IDENTIFICAÇÃO DE MICOBACTÉRIAS EM AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS DE PACIENTES HIV-POSITIVOS DO CENTRO DE REFERÊNCIA EM AIDS DE SANTOS - SP.

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1 LILIANA APARECIDA ZAMARIOLI IDENTIFICAÇÃO DE MICOBACTÉRIAS EM AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS DE PACIENTES HIV-POSITIVOS DO CENTRO DE REFERÊNCIA EM AIDS DE SANTOS - SP. SÃO PAULO 2007

2 LILIANA APARECIDA ZAMARIOLI IDENTIFICAÇÃO DE MICOBACTÉRIAS EM AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS DE PACIENTES HIV- POSITIVOS DO CENTRO DE REFERÊNCIA EM AIDS DE SANTOS - SP. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Infectologia em Saúde Pública Orientador: Prof. Dr.Ricardo H. Bammann SÃO PAULO 2007

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4 Dedico, Aos meus pais, Mayr e Ilka (in memoriam), responsáveis por este momento importante em minha vida. Ao Munir, esposo e companheiro desta jornada, pelo amor e compreensão Aos meus filhos Marcella, Guilherme e Gabriel.

5 AGRADECIMENTOS Ao Dr. Ricardo H. Bammann orientador, pessoa de imensa capacidade criativa, competência e dedicação. Agradeço também a oportunidade e confiança. Ao meu irmão José Paulo pelo carinho e incentivo. Obrigado a você e à sua família. À Maria Salete da Rosa pela amizade, carinho e incentivo durante todo o momento desse trabalho. À minha irmã e amiga Maria Cecília Outeiro Gorla, exemplo pessoal de competência e dedicação. À Andréa Gobetti Vieira Coelho, Clemira Martins Pereira Vidal e Renata Gusson Agelune Martins pelo apoio, ajuda e principalmente amizade nas horas difíceis. Aos colegas do Instituto Adolfo Lutz de Santos pela amizade e incentivo. À Maria Alice Telles e Lucilene Ferrazolii e a toda a equipe do setor de micobactérias do Instituto Adolfo Lutz de São Paulo, pelo apoio e auxílio durante a execução do projeto. Aos colegas do Centro de Referência de AIDS-Santos (CRAIDS) pelo apoio e auxílio durante a execução do projeto. Aos colegas Dra. Carmen Argüello Perandones e José Avelino Gomes e a toda equipe da Vigilância Epidemiológica - DRS-4 pelo apoio e auxílio durante a execução do projeto. Ao Dr. Nilton José Fernandes Cavalcante coordenador da pós graduação do Programa (PPG-CCD) - Instituto de Infectologia Emilio Ribas, pelo apoio e dedicação. À Mônica Ferreira Dias e toda a equipe da pós-graduação do Programa (PPG-CCD) pela dedicação e atendimento prestado em todos os momentos.

6 Existe somente uma idade para a gente ser feliz,somenteuma época na vida de cada pessoa em

7 que é possível sonhar e fazer planos e ter energia bastante pararealizá-los a despeito de todas as dificuldades eobstáculos, uma só idade para a gente se encontrar coma vida e viver... Essa idade tão fulgáz na vida da gente chama-se Presente e tem duração do instante que passa Mário Quintana

8 RESUMO O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) necessita de serviços de saúde unificados e integrados a uma rede laboratorial padronizada e hierarquizada, especialmente no contexto da co-infecção TB/HIV. Objetivos: avaliar o diagnóstico bacteriológico da TB e outras micobacterioses em amostras respiratórias de pacientes infectados pelo HIV atendidos no CRAIDS, na cidade de Santos SP, no período de 2000 a Metodologia: análise retrospectiva de dados disponíveis na requisição médica e nos livros de registros do Instituto Adolfo Lutz de Santos. Resultados: de um total de amostras no período, foram selecionadas encaminhadas com finalidade de diagnóstico, correspondendo a 880 casos suspeitos de tuberculose em 693 pacientes. 134 baciloscopias foram positivas e em 188 culturas houve crescimento de micobactérias. Doença micobacteriana foi confirmada em 161 casos suspeitos, sendo 126 (78,3%) por M. tuberculosis (Mtb) e 39 (24,2%) por micobactérias não tuberculosas (MNT) - em quatro casos houve concomitância de Mtb e MNT. O perfil de sensibilidade às drogas antituberculose revelou 18 casos (14,3%) de resistência a pelo menos um medicamento e 2,4% de multirresitência. Conclusão: o laboratório de referência regional é uma ferramenta fundamental no PNCT visando o diagnóstico adequado da tuberculose. Os altos percentuais encontrados de MNT e de resistência neste estudo são argumentos a favor da obrigatoriedade de se proceder à rotina laboratorial completa - baciloscopia, cultura com identificação e testes de sensibilidade às drogras - em pacientes HIV-positivos com suspeita de tuberculose pulmonar. Palavras chaves: M. tuberculosis, tuberculose pulmonar/diagnóstico, tuberculose resistente `a multidrogas, infecções pelo hiv.

9 ABSTRACT The National Tuberculosis Control Program (NTCP) requires qualified health services, integrated into a standardized laboratorial web service, especially in the context of TB/HIV co-infection. Objectives: To evaluate the bacteriological diagnosis of TB and other mycobacteriosis from respiratory samples obtained from HIV-patients attending a Reference AIDS Center (CRAIDS) in the municipality of Santos, Brazil, during the period from 2000 to Methods: Retrospective analysis of data available in medical requisitions and in Adolfo Lutz Institute s record books. Results: From a total of 1510 samples obtained in the studied period, 1321 for diagnosis purposes were selected, corresponding to 880 suspected tuberculosis cases in 693 patients. 134 sputum smear microscopy presented positive and mycobacteria growth occurred in 188 cultures. Mycobacterial disease was confirmed in 161 suspected cases, being 126 (78,3%) due to Mycobacterium tuberculosis (Mtb) and 39 (24,2%) due to Non-tuberculous Mycobacteria (NTM) - in 4 cases, both Mtb and NTM were recovered. The profile of susceptibility to antituberculous drugs revealed 18 cases (14,3%) of resistance to at least one drug. Multi-drug resistance was identified in 2,4%. Conclusions: The regional reference laboratory is a fundamental tool in the context of the NTCP by providing an accurate TV diagnosis. The high percentages of NTM and of resistance to drugs found in this study are conclusive for the real necessity of carrying out a complete laboratorial routine - sputum smear microscopy, culture and susceptibility to antituberculous drugs - for HIVpositive patients suspected of pulmonary tuberculosis. Key words: M. tuberculosis, pulmonary tuberculosis/diagnostic, tuberculosis multi-drug resistance, hiv infection.

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIDS ATS BAAR BK CDC CRAIDS DOTS EM ELISA EUA HIV IHN IAL LJ MDR MS Mtb OMS PCT PNCT RMP SM TB TB-MDR PZA ZN Síndrome da Imunodeficiência Adquirida American Thoracic Society Bacilo Álcool Ácido Resistente Bacilo de Koch Centers for Disease Control and Prevention Centro de Referência em AIDS de Santos Directly Observed Treatment Short-Course Etambutol Enzyme-linked immunosorbent assay Estados Unidos da América Vírus da Imunodeficiência Adquirida Isoniazida Instituto Adolfo Lutz Lowenstein Jensen Multiple-Drug-Resistant Ministério da Saúde Mycobacterium tuberculosis Organização Mundial de Saúde Programa de Controle da Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose Rifampicina Estreptomicina Tuberculose Tuberculose Multi-droga resistente Pirazinamida Ziehl-Neelsen

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição dos pacientes por idade e sexo (IAL-Santos, ) Tabela 2: Distribuição dos casos suspeitos de tuberculose pulmonar em função do número de amostras enviadas ao Laboratório (IAL-Santos, ) Tabela 3: Número das amostras e respectivo resultado da baciloscopia e cultura em pacientes HIV-positivos suspeitos de TB pulmonar (IAL Santos, ) Tabela 4: Número de casos suspeitos de TB pulmonar e respectivos resultados da baciloscopia e cultura em pacientes HIV-positivos (IAL Santos, ) Tabela 5: Freqüência das espécies de micobactérias isoladas em cultura de escarro de pacientes HIV-positivos distribuídas pelo número de amostras e pelo número de casos suspeitos de tuberculose pulmonar (IAL-Santos, ) Tabela 6: Perfil de resistência às drogas testadas nos casos de tuberculose confirmada por cultura em pacientes HIV-positivos (IAL-Santos, )... 40

12 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Classificação das micobactérias não tuberculosas de acordo com tempo de crescimento e produção de pigmento Quadro 2: Leitura de lâminas e resultado da baciloscopia (contagem semi quantitativa) Quadro 3: Resumo de trabalhos científicos brasileiros realizados com pacientes HIV-positivos apresentando os respectivos percentuais encontrados de infecção por micobactérias não tuberculosas e por M. tuberculosis resistente às drogas anti-tb

13 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Distribuição da carga bacilar nas 134 baciloscopias positivas (IAL- Santos, ) Figura 2: Resumo da distribuição do número de amostras, pacientes, casos suspeitos, casos diagnosticados, identificação de micobactérias e resistência aos medicamentos segundo a metodologia do estudo (IAL Santos, )... 41

14 ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO Aspectos epidemiológicos Associação TB/HIV Programa Nacional de Controle da TB Agente etiológico Complexo Mycobacterium tuberculosis Micobactérias não tuberculosas Diagnóstico Laboratorial JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Geral Específicos MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS Caracterização do material e da casuística Resultado das baciloscopias Resultado das culturas DISCUSSÃO CONCLUSÕES CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICES...70

15 1. INTRODUÇÃO 1.1 Aspectos epidemiológicos A tuberculose (TB) é uma doença crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis e apesar do conhecimento técnico-científico e do avanço tecnológico disponível nos campos de diagnóstico e de tratamento, ainda permanece entre as principais causas de morte no mundo, constituindo um sério problema social e econômico. A doença tem sido considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma importante pandemia e desta forma considerada uma urgência mundial desde 1993, sendo que seu controle tem alta prioridade. Após avaliar os fatores e dimensões do problema a OMS desenvolveu, com recomendação para todos os países, uma estratégia de controle para a TB chamada DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) cujas metas são: curar, salvar vidas, reduzir a transmissão e prevenir o aparecimento e disseminação da TB multidroga-resistente (TB- MDR) (WHO, 1999; Raviglione, 2003). Desde então, mais de 22 milhões de pacientes foram tratados sob as ações baseadas no DOTS (WHO, 2006). No ano de 2006 a OMS lançou uma nova estratégia, o Stop-TB e o Plano Global para STOP-TB (ano ) que tem como metas reduzir à metade a incidência e a mortalidade por tuberculose até 2015 e como objetivo de longo prazo a eliminação da tuberculose como problema de saúde pública até o ano 2050 (WHO, 2006a). Tal estratégia está fundamentada no sucesso do DOTS e contempla conceitos de acesso, eqüidade e qualidade da saúde. Apresenta basicamente seis ações estratégicas: expansão da qualidade do DOTS; priorização da co-infecção entre TB e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e da TB-MDR; implementação dos programas de controle da TB; ações voltadas para o fortalecimento do sistema de saúde com o envolvimento do pessoal de saúde e da participação dos doentes e da comunidade; a realização de pesquisas operacionais e de desenvolvimento 13

16 de novos meios diagnósticos, medicamentos e vacinas (Teixeira, 2006, WHO 2006a). A OMS estima que, entre 2002 e 2020, aproximadamente um bilhão de pessoas estarão infectadas pelo M. tuberculosis, com mais de 150 milhões de doentes e 36 milhões de óbitos por TB (WHO, 2002). O Brasil, em 2004, ocupava o 16º lugar em número de casos estimados entre 22 países considerados pela OMS como prioritários no controle da TB (WHO, 2006a). Estimou-se em 2004, que aproximadamente 50 milhões de pessoas estavam infectadas, apresentando uma incidência de 110 mil casos, dos quais foram notificados cerca de 90 mil. A maioria dos doentes tem se concentrado nos centros urbanos, ocorrendo perto de 6 mil óbitos anuais (WHO, 2006a; Silva, 2005). No ano de 2004 o Estado de São Paulo notificou um total de casos e apresentou um coeficiente de incidência da doença de 43,9 casos por 100 mil habitantes, com taxa de mortalidade de aproximadamente 6%. O município de Santos neste mesmo ano notificou 432 casos e apresentou uma incidência de 103,3 casos por 100 mil habitantes, sendo classificado como município de alta incidência de TB no Estado de São Paulo (São Paulo, 2004; São Paulo, 2004a; São Paulo, 2006). 1.2 Associação TB/HIV Desde 1980 a infecção pelo HIV tem provocado um aumento significativo na incidência da TB, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. A coinfecção TB/HIV trouxe importantes modificações no comportamento epidemiológico da TB e diversos estudos têm demonstrado que pessoas co-infectadas pelo M. tuberculosis e pelo HIV têm maior risco de desenvolver a doença tuberculosa. Em indivíduos HIV negativos com infecção latente pelo M. tuberculosis, o risco de adoecimento por TB é de 5 a 10% durante toda sua vida, enquanto que em indivíduos infectados com o HIV o risco de progressão à doença ativa é de 8 a 10% por ano (Narin et al., 1992; Daley et al., 1992; Garcia et al., 1995; Kaye & Frieden, 1996). 14

17 Outro importante fenômeno observado em várias partes do mundo foi o aumento da multirresistência do M. tuberculosis às drogas (TB- MDR) na coinfecção TB/AIDS. Embora ainda não esteja claro se o HIV está associado com o aumento do risco para a TB-MDR, surtos nosocomiais de TB-MDR têm sido descritos nos Estados Unidos da América (EUA), como por exemplo, os ocorridos na cidade de Nova Iorque entre 1990 a 1992, nos quais se demonstrou que a infecção pelo HIV estava presente em mais de 80% dos casos (Edlin et al., 1992; Ellner et al., 1997). Entretanto, Telles et al. (2005), ao analisarem os diversos fatores de risco para TB-MDR numa comunidade urbana do município de São Paulo, relataram forte associação com o fato de o paciente ter tido TB no passado e ter sido hospitalizado 24 meses antes do diagnóstico de TB; não houve associação entre a TB-MDR e a coinfecção TB-HIV, conforme apresentado também por outros estudos brasileiros (Jardim et al., 2001, Melo et al., 2003, Barroso et al., 2003, Brito et al., 2004). A pandemia da AIDS também foi a principal responsável pelo aumento da incidência de doenças pulmonares por micobactérias não tuberculosas (MNT) ou atípicas, principalmente as causadas pelo complexo Mycobacterium avium (MAC) (Debrunner et al., 1992; Falkinham, 1999; Barreto et al., 2000). Segundo estimativa da OMS, no final do ano de 2000, aproximadamente um terço dos 36,1 milhões de pessoas que viviam com HIV e AIDS no mundo estavam co-infectadas com o M.tuberculosis, sendo que a grande maioria (68%) residia na África sub-saariana e na região do sudeste Asiático (22%) (Dye et al., 1999). TB e HIV formam uma combinação de alta letalidade. A TB é a principal causa de morte entre os indivíduos HIV positivos, concorrendo com 13% das mortes por AIDS no mundo (WHO, 2006b). A América Latina apresentou, em 2005, um total de 1,6 milhões de pessoas infectadas pelo vírus do HIV, sendo que destas, aproximadamente 140 mil eram recém-infectadas. O Brasil participou com 15

18 mais de um terço deste total (620 mil pessoas) entre crianças e adultos, apresentando uma prevalência de 0,5% na sua população (WHO 2006b). No Brasil foram notificados cerca de 371 mil casos de AIDS desde a primeira identificação, em 1980, até junho de A taxa de incidência foi crescente até a metade da década de 90, alcançando, em 1998, cerca de 17 casos por 100 mil habitantes (Brasil, 2004c). Estudos epidemiológicos da coinfecção TB/HIV conduzidos por Kritski et al. (1995) entre 1987 e 1992 demonstraram que o índice de coinfecção foi de aproximadamente 5,6% do total de casos de TB. No Estado de São Paulo (SP), o coeficiente de incidência de TB no ano de 1997 foi de aproximadamente 51,6 casos por 100 mil habitantes e a taxa de coinfecção atingiu 20% do total destes casos; a partir de então, tem-se observado uma diminuição gradual na taxa de coinfecção TB/HIV (São Paulo, 2003). O coeficiente de incidência da TB na região da Baixada Santista está entre os maiores do Brasil e do Estado de SP. Como no restante do Estado, a região também vem apresentando, desde 1997, tendência à diminuição da coinfecção com índices declinando de 19% do total de casos de TB em 1997 para 12% do total de casos, no ano de 2004 (São Paulo, 2004). A situação atual da TB no Brasil chama a atenção para a necessidade da retomada de esforços na efetivação dos programas de prevenção e controle da doença em todos seus níveis de atendimento, dando ênfase especial ao emprego das tecnologias disponíveis para o diagnóstico na rede laboratorial de saúde pública. 1.3 Programa Nacional de Controle da TB A TB é um grave problema de saúde tanto em nível individual como em nível coletivo, por essa razão requer ações de controle de abrangência coletiva para mudar seus padrões epidemiológicos. A OMS em 1993 lançou um alerta geral sobre a gravidade da situação epidemiológica da TB no mundo recomendando aos países a 16

19 adoção da estratégia DOTS. O MS em 1996, reconhecendo a prioridade do problema recomendou a implantação da Estratégia do Tratamento Supervisionado (DOTS), formalmente oficializado em 1999 por intermédio do Programa Nacional de Controle da TB (PNCT). Esta estratégia continua sendo uma das prioridades para que o PNCT atinja a meta de curar 85% dos doentes, diminuindo a taxa de abandono, evitando o surgimento de bacilos resistentes e possibilitando um efetivo controle da tuberculose no país (Brasil, 1999; Ruffino, 2002). O PNCT reúne um conjunto de atividades que visa desde a proteção do susceptível à eliminação das fontes de infecção. A medida de maior impacto é a localização precoce dos casos e seu tratamento adequado, principalmente os pacientes bacilíferos que são a fonte de transmissão e que promovem o maior número de infecções e adoecimento dos seus comunicantes (Brasil, 2002a). Os laboratórios de diagnóstico bacteriológico, uma das ferramentas do PNCT, compõem uma rede de laboratórios que trabalham em diferentes níveis de complexidade de acordo com suas funções e devem estar coordenados intimamente com os componentes administrativos, epidemiológicos e clínicos do programa. A rede provê uma estrutura dentro do qual vários laboratórios trabalham unidos por objetivos comuns: informações suprimentos, programações, supervisões, avaliações e sistemas de garantia de qualidade. Nesse sistema, as informações sobre o diagnóstico bacteriológico dos pacientes geradas nos diferentes níveis são compiladas e alimentam o sistema de vigilância, participando do planejamento e avaliação do programa de controle da TB (Brasil, 2004). A rede de laboratórios de acordo com a sua função e perfil técnico classifica-se em: (1) Laboratórios de referência técnica (central ou nível 1), cujas funções principais são de coordenar, planejar e padronizar as ações, além de realizar exames de maior complexidade; (2) Laboratórios de complexidade moderada (regional ou nível 2), tem como responsabilidade realizar as atividades básicas de diagnóstico (baciloscopia e cultura) e as superviões periódicas diretas e indiretas aos laboratórios locais; (3) 17

20 Laboratórios de atendimento primário (local ou nível 3), são a base da rede e realizam a baciloscopia para detectar os casos infecciosos da doença (Brasil, 2004). No Estado de São Paulo esta rede é monitorada pelo Instituto Adolfo Lutz de São Paulo (IAL-SP) que conjuntamente com as vigilâncias epidemiologicas e os responsáveis do PCT estadual coordenam as ações dos mais de 40 laboratórios componentes desta rede estadual sendo que 11 laboratórios pertencem a rede regional de laboratórios do IAL. O funcionamento dos serviços de laboratório em sistema de rede assegura também a padronização e a qualidade da baciloscopia de escarro, que é o teste essencial para o diagnóstico da doença, além de garantir a realização do exame o mais próximo possível do paciente. Para os pacientes imunossuprimidos como os co-infectados com HIV, a identificação precisa do agente etiológico é de fundamental importância para a diminuição da morbi-mortalidade (Barnes et al., 1998; Pitchenik et al., 1998; Morimoto et al., 2005). 1.4 Agente etiológico O gênero Mycobacterium, único da família Mycobacteriaceae, é constituído por bacilos retos ou ligeiramente curvos com dimensões que variam de 0,2 0,7 μm de largura por 1 10 μm de comprimento, aeróbicos, imóveis e não formadores de esporos ou cápsulas (Holt et al., 1994). Essas micobactérias são relativamente pleomórficas, podendo exibir formas ramificadas ou filamentosas, estas últimas fragmentadas em bacilos ou elementos cocóides. A resistência ao álcool-ácido evidenciada pela técnica de coloração de Ziehl-Neelsen (ZN) é atribuída ao alto teor de lipídios presentes na parede celular e é de grande importância para o reconhecimento do gênero (Koneman et al., 2001). De modo geral, as micobactérias podem ser divididas em dois principais grupos: as de crescimento lento e as de crescimento rápido. Caracterizam-se, sobretudo, por apresentarem um tempo de geração longo 18

21 (três horas para as bactérias de crescimento rápido e 18 horas, em média, para as espécies de crescimento lento) (Wayne, 1982; Wayne & Kubica, 1986; Rogall et al., 1990; Holt et al., 1994; Madignan, 2004). Até o ano de 2006 já foram descritas 121 espécies do gênero Mycobacterium (Euzéby, 2006) distribuídas em três grupos de acordo com a capacidade de causar ou não doença no homem e nos animais: (i) patogênicas clássicas, (ii) patogênicas oportunistas e (iii) não patogênicas (Goodfellow & Magee, 1998) Complexo Mycobacterium tuberculosis Esse complexo é composto pelas espécies M. tuberculosis, principal agente da TB humana, M. bovis, principal agente da TB bovina, M. bovis-bcg, M. africanum, agente da TB humana encontrado mais freqüentemente na África e M. microti que causa TB em roedores. Recentemente, foram incluídas neste complexo M. bovis subsp caprae, causador de TB em caprinos e M. pinnipedii, que causa TB em leões marinhos e no homem (Cousins et al., 2003). O "M. canettii", uma variante de M. tuberculosis encontrada na região da Somália ainda não foi oficialmente reconhecido como uma espécie do complexo (Euzéby, 2005). Essas espécies são muito similares e apresentam 99,9% de identidade genética, possuindo a seqüência 16S rrna idêntica. No entanto, apresentam diferenças fenotípicas, epidemiológicas e de patogenicidade (Brosch et al., 2002; Cousins et al., 2003). As espécies do complexo M. tuberculosis causam a TB no homem e/ou animais e o termo bacilo da TB tem sido adotado na literatura para designar o agente etiológico da TB causada por qualquer uma das espécies do complexo. Essas bactérias caracterizam-se por não crescerem em temperaturas inferiores a 30ºC e nos meios de cultura contendo ácido paranitrobenzóico (Collins et al., 1985; Wayne & Kubica, 1986). O M. tuberculosis, também chamado de Bacilo de Koch (BK), cresce lentamente in vitro duplicando sua população em um período entre 18 e 48 horas, dependendo da maior ou menor concentração de O 2, do ph 19

22 do meio de cultura e da oferta de nutrientes. Isto condiciona o curso lento e a evolução crônica da doença (Bates, 1980). A diferenciação das espécies que compõem o complexo é, geralmente, realizada por meio de testes de inibição de crescimento em meios de cultura acrescidos de determinados componentes, tais como: piruvato de sódio, glicerol, hidrazida do ácido tiofeno-2-carboxílico ou o quimioterápico pirazinamida (Collins et al., 1985). O M. tuberculosis é um organismo aeróbico estrito tendo o pulmão como órgão preferencial de localização. De acordo com a sua localização e patogenicidade, a TB apresenta-se sob diferentes formas clínicas: além da TB pulmonar, existe a TB extrapulmonar com comprometimento de outros órgãos, usualmente a pleura, os linfonodos, a medula, o trato geniturinário, o sistema nervoso e os intestinos; a TB disseminada ou miliar corresponde ao acometimento concomitante de vários sítios extrapulmonares. A TB pode afetar qualquer parte do organismo, entretanto, a forma pulmonar da doença é a mais comum, ocorrendo em mais de 70% dos casos (Castelo Filho et. al., 2004). Outras espécies de micobactérias que não o M. tuberculosis podem produzir quadro clínico semelhante à TB, sendo o diagnóstico diferencial dado pelo isolamento em cultura e por testes de identificação Micobactérias não tuberculosas Dentro do gênero Mycobacterium, além das principais espécies patogênicas (M. leprae e complexo M. tuberculosis) existem outras espécies saprófitas que podem ser patogênicas oportunistas e potencialmente mortais. Estas micobactérias são conhecidas como micobactérias atípicas (Pinner, 1935), micobactérias outras que não TB MOTT, do inglês Mycobacterium Other Than Tuberculosis (Hobby et al., 1967) ou micobactérias não tuberculosas MNT (Wolinsky, 1979), sendo esta a denominação mais aceita. (American Thoracic Society, 2007; British Thoracic Society, 1999; Brasil, 2002a). 20

23 Diferentemente do que ocorre na TB, as micobacterioses causadas por MNT não são transmitidas de pessoa a pessoa. As infecções são adquiridas de fontes ambientais naturais como o solo e a água, não havendo qualquer evidência de transmissão direta de animal para o homem (Runyon, 1971; Chapman, 1982; Falkinham, 1999). As MNT foram inicialmente classificadas em quatro grupos de acordo com duas características fenotípicas: a) tempo de crescimento in vitro a 37º C (rápido se ocorrer antes de sete dias e lento se ocorrer em sete dias ou mais); b) produção de pigmento carotenóide na presença ou ausência de luz (Quadro 1). Essa metodologia de classificação é usada até hoje, sendo atualmente complementada por outros testes fenotípicos (bioquímicos e de crescimento ou não na presença de inibidores químicos) e moleculares (Polymerase Chain Reaction - PCR), PCR amplificationrestriction analysis e sondas genéticas (Runyon, 1959; Collins et al., 1997; Tortoli, 2003). Quadro 1: Classificação das micobactérias não tuberculosas de acordo com o tempo de crescimento e produção de pigmento. Grupo I - Fotocromogênicas Descrição Crescimento lento. Colônias não pigmentadas que adquirem cor que podem variar do amarelo ao laranja quando expostas à luz. Crescimento lento. Colônias adquirem cor que II - Escotocrormogênicas podem variar do amarelo ao laranja quando cultivadas na ausência ou na presença da luz. III - Não cromogênicas IV - Crescimento rápido Crescimento lento. Colônias geralmente não pigmentadas (cor creme). Desenvolvem colônias nos meios de cultura em 7 dias ou menos. Podem ser pigmentadas ou não. Fonte: Brasil, 2005, p

24 Das mais de 100 espécies de MNT conhecidas, aproximadamente um terço foram associadas a doenças no homem (Euzéby, 2006). O potencial de patogenicidade das espécies de MNT no homem é variável, podendo colonizar um indivíduo sem causar doença subseqüente; são considerados microrganismos de baixo grau de virulência e raramente são patógenos em pessoas saudáveis. Entretanto, as MNT têm sido reconhecidas como causa de infecção pulmonar e extra-pulmonar em indivíduos suscetíveis ou imunocomprometidos. As MNT patogênicas causam doença localizada nos pulmões, glândulas supra-renais, pele ou articulações. A doença pulmonar é a condição clínica mais comum e, ocasionalmente, as MNT podem produzir doença disseminada (American Thoracic Society, 2007; British Thoracic Society, 1999). Há uma variabilidade geográfica marcante tanto na prevalência da doença quanto na distribuição das espécies de MNT responsáveis pela doença pulmonar. Nos EUA encontramos mais o complexo M.avium seguido do M. kansasii. No Reino Unido, Inglaterra e País de Gales o M. kansasii é o mais comum enquanto que na Escócia encontramos mais freqüentemente a espécie M. malmoense. No Japão as espécies pulmonares mais comuns são o complexo M. avium seguido do M. kansasii. (Koh et al., 2002). No Estado de São Paulo, as espécies de MNT potencialmente patogênicas mais freqüentemente isoladas são: complexo M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. chelonae, M. abcessus, M. fortuitum, M. peregrinum, sendo raramente isoladas: M. marinum, M. xenopi, M. scrofulaceum, M. malmoense, M. szulgai, M. simiae, M. asiaticum, M. lentiflavum, M. genavense (Chimara, 2005; Ueki et al., 2005). Tendo-se em vista que o isolamento das cepas de MNT de material clínico pode significar simples colonização, o diagnóstico das doenças por essas micobactérias deverá basear-se nos seguintes critérios: 22

25 evidência clínica e/ou radiológica de doença compatível com micobacteriose; isolamento da mesma espécie em duas ou mais ocasiões ou isolamento único em lesão fechada e colhida sob condições de assepsia; crescimento de múltiplas colônias por cultivo; nenhum isolamento em tempo algum identificado como M. tuberculosis; resposta baixa aos esquemas padrões da quimioterapia antitb (Fonseca, 1976; Castelo Filho et. al., 2004; São Paulo, 2005a). A orientação técnica da American Thoracic Society (ATS, 2007) para se confirmar laboratorialmente o diagnóstico de MNT em amostras de material não estéril recomenda o isolamento da mesma espécie em três culturas positivas (com baciloscopias negativas) ou duas culturas positivas e uma baciloscopia positiva coletadas no período de um ano Nos casos suspeitos de doença por micobactérias (considerandose principalmente a TB) e em pacientes susceptíveis a infecções oportunistas, o diagnóstico laboratorial de MNT com o isolamento do agente etiológico assume, portanto, grande importância na prática clínica. 1.5 Diagnóstico Laboratorial A pesquisa bacteriológica clássica (baciloscopia e cultura) é o método mais importante, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento - tem sido o instrumento fundamental e prioritário no contexto da TB pulmonar, principalmente nos países em desenvolvimento. O exame baciloscópico ou baciloscopia baseia-se na pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes por microscopia direta. O método de coloração empregado é o ZN que utiliza a característica das micobactérias de possuírem paredes celulares com alto teor de lipídeos (cerca de 60%, principalmente de ácido micólico) e quando tratadas pelo corante fucsina fenicada coram-se de vermelho e resistem ao descoramento subseqüente 23

26 por uma solução de álcool-ácido forte. Por essa razão são conhecidas por Bacilos Álcool-Ácido Resistentes (BAAR). As outras bactérias, por não possuírem paredes celulares ricas em lipídeos, fixam a fucsina, mas descoram-se frente ao álcool-ácido corando-se em azul pela coloração de fundo do azul de metileno (Brasil, 2005; Brasil 2002a). Em lâminas positivas realiza-se a contagem bacilar semiquantitativa (Quadro 2) conforme o índice baciloscópico recomendado pelo MS (Brasil, 2002a). Quadro 2: Leitura de lâminas e resultado da baciloscopia (contagem semi quantitativa). BAAR por campo microscópico Nenhum bacilo em 100 campos observados Resultado Negativo Menos de 1 bacilo por campo, em 100 campos observados + De 1 a 10 bacilos por campo, em 50 campos observados ++ Mais de 10 bacilos por campo, em 20 campos observados +++ Fonte: Brasil, 2002a, p.72. A baciloscopia tem algumas limitações, dentre as quais podemos citar o grande número de bacilos necessário para a positividade do teste. O exame só é positivo em amostras com pelo menos bacilos por ml, o que limita a sensibilidade do teste. Esta técnica, embora de baixa sensibilidade na detecção de casos paucibacilares, tem muitas vantagens como, por exemplo, a possibilidade da sua implantação em laboratórios locais próximos das unidades de saúde e a execução simples, rápida, reprodutível e de baixo custo. Existem outras técnicas de coloração para a pesquisa do bacilo da TB por microscopia, como por exemplo, o método e coloração de Kinyoun que é uma variante do ZN com a exclusão da etapa do aquecimento. Outra metodologia emprega a auramina, um corante fluorescente, que tem a mesma acurácia do método de ZN, com a vantagem de reduzir o tempo de leitura microscópica, sendo recomendada para laboratórios com rotina de 24

27 leitura maior que 100 lâminas por dia. A técnica exige treinamento e equipamentos especializados (microscópio de fluorescência) e há a recomendação de que as lâminas positivas sejam confirmadas pelo método de ZN, o preconizado pelo PNCT (Brasil, 2005; Brasil, 2002; Brasil, 2002a). A baciloscopia de escarro é indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por três semanas ou mais), pacientes que apresentem alterações pulmonares sugestivas de TB na radiografia de tórax e os contatos de caso de TB pulmonar bacilífera. Recomenda-se para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta, e a outra na manhã do dia seguinte ao despertar. Quando necessário coleta-se uma terceira amostra, no momento da entrega da segunda amostra (Brasil, 2005). A identificação das fontes de infecção de TB pulmonar - os doentes bacilíferos - permite a pronta atuação na cadeia de transmissão. Por ser um método simples, seguro e de baixo custo, favorece sua ampla cobertura diagnóstica. O PNCT preconiza o uso da baciloscopia em todos os laboratórios públicos e nos laboratórios privados tecnicamente habilitados. (Brasil, 2002; Brasil, 2005). Já o isolamento de micobactérias em meio de cultura é o método bacteriológico mais sensível e específico, até o momento, para o diagnóstico da TB pulmonar e extrapulmonar. O diagnóstico através da cultura pode ser realizado a partir de 10 bacilos por milímetro de escarro, possibilitando dessa forma, diagnosticar e tratar mais precocemente os casos novos, nos quais a eliminação bacilar não é suficiente para ser detectada pela microscopia direta (Brasil, 2002a; Brasil, 2002b; Brasil, 2005). No entanto a duplicação lenta do M. tuberculosis (18 h) no meio de Löwenstein Jensen (LJ) implica um período de incubação de 18 a 28 dias sendo este um limitante clínico em pacientes imunodeprimidos que podem desenvolver TB progressiva e disseminada (Brasil, 2006). A optimização dos meios seletivos acoplados a métodos radiométricos como o BACTEC ou fluorocromogênicos (Mycobacterium Growth Indicador Tube - MGIT) permite 25

28 a detecção de crescimento precoce das micobactérias, reduzindo o tempo de incubação para menos de 10 dias (Oplustil et al., 1997). A demora para se obter o resultado da cultura convencional (LJ) limita seu uso no momento de decisão sobre o início ou não do tratamento da TB. Os sistemas com tecnologia automatizada apresentam mais rapidez no diagnóstico e melhor rendimento no isolamento e identificação, justificando o seu uso em unidades laboratoriais que atendam casos de TB de alta complexidade. Todavia o alto custo desses equipamentos, dos meios de cultura e dos reagentes específicos dificulta o uso destes recursos modernos na rotina de um laboratório geral (Coelho et al., 2005, Spada et al., 2005, Almeida et al., 2005). Todavia o cultivo realizado por meio de metodologia tradicional ou automatizada continua sendo o padrão ouro no diagnóstico laboratorial das micobactérias e a grande vantagem do método é que permite a posterior identificação da micobactéria isolada, assim como a realização do teste de sensibilidade às drogas antitb (Brasil, 2005). A cultura é indicada nos casos suspeitos de TB pulmonar com baciloscopia repetidamente negativa, nas formas extrapulmonares e no diagnóstico de todas as formas de TB em pacientes HIV positivos. Também está indicada nos casos de TB com suspeita de falência de tratamento e em casos de retratamento para verificação da fármaco-resistência. A cultura também está indicada para outras populações de risco de adoecimento por TB como os profissionais de saúde, populações em situação de rua, populações institucionalizadas como as do sistema prisional e outras (Brasil, 2002; Brasil, 2004b; São Paulo, 2006a). Os testes de sensibilidade às drogas são realizados para selecionar os agentes antimicrobianos mais apropriados e são de grande interesse para a Saúde Publica, pois permitem monitorar as tendências epidemiológicas de resistência bacteriana aos quimioterápicos utilizados numa determinada região. Em pacientes com M. tuberculosis, tais testes são indicados nos casos de: falência e/ou repetição de tratamento, pacientes com suspeita de resistência primária, contactantes de casos de TB 26

29 resistentes, na coinfecção TB/HIV e na avaliação do programa de vigilância epidemiológica da TB. Independentemente do fator resistência, o teste de sensibilidade está recomendado também para aquelas populações de alto risco já mencionadas acima (Brasil, 2002; Brasil, 2005; São Paulo, 2006a). A resistência adquirida é um produto de mutações espontâneas e da seleção e multiplicação dessa população resistente em decorrência de tratamento irregular ou inadequado. A resistência primária é definida como aquela desenvolvida por pacientes que, embora virgens de tratamento, foram infectados com cepas já resistentes às drogas. O teste de sensibilidade é realizado a partir do crescimento bacteriano em cultura e o seu resultado é obtido em 20 a 28 dias, quando se utiliza a metodologia clássica: método razão de resistência em meio de LJ. Este teste está validado apenas para as drogas convencionais: rifampicina (RMP), isoniazida (INH), pirazinamida (PZA), etambutol (EM) e estreptomicina (SM). As cepas de M. tuberculosis a serem testadas são semeadas em uma série de tubos contendo concentrações conhecidas das drogas e, em paralelo, são semeadas em quatro séries de tubos controles, com quatro diferentes cepas de micobactérias padrões sensíveis. As séries de tubos semeadas com as cepas padrões irão definir a Concentração Inibitória Mínima das drogas. O crescimento das cepas em teste são então comparados aos tubos padrões e se estabelece uma razão entre a cepa teste e o consenso das cepas padrões. O valor desta razão vai definir se a cepa é sensível ou resistente (Collins et al., 1997). 27

30 2. JUSTIFICATIVA A Baixada Santista apresenta uma das maiores prevalências de AIDS, ocupando a segunda posição no Estado de SP com casos notificados no período de 1980 a Estes dados correspondem a 3,15% de todos os casos notificados no Estado, o que propicia a ocorrência de altas taxas de coinfecção TB/HIV (São Paulo, 2005). Em 2004, segundo o Grupo de Vigilãncia Epeidemiológica - GVE XXV, a região da Divisão Regional de Saúde - DRS IV de Santos, notificou casos de TB, sendo 156 casos novos de TB/HIV que corresponderam a aproximadamente 10% do total dos casos. Apresentando esse quadro epidemiológico a região é considerada prioritária para o Programa de Controle da TB (PCT) da Secretaria de Estado da Saúde no que se refere às medidas e ações de vigilância em saúde pública. Para desenvolver as atividades do PCT, o serviço público de saúde no município de Santos conta com uma unidade assistencial organizada e especializada, ou seja, o Centro de Referência em AIDS de Santos (CRAIDS) e com o Instituto Adolfo Lutz (IAL-Santos) como laboratório regional de referência no diagnóstico da TB. Na rotina destes serviços recebe-se um volume de aproximadamente 300 amostras clínicas ao ano visando o diagnóstico e/ou controle de tratamento no contexto da coinfecção TB/HIV. Considerando-se que o IAL de Santos é o laboratório público de referência para onde convergem todas as amostras para cultura de micobactérias do município, a análise dos dados gerados no diagnóstico laboratorial pode contribuir, dentre outros, para o conhecimento do perfil bacteriológico da TB nesta população e suas implicações clínico-epidemiológicas. 28

31 3. OBJETIVOS 3.1 Geral Avaliar o diagnóstico bacteriológico da TB e outras micobacterioses em amostras respiratórias de pacientes infectados pelo HIV atendidos no CRAIDS, na cidade de Santos SP, no período de 2000 a Específicos Quantificar e caracterizar as amostras de escarro enviadas para diagnóstico laboratorial. Identificar os casos diagnosticados por baciloscopia e/ou por cultura de micobactérias no total de amostras de escarro examinadas. Comparar os resultados obtidos pela baciloscopia com os resultados da cultura de amostras de escarro. Descrever a freqüência do isolamento de M. tuberculosis e outras micobacterioses dentre os casos suspeitos de TB na população estudada. Determinar o perfil de sensibilidade das cepas de M. tuberculosis aos quimioterápicos utilizados para o tratamento da TB. 29

32 4. MATERIAL E MÉTODO Trata-se de uma análise retrospectiva dos dados de registros manuais (não informatizados) da rotina laboratorial de amostras respiratórias encaminhadas ao IAL-Santos, setor de micobactérias, no período de janeiro de 2000 a dezembro de As fontes de informações deste estudo foram o Livro de Registro de Baciloscopia e Cultura da TB (Anexo I) e a ficha laboratorial de acompanhamento do paciente (Anexo II), aberta para todos os pacientes suspeitos cujas amostras foram enviadas para diagnóstico, independente do resultado bacteriológico final. Os dados obtidos nestes registros incluem: data de entrada e nº de ordem do material no laboratório identificação do paciente: nome, idade e sexo sorologia para HIV unidade de saúde responsável pelo envio do material tipo de amostra (escarro ou outros materiais) categoria da amostra quanto à finalidade: diagnóstica ou controle de tratamento classificação da amostra segundo a ordem numérica (1ª, 2ª e 3ª) de envio ao laboratório resultado do exame realizado: baciloscopia, cultura, identificação e teste de sensibilidade às drogas antitb As amostras incluídas neste estudo foram do tipo escarro com finalidade diagnóstica e/ou controle de tratamento, todas de pacientes HIV positivos com 15 anos de idade ou mais, de ambos os sexos, matriculados e atendidos no CRAIDS. Todos os pacientes tinham sorologia positiva para HIV com diagnóstico confirmado pela técnica de Western-Blot conforme as recomendações do MS (Brasil 2003). 30

33 As técnicas laboratoriais utilizadas neste estudo foram as rotineiramente utilizadas pelo IAL-Santos, padronizadas conforme normas e recomendações descritas no Manual de Bacteriologia da TB (Brasil, 2005): - Baciloscopia: exame direto para detectar a presença de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR). Um esfregaço de cada amostra coletada após digestão com agentes mucolíticos e centrifugação (exame de escarro após concentração) é em seguida corado pelo Método de ZN. Em lâminas positivas realiza-se a contagem bacilar semiquantitativa. - Cultura: antes da realização do cultivo, todos os espécimes clínicos são semeados em meio de LJ após digestão e descontaminação pelo método de Petroff e em seguida incubados a 37 C por até 60 dias, sendo inspecionados semanalmente. Não havendo crescimento bacteriano nos tubos após 60 dias, as culturas são consideradas negativas. - Identificação e sensibilidade: segundo a rotina do laboratório, as culturas positivas são encaminhadas ao IAL - São Paulo. As micobactérias são identificadas como M. tuberculosis e MNT por meio de suas propriedades bioquímicas e fenotípicas (Kantor, 1988; Brasil, 2005). Os testes de avaliação de sensibilidade às drogas antitb também são realizados no IAL-SP. O método é o da razão de resistência, utilizando meios com concentrações padronizadas de antibióticos específicos (INH, RMP, PZA, EM e SM) (Collins et al., 1997). Para este estudo considerou-se apenas o perfil de sensibilidade a três destas drogas (INH, RMP e PZA). As amostras contaminadas e/ou com crescimento de raras colônias de microrganismos não identificáveis foram consideradas à parte. As amostras que não seguiram toda a metodologia proposta (baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade às drogas) foram excluídas. Os dados obtidos nos registros laboratoriais foram transportados e armazenados em um banco específico, criado em programa Microsoft Excel para Windows versão XP, para agrupamento e análise dos resultados. O registro foi realizado em seqüência crescente anual do período analisado, com revisão periódica da sua qualidade. Foram construídas 31

34 planilhas com informações dos pacientes e seus respectivos resultados bacteriológicos (Apêndice I). Inicialmente foram selecionadas apenas as amostras de escarro com finalidade diagnóstica, definida em função da requisição de exame de TB padronizada pelo PNCT (Anexo III). Para fins didáticos, neste trabalho foram adotadas as seguintes definições: (i) Caso suspeito: para definir quantas destas amostras realmente corresponderam a um episódio individual de suspeita clínica de TB, foram discriminados os homônimos através do agrupamento dos pacientes em ordem alfabética e sua respectiva data de nascimento, além das datas de registro no laboratório. Considerou-se que uma amostra de um mesmo paciente encaminhada ao laboratório após intervalo maior do que seis meses em relação a outra amostra cuja cultura havia sido negativa representava, na verdade, um novo episódio clínico, um novo caso suspeito de TB. Da mesma forma considerou-se que uma amostra de um mesmo paciente encaminhada ao laboratório (com finalidade diagnóstica) após intervalo maior do que doze meses em relação a outra amostra que havia definido o diagnóstico de micobacteriose (através da cultura positiva) significava também um outro episódio clínico, um outro caso suspeito de TB. (ii) Caso diagnosticado: corresponde a cada caso suspeito cujas amostras obtiveram pelo menos um resultado positivo de cultura. (iii) Cepa: todo isolado bacteriano identificado em cultura nas amostras de um mesmo caso suspeito. Caso várias culturas de um mesmo caso suspeito tenham sido positivas, considerou-se como sendo a mesma cepa todas as micobactérias que apresentassem resultado idêntico no teste de identificação ou teste de sensibilidade às drogas. Com base na Resolução nº 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde para Pesquisa Científica em Seres Humanos, os dados publicados não permitem identificar as pessoas cujas amostras foram incluídas na pesquisa. Este estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Adolfo Lutz, registrado sob o número 028/

35 (Apêndice II). Não houve patrocínio ou ajuda financeira institucional em nenhum momento da pesquisa. 33

36 5. RESULTADOS 5.1 Caracterização do material e da casuística Foram incluídas no total amostras de escarro de pacientes HIV-positivos examinadas no IAL-Santos durante o período de 2000 a Todas as amostras foram submetidas à coloração de ZN e semeadas em meio sólido de LJ. Destas, 35 (2,3%) amostras foram excluídas devido a contaminação ou crescimento de raras colônias de microrganismos não identificáveis. Das amostras remanescentes, 154 (10,2%) foram excluídas por terem sido encaminhadas ao laboratório para controle de tratamento, restando, portanto, (87,5%) amostras encaminhadas ao laboratório para fins diagnósticos de TB pulmonar. Selecionadas as amostras com finalidade diagnóstica, as mesmas foram agrupadas pelo nome dos respectivos pacientes e a data de entrada no laboratório, sendo identificados então 880 casos suspeitos de TB pulmonar tal como definido na metodologia do estudo, correspondendo na verdade a 693 pacientes, todos HIV-positivos. A Tabela 1 mostra o número total dos pacientes HIV-positivos com suspeita de TB pulmonar cujas amostras de escarro foram examinadas no IAL-Santos nos anos de 2000 a 2004, distribuídos por sexo e idade. Dos 693 pacientes, a maioria eram do sexo masculino e a faixa etária mais prevalente era a de 30 a 39 anos de idade. 34

37 Tabela 1: Distribuição dos pacientes por idade e sexo (IAL-Santos, ). IDADE SEXO TOTAL feminino masculino (%) (%) (%) (1,3) (15,0) (44,2) (25,5) (11,5) 60 ou (2,5) TOTAL (%) 262 (37,8) 431 (62,2) 693 (100,0) O número de amostras encaminhadas ao laboratório por cada caso suspeito variou entre um e oito, com mediana de 1,3 amostras por caso suspeito. Dos 880 casos suspeitos, 579 (65,8%) foram representados por uma única amostra de escarro encaminhada ao laboratório - Tabela 2. Tabela 2: Distribuição dos casos suspeitos de TB pulmonar em função do número de amostras enviadas ao Laboratório (IAL-Santos, ). Nº DE AMOSTRAS Casos Suspeitos de TB N. % , , ,8 4 ou mais 25 2,8 TOTAL ,0 35

38 5.2 Resultado das baciloscopias Do total de baciloscopias realizadas com finalidade diagnóstica, o resultado foi negativo em (89,9%) e positivo em 134 (10,1%) amostras. Do total de 134 baciloscopias positivas, 117 (87,4%) o foram na primeira amostra, 16 (11,9%) na segunda amostra e uma (0,7%) terceira amostra também foi positiva. Na Figura 1 encontra-se a distribuição da quantificação da carga bacilar em função das amostras positivas. Figura 1: Distribuição da carga bacilar nas 134 baciloscopias positivas (IAL- Santos, ) ,8% 41,0% n. de amostras ,2% 10 0 (+) (++) (+++) carga bacilar em cruzes Com referência aos 880 casos suspeitos de TB pulmonar, 768 (87,3%) apresentaram todas as baciloscopias negativas (BK-) e 112 (12,7%) apresentaram pelo menos uma baciloscopia positiva (BK+). Do total dos 112 casos suspeitos com baciloscopia positiva, a primeira amostra já revelou BAAR em 111 (99,1%) vezes. Dentre os 301 casos suspeitos com mais de uma amostra encaminhada ao laboratório, a segunda coleta de escarro acrescentou somente um (0,3%) diagnóstico. Três ou mais amostras não representaram acréscimo algum à positividade obtida pelas duas coletas que as antecederam. 36

39 5.3 Resultado das culturas Das amostras de escarro, todas semeadas em meio de cultura (LJ), 1133 (85,8%) foram negativas e 188 (14,2%) foram culturas positivas. Do total de 188 amostras de culturas positivas, 185 (98,4%) foram positivas na primeira amostra e houve um acréscimo de três culturas (1,6%) ao se considerar os resultados da segunda amostra de escarro. Não houve positividade na terceira amostra. A distribuição dos resultados das amostras de escarro quanto aos resultados obtidos pela baciloscopia (BK) e/ou pela cultura (C) está demonstrada na Tabela 3. Tabela 3: Número das amostras e respectivo resultado da baciloscopia e cultura em pacientes HIV-positivos suspeitos de TB pulmonar (IAL Santos, ). MÉTODO LABORATORIAL nº de amostras (%) Baciloscopia e Cultura positivas 113 (8,5) Baciloscopia negativa e Cultura positiva 75 (5,7) Baciloscopia positiva e Cultura negativa 21 (1,6) Baciloscopia e Cultura negativas 1112 (84,2) TOTAL 1321 (100,0) A análise estatística dos resultados obtidos na Tabela 3 permite o cálculo dos índices de sensibilidade (60,1%), especificidade (98,1%) e valor preditivo positivo (84,3%) para a baciloscopia quando comparada com a cultura. Das 188 amostras com cultura positiva, 146 (77,7%) foram identificadas como pertencentes ao complexo M. tuberculosis. As outras 42 amostras (22,3%) foram identificadas como MNT. Em quatro amostras houve crescimento misto, com identificação de duas espécies diferentes de 37