Clinic Web: PEP e interação com dispositivos móveis

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1 Clinic Web: PEP e interação com dispositivos móveis Amilton Souza Martha 1, Paulo Lisias Salomão 2, Renato Romani 3, Carlos José Reis de Campos 4, Daniel Sigulem 5 1,2,3,4,5 Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil Resumo Não é novidade que o prontuário em papel já não atende mais as necessidades da medicina moderna. O prontuário eletrônico passa a ser uma necessidade para o gerenciamento da grande quantidade de informações sobre o paciente. Mobilidade é parte inerente na prática da medicina uma vez que o profissional da saúde necessita ter acesso aos dados do prontuário a qualquer hora e em qualquer lugar. Unificando a tecnologia do prontuário eletrônico com dispositivos móveis, foi desenvolvido o projeto Clinic Web, com um PEP em ambiente Web, um prontuário para Handhelds (PEI_CM), um programa de consulta de agendas por celular e introduzida uma prancheta eletrônica que permite armazenar digitalmente o que o profissional da saúde escreve no papel. Além disso, a interação do prontuário com o paciente foi planejada por meio de s e SMS. Palavras-chave: PEP, Mobilidade, Celular, Prancheta Digitalizadora, Clinic Web, PEI_CM. Abstract It is a consensus that the paper-based medical register does not take care of modern medicine necessities anymore. The EPR-Electronic Patient Record becomes a necessity for the management of large amounts of information about the patient. Mobility is an inherent part on medical practice, because the health professional needs to access patient s records at any time and any place. Unifying both technologies, EPR and mobile devices, was developed the project Clinic Web that involves EPR in Web environment, EPR for Handhelds (PEI_CM), a cell phone program for schedule consultation and introduced a scanner tablet that allows to store digitally what the health professional writes in the paper. Moreover, the interaction of the handbook with the patient was developed using s and SMS. Keywords: EPR, Mobility, Cell phone, Tablet, Clinic Web, PEI_CM Introdução Com o surgimento da escrita por volta de 3000 a.c., iniciou-se a fase do registro histórico do conhecimento humano. Porém, foi somente após Hipócrates (século IV a.c.) que a medicina teve sua transição do caráter mitológico para o uso do pensamento lógico científico e o registro médico tornou-se prática entre os adeptos ao pensamento pós-hipocrático [1]. A dificuldade em obter informação sobre um paciente específico ou sobre o gerenciamento de pacientes é frustrante, porém comum aos profissionais da saúde [2]. Com o crescente aumento do volume de informações sobre o paciente, o registro médico tradicional em papel não tem sido mais suficiente para suprir todas as necessidades desses profissionais. O prontuário em papel é inadequado para as necessidades da medicina moderna e o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) oferece a esperança de agilizar o acesso à informação do paciente melhorando, assim, a qualidade do atendimento e a prática da medicina [2]. O PEP é um repositório de informações mantidas eletronicamente sobre o status e cuidados da saúde e da vida de um indivíduo, armazenados de forma que este possa servir a múltiplos usuários legítimos do prontuário [3]. O PEP vem, cada vez mais, agregando novidades, como a mobilidade. PDAs e celulares estão cada dia mais presentes na vida dos profissionais de saúde. A mobilidade é uma característica inerente à atuação do médico. O desafio do PEP atual é disponibilizar as informações que ele possui para o profissional de saúde em qualquer lugar que ele necessite e a qualquer hora. No Brasil e no mundo encontramos diferentes serviços prestados pela mobilidade aos médicos e aos serviços de saúde, desde modelos de recepção em pronto-socorro com o encurtamento da fila de espera, até o completo serviço móvel com laptops do tipo tablet associados com PDAs e celulares em um andar do INCOR em São Paulo. Os avanços da mobilidade são recentes e, pagando por sua jovialidade, não se mostraram 100% eficazes em alguns casos. O desenvolvimento dos projetos pode ser caro e usar diferentes linguagens e equipamentos, o que mostra a necessidade de baratear e qualificar os serviços de saúde com a agilidade das trocas de dados instantâneas [4].

2 Além disso, a implantação de um PEP não pode impor mudanças radicais na rotina do profissional, pois não é só o profissional de saúde que precisa se adaptar ao sistema, mas o sistema também precisa se adaptar à rotina. Talvez por esse motivo, soluções de prontuários de prateleira são, na maioria dos casos, as piores alternativas. Além da interação com os profissionais da saúde, o PEP também deve interagir com o paciente, para que o mesmo faça parte do processo. Isso pode ser feito por meio de envio de SMS e s. Existem muitos PEPs no mercado. O objetivo deste projeto vai além de apresentar mais um PEP. A proposta é a criação de um projeto que integra dispositivos móveis ao prontuário do paciente de modo a permitir a disponibilidade da informação a qualquer hora e em qualquer lugar e que seja flexível e expansível ao mesmo tempo. Nesse sentido, um PEP na Internet é a melhor maneira para deixar a informação disponível. Metodologia Para esse projeto foi escolhida uma coleção de plataformas livres de modo que o custo de desenvolvimento não seja um empecilho para o usuário final. O PEP, batizado de Clinic Web, foi desenvolvido para ambiente WEB em J2EE (Java 2 Enterprise Edition) projetado em ambiente de três camadas, sendo JSP (Java Server Pages), HTML e Javascript na camada de apresentação, JBeans (Java Beans) na camada de negócios e MySQL na camada de dados. Além de não ser necessária a obtenção de licença para essas ferramentas, também é útil pela portabilidade em ambientes Windows ou Linux no servidor e pela necessidade apenas de um navegador padrão de Internet no lado do cliente como IE ou FireFox. Existem vários fornecedores de Computadores de Mão (CM), cujo consumo cresce anualmente [5]. A escolha do CM apropriado para o desenvolvimento do sistema de prontuário eletrônico para atendimento médico por telefone, batizado de PEI_CM, passou por uma série de considerações, tais como sistema operacional, capacidade de armazenamento de dados, conectividade e velocidade de processamento. Se comparados com seus concorrentes diretos, nenhum desses equipamentos mostrouse tão superior aos outros que justificasse tal decisão pela questão do Hardware. Por outro lado, quanto ao sistema operacional, existe uma importante disputa entre o Palm OS, que detém 65 % do mercado [5], o Windows Pocket PC e o Symbian. Existem, ainda, CM com Linux, mas não estão comercialmente disponíveis no Brasil. Semelhantemente ao que ocorre no mundo dos PC, existe uma grande quantidade de ambientes / programas para desenvolvimento de aplicativos na plataforma dos CM. Muitos fornecedores disponibilizam ferramentas do tipo SDK (Software Development Kit). Mais do que uma simples linguagem de programação, os SDK são ambientes gráficos para desenho de telas e manipulação de Bancos de Dados, sem a necessidade da criação de extensos códigos de programação. Esses ambientes de desenvolvimento de aplicativos para dispositivos móveis podem ser classificados de diversas maneiras, conforme o critério adotado (livres e pagos, compilados e interpretados e outros). Para esse trabalho, optou-se por classificá-los em três grupos: Ambientes Cliente-Servidor Ambientes Máquinas Virtuais Ambientes Específicos Na escolha do ambiente de desenvolvimento para o PEI_CM, foram adotados os seguintes critérios: Em primeiro lugar, procurou-se por uma solução genérica, ou seja, uma linguagem de programação cujos programas criados a partir dela pudessem ser executados em qualquer equipamento (com os sistemas operacionais Palm, Symbian e Windows). Esse critério de inclusão acabou por eliminar qualquer das ferramentas que utilizam compiladores reais e, portanto, criam programas executáveis apenas em um determinado equipamento. Por esse mesmo critério, foi eliminado o.net cuja máquina virtual só pode ser instalada em equipamentos com o Windows. Em segundo lugar, por se tratar de um aplicativo off-line sem a necessidade de conexão permanente com qualquer servidor de dados (as informações são sincronizadas com o banco de dados principal através de cabo USB ou Bluetooth) ou de sistema, foram eliminados os ambientes Cliente-Servidor que utilizam navegadores para exibição das telas e dados. Assim, o ambiente de desenvolvimento deve possuir uma máquina virtual para cada sistema operacional analisado. Esse critério permite que, uma vez desenvolvida a aplicação, poderá ser executada em qualquer desses equipamentos. Por esse critério, os ambientes possíveis se restringem ao Java, WABA e AppForge. Apenas por uma questão de conhecimento e, portanto, de facilidade de desenvolvimento, foi escolhido o Mobile VB da AppForge [7], que é baseado no Visual Basic. Para sincronizar as informações dos pacientes que estão no PEI_CM e no Clinic Web, foram utilizados o Hotsync para CM com Palm OS

3 e um programa desenvolvido também em VB para CM com Windows Pocket PC. O desenvolvimento para celular possui algumas características diferentes dos PDAs. Além de sua tela reduzida, a capacidade de memória também é pequena. O AppForge utilizado no PEI_CM não pode ser utilizado no celular, que possui outras linguagens, como o BREW e o Java. Como o Clinic Web foi desenvolvido em Java (J2EE), foi escolhido o J2ME (Java 2 Micro Edition) para a criação da Agenda do Médico, que pode ser instalado em qualquer dispositivo móvel (celular ou PDA) que possua uma JVM (Java Virtual Machine) e permita instalação de novos programas. O J2ME está dividido em Configurations, Profiles e APIs adicionais. As Configurations são bibliotecas mais genéricas que abrangem um conjunto de dispositivos móveis. Existem duas Configurations: a CDC (Connected Device Configuration) para aplicativos um pouco maiores e o CLDC (Connected, Limited Device Configuration) para dispositivos menores, entre eles celulares e PDAs. Os Profiles são mais específicos para cada tipo de dispositivo, aproveitando características comuns de cada aparelho e os mais comuns são o MIDP (Mobile Information Device Profile) e PDAP (Personal Digital Assistant Profile) e por fim as APIs mais específicas [8]. A maioria dos celulares e PDAs implementa a Configuration CDLC e o Profile MIDP. A Agenda foi desenvolvida em J2ME utilizando CLDC 1.0 e MIDP 2.0, pois a maioria dos celulares atuais possui máquina virtual para interpretá-los. Outro importante diferencial do Clinic WEB apresentado nesse trabalho é a possibilidade de se utilizar uma prancheta digitalizadora para inserção das informações coletadas durante uma consulta. A prancheta tem como objetivo aproveitar a rotina do médico em fazer anotações em papel, porém armazenar essa informação no PEP. Existe um número significativo de médicos que querem ou precisam informatizar seus consultórios / clínicas, mas questionam o uso do computador durante a consulta, alegando que esta tecnologia dificulta a interlocução com o paciente. Existem, basicamente, três diferentes tipos de dispositivos tablet capaz de capturar um desenho ou uma escrita: A prancheta (Figura 1A), a mesa digitalizadora (Figura 1B) e o Tablet PC (Figura 1C). (A) (C) (B) Figura 1 Dispositivos de captura de escrita A prancheta permite fazer anotações em papel comum, armazená-las e, após conexão com um desktop, transferir essas anotações. A mesa digitalizadora tem conexão on-line com o desktop, mas não permite o registro em papel comum, o que dificulta a grafia. Finalmente, o Tablet PC é um computador cuja tela permite a escrita. Nesse trabalho, que apresenta o Clinic Web como o PEP que se conecta com dispositivos móveis, foi utilizada a Prancheta Digimemo A502 da Acecad [9], pois esta dá ao médico a exata sensação de estar escrevendo no seu habitual receituário. A imagem resultante dessa digitalização tem formato proprietário (vetorial) com extensão DHW e, portanto, para poder ser incorporado ao Clinic Web, ela precisa ser convertida para um formato bitmap (optou-se pela extensão PNG). Foram adaptados dois programas de código aberto encontrados na internet: o primeiro, escrito em Perl (dhw2ps.pl) que converte o formato proprietário DHW para outro formato vetorial, mais conhecido, o post script (PS). O segundo programa, escrito em Java (digimemo.jar DigiPSToPng), converte a imagem PS para uma imagem bitmap (PNG). Ambos os programas foram incorporados ao Clinic Web e ativados por um botão de captura de imagens. Resultados O Clinic Web foi projetado para ser um servidor de PEP, ou seja, várias clínicas podem ter o seu conteúdo hospedado no servidor e o sistema identifica pelo usuário e senha a qual ele pertence e personaliza o conteúdo para cada empresa. A tela inicial de login é mostrada na Figura 2.

4 Figura 2 Tela de Acesso ao Clinic Web Este Prontuário possui todas as características de um PEP de mercado, incluindo cadastro de convênios, pacientes, profissionais, medicamentos, procedimentos, diagnósticos, lançamentos financeiros, agenda, história médica, etc. A Figura 3 ilustra um exemplo de tela de cadastro, onde todas as outras possuem o mesmo formato. O PEI_CM possui 21 telas, sendo 1 de login, 1 de configuração, 1 sobre o produto, 1 de mensagens padrão do sistema, 1 do menu principal e 8 telas de operação, além de 8 telas de ajuda para a operação do sistema. Apenas para efeito de exemplo, abaixo estão duas das telas de operação do sistema: A Figura 5A mostra a tela de localização de medicamentos, que pode ser tanto pelo nome comercial como pelo fármaco componente. Ao selecionar o medicamento, o sistema mostra o nome, a forma de apresentação, posologia e composição. A Figura 5B mostra a tela de atendimento ao cliente, onde é possível selecionar Hipótese de Diagnóstico (CID 10, mais de 14 mil), Medicamento (mais de 9 mil), Exames e Procedimentos (AMB mais de 9,5 mil), além de frases customizadas para intercorrências e escrita de texto livre. Figura 3 Exemplo de Tela de Cadastro No registro da história do paciente, o profissional tem um editor HTML WYSIWYG (What You See Is What You Get) que permite inserir textos formatados ou até copiar e colar de editores de texto como o MS Word ou Writer (Figura 4). (A) (B) Figura 5 Telas do PEI_CM Para realizar o sincronismo dos dados, é necessário utilizar a Interface Clinic Web PEI_CM que vincula tanto as tabelas do Clinic Web (MySQL) como as tabelas do PEI_CM (PDB). A Figura 6 mostra a tela da Interface onde se executa o procedimento de sincronismo das informações do PEI_CM com o Clinic Web. A Figura 7 mostra a tela da Interface onde se escolhe o médico (o sistema permite armazenar pacientes e histórias de vários profissionais) e a quantidade de histórias que se deseja levar para o CM. Também é possível selecionar quais Diagnósticos, Procedimentos e Medicamentos deseja-se levar para o CM. Essas opções são especialmente importantes no caso do CM possuir pouca memória. Nesse caso pode-se optar ou pelas bases completas ou pelos itens usuais, configurado no Clinic Web. Figura 4 Tela de Registro de História Clínica

5 permite, ainda, acompanhar algumas imagens quando a opção estiver selecionada. A Prancheta também gera uma imagem, que, após os procedimentos descritos anteriormente, pode ser armazenada no Clinic Web. À semelhança das demais imagens, também é possível selecionar a opção para acompanhamento dessa imagem, o que permite visualiza-la em qualquer momento da história do paciente. A Figura 9 ilustra a tela do Clinic Web onde se seleciona a imagem da prancheta. Figura 6 Sincronismo com o Clinic Web Figura 9 Inserção de Imagens no Clinic Web Figura 7 Configuração para sincronismo Além disso, por estar na Web, o médico pode consultar sua agenda através do uso do celular (Figura 8). Desta forma, o Clinic Web permite registrar informações do paciente tanto de maneira estruturada, como em textos livres digitados em campo apropriado, além de imagens capturadas da prancheta. Um sistema online como o Clinic Web permite interação direta com profissionais e pacientes. O sistema envia para o profissional e para o paciente assim que uma consulta é agendada. Ainda em fase final de implementação, o Clinic Web enviará um SMS para o paciente um dia antes da consulta, pois depende de uma integradora de serviços de SMS. Discussão e Conclusões Figura 8 Agenda do médico no celular Após a instalação da Agenda no celular, na primeira vez que o usuário entra é configurado o seu usuário e a senha de acesso ao Clinic Web para que possa acessar sua agenda no sistema. O Clinic Web possui uma característica de armazenar imagens para um determinado paciente. Essas imagens, além de vinculadas ao próprio paciente, estão relacionadas com uma história específica para uma data. O sistema O presente artigo parte do pressuposto de que a tecnologia dos prontuários eletrônicos tem espaço garantido no processo diário de atendimento aos pacientes. Não questiona, portanto, a obsolescência, ou mesmo as desvantagens, dos métodos convencionais de registro de informações médicas (em papel) sobre os PEP. Qualquer pesquisa, ainda que sem o rigor científico de seleção, encontra na internet dezenas de sistemas similares para automatizar o atendimento médico nas clínicas ou consultórios. Levando-se em conta o fato de que o médico exerce sua profissão em locais distintos e horários diversos (muitas vezes fora de sua rotina habitual de trabalho), o Clinic Web investiu em mobilidade.

6 Esse recurso permite ao profissional da saúde interagir com as informações dos pacientes de diferentes maneiras e usar com facilidade recursos sofisticados de equipamentos comuns como a prancheta (para registrar o atendimento), o celular (para consultar agenda ou enviar lembretes aos pacientes) ou o computador de mão (para se obter e atualizar dados do prontuário). Ainda é cedo para afirmar, mas a oferta de equipamentos e serviços pode dar subsídios importantes à mobilidade exigida pelo profissional da saúde e aumentar seu interesse, e conseqüente uso, por essas novas tecnologias. Referências [1] LOPES, A.C. (1999) Primórdios da Medicina. Clínica Médica Passado, Presente, Futuro, São Paulo: Lemos Editorial e Gráficos Ltda. Disponível em ca.htm (13/07/2006) [8] Sun Developer Network J2ME (2006) (14/07/2006) [9] ACECAD DigiMemo A502 (14/07/2006) Contato Amilton Souza Martha ([email protected]) Paulo Salomão ([email protected]) Renato Romani ([email protected]) Carlos J.R. Campos ([email protected]) Daniel Sigulem ([email protected]) Rua Botucatu, 862, cep Vila Clementino São Paulo/SP Brasil Fone: [2] SHORTLIFFE, E.H.; BLOIS, M.S. (2006) Medical The Computer Meets Medicine and Biology: Emergence of a Discipline (Capítulo 1) In: SHORTLIFFE, E.H.; CIMINO, J.J. - Medical Informatics: Computer Applications in Health Care and Biomedicine. 3ª ed. New York: Springer; P [3] TANG, P.C.; McDONALD, C.J. (2001) Computer-Based Patient-Record Systems (Capítulo 9) In: SHORTLIFFE EH, PERREAULT LE, WIEDERHOLD G, FAGAN LM. Medical Informatics: Computer Applications in Health Care and Biomedicine. 2 nd ed. New York: Springer; p [4] MURAKAMI, A.; KOBAYACHI, L.O.M.; TACHINARDI, U.; GUTIERREZ, M.A.; FURUIE, S.S.; PIRES, F.A. (2004) Acesso a Informações Médicas através do Uso de Sistemas de Computação Móvel, Anais do IX Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, Ribeirão Preto, 7 a 10 de novembro de 2004; realização SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, pgs SDC n. 2182/02/189 [5] Revista Magister. Ano 1 Nº 4 pg Editora Escala. São Paulo, 2002 [6] (Acesso em 13/07/2006) [7] AppForge (2006) Disponível em (14/07/2006)