UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ ELAINE CRISTINA WEISS BINDI

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1 1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ ELAINE CRISTINA WEISS BINDI ESTUDO COMPARATIVO SOBRE OS EFEITOS DO ZUMBIDO EM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO CURITIBA 2012

2 2 ELAINE CRISTINA WEISS BINDI ESTUDO COMPARATIVO SOBRE OS EFEITOS DO ZUMBIDO EM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO Monografia apresentada à Faculdade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de especialização em audiologia clínica com enfoque ocupacional. Orientadora: Profª. Denise Maria Vaz Romano França CURITIBA 2012

3 3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVO ESPECIFICOS FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ZUMBIDO PEATE ZUMBIDO E PEATE MATERIAL E MÉTODOS CASUÍSTICA MATERIAIS PROCEDIMENTOS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS MÉTODO ESTATÍSTICO RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS ANEXO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 32

4 4 LISTA DE TABELAS TABELA 1 ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DO PEATE (GC) TABELA 2 ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DO PEATE (GP) TABELA 3 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DOS (GC) E (GP) ATRAVÉS DO TESTE t DE STUDENT... 26

5 5 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 RESULTADOS OBTIDOS EM RELAÇÃO À SEVERIDADE DO ZUMBIDO (GP) GRÁFICO 2 RESULTADOS OBTIDOS EM RELAÇÃO À LOCALIZAÇÃO DO ZUMBIDO (GP) GRÁFICO 3 ASSOCIAÇÃO DO LADO DA ALTERAÇÃO NO PEATE E NORMAL (GP N=20)... 27

6 6 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 PADRÃO DE NORMALIDADE DOS VALORES DE LATENCIA E INTERPICOS DO PEATE, Neuro.audio-Neurosoft (DP: 0,2)... 22

7 7 LISTA DE ABREVIATURAS et. al. db db NA Khz Kohms Ms N e outros decibel decibel Nível de audição kilo Hertz kilo Ohms milissigundo tamanho da amostra

8 8 LISTA DE SIGLAS ATA ANSI PEA PEATE CCE IRPF LRF SNC SNAC OD OE American Tinnitus Association American National Standards Potencial Evocado Auditivo Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Células Ciliadas Externas Índice Percentual de Reconhecimento de Fala Limiar de Reconhecimento de Fala Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Auditivo Central Orelha Direita Orelha Esquerda

9 9 RESUMO INTRODUÇÃO: O zumbido é a percepção de um som que é gerado na ausência de um estímulo acústico externo. Afeta aproximadamente 15% da população mundial, e esta prevalência aumenta para 33% entre os indivíduos com mais de 60 anos de idade. O zumbido pode ser o primeiro indício de uma série de doenças que comprometem a saúde e o bem-estar do indivíduo. Na tentativa de elucidar alguns aspectos relacionados ao zumbido, levantou-se a hipótese de alteração em vias auditivas centrais em pacientes normo-ouvintes. Diante disso, os potenciais evocados auditivos podem representar uma alternativa para detectar possíveis alterações auditivas centrais que possam estar presentes nesta população e que indiquem o provável sitio gerador desse sintoma. OBJETIVO: Analisar os achados da avaliação eletrofisiológica do nervo auditivo, através do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, com queixa de zumbido. MÉTODO: Foram avaliados 40 indivíduos, tanto do gênero masculino quanto do gênero feminino, na faixa etária entre 20 e 56 anos, sendo 20 com zumbido (grupo pesquisa) e 20 sem zumbido (grupo controle). RESULTADOS: Através do teste t de Student, ao nível de significância de 0,05 (5%), verificou-se a existência de diferença significativa para os seguintes casos: OD: Onda V e Interpicos III-V e I-V, OE: Interpicos III-V e I-V, sendo que em todos esses casos o valor médio foi significativamente maior para o Grupo Pesquisa. CONCLUSÃO: Frente os resultados obtidos pôde-se concluir que os individuos normo-ouvintes com queixa de zumbido podem apresentar alteração no potencial auditivo de tronco encefálico, não sendo a maioria, como mostra o estudo.

10 10 ABSTRACT Tinnitus is the sound perception which is generated in the absence of na external acoustic stimulation. It inflicts in almost 15% of word population and it increases to 33 % among the 60 years old individuals. The tinnitus can be the first sing of illness that compromises the individual health and welfare. In an attempt to solve some aspects directly involved to tinnitus, it raises the hypothesis of modification in central conductive auditory in normal listeners. Therefore, the auditory potential evoked can represent an alternative to detect possible existing central hearing modifications that might be present in this population and could indicate the symptom main cause. To analyses the findings of the auditory nerve electrophysiological evaluation through PEATE in normal listener s patients with tinnitus complaint. Analyzed 40 individuals of male and female gender between 20 to 56 years old, having 20 tinnitus (research group) and 20 without tinnitus (control group). Through Student t test at the 0,05 significance level (5%)m it was verified the significant difference to the following cases: RE (right ear) wave V and between peaks III-V and I-V, LE (left ear) between peaks III-V and I-V, being on all of those the higher values on research group. Due to obtained results it can be concluded that the normal listener individuals whit tinnitus complaints might present modification on brainstem potential auditory, not being the most as the study shows.

11 11 1. INTRODUÇÃO: O zumbido é um sintoma que pode ser causado por inúmeras afecções otológicas, metabólicas, neurológicas, cardiovasculares, farmacológicas, odontológicas e psicológicas que, por sua vez, podem estar presentes concomitantemente no mesmo indivíduo (Sanchez, 2002). Apesar dos recentes avanços na literatura específica, a sua fisiopatologia ainda não foi completamente elucidada, o que compromete o avanço do seu tratamento (Sanchez, 2005). Freqüentemente a presença do zumbido torna-se um fator de grande repercussão negativa na vida do indivíduo, dificultando o sono, a concentração nas atividades diárias e profissionais, assim como a vida social. Muitas vezes altera o equilíbrio emocional do paciente, desencadeando ou agravando estados de ansiedade e depressão (Dobie, 2003). Esse problema vem afetando milhões de pessoas em todo o mundo, assumindo dimensões assustadoras. Sua incidência mostra um crescimento em ritmo alarmante, atingindo a população em geral, sem distinção de idade, gênero e etnia (Santos Filha, 2009). Segundo Santos Filha (2009), a literatura especializada, demonstra que, alterações nos testes auditivos centrais e anormalidades eletrofisiológicas no Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE), podem ser encontradas em indivíduos com queixa de zumbido. Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) têm como objetivo avaliar a atividade neuroelétrica na via auditiva desde o nervo auditivo até o córtex cerebral (Matas, et.al., 2011). Segundo Magliaro (2009), os Potenciais Evocados têm sido muito utilizados em Neurociência como uma ferramenta útil para diagnósticos funcionais, sendo que aumento nas latências ou a diminuição nas amplitudes das respostas são evidências objetivas de problemas clínicos e sub-clinicos.

12 12 2. JUSTIFICATIVA: O tema zumbido tem sido objeto de vários estudos de vários pesquisadores, de várias áreas da ciência, e como tratar este paciente tem se mostrado um verdadeiro desafio (Schochat, 2004). Por se tratar de um sintoma que pode apresentar grande repercussão na vida do individuo, toda e qualquer contribuição cientifica nessa área passa a ser importante (Sanchez et. al., 2004). Em cerca de 80% dos casos, o zumbido é leve e intermitente, não trazendo maiores conseqüências a vida do individuo, nem mesmo levando-o a procurar ajuda medica. Entretanto, quando o zumbido se manifesta de maneira importante, pode prejudicar sobremaneira a qualidade de vida do paciente, afetando seu sono, sua concentração, seu equilíbrio emocional e até sua atividade social, incapacitando-o a realizar suas atividades normais. São esses os pacientes que procuram à ajuda médica. Portanto, esse é um dos motivos para que o zumbido mereça especial atenção por parte dos profissionais envolvidos (Sanchez et. al., 2004). Como a avaliação do zumbido é muito subjetiva surgiu o questionamento que suscitou a pesquisa: os pacientes atendidos, em uma clínica particular em Curitiba, que são ouvintes normais com zumbido, apresentam alguma alteração na avaliação dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE)? 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Analisar os achados da avaliação eletrofisiológica do nervo auditivo, através do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, com queixa de zumbido.

13 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comparar as latências absolutas das ondas I, III e V entre o grupo pesquisa e o grupo controle. Comparar as latências dos intervalos interpicos I-III, III-V e I-V entre o grupo pesquisa e o grupo controle. 4. REVISÃO DA LITERATURA: 4.1 ZUMBIDO O zumbido é a percepção de um som que é gerado na ausência de um estímulo acústico externo (Bauer, 2004). Afeta aproximadamente 15% da população mundial (Pinto, 2010) e esta prevalência aumenta para 33% entre os indivíduos com mais de 60 anos de idade (Sanchez, 2010). O zumbido pode ser o primeiro indício de uma série de doenças que comprometem a saúde e o bem-estar do indivíduo (Takeuti et al., 1992). Knobel e Almeida (2001) definem o zumbido como um fenômeno muitas vezes referido como chiado, apito, barulho de chuveiro, de cachoeira, de cigarra, do escape da panela de pressão, de campainha, do esvoaçar de inseto, de pulsação do coração, batimento de asa de borboleta etc, apresentando-se de forma contínua ou intermitente, constante, mono ou politonal. Segundo Jastreboff e Jastreboff (2001) o zumbido é uma percepção auditiva ilusória e sofrimento mental, percebido unicamente pelo paciente, e difícil de ser mensurado. De acordo com American Tinnitus Association (ATA) de 1997, o zumbido é definido como uma experiência subjetiva na qual alguém escuta um som quando nenhum som externo está presente. Este sintoma, também denominado acúfeno ou tinnitus, varia de pessoa para pessoa, podendo ou não estar associado a alterações auditivas, além de mudar de intensidade e qualidade, desde o som agudo, como o de um sino, até um grave, como um motor.

14 14 A maioria das pessoas convive muito bem com o zumbido, outras, entretanto, não possuem essa habilidade e o sentem de forma extremamente desconfortável. A queixa de zumbido pode aparecer em indivíduos cujos resultados audiométricos ainda se encontram dentro dos limites de normalidade (Carraro, 2005). O sintoma do zumbido pode interferir de diferentes formas na vida do paciente, variando desde uma leve irritação até uma completa incapacidade (Fukuda et al., 1990). Geralmente, o zumbido não dura mais que alguns segundos. Porém, existem pessoas que ouvem esse barulho permanentemente, ficando mais evidente quando o ambiente está silencioso (Hazell, 1995). Alguns estudos foram realizados e Sanchez et al. (1997) fizeram um levantamento clínico ao estudarem 150 pacientes com zumbido. Observaram que ocorria maior prevalência em mulheres (60%) e maior incidência na faixa etária compreendida entre anos. Neste grupo, constaram que a maioria era da raça branca (79,3%), com zumbido de intensidade moderada e severa e com grande interferência na qualidade de vida do paciente. Zimmermann (1998) estudou a prevalência de zumbido em 200 indivíduos do sexo masculino expostos a ruído, encontrando a queixa espontânea do sintoma em 15,5% da população. Segundo uma pesquisa realizada pela Publish Health Agency of América em 1984, cerca de 36 milhões de adultos norte-americanos apresentam alguma forma de zumbido. Destes, aproximadamente 7,2 milhões tem zumbido na sua forma severa (Sanchez e Ferrari, 2004). Apesar da extensa investigação a avanços científicos, o zumbido é ainda uma incógnita e permanece sendo um dos desafios da Audiologia. Vários estudos já tentaram investigar os fatores determinantes desse incomodo, mas nem sempre a etiologia pode ser determinada com precisão, sendo por isso classificado como idiopático.

15 15 Segundo Nodar (1996), o zumbido já aparecia em achados escritos desde a antiga civilização egípcia. Mesmo presente na vida das pessoas há quase cinco mil anos, esta queixa continua obscura em muitos de seus aspectos, como, por exemplo, no que diz respeito à sua origem e produção. Para Moller et el., (1992), a falta de conhecimento a respeito da fisiopatologia do zumbido levou ao desenvolvimento de inúmeras teorias que tentam explicar a origem desse sintoma. Sabe-se que há possibilidade de envolvimento de mais de um mecanismo em um mesmo indivíduo. De acordo com Bauer (2004) teorias de fisiopatologia do zumbido podem ser divididas em três tipos: teorias que enfatizam a atividade neuronal periférica alterada, teorias que enfocam a origem neural central e teorias que consideram a disfunção central como decorrentes de uma anormalidade periférica. Isso demonstra provavelmente que existe mais de um mecanismo fisiológico envolvido na geração do zumbido. Hazell e Jastreboff (1990) acreditam que uma disfunção do sistema eferente provoque perda de modulação das células ciliadas externas (CCE), gerando uma atividade anormal nas vias aferentes que poderia ser erroneamente interpretada como som. Os autores sugeriram um modelo de origem periférica do zumbido, que sugere que o mesmo poderia ocorrer a partir do efeito de hiperatividade das células ciliadas externas próximas à região coclear danificada. A hipótese é a de que uma área de disfunção de CCE resultaria na redução da atividade eferente nesta região de freqüência especifica. Chéry-Croze et el., (1993) hipotetizaram que, possivelmente, exista uma desinibição da via eferente em algumas células externas e/ou internas, devido a um dano coclear, o que poderia resultar em uma movimentação alterada da membrana basilar e um conseqüente aumento da atividade basal das células ciliadas interna, que não foram acometidas pela lesão. Esta atividade poderia ser potencializada pelos centros auditivos superiores, o que daria inicio, então, à percepção o zumbido.

16 16 Segundo Jastreboff (1992), o zumbido central, originado na via auditiva central, pode ocorrer sem a presença de um estímulo acústico e sem uma obvia ou provável origem periférica. Além disso, para um zumbido que é gerado perifericamente pode existir uma contribuição de mecanismos auditivos centrais que atuam para aumentar a percepção do zumbido. Fukuda (1998) afirmou que o zumbido é decorrente da transmissão anômala da energia sonora desde os cílios das células sensoriais da cóclea até a despolarização dos neurônios auditivos do córtex cerebral, devido provavelmente a uma alteração na produção e liberação de neurotransmissores. Quaisquer alterações morfológicas ou funcionais das estruturas ao longo desse trajeto podem resultar em impulsos elétricos anormais. Essa neurotransmissão anômala pode ocorrer também no gânglio espiral, no axônio ou em qualquer segmento das múltiplas estruturas auditivas no sistema nervoso central. Para Moller (2000), o zumbido poderia ser causado por disfunções neurais (hiperatividade das vias periféricas ou centrais). As disfunções periféricas encontrarse-iam nos locais anatômicos dos sintomas, enquanto que as disfunções centrais estariam relacionadas a modificações na função das partes especificas do sistema nervoso central (SNC), situadas em locais diferentes de onde o zumbido seria percebido originalmente. O esclarecimento sobre os mecanismos envolvidos na produção do zumbido é necessário e fundamental para que as medidas eficazes possam ser propostas, com o objetivo de alívio permanente desse sintoma (Samelli, 2004). 4.2 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO - PEATE Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) são procedimentos eletrofisiológicos, utilizados para avaliar o sistema nervoso auditivo central (SNAC), desde o nervo auditivo até o córtex cerebral, por meio de mudanças elétricas na via auditiva decorrente de uma estimulação sonora (Costa et el., Momensohn-Santos, 2005).

17 17 Os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) assumiram uma grande importância na prática da Audiologia ao avaliar a integridade da via auditiva do tronco encefálico e mensurar o limiar de audibilidade de individuo por meio das respostas eletrofisiológicas neurais. Além disso, o fato destes potenciais poderem ser captados de forma objetiva e não invasiva torna ainda maior a aplicação clínica deste procedimento (Lima, 1998). As respostas auditivas no tronco encefálico (PEATE) são registradas em forma de ondas, e observadas nos primeiros 10 milissegundos (ms) após a apresentação do estímulo acústico, por meio de um par de fones, permitindo a avaliação da integridade da via auditiva, originando-se desde o nervo acústico até as vias auditivas do tronco encefálico (Durrant e Ferraro, 2001). As respostas desse potencial são registradas por meio de eletrodos (ativo, referencia e terra) que são posicionados sobre a fronte ou vértex, sobre a mastóide ou lóbulo ipsilateral e sobre a mastóide ou lóbulo contralateral, respectivamente, e constitui uma série de sete ondas, sendo as cinco primeiras mais fáceis de serem visualizadas (Josey, 1999). Moller et al., (1981) associam a nomenclatura as estruturas anatômicas responsáveis pelas referidas ondas: onda I porção distal ao tronco encefálico do nervo auditivo; onda II porção proximal ao tronco encefálico do nervo auditivo; onda III núcleo coclear; onda IV complexo olivar superior; onda V lemnisco lateral, com contribuição do colículo inferior; onda VI colículo inferior e onda VII corpo geniculado medial. A medida do PEATE é um procedimento muito utilizado para diagnostico dos déficits auditivos periféricos e disfunções neurológicas. Os critérios mais utilizados para a interpretação do PEATE baseiam-se nos tempos de latências absolutas de cada onda I, III e V e, no intervalo de ocorrência entre elas (latências interpicos I-III, III-V e I-V), (Schochat et. al., 2004). A análise do traçado baseia-se na morfologia, nas latências absolutas e nas amplitudes das ondas, na relação latência/amplitude, nos interpicos, na comparação binaural e no limiar de resposta, correspondente à menor intensidade na qual a onda V encontra-se presente. A reprodutibilidade do traçado também é um fator preponderante

18 18 para se considerar a existência ou não de respostas. Apenas as configurações de ondas reproduzidas podem ser consideradas como respostas do tronco encefálico (Matas, 2003). 4.3 ZUMBIDO E PEATE Vários autores utilizam como medida o PEATE para avaliação das vias auditivas centrais, e também, em indivíduos com queixa de zumbido. Sanchez (1997) realizou um estudo com indivíduos com zumbido (com e sem limiares auditivos tonais dentro da normalidade, respectivamente grupos Z1 e Z2), comparados a um grupo controle sem zumbido (com ou sem limiares auditivos tonais dentro da normalidade, respectivamente grupos C1 e C2). Foi observado um aumento significante das latências das ondas I e III nos indivíduos do grupo Z1. A autora concluiu que estes resultados concordavam com outros achados pregressos, sugerindo uma associação entre alterações do PEATE e fisiopatologia do zumbido. Samelli e Schochat (2001) avaliaram 30 indivíduos com zumbido e 30 indivíduos sem zumbido. Os resultados mostraram um aumento das latências e redução das amplitudes para o grupo zumbido ao comparar com o grupo controle. As autoras levantaram a hipótese de que existiria uma possível alteração na atividade do tronco encefálico evidenciada por esses resultados obtidos. Lemaire e Beutler (1995) estudaram o PEATE de 355 indivíduos com queixa de zumbido uni ou bilateral, com o objetivo de avaliar o efeito do zumbido no SNAC. Os autores subdividiram o grupo de acordo com o lado da queixa do zumbido e a simetria da perda auditiva, comparando as amplitudes das ondas I, III e V e as latências absolutas e interpicos com um grupo controle de 129 pacientes com audição normal. Na tentativa de eliminar o efeito da perda auditiva maior do lado acometido pelo sintoma, os autores procuraram selecionar pacientes com perda auditiva simétrica e compara-los com o grupo controle. Os resultados mostraram que o zumbido esteve sempre associado a um aumento significante da latência absoluta da onda I e interpico I-V, no lado acometido pelo zumbido, com uma redução significante na amplitude das ondas I e III e, às vezes, da onda V, no grupo com zumbido.

19 19 Attias et al., (1996) estudaram o PEATE em 13 (21 orelhas) pacientes crônicos com zumbido causado por perda auditiva induzida por ruído e 11 (21 orelhas) com audição normal sem zumbido pareado por idade. Os autores observaram um aumento na amplitude da onda III nos pacientes com zumbido, sendo que este resultado não foi confirmado por nenhuma outra medida do PEATE, não havendo distinção entre os grupos. Os autores concluíram que mais estudos envolvendo os potenciais em indivíduos com zumbido devem ser realizados. 5. MATERIAL E MÉTODO A presente pesquisa consiste em um estudo do tipo transversal com uma abordagem quantitativa. Foi realizada com a participação de 40 indivíduos, tanto do gênero masculino como do gênero feminino, na faixa etária entre 20 e 60 anos, sendo 20 com zumbido (grupo pesquisa) e 20 sem zumbido (grupo controle). 5.1 Casuística Critérios de Inclusão Os critérios de inclusão adotados nesta pesquisa foram: GRUPO PESQUISA (GP): - Indivíduos com faixa etária entre 20 e 60 anos; - Zumbido constante, uni ou bilateral, há mais de 03 meses; - Limiares auditivos dentro do padrão da normalidade, ou seja, menores ou iguais à 25dBNA em todas as freqüências (0,25KHz à 8KHz ) em ambas as orelhas; - Timpanometria curva do tipo A normal com presença de reflexo acústico contra e ipsilateral nas freqüências de (0,5KHz, 1KHz, 2KHz e 4KHz) bilateral. - Otoscopia: normal bilateral;

20 20 GRUPO CONTROLE (GC): - Indivíduos com faixa etária entre 20 e 60 anos; - Ausência de zumbido bilateral; - Limiares auditivos dentro do padrão da normalidade, ou seja, menores ou iguais à 25dBNA em todas as freqüências (0,25KHz à 8KHz ) em ambas as orelhas; - Timpanometria curva do tipo A normal com presença de reflexo acústico contra e ipsilateral nas freqüências de (0,5KHz, 1KHz, 2KHz e 4KHz) bilateral; - Meatoscopia: normal bilateral; 5.2 Materiais O material do presente estudo constou dos resultados das avaliações comportamentais, eletroacústicas, e eletrofisiológicas da audição, obtidos nos dois grupos estudados. Os materiais e equipamentos utilizados para realização das avaliações serão descritos a seguir: - Otoscópio da marca TK; - Audiômetro modelo AVS 500, marca Vibrasom, fones de ouvido supra aurais modelo TDH-39 atendendo os padrões; - Cabine acústica atendendo à norma de quantidade de ruído ambiental. - Equipamento de eletrofisiologia da audição sistema portátil Neuro.audio - marca Neurosoft, com software inserido no computador. Este equipamento consiste de um computador portátil, um gerador de estímulos acústicos, um mediador (caixa na qual são conectados os eletrodos), quatro eletrodos de superfície (cobre), e fones de ouvido supra aurais modelo TDH Pasta abrasiva e pasta eletrolítica; - Fita microporosa. 5.3 Procedimentos Os esclarecimentos em relação aos procedimentos foram realizados, verbalmente, pela pesquisadora e por meio de termo de consentimento livre e esclarecido.

21 21 Os mesmos foram informados de que os procedimentos fazem parte da rotina básica de exames de audição, são de fácil realização, não são considerados procedimentos invasivos, não apresentam riscos à saúde, e que os resultados deste seriam utilizados para tal pesquisa. Serão descritos, a seguir, os procedimentos realizados na ordem em que foram executados: - Otoscopia: procedimento realizado por meio de um otoscópio, para verificar se há algum impedimento para realização do teste, por exemplo, obstrução completa do conduto auditivo externo, por cerúmen, ou qualquer outro elemento. Na meatoscopia o que se busca é investigar o meato e observar se a membrana timpânica está visível ou não, pois se ela não estiver visível os outros exames não poderão ser realizados. Não é um procedimento que cause desconforto. - Imitanciometria: realizada por meio da timpanometria e pesquisa dos reflexos acústicos, nas freqüências de 500 à 4Khz. Cada individuo foi orientado a permanecer quieto, sem movimentar a cabeça e sem falar. - Audiometria Tonal: realizada nas freqüências de 250 à 8Khz. O individuo foi orientado a levantar a mão, sempre que escutasse o estímulo acústico, mesmo quando estivesse bem baixo. O exame foi realizado com fones de ouvido supra-aurais em cabine acústica. - Logoaudiometria: foi pesquisado o Limiar de Reconhecimento da fala (LRF) e o Índice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF), com lista de vocábulos. O indivíduo foi orientado a repetir as palavras ditas pela pesquisadora da maneira que entendesse. O mesmo foi realizado com fones supra-aurais em cabine acústica. - Avaliação Eletrofisiológica da Audição: os Potenciais Evocados Auditivos foram realizados com o individuo deitado em uma maca, dentro de uma sala tratada acústica e eletricamente. A superfície da pele foi limpa com pasta abrasiva, sendo em seguida fixados os eletrodos por meio de pasta eletrolítica, a fim de melhorar a condutividade elétrica, além de esparadrapo do tipo microporoso. Os estímulos acústicos foram apresentados por meio de fone de ouvido supra-aural. Os valores de impedância dos eletrodos foram verificados, devendo situar-se abaixo de 5 Kohms. Para realização deste potencial foi utilizado o estimulo clique com polaridade rarefeita,

22 22 à 90dBNA, empregando um total de 2000 estímulos. Foram gravados dois registros para cada lado, verificando assim, a reprodutibilidade dos traçados e confirmando a existência de respostas. 5.4 Critérios de classificação dos resultados Os resultados das avaliações comportamentais e eletroacústicas foram classificados como normal, uma vez que estes já são critérios de inclusão. Os resultados eletrofisiológicos foram classificados como normal (GC) e alterado, para cada individuo. O individuo foi considerado alterado quando pelo menos uma das orelhas, ou um dos lados, apresentava alteração (GP). Sendo assim, para os resultados do PEATE foram analisados os valores de latências absolutas das ondas I, III e V, e interpicos I-III, III-V e I-V. Os mesmos foram classificados como normal e alterado quando apresentaram: NORMAL: Foram utilizados como padrão de normalidade os valores propostos pelo manual do aparelho (Neuro.audio-Neurosoft). QUADRO 1 PADRÃO DA NORMALIDADE DOS VALORES DE LATÊNCIA E INTERPICOS DO PEATE, PROPOSTO PELO NEURO.AUDIO- NEUROSOFT.(DESVIO PADRÃO DE 0,2). ONDA ONDA ONDA Interpico Interpico Interpico I III V I-III III-V I-V 1,4 a 1,8 3,8 5,8 2,00 2,00 4,00 ALTERADO: Os resultados que não preencheram os critérios descritos anteriormente foram considerados alterados.

23 Método estatístico Para este estudo, foi realizado a analise dos dados quantitativos as quais foram realizadas por meio da comparação dos resultados das avaliações eletrofisiológicas entre os grupos e para o mesmo grupo. Para a analise estatística foi utilizado o teste t de Student, ao nível de significância de 0,05 (5%), sendo que todos os intervalos de confiança foram construídos com 95% de confiança estatística. 6. RESULTADOS Neste capitulo serão apresentados os resultados obtidos nas avaliações comportamentais, eletroacústicas e eletrofisiológicas da audição de 40 indivíduos. O grupo controle (GC) foi formado por 20 indivíduos sendo 06 homens (30%) e 14 mulheres (70%). O grupo pesquisa (GP) foi formado por 20 indivíduos sendo 09 homens (45%) e 11 mulheres (55%). A idade dos indivíduos do grupo controle variou entre os 20 e 56 anos e o grupo pesquisa entre 25 e 56 anos, tendo uma média para o grupo controle de 30,4 e para o grupo pesquisa de 43,35 anos. A pesquisa foi inicialmente realizada a partir da anamnese e meatoscopia, seguido da Audiometria Tonal/Vocal, Impedanciometria e PEATE. Como critérios de inclusão para realização da pesquisa, o grupo controle e grupo pesquisa apresentaram Meatoscopia, Audiometria e Impedanciometria 100% normal. Na anamnese algumas questões sobre o zumbido foram levantadas, a seguir serão apresentados os resultados obtidos em relação à localização do zumbido nos indivíduos do grupo pesquisa. Os dados foram avaliados quanto à lateralidade para orelha direita, orelha esquerda ou ambas as orelhas, bem como avaliados quanto ao grau de severidade do zumbido: leve, moderado ou severo (Gráfico 1).

24 24 Severidade do Zumbido 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 75% 15% 10% Leve Moderado Severo Gráfico 1 Resultados obtidos em relação à severidade do zumbido (GP) Localização do Zumbido 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 70% 20% 10% Orelha Direita Orelha Esquerda Bilateral Gráfico 2 Resultados obtidos em relação à localização do zumbido nos indivíduos do grupo pesquisa. Os dados foram avaliados em relação à lateralidade para orelha direita, orelha esquerda, ou bilateralmente. No Gráfico 1, verificou-se que dos indivíduos com queixa de zumbido, 75% apresentaram o grau de severidade moderado. Quanto à localização do zumbido, verificou-se que 70% dos indivíduos apresentaram queixa bilateral (Gráfico 2).

25 25 Análise Quantitativa dos resultados obtidos pelo PEATE Os resultados do PEATE foram classificados de acordo com os critérios recomendados pelo manual do aparelho (Neuro.audio-Neurosoft). QUADRO 1 PADRÃO DA NORMALIDADE DOS VALORES DE LATÊNCIA E INTERPICOS DO PEATE, PROPOSTO PELO NEURO.AUDIO-NEUROSOFT. DESVIO PADRÃO DE 0,2). ONDA ONDA ONDA Interpico Interpico Interpico I III V I-III III-V I-V 1,4 a 1,8 3,8 5,8 2,00 2,00 4,00 Sendo assim, os resultados das médias dos valores absolutos de latência das ondas I, III e V para cada orelha e valores interpicos I-III, III-V e I-V do grupo pesquisa será apresentado a seguir comparado aos resultados do grupo controle. Tabela 1 ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO GRUPO CONTROLE (GC) VARIÁVEL N MÉDIA MÍNIMA MÁXIMA DESVIO PADRÃO OD I 20 1,59 1,42 1,78 0,10 OD III 20 3,58 3,40 3,80 0,10 OD V 20 5,59 5,42 5,78 0,10 OD I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OD III-V 20 2,00 1,98 2,02 0,01 OD I-V 20 4,00 3,98 4,02 0,01 OE I 20 1,59 1,40 1,76 0,10 OE III 20 3,59 3,42 3,78 0,10 OE V 20 5,58 5,40 5,76 0,10 OE I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OE III-V 20 2,00 1,98 2,02 0,01 OE I-V 20 4,00 3,98 4,02 0,02

26 26 Tabela 2 Estatísticas descritivas do potencial evocado auditivo de tronco encefálico - Grupo Pesquisa (GP) VARIÁVEL n MÉDIA MÍNIMA MÁXIMA DESVIO PADRÃO OD I 20 1,59 1,42 1,78 0,10 OD III 20 3,58 3,40 3,80 0,10 OD V 20 5,72 5,42 6,13 0,22 OD I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OD III-V 20 2,13 1,98 2,45 0,19 OD I-V 20 4,13 3,98 4,46 0,19 OE I 20 1,59 1,40 1,76 0,10 OE III 20 3,59 3,42 3,78 0,10 OE V 20 5,67 5,40 6,10 0,20 OE I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OE III-V 20 2,09 1,98 2,48 0,17 OE I-V 20 4,09 3,98 4,50 0,17 Tabela 3 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DOS GRUPOS CONTROLE E PESQUISA, ATRAVÉS DO TESTE T DE STUDENT ORELHA GRUPO CONTROLE GRUPO PESQUISA p E ONDA n Média Desvio padrão n Média Desvio padrão OD I 20 1,59 0, ,59 0,10 1,0000 OD III 20 3,58 0, ,58 0,10 1,0000 OD V 20 5,59 0, ,72 0,10 *0,0214 OD I-III 20 2,00 0, ,00 0,02 1,0000 OD III-V 20 2,00 0, ,13 0,01 *0,0036 OD I-V 20 4,00 0, ,13 0,01 *0,0032 OE I 20 1,59 0, ,59 0,10 1,0000 OE III 20 3,59 0, ,59 0,10 1,0000 OE V 20 5,58 0, ,67 0,10 0,0871 OE I-III 20 2,00 0, ,00 0,02 1,0000 OE III-V 20 2,00 0, ,09 0,01 *0,0291 OE I-V 20 4,00 0, ,09 0,02 *0,0299 Através do teste t de Student, ao nível de significância de 0,05 (5%), verifica-se a existência de diferença significativa para os seguintes casos: OD: Onda V e Interpicos III-V e I-V, OE: Interpicos III-V e I-V, sendo que em todos esses casos o valor médio foi significativamente maior para o Grupo Pesquisa.

27 27 Peate - Grupo Pesquisa 70% 60% 60% 50% 40% Normal Direita 30% 20% 15% 20% Esquerda Bilateral 10% 5% 0% 1 Gráfico 3 Associação do lado da alteração no PEATE com normal no grupo pesquisa (N=20). Para o grupo controle ocorreu um percentual de 100% de resultado normal, enquanto que no grupo pesquisa, Gráfico 4, observou-se um percentual de 60% de resultado normal. Ainda no grupo pesquisa em relação à alteração observou-se 15% à direita, 5% à esquerda e 20% bilateral. 7. DISCUSSÃO Diante da análise estatística realizada, os dados foram comparados entre os grupos pesquisa e controle, com o intuito de analisar os achados da avaliação eletrofisiológica do nervo auditivo, através do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, com queixa de zumbido. Quanto à faixa etária pode-se observar uma diferença significante entre os grupos, sendo que o GP apresentou média de (43,3) e para GC média de (30,4). Segundo Magliaro (2009), nos estudos de Obert e Cranford (1990), os grupos controle e pesquisa também apresentavam diferença entre a média de idades (36 anos no GP e 26 anos no GC). Em relação ao gênero, observou-se que não existiu diferença significante entre os grupos, visto que o gênero feminino predominou nos dois grupos. Segundo Magliaro (2009), nos estudos de Obert e Cranford (1990) também foi verificado um predomínio de individuos do gênero feminino.

28 28 Após a analise dos dados, verificou-se que dos indivíduos com queixa de zumbido, 75% apresentaram o grau de severidade moderado, diferente dos estudos de Seidman e Jacobson, (1996) no qual apresentam 80% dos casos, sendo o zumbido leve e intermitente. Segundo Bauer (2004), em suas estimativas de estudo os pacientes apresentam zumbido severo. Quanto à localização do zumbido, verificou-se que 70% dos indivíduos apresentaram queixa bilateral (Gráfico 2). Segundo estudos de Stéphane Loiseau, (2012), Aproximadamente 40 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de zumbido, sendo 25% destes casos zumbido grave e bilateral. Na análise dos valores obtidos no PEATE, comparando os valores médios das latências absolutas das ondas I, III e V, e interpicos I-III, III-V e I-V, entre as orelhas direita e esquerda, observou-se diferenças estatisticamente signifcantes para os seguintes casos: OD: Onda V e Interpicos III-V e I-V, OE: Intericos III-V e I-V, sendo que em todos esses casos o valor médio foi significativamente maior para o Grupo Pesquisa. Nos estudos de Kadlec e Mendel (1997), pode-se observar que os resultados foram similares a este estudo, no qual, também encontraram aumento das latências e interpicos para indivíduos com zumbido e audição normal. Pode notar-se que a maior parte da população estudada, tanto do grupo pesquisa quanto do grupo controle, apresentou uma maior ocorrência de resultados normais frente a investigação, porém não podemos deixar de lado os dados alterados que foram encontrados no grupo pesquisa, pois estes podem oferecer dados clinicamente significantes, principalmente quando utilizados em conjunto com os demais potenciais evocados auditivos.

29 29 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS Frente os resultados obtidos pôde-se concluir que os individuos normo-ouvintes com queixa de zumbido podem apresentar alteração no potencial auditivo de tronco encefálico, não sendo a maioria, como mostra o estudo. As medidas do PEATE mostraram que a maior parte dos individuos com queixa de zumbido (grupo pesquisa), não apresentaram alterações, porém, observou-se uma diferença significante para os que apresentaram alterações: OD: Onda V e Interpicos III-V e I-V, OE: Interpicos III-V e I-V, sendo que em todos esses casos o valor médio foi significativamente maior para o Grupo Pesquisa. Essa diferença no nível de significância sugere alteração de Tronco Encefálico Alto (TEA), ou seja, os valores da latência da onda V e dos interpicos I-V e III-V encontram-se aumentados na presença de latências absolutas normais para as ondas I e III. Um ponto importante observado foi que o Zumbido parece estar constantemente associado a pequenas, mas relevantes alterações nas medidas eletrofisiológicas avaliadas. Pode-se observar a necessidade de novos estudos que possam maximizar a precisão e a confiabilidade do PEATE, bem como justificar a utilização destes potenciais auxiliando no acompanhamento do processo terapêutico da habituação do zumbido.

30 30 9. ANEXO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa. As informações existentes neste documento são para que você entenda perfeitamente os objetivos da pesquisa, e saiba que a sua participação é espontânea. Se durante a leitura deste documento houver alguma dúvida você deve fazer perguntas para que possa entender perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias, sendo uma via sua e a outra do pesquisador responsável. 01. Informações sobre a Pesquisa: Título da pesquisa: ESTUDO COMPARATIVO SOBRE OS EFEITOS DO ZUMBIDO EM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO. Pesquisador Responsável: Elaine Cristina Weiss Bindi Telefone pra Contato:( 041) INTRODUÇÃO O zumbido é a percepção de um som que é gerado na ausência de um estímulo acústico externo. Afeta aproximadamente 15% da população mundial, e esta prevalência aumenta para 33% entre os indivíduos com mais de 60 anos de idade. O zumbido pode ser o primeiro indício de uma série de doenças que comprometem a saúde e o bem-estar do indivíduo. Na tentativa de elucidar alguns aspectos relacionados ao zumbido, levantou-se a hipótese de alteração em vias auditivas centrais em pacientes normo-ouvintes. Diante disso, os potenciais evocados auditivos podem representar uma alternativa para detectar possíveis alterações auditivas centrais que possam estar presentes nesta população e que indiquem o provável sitio gerador desse sintoma. FINALIDADE DA PESQUISA: Analisar os achados da avaliação eletrofisiológica do nervo auditivo, através do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, com queixa de zumbido PROCEDIMENTOS É necessário que sejam feitas avaliações auditivas, que serão realizados por meio dos exames de: meatoscopia, audiometria tonal, logoaudiometria, imitanciometria e potencias evocados de tronco encefálico (PEATE). Todos esses exames são de fácil realização, não são considerados procedimentos invasivos e serão explicados a seguir: A Meatoscopia: o profissional que realiza o exame olhará sua orelha, por meio de um otoscópio, para verificar se há algum impedimento para realização do teste, por exemplo, obstrução completa do conduto auditivo externo, por cerumen, ou qualquer outro elemento. Na meatoscopia o que se busca é investigar o meato e observar se a membrana timpânica está visível ou não, pois se ela não estiver visível os outros exames não poderão ser realizados. Não é um procedimento que cause desconforto. A Audiometria tonal limiar: é um teste de audição onde se busca o mínimo de audição da pessoa para cada freqüência de som. Você entrará em uma cabina audiométrica, onde há um certo grau de isolamento sonoro, e colocará fones de ouvido. Por esses fones você ouvirá uma série de sons e deverá avisar, levantando a mão, toda vez que ouvir um som, mesmo que ele seja bem fraco. A Logoaudiometria: você ouvirá uma lista de palavras e terá que repetí-las, uma de cada vez. E também perceber quais são as palavras que consegue repetir com o som bem baixo. A imitanciometria: é um teste objetivo, que você não precisa responder, ele é feito pelo examinador, que coloca no seu ouvido, no conduto auditivo externo, bem por fora, uma oliva plástica para fechar o conduto auditivo. Você só deve ficar bem quieto enquanto o exame é realizado. Você vai sentir uma discreta variação de pressão no conduto auditivo externo, mas que não desve gerar nenhum desconforto.

31 31 Os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE): é um exame que você não precisa fazer nada, apenas ficar acomodado, quieto, de olhos fechados e tranqüilo. Serão colados eletrodos de superfície atrás de suas orelhas e na sua testa. Em seus ouvidos serão colocados fones de ouvido por onde você ouvirá sons. Esses sons provocarão respostas em seu sistema auditivo mais interno e essas repostas serão captadas pelos eletrodos que estão colados atrás de suas orelhas e testa. Não há necessidade de sua participação. RISCOS E BENEFÍCIOS: Todos os exames descritos acima, fazem parte da rotina básica de exames de audição e não oferecem riscos aos sujeitos da pesquisa. Depois de realizado os exames, você saberá o resultado e conhecerá seu estado auditivo e se for diagnosticado qualquer problema de audição será orientado sobre o que deve fazer ou quais profissionais deve procurar. DESCONFORTO O desconforto será inexistente ou mínimo, pois a metodologia que será utilizada é a convencional da audiologia clínica. São procedimentos de rotina para a avaliação da audição. CUSTOS Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque ela será custeada pelo pesquisador. PARTICIPAÇÃO Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em qualquer tempo e no momento em que desejar. Todos os participantes da pesquisa serão informados e seus exames acompanhados pela pesquisadora ELAINE CRISTINA WEISS BINDI, FONOAUDIÓLOGA, CRFª 9206, residente à rua: Mateus Leme, 3212 São Lourenço, em Curitiba.Telefone: (041) Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha a ter alguma dúvida ou precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima. PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE: Você tem o compromisso dos pesquisadores de que a sua imagem e identidade serão mantidas em absoluto sigilo. Nos casos de fotografias, estas somente serão realizadas e expostas com a sua autorização. RESPONSABILIDADE: No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão submetidas à avaliação da Comissão de Ética para um novo parecer. Assinatura do Participante Pesquisadora: Elaine Weiss Bindi Orientadora: Profª. Ms. Denise França Curitiba, de de 20

32 REFERENCIAS BILIOGRAFICAS AMERICAN TINNITUS ASSOCIATION. Information about tinnitus. Portland: ATA, ATTIAS, J, et. al.. Detailed analysis of auditory brainstem responses in patients whit noise-induced tinnitus. Audiology, BAUER CA. Mechanisms of tinnitus generation. Otolaryngol Head Neck Surg CARRARO, Va. A percepção da fala em indivíduos expostos a níveis elevados pressão sonora. In: MORATA, Tc. Caminhos para a saúde auditiva ambiental ocupacional. São Paulo: Plexus Editora, CHÉRY-CROZE, S. Medial Olivo-cochlear system and Tinnitus. Acta Otolaryngol, (Stockh) COSTA, Smb. Os efeitos da idade e sexo na latência P300. Rev. Bras. Otorrinolaringologia, DOBIE RA. Depression and tinnitus. Otolaryngol Clin North Am DURRANT, Jd. FERRARO, Ja. Potenciais Auditivos Evocados de curta latência: eletrococleografia e audiometria de tronco encefálico. In: Musiek, FE. Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole, FUKUDA Y et. al.. Avaliação clínica de zumbidos: resultados inicais. Acta Awho, GANANÇA, Mauricio et. al. - Audiologia Clínica. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.

33 33 HAZZEL Jwp, Support for a neurophysiological modelo f tinnitus. In: The hearing journal v. 51. Reich GE., Vernon J. Preceedings of the 5 th International Tinnitus Seminar. Portland: American Tinnitus Association, JASTREBOFF E JASTREBOFF, Tinnitus retraing therapy. Seminars: Hearing, JOSEY, AF. Respostas Auditivas de tronco cerebral como teste de localização das lesões. In: Katz, J. Tratado de Audiologia Clínica. São Paulo: Manole, KNOBEL, Kab, ALMEIDA, K. Perfil dos pacientes em terapia para habituação do zumbido. Brasília: Rev. Fonoaudiologia Brasil, LEMAIRE, MC, BEUTTER, P. Brainstem auditory evoked responses in patients with tinnitus. Audiology, LIMA, Mamt. Potencial Evocado Auditivo: Eletrococleografia e Audiometria de Tronco Encefálico. In: Frota S. editor. Fundamentos em Fonoaudiologia: audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LOISEAU, S. O que é Zumbido Bilateral. Appforce.net/o-que-e-o-zumbidobilateral.html, MAGLIARO, Fernanda. Avaliação comportamental, eletroacústica, e eletrofisiológica da audição em pacientes com lesão isquêmica do hemisfério direito. São Paulo, Ll: MATAS, CG. Medidas Eletrofisiológicas da Audição audiometria de tronco encefálico. In: Carvalho RMM. Fonoaudiologia informação para formação Procedimentos em audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 2003.

34 34 MOLLER, Ar. Some forms of tinnitus may involve the extralemniscal auditory pathway. Laryngoscope, MOMENSOHN-SANTOS, Tm. Métodos Objetivos de avaliação da audição. In: Momensohn, Tm. Práticas da Audiologia Clínica. São Paulo: Cortez, MUNHOZ, Mário Sérgio, et. al. - Audiologia Clínica. São Paulo: Editora Atheneu, NODAR, RH. Tinnitus Reclassified: new oil in an old lamp. Otolaryngol Head Neck Surg, PINTO, Patricia, SANCHEZ, Tanit, TOMITA, Shiro. Avaliação da relação entre severidade do zumbido e perda auditiva, sexo e idade do paciente. São Paulo: Braz. J. otorhinolaryngol, SAMELLI, Ag. Hipoteses atuais sobre a geração do zumbido. In Samelli, Ag. Zumbido: avaliação, diagnóstico e reabilitação abordagens atuais. São Paulo, SANCHEZ, T.G. Zumbido: Estudo da Correlação entre Limiar Tonal e Eletrofisiológico e das Respostas Elétricas do Tronco Encefálico. São Paulo, Tese (doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SANCHEZ, TG. Reabilitação do paciente com zumbido. In: Campos CA, Costa HO.Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, SANCHEZ, Tanit, et. al., O que é Zumbido? Cap. 01. In: SAMELLI, Alessandra Zumbido: avaliação, diagnóstico, e reabilitação - abordagens atuais. São Paulo: Lovise, 2004.

35 35 SANTOS FILHA, Valdete. Estudo dos potenciais evocados em indivíduos com queixa de zumbido. São Paulo, SCHOCHAT, E. RABELO, CM. LORETI, RCA. Sensitividade e especificidade do potencial de media latência. Rev. Bras. Otorriolaringologia, SCHOCHAT, Eliana (col.) - SAMELLI, Alessandra Zumbido: avaliação, diagnóstico, e reabilitação - abordagens atuais. São Paulo: Lovise, TAKEUTI, MM. Zumbido. Rev. Bras. De Otorrinolaringologia, ZIMMERMANN, KJ. A prevalência e a auto percepção do zumbido em trabalhadores expostos a ruído. São Paulo, 1998.