do tratamento. Este artigo discute aspectos relacionados à previsibilidade da abordagem imediata em áreas estéticas e apresenta casos clínicos tratados por meio da técnica de implantes imediatos em alvéolos frescos. * ITI Fellow, especialista em Implantodontia e Periodontia, mestre em Semiologia, doutorando em Histologia, coordenador do curso de especialização em Implantodontia do CETAO-SP. ** Mestre e doutor em prótese dental pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. *** Mestre e doutor em prótese dental pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. **** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial. ***** Professora titular do Departamento de Dentística da Universidade Paulista. ****** Especialista em Endodontia. Especialista em Dor Orofacial pela UNIFESP. ******* Doutora em Morfologia pela UNIFESP. Coordenadora do Curso de Especialização em Dentística da ABCD. 95

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata INTRODUÇÃO A implantação imediata em alvéolos frescos pós-extração é uma opção terapêutica muito utilizada em áreas estéticas. A possibilidade de substituição imediata de um dente comprometido por um implante osseointegrado aumenta consideravelmente a aceitação do procedimento por parte dos pacientes, uma vez que diminui o número de procedimentos cirúrgicos. Os profissionais, por sua vez, utilizam a técnica para simplificar o tratamento com implantes osseointegrados, na tentativa de preservar os tecidos duros e moles do rebordo alveolar após a extração, por meio da colocação imediata do implante no alvéolo fresco. Além disso, a implantação imediata possibilita a instalação de uma restauração provisória imediata implanto-suportada logo após a colocação do implante, desde que uma estabilidade inicial adequada seja atingida. O objetivo é, na realidade, proporcionar ao paciente um tratamento mais confortável, com cirurgias menos invasivas e no menor intervalo de tempo possível. A suposta manutenção da arquitetura gengival propiciada pela técnica simplificaria sobremaneira a evolução do tratamento, até a sua compleição com a instalação da restauração final. Em contrapartida, a estabilidade dos tecidos periimplantares após a exodontia seguida de implantação imediata parece estar comprometida, conforme os resultados apresentados por Araújo 1. Os autores demonstraram claramente, em modelos animais, a dinâmica do processo de remodelação tecidual no rebordo alveolar após a exodontia. A questão que se coloca então é como compensar as já mencionadas alterações alveolares pós-extração até um nível clinicamente aceitável, não somente segundo parâmetros estéticos, como também de manutenção da estabilidade dos tecidos periimplantares, mesmo após muitos anos em função mastigatória. O presente artigo relata casos clínicos envolvendo áreas estéticas, nos quais foi utilizada a abordagem imediata. REVISÃO DE LITERATURA A importância do bom posicionamento protético do implante já foi ressaltada em diversas publicações 6,9, para a obtenção de sucesso nas restaurações implanto-suportadas do ponto de vista estético e funcional, inclusive em casos de implantação imediata. Segundo Spielman 9, função, conforto, acesso à higiene e estética são os quatro requisitos fundamentais das restaurações implanto-suportadas. Chee e Donovan 2, em um relato de casos clínicos, apresentaram diversos métodos de utilização de restaurações provisórias para aprimoramento do contorno dos tecidos moles. Os autores descrevem a técnica da restauração temporária fixa imediata sobre o implante, sugerindo que quão mais cedo instalada a restauração temporária melhor a estética final. Kan et al. 7, em um estudo clínico prospectivo, avaliaram a taxa de sucesso, a resposta dos tecidos periimplantares e os resultados estéticos de 35 implantes imediatos com restaurações unitárias provisórias imediatas. As restaurações finais foram colocadas 6 meses após a implantação e os pacientes foram avaliados clinicamente e radiograficamente no ato de im- 96

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas plantação, após 3, 6 e 12 meses. Aos 12 meses de acompanhamento pós-operatório, todos os implantes encontravam-se osseointegrados. A média de alteração óssea marginal desde a colocação do implante até 12 meses pós-operatórios foi de -0,26mm (±0,40mm) na crista óssea mesial e -0,22mm (±0,28mm) na crista óssea distal. Não houve diferença estatisticamente significante nos índices de placa bacteriana durante os diferentes intervalos de tempo observados. As médias das alterações do nível da margem gengival vestibular e dos níveis de papila mesial e distal, do pré-tratamento até os 12 meses de observação pós-operatória, foram, respectivamente; -0,55mm (±0,53mm), -0,53mm (±0,39mm) e -0,39mm (±0,40mm). Os autores concluíram que, apesar das alterações ósseas marginais e no nível gengival terem sido estatisticamente significantes do pré-tratamento até os 12 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, todos os pacientes mostraram-se muito satisfeitos com os resultados estéticos e nenhum havia sequer notado quaisquer alterações no nível gengival. Tosta et al. 10, em um estudo prospectivo, avaliaram a cicatrização envolvendo vinte e um implantes imediatos associados a restaurações imediatas mantidas sem contatos oclusais diretos em áreas estéticas, por um período de 6 meses após a implantação. Após 2 anos de observação clínica e radiográfica, todos os implantes apresentavam-se osseointegrados, sem sinais de anormalidades nos tecidos periimplantares e com resultados estéticos satisfatórios. A exceção foi um implante imediato colocado na região do 21, em uma paciente de 28 anos que então apresentava tecidos periodontais finos. O gap originado entre a parede do alvéolo e a superfície do implante (HD) não foi preenchido com nenhum tipo de material de enxerto ósseo, apenas coágulo sangüíneo. Durante a fase de acompanhamento pós-operatório tornou-se nítido um processo de retração tecidual em andamento na margem gengival vestibular. Após 3 meses observou-se a estabilização dos tecidos vestibulares, mas com uma significativa retração tecidual vestibular de 2mm que comprometeu sobremaneira o resultado estético do tratamento. Groisman et al. 5, em um estudo clínico prospectivo, apresentaram os resultados de 92 implantes imediatos colocados em regiões de incisivos superiores, com colocação simultânea de coroas provisórias implanto-suportadas. Após 2 anos de acompanhamento, seis implantes foram perdidos e os demais 86 apresentavam-se sem sinais de mobilidade, inflamação periimplantar ou reações adversas. Os autores concluíram que, quando utilizada em casos selecionados, a técnica facilitou a manutenção da arquitetura gengival adjacente a implantes imediatos transalveolares. Os resultados do estudo clínico prospectivo de Covani et al. 4, obtidos a partir de uma amostra de 163 implantes imediatos associados a restaurações provisórias imediatas em 95 pacientes, mostram que em pacientes submetidos a avaliações clínicas e radiográficas anuais, após quatro anos de observação, a taxa de sucesso cumulativo foi de 97%, sendo perdidos cinco 97

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata implantes. Todos os implantes eram de superfície rugosa e foram restaurados com próteses unitárias. Os autores destacam duas vantagens da colocação imediata do implante em alvéolo fresco: a preservação da altura e da espessura do rebordo alveolar e a redução no tempo do tratamento restaurador. Em 2004, um dos grupos de estudos do Third ITI Consensus Conference 3 apresentou uma declaração de consenso quanto à colocação de implantes em alvéolos frescos pós-extração. Segundo os autores, há diversos estudos relatando que a taxa de sobrevivência de implantes imediatos é semelhante à de implantes colocados em rebordos cicatrizados. Estudos animais mostraram que a reparação dos defeitos horizontais formados pela incongruência entre alvéolo implante (gap ou HD) é influenciada pela distância parede óssea-superfície do implante e pelas características da superfície do implante. Foi demonstrada reparação óssea espontânea e osseointegração em defeitos menores ou iguais a 2mm. Entretanto, não há estudos clínicos controlados avaliando os resultados estéticos para a técnica de colocação imediata, nem para a de colocação precoce dos implantes. Em caso de tratamento de pacientes com biotipo periodontal fino, os autores recomendam procedimentos de aumento tecidual associados à implantação, devido ao alto risco de reabsorção da parede vestibular seguida de retração tecidual marginal. Araújo et al. 1, trabalhando em sua linha de pesquisa em modelo animal, demonstraram histologicamente as alterações dimensionais Figura 1 - Aspecto inicial do caso. Restaurações provisórias ferulizadas insatisfatórias nos elementos 11 e 21. Figura 2 - Aspecto radiográfico denota defeitos radiculares nos elementos 11 e 21. 98

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas presentes no rebordo alveolar após a colocação imediata de implantes em alvéolos frescos pós-extração. Nos dois quadrantes das mandíbulas de 5 cães, exodontias foram realizadas, sendo que no lado direito implantes foram colocados nos alvéolos frescos, enquanto no lado esquerdo os alvéolos foram deixados para cicatrização espontânea. Após 3 meses de reparação, os animais foram sacrificados e blocos de tecido contendo os sítios implantares foram preparados para análise histológica. Os resultados mostraram nitidamente a ocorrência de um processo de remodelação tecidual com reabsorção da parede óssea lingual e, especialmente, da parede óssea vestibular do antigo alvéolo. No quesito altura das paredes ósseas/reabsorção óssea, os resultados obtidos no grupo que recebeu os implantes imediatos foram semelhantes aos do grupo que não recebeu implantes nos alvéolos. Os autores comprovaram, portanto, que a colocação dos implantes logo após a exodontia foi incapaz de impedir a remodelação óssea pósextração nas paredes do alvéolo. RELATO DE CASOS CLÍNICOS Caso 1 Uma paciente de 45 anos de idade, em bom estado geral, normorreativa, apresentando comprometimento dos elementos 11 e 21 (Fig. 1, 2) nos foi encaminhada, a fim de receber tratamento com implantes osseointegrados. Os dentes foram removidos (Fig. 3) e dois implantes Straumann RN (Straumann, Waldenburg, Suíça) de 12mm de comprimento foram colo- Figura 3 - Após as exodontias do 11 e 21, foram confeccionados os leitos implantares nos alvéolos frescos. Figura 4 - Implantes em posição com estabilidade inicial superior a 35N/cm. cados nos alvéolos frescos pós-extração, com torque de inserção superior a 35 N/cm (Fig. 4). O gap entre a parede vestibular e a superfície do implante não foi tratado com nenhum tipo de material de preenchimento ósseo, apenas coágulo sangüíneo. Restaurações provisórias parafusadas sem 99

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata Figura 5 - Restaurações provisórias imediatas instaladas sem contatos oclusais diretos. Figura 6 - As restaurações provisórias foram mantidas em posição por 6 meses, quando iniciou-se a confecção das restaurações finais. A B Figura 7A, B - No ato de instalação das restaurações finais observa-se a exuberância dos tecidos moles periimplantares. contatos oclusais diretos foram instaladas imediatamente após a implantação (Fig. 5). Após 6 meses de reparação tecidual sem complicações iniciou-se a confecção das próteses finais (Fig. 6). Nas figuras 7A e B observa-se a exuberância dos tecidos periimplantares. As figuras 8A, B e C apresentam as restaurações cerâmicas após 2 anos em função mastigatória. Observa-se a manutenção da estabilidade dos tecidos moles. O aspecto radiográfico também mostra cristas ósseas proximais estáveis dentro da normalidade (Fig. 9). As restaurações e sua integração com a linha de sorriso da paciente são vistas na figura 10. 100

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas A B C Figura 8A, B, C - Restaurações metalocerâmicas finais após 2 anos em função mastigatória. Figura 9 - Aspecto radiográfico demonstra estabilidade das cristas ósseas periimplantares após 2 anos em função mastigatória. Figura 10 - As restaurações finais em posição e sua relação com a linha do sorriso da paciente. 101

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata Figura 11 - Aspecto inicial do elemento 14, que apresentava uma restauração metalocerâmica. Figura 12 - A radiografia inicial evidencia fratura radicular do elemento 14. Figura 13 - Após a exodontia observa-se um extenso defeito ósseo na parede vestibular do alvéolo fresco. Figura 14 - Implante em posição. Amplo defeito ósseo aberto ao redor do implante imediato. Caso 2 Uma paciente de 42 anos de idade, em bom estado geral, normorreativa, apresentava fratura radicular no dente 14 com indicação de exodontia para colocação de um implante osseointegrado (Fig. 11, 12). Evidenciou-se um extenso defeito ósseo na parede vestibular após a exodontia (Fig. 13), mas ainda assim decidiuse pela colocação de um implante Straumann RN (Straumann, Waldenburg, Suíça) de 12mm de comprimento no alvéolo fresco pós-extração, com torque de inserção superior a 35N/cm 102

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas Figura 15A - Enxerto ósseo autógeno particulado removido da mesma área cirúrgica recobrindo a superfície exposta do implante. Figura 15B - Osso bovino inorgânico preenchendo toda a área do defeito e recuperando o contorno do rebordo alveolar. Figura 15C - Membrana de colágeno em dupla camada recobrindo os materiais de preenchimento ósseo. Figura 16 - Restauração provisória imediata parafusada sem função oclusal direta instalada. Fechamento da ferida sem tensões no retalho. (Fig. 14). O defeito ósseo aberto 11 foi tratado inicialmente com enxerto ósseo autógeno particulado, o qual foi colocado em contato direto com a superfície do implante (Fig. 15A). Em seguida, osso bovino inorgânico foi utilizado para preencher toda a área do defeito e reconstruir o contorno do rebordo alveolar (Fig. 15B). Uma membrana de colágeno, em dupla camada, foi colocada recobrindo os materiais de preenchimento ósseo (Fig. 15C), seguida da instalação de uma restauração provisória parafusada sem contatos oclusais 103

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata Figura 17 - Após um ano de reparação tecidual a restauração temporária é finalmente removida para confecção da restauração final. Os tecidos moles periimplantares mostram-se clinicamente sadios. Figura 18 - Pilar synocta (Straumann, Waldenburg, Suíça) em posição. Contornos do rebordo alveolar totalmente recuperados. A B Figura 19A, B - Restauração metalocerâmica final em posição. diretos e do fechamento da ferida com suturas interruptas (Fig. 16). A figura 17 comprova o aspecto de normalidade dos tecidos periimplantares um ano após a implantação. O caso foi finalizado com a confecção de uma restauração metalocerâmica parafusada sobre um pilar synocta (Straumann, Waldenburg, Suíça) (Fig. 18). As figuras 19A e B mostram a restauração final após 2 anos em função mastigatória. Na radiografia de controle observa-se o aspecto de normalidade dos tecidos periimplantares (Fig. 20). 104

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas Figura 20 - Aspecto radiográfico após 2 anos em função mastigatória comprova a estabilidade dos tecidos duros periimplantares. Figura 21 - Aspecto inicial do incisivo central superior esquerdo. Uma cirurgia exploratória sob microscopia operatória comprovou a suspeita de fratura radicular no 21. Caso 3 Um paciente de 38 anos de idade, em bom estado geral, normorreativo, apresentava fratura radicular oblíqua no terço cervical do dente 21 (Fig. 21, 22) indetectável radiograficamente, entretanto diagnosticada por meio de cirurgia exploratória sob microscopia operatória. A exodontia foi realizada com menor trauma possível sem nenhum descolamento dos tecidos moles (Fig. 23A) e um implante Straumann RN (Straumann, Waldenburg, Suíça) de 12mm foi instalado com estabilidade inicial de 35N/ cm (Fig. 23B). O gap (HD) foi preenchido com osso autógeno particulado removido da região da tuberosidade (Fig. 24A) e um enxerto de tecido mole, removido também da tuberosidade, foi colocado selando o leito implantar e área do defeito ósseo (Fig. 24B). Após a imobilização do enxerto de tecido mole com suturas, um provisório adesivo foi instalado (Fig. 25). A figura Figura 22 - Radiografia inicial do elemento 21. Não foi possível diagnosticar-se a presença de fratura radicular por meio de avaliação radiográfica. 105

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata A B Figura 23A, B - Após exodontia minimamente invasiva do 21 procedeu-se a colocação de um implante imediato com estabilidade inicial de 35N/cm. Figura 24A - Enxerto ósseo autógeno particulado removido da região de tuberosidade preenchendo o gap (HD) entre a parede vestibular do alvéolo e a superfície do implante. Figura 24B - Enxerto de tecido mole removido da região da tuberosidade recobrindo a área do defeito ósseo e fechando o alvéolo. 26 apresenta o aspecto radiográfico após a colocação do implante no alvéolo. Após a reparação do enxerto de tecido mole (Fig. 27) foi instalada uma restauração provisória (Fig. 28). A radiografia após a instalação da restauração temporária pode ser vista na figura 29. Após 6 meses em função mastigatória o aspecto dos tecidos moles é favorável (Fig. 30A). Nas figuras 30B e 30C observa-se a seqüência de instalação da restauração final. Primeiramente posiciona-se o pilar synocta 1,5mm (Straumann, Waldenburg, Suíça) seguido do posicionamento 106

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas Figura 25 - Estabilização do enxerto de tecidos moles com suturas, seguida da instalação do próprio dente recém extraído como restauração provisória adesiva. Figura 27 - Aspecto clínico após 3 meses de reparação tecidual. Observa-se a integração do enxerto de tecidos moles. Neste momento realizou-se a exposição do implante e instalação de uma restauração provisória implanto-suportada. Figura 28 - Restauração provisória implanto-suportada após 2 meses em função mastigatória. Figura 26 - Radiografia pós-operatória. 107

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata Figura 30A - Seqüência de instalação da restauração final. Contorno dos tecidos moles após a fase de provisório. Figura 29 - Aspecto radiográfico da restauração provisória. Figura 30B - Pilar synocta (Straumann, Waldenburg, Suíça) em posição. Figura 30C - Pilar meso synocta individualizado, imediatamente antes da cimentação da restauração cerâmica. 108

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas A B Figura 31A, B - Restauração cerâmica final após 2 anos em função mastigatória. Figura 32 - Aspecto radiográfico após 2 anos em função mastigatória demonstra a estabilidade das cristas ósseas periimplantares. do cilindro de titânio meso synocta individualizado. A restauração cerâmica sem metal em posição após dois anos em função mastigatória (Fig. 31A, B). O aspecto radiográfico após dois anos em função mastigatória pode ser visto na figura 32. DISCUSSÃO A abordagem imediata em áreas estéticas possui diversos aspectos positivos, entre eles a possibilidade de instalação de uma restauração provisória implanto-suportada imediatamente após a colocação do implan- 109

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata te, possibilitando maior conforto ao paciente, a diminuição do número de procedimentos cirúrgicos e do tempo total de tratamento e, principalmente, a manutenção dos contornos dos tecidos moles 2,4,5 (arquitetura gengival), mesmo após a exodontia. Aparentemente as taxas de sucesso dos implantes imediatos são semelhantes às dos implantes colocados em possibilitando maior conforto ao paciente, a diminuição do número de procedimentos cirúrgicos e do tempo total de tratamento, e principalmente, a manutenção dos contornos dos tecidos moles 2,4,5 (arquitetura gengival) mesmo após a exodontia. Aparentemente as taxas de sucesso dos implantes imediatos são semelhantes às dos implantes colocados em rebordo cicatrizado 3. Em contrapartida, as alterações que ocorrem nas paredes ósseas do rebordo alveolar após a remoção do dente, ainda que seguida da colocação imediata do implante no alvéolo fresco 1, e suas implicações clínicas são aspectos não totalmente esclarecidos até o momento. A falta de controle sobre a remodelação tecidual após a instalação do implante é preocupante. Não há ainda, portanto, consenso quanto a uma forma de minimizar ou compensar a reabsorção pós-extração das paredes do alvéolo. Também ainda não se definiu a indicação de preenchimento do defeito horizontal (gap ou HD) com algum tipo de material de enxertia óssea na tentativa de diminuição das alterações, por exemplo. Sabe-se que defeitos menores ou iguais a 2mm sofrem reparação espontânea, não havendo necessidade de preenchimento do defeito horizontal (HD) 8,12,13. Por outro lado, o preenchimento do gap com um material com propriedades osteocondutoras e capacidade de manutenção de volume parece ser interessante no sentido de compensar a remodelação pós-extração. De qualquer forma, complicações estéticas podem ocorrer especialmente em pacientes com tecidos periodontais finos 10. Por fim, vários autores têm relatado bons resultados clínicos com esta abordagem 2,4,5,7,10 e, conseqüentemente, sua aceitação tem aumentado por parte dos pacientes. Não obstante, a simples previsibilidade na obtenção de osseointegração não é garantia de sucesso clínico em Implantologia, especialmente em se tratando de sítios implantares em áreas estéticas 3. Além disso, a condição clínica após curtos períodos de observação é importante, mas muito mais relevantes são, indiscutivelmente, os resultados após longos períodos de acompanhamento clínico e radiográfico. A técnica de implantação imediata parece promissora, no entanto estudos clínicos controlados com períodos mais longos de observação são necessários para atestar sua previsibilidade no quesito estabilidade dos tecidos periimplantares. CONCLUSÃO A abordagem imediata aparenta ser uma técnica promissora na substituição de dentes por implantes osseointegrados em áreas estéticas, todavia há que se considerar as alterações teciduais existentes no rebordo alveolar após a extração do dente. 110

Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas Predictible outcomes in esthetic sites: the concept of immediate implants ABSTRACT Immediate placed implants for the replacement of compromised teeth in esthetic sites are a routine procedure in dental practice. However, periimplant tissues remodeling after tooth extraction even with immediate implant placement may compromise the esthetic outcome. This article discusses some issues concerning the predictability of the immediate approach in esthetic sites and reports clinical cases treated with immediate implants in fresh sockets. KEY WORDS: Osseointegrated dental implants. Dental Aesthetics. Referências 1. ARAÚJO, M. G.; SUKEKAVA, F.; WENNSTROM, J. L.; LINDHE, J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol, Copenhagen, v. 6, no. 32, p. 645-652, June 2005. 2. CHEE, W. W.; DONOVAN, T. Use of provisional restorations to enhance soft-tissue contours for implant restorations. Compend Contin Educ Dent, Lawrenceville, v. 19, no. 5, p. 481-486, 488-489, May 1998. 3. CHEN, S. T.; WILSON JR., T. G.; HAMMERLE, C. H. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basics, clinical procedures and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard, v. 19, p. 12-25, 2004. Supplement. 4. COVANI, V.; CRESPI, R.; CORNELINI, R.; BARONE, A. Immediate implants supporting single-crown restoration: a 4 year prospective study. J Periodontol, Chicago, v. 75, no. 7, p. 982-988, July 2004. 5. GROISMAN, M.; FROSSARD, W. M.; FERREIRA, H. M.; DE MENEZES FILHO, L. M.; TOUATI, B. Single-tooth implants in the maxillary incisor region with immediate provisionalization: 2-year prospective study. Pract Proced Aesthet Dent, Mahwah, v. 15, no. 2, p. 115-122,124, Mar. 2003. 6. GRUNDER, U.; GRACIS, S.; CAPELLI, M. Influence of 3-D bone-toimplant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent, Chicago, v. 25, no. 2, p. 113-119, Apr. 2005. 7. KAN, J. Y.; RUNGCHARASSAENG, K.; LOZADA, J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard, v. 18, no. 1, p. 31-39, Jan./Feb. 2003. 8. PAOLOANTONIO, M.; DOLCI, M.; SCARANO, A. et al. Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and histological study in man. J Periodontol, Copenhagen, v. 72, no. 11, p. 1560-1571, 2001. 9. SPIELMAN, H. P. Influence of the implant position on the aesthetics of the restoration. Pract Periodontics Aesthet Dent, Mahwah, v. 8, no. 9, p. 897-904, Nov./Dec.1996. 10. TOSTA, M.; FERRAZ, P.; GUERRA, L.; COSTA, C.; SARACENI, C. H. C. Restaurações provisórias unitárias imediatas implantosuportadas em áreas estéticas: estudo clínico prospectivo de dois anos. Implant News, [s.l.], v. 5, n. 2, p. 32-40, set./out. 2005. 11. TOSTA, M.; FERRAZ, P.; GUERRA, L. Tratamento de defeitos ósseos no rebordo alveolar. In:. Filosofia e técnica de implantes de um estágio cirúrgico. São Paulo: Quintessence, 2006. p. 151-182. 12. WILSON JR., T. G.; CARNIO, J.; SCHENK, R.; COCHRAN, D. Immediate implants covered with connective tissue membranes: human biopsies. J Periodontol, Copenhagen, v. 74, no. 3, p. 402-409, Mar. 2003. 13. WILSON JR., T. G.; SCHENK, R.; BUSER, D.; COCHRAN, D. Implants placed in immediate extraction sites: a report of histologic and histomorfometric analyses of human biosies. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard, v. 133, p. 333-341, 1998. Endereço para correspondência Mauro Tosta Praça Silvio Romero, 55 - Tatuapé CEP: 03.323-000 - São Paulo - SP E-mail: maurotosta@uol.com.br 111