Caracterização mecânica de linha de componentes protético com conexão hexágono externo switching Ø3.6 mm

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1 Caracterização mecânica de linha de componentes protético com conexão hexágono externo switching Ø3.6 mm Mechanical characterization of prosthetic components with external hexagon connection switching Ø3.6 mm Michel Aislan Dantas SOARES, Danilo Alves de ARRUDA, Rubens Vieira QUADRELLI, Celso BRAGA, Fábio BEZERRA 1. Especialista em Inteligência Industrial. Coordenador de Engenharia de Desenvolvimento, SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil.. Especialista em Administração da Produção. Analista de Processos, SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil. 3. Graduando em Engenharia de Produção, Centro Universitário Nove de Julho. Analista de Desenvolvimento, SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil. 4. Graduado em Odontologia. Membro do Departamento de Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil. 5. Pós-graduado em Periodontia. Membro do Departamento de Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Michel Aislan Dantas Soares SIN - Sistema de Implantes Avenida Vereador Abel Ferreira, 1100 Jardim Anália Franco São Paulo São Paulo Brasil michelaislan@uol.com.br Recebido: 4/09/01 Aceito: 03/1/01 RESUMO A moderna implantodontia revolucionou as opções terapêuticas em odontologia. Áreas parcial ou totalmente edêntulas puderam ser reabilitadas plenamente, recuperando-se a anatomia, a função e a estética perdidas. Entretanto, à medida que se estendeu a abrangência da osseointegração, os requisitos protéticos tornaram-se mais exigentes, na busca de um nível de excelência de resultados. Com a difusão da técnica e da aplicação de implantes osseointegráveis para unitárias as conexões protéticas passaram a desenvolver um papel importante: o de impedir a rotação da prótese. Com as diversas opções de componentes no mercado tornou-se necessário validar as geometrias dos produtos a m de se assegurar que as melhorias e alterações apresentadas pelos fabricantes não apresentam risco aos componentes e consequentemente a reabilitação protética realizada pelo pro ssional. Um dos objetivos deste artigo é estabelecer uma contribuição sobre o comportamento mecânico da nova linha de componentes estreita desenvolvida por uma empresa fabricante de implantes odontológicos nacional, baseados nas normas, legislações e bibliogra a disponíveis. Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária. Biomecânica. ABSTRACT The modern implantology has revolutionized the treatment options in dentistry. Partially or totally areas edentulous could be fully rehabilitated, recovering the anatomy, function and aesthetics losted. However, with the increase use of osseointegration, the prosthetic requirements become more demanding, seeking a level of excellence in results. With the spreading of technology and application of dental implants for prosthetic unitary, the prosthetic connections began to play an important role: prevent the rotation of the prosthesis. With the various components options has become necessary to analyze the geometry of the products in order to ensure that improvements and modifications made by manufacturers do not present any risk to the components and thus the prosthetic rehabilitation performed by the professional. One of the purposes of this article is to establish a contribution about the mechanical behavior of the new line of narrow components developed by a manufacturer of national dental implants, based on rules, laws and available literature. Keywords: Dental implants. Dental prosthesis. Biomechanics. 8 Innov Implant J, Biomater Esthet. 01/013;7/8:8-15.

2 ARTIGO ORIGINAL Soares MAD, Arruda DA, Quadrelli RV, Braga C, Bezzera F INTRODUÇÃO A reabilitação de pacientes edêntulos foi enormemente bene ciada pelo desenvolvimento e aprimoramento dos implantes odontológicos confeccionados em titânio. Através deles a ancoragem direta entre o implante e o tecido ósseo denominada de osseointegração foi obtida com sucesso. Em condições ideais, os implantes podem promover retenção, estabilidade e suporte de próteses dentárias totais ou parciais, xas ou removíveis com qualidade 1,3,11 comparável aos dentes naturais. 7 A osseointegração foi de nida por Brånemark como sendo o fenômeno de uma conexão estrutural direta e funcional entre o tecido ósseo e a superfície de um implante em função (suportando carga). Sendo os primeiros estudos sobre microcirculação e vascularização óssea realizados na Universidade de Lund na Suécia em 195. O sucesso clínico dos implantes osseointegrados gerou um grande aumento de seu uso em todo mundo, sendo que os percentuais de sucesso atingem 93% para implantes mandibulares e 84% para os maxilares em estudos de 15 anos de 8-10 acompanhamento realizados por Brånemark. Além disso, os prognósticos de sucesso estão entre 90% e 100%, independentemente do tipo de implante, de sua superfície e do desenho da prótese, segundo relatos de,34 casos. O crescente sucesso e a introdução e a popularização desse sistema estimularam o surgimento de vários sistemas alternativos de 6 implantes com geometrias e conexões protéticas variadas. Os implantes com conexão hexágono externo (HE) desenvolvidos por Per-Ingvar Brånemark no início dos anos 60, são até hoje os sistemas mais utilizados. A grande vantagem do sistema HE é sua simplicidade e previsibilidade adquiridas durante anos 1 de casuísticas favoráveis. Uma característica importante do sistema HE é a grande variedade de componentes protéticos que facilitam a escolha da 1,36 solução adequada para cada caso. O titânio, tanto puro como na forma de liga, tem sido utilizado como material de escolha em muitas aplicações médicas por sua excelente combinação de 3,31 performance mecânica e resistência à corrosão. A maioria dos sistemas de implante dental consiste de dois componentes: o implante, instalado no tecido ósseo, durante a fase cirúrgica, e o abutment, uma conexão transmucosa, que é colocada para dar suporte à restauração protética. Durante a mastigação e mordida, a restauração protética e a conexão abutment 3 do implante são afetadas por várias forças siológicas. Apesar das altas taxas de sucesso nas reabilitações com implantes dentais, tem se observado que pode haver comprometimento das mesmas, em decorrência de causas biológicas ou mecânicas. A falha de implantes dentais, além de poder estar relacionada a defeitos ou falhas introduzidas durante o 4 seu desenho ou produção, também podem ser atribuída à solução incorreta e um caso clínico, como a 30 utilização inadequada de desenho e/ou dimensões para uma determinada região (anterior ou posterior) da 4,6 maxila ou mandíbula. O planejamento inadequado do número de implantes, arranjo, posição e inclinação, combinados à adaptação inadequada da infraestrutura ao implante podem ser considerados como causas 7,33 adicionais de falha, pois frequentemente levam à 17 sobrecarga dos implantes. Além disso, condições oclusais, tais como hábitos para-funcionais ou forças oclusais excessivas, foram identi cados como causas 35 adicionais de fratura do implante. O assentamento passivo e selamento entre implante e abutment são fatores que aumentam a resistência contra falha mecânica da conexão. Forças de carga dinâmicas, durante a função siológica, que não excedam a resistência máxima de uma conexão abutment de implante ou mesmo que estejam muito abaixo da mesma, entretanto, podem, ainda assim, levar a perda da conexão abutment implante gradualmente ou podem fazê-la falhar lentamente 15,31 devido à falha mecânica por fadiga. Fadiga é a ruptura de componentes, sob uma carga inferior à carga máxima suportada pelo material, devido a solicitações cíclicas. A ruptura por fadiga começa a partir de uma trinca (nucleação) ou pequena falha super cial, que se propaga ampliando seu tamanho, devido às solicitações cíclicas. Quando a trinca aumenta de tamanho, o su ciente para que o restante do material não suporte mais o esforço que está sendo aplicado, a 3 peça se rompe repentinamente. Os implantes dentais podem apresentar falhas por fadiga. Esta falha ocorre devido a carregamentos cíclicos do processo mastigatório. A fratura dos materiais metálicos consiste na separação em diversas partes dos elementos adaptados nos implantes dentários devido à aplicação de cargas extrínsecas, as quais podem ser induzidas, através da aplicação de cargas lentas por tração, compressão, exão e torção. A fratura pode ocorrer por impacto ou por cargas de intensidades variadas que atuam durante longos períodos. Quando as condições biomecânicas são favoráveis os elementos de xação sofrem boa resistência à fadiga. Para determinar este limite de resistência, a m de que a vida útil de um produto seja estimada por meio de testes mecânicos, são utilizados ensaios padronizados Innov Implant J, Biomater Esthet. 01/013;7/8:

3 Caracterização mecânica de linha de componentes protético com conexão hexágono externo switching Ø3.6 mm por normas da ISO. A resistência à fadiga em implantes dentais é realizada conforme padrões da norma ISO 14801:007 Dentistry Implants Dynamic fatigue 18 test endosseus dental implants. MATERIAL E MÉTODOS Foram utilizados como corpo de prova implantes com conexão hexágono externo com diâmetro de 4.1 mm e comprimento de 13 mm (SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil). Acima dos implantes foram instalados abutments cimentados com diâmetro de 3.6 mm e altura de cinta de mm (SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) com torque de xação 3 N.cm. Esse componente proporciona a aplicação da técnica de plataforma switching, onde o abutment não apresenta a mesma medida de fechamento da plataforma do implante. Utilizou-se esse modelo de componente por possuir o menor diâmetro entre todos os modelos desenvolvidos pelas empresas brasileiras para implantes padrão Brånemark, hexágono externo Ø4.1 mm, podendo ser aplicado a regiões estéticas onde a busca por componentes estreito se torna uma necessidade evidente. 18 A Norma ISO 14801:007 indica que sejam utilizadas as amostras com condição mais crítica, dentro de uma determinada con guração de produtos. Os componentes com menor diâmetro são considerados os mais sujeitos à falha por fadiga e, portanto, os mais críticos. 18 A Norma ISO 14801:007 determina que um determinado corpo de prova deva resistir a uma ciclagem de milhões de ciclos de carga a uma frequência inferior a Hz ou 5 milhões de ciclos de carga a uma frequência superior a Hz e inferior a 15 Hz. O procedimento do ensaio de fadiga é realizado em uma máquina universal de ensaios, na qual são realizados ciclos de funcionamento com base em cargas previamente determinadas. Tais cargas são de nidas com base em percentuais sobre a carga ou momento máximo de referência obtida após o ensaio estático, realizado anteriormente, com as mesmas especi cações das amostras avaliadas. Durante o ensaio, a própria máquina universal de ensaios gerencia (através de software especí co) o momento de falha do corpo de prova interrompendo automaticamente o ensaio e registrando o número máximo de ciclos suportado por cada amostra (corpo de prova). Caso a falha do corpo de prova ocorra antes do término do ciclo, a carga e a quantidade de ciclos são registradas e, posteriormente, outra amostra é montada e ensaiada, com nova carga ou momento máximo de 31 referência obtida após o ensaio estático. O valor da carga máxima indica a força no limite de resistência necessária para ruptura do corpo de prova. Figura - Esquemático e montagem das amostras durante os ensaios dinâmicos e estáticos conforme referência normativa ISO Figura 1 - Análise da secção resistente dos componentes com 3.6 mm e 4.1 mm de diâmetro e conexão do tipo hexágono externo (SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil). RESULTADOS A espessura de parede do componente está diretamente ligada à fragilidade do sistema. Quanto menor essa área, menor a carga suportada pelo componente e maior o risco de deformação ou fratura do sistema. O ensaio estático de compressão apresentou valores de carga máxima da ordem de 901 N (Tabela 1). Esse é o valor base para a realização dos ensaios dinâmicos de fadiga. 10 Innov Implant J, Biomater Esthet. 01/013;7/8:8-15.

4 ARTIGO ORIGINAL Soares MAD, Arruda DA, Quadrelli RV, Braga C, Bezzera F Tabela 1 - Ensaio estático de compressão: carga máxima para cada corpo de prova analisado e média obtida (Relatório LEM..1EE_01 - Scitec). Corpo de prova M Flr D CP.1EE CP.1EE CP.1EE-03 CP.1EE-04 CP.1EE Média Desvio padrão Incerteza (U) M - Momento Máximo de Flexão (Nm); Flr - Força no limite de resistência (N); D - Distância da falha ao centro da semi esfera (mm) A Figura 3 demonstra os valores de carga e ciclagem obtidos nos ensaios dinâmicos de resistência à fadiga, assim como o número de ciclo em que ocorreu a fratura. Nas amostras (CP013.1ED-0, CP013.1ED-04 e CP013.1ED-05) a carga que representa o limite de resistência do sistema corresponde a 153, N. As amostras suportaram o número de ciclos estipulados pela norma ISO sem apresentar sinais de fratura. DISCUSSÃO Os resultados de seus estudos com implantes de hexágono externo (Nobel Biocare MKII) e hexágono interno (Frialit-), onde os implantes com conexão hexágono externo apresentam valores de carga da ordem de 78 N enquanto os implantes com conexão hexágono 3 interno apresenta valores da ordem de 887 N. Nos estudos de carga estática implantes com conexão hexágono externo e hexágono interno 4 mm (Em ls, Colosso Evolution System, Itu, SP, Brasil) foram encontrados valores médios de ± 5.15 N para implantes com conexão hexágono externo e ± N para implantes hexágono interno. Avaliou-se a resistência máxima a carga estática em seis sistemas de implantes dentários cone Morse 4.1 mm (Straumann Standard), hexágono interno 4.5 mm (Bego Semados), cone Morse 4.5 mm (Astra tech - Osseo speed), hexágono interno 4.3 mm (Camlog Screw-line promote plus), cone Morse 4.5 Corpo de Prova Data do Ensaio Cod. do Equip. (Escala) Força Máxima (N) U (N) Momento Máximo (Nm) U (Nm) Crit. De Parada Número de Ciclos CP 013.1ED-01 5/05/01 até 8/05/01 IM CP 013.1ED-0 8/05/01 até 01/06/01 IM Nº de ciclos CP 013.1ED-03 01/06/01 até 04/06/01 IM CP 013.1ED-04 04/06/01 até 08/06/01 IM Nº de ciclos CP 013.1ED-05 08/06/01 até 1/06/01 IM Nº de ciclos CP 013.1ED-06 1/06/01 até 13/06/01 IM CP 013.1ED-07 13/06/01 até 14/06/01 IM CP 013.1ED-08 14/06/01 até 14/06/01 IM CP 013.1ED-09 14/0601 até 14/06/01 IM CP 013.1ED-10 14/06/01 até 17/06/01 IM CP 013.1ED-11 17/06/01 até 18/06/01 IM Figura 3 - Ensaio de fadiga, com a força máxima utilizada para cada corpo de prova, assim como a identi cação do critério de parada e número de ciclos em que ela ocorreu (Relatório LEM.013.1ED_01 - Scitec). Innov Implant J, Biomater Esthet. 01/013;7/8:

5 Caracterização mecânica de linha de componentes protético com conexão hexágono externo switching Ø3.6 mm mm (Friadent Ankylos) e hexágono externo 4 mm 13 (Nobel Biocare, MK III). O implante cone Morse 4.1 mm (Straumann) resistiu a carga de 606 N, o implante hexágono interno 4.5 mm (Bego) suportou carga de 119 N, o implante cone Morse 4.5 mm (Astra Tech) resistiu a carga de 768 N, o implante hexágono interno 4.3 mm (Camlog) resistiu a carga de 999 N, o implante cone Morse 4.5 mm (Friadent Ankylos) resistiu a 64 N e o implante hexágono externo 4 mm (Nobel Biocare) suportou carga estática máxima de 944 N. Relatório LEM..1EE_0 9 Freitas et al. 30 Dittmer et al. 8 Carga Estática (N) Conexão Protética Hexágono interno Cone Morse Hexágono interno Cone Morse Hexágono interno Cone Morse Hexágono interno Sistema SIN Strong Swhe Colosso - Em ls Colosso - Em ls Straumann Standard Bego Semados Astra tech - Osseo speed Camlog Screw-line promote plus (Nobel Biocare, MK III Friadent Ankylos (Nobel Biocare, MK III Frialit- Figura 4 - Comparativo bibliográ co referentes à carga máxima. Foram avaliados seis sistemas de implantes - hexágono externo, Brånemark system 5 mm (Nobel Biocare), hexágono externo, Compress System 5 mm (BEGO Implant Systems), hexágono interno, Frialit-- System 4.5 mm (Friadent-Dentsply), hexágono interno, Replace-Select System 5 mm (Nobel Biocare), hexágono interno, Camlog-System 5 mm (Altatec), cone Morse hexagonal interno, Screw-Vent System 4.5 (Zimmer Dental), quanto à sua resistência à fadiga. Os seis diferentes conjuntos de implante - abutment foram submetidos à carga dinâmica de 10 N, com planejamento de ciclos. Dos seis sistemas de implantes avaliados, Replace Select e Camlog não demonstraram falha no implante - abutment durante o ensaio dinâmico de ciclos. Os outros quatro sistemas apresentaram falha durante o carregamento dinâmico de 10 N por falha no conjunto implante - abutment: Brånemark com ciclos; Compress com ciclos; Screw-Vent com ciclos e 3 Frialit- com ciclos. A resistência à fadiga de dois desenhos de implante - abutment de duas empresas diferentes: hexágono externo 4.1 mm (Brånemark system; Nobel Biocare AB) e cone Morse 4 (Solid screw; Institute Straumann AG). Ambos os sistemas de implantes foram submetidos à carga cíclica de 100 N. Para o sistema cone Morse (ITI) não foram observadas falhas no número de ciclos. Entretanto, no sistema hexágono externo (Brånemark), observou-se falha 19 entre e ciclos. Realizaram testes de fadiga com implantes como conexão protética hexágono externo, hexágono interno e cone Morse 4 mm (Conexão Sistemas de Prótese, Arujá, SP, Brasil) estabelecendo o limite de carga onde 50% dos corpos de provas sobreviverão um milhão de ciclos sem fratura e outros 50% falharão. Segundo os resultados, 50% dos implantes hexágono externo sobreviveram em fadiga sob cargas de 53.5 N, enquanto implantes hexágono interno sobreviveram em fadiga sob cargas de 45 N e implantes cone Morse 9 sobreviveram em fadiga sob cargas de CM = 44 N. Cinquenta implantes Ø3.75 x 10 mm de hexágono externo (LIFECORE) foram submetidos a ensaios de fadiga. Os implantes foram xados em resina que simulou resiliência e a elasticidade do osso. Os pilares foram conectados aos implantes utilizando um parafuso de titânio, sendo aplicado um torque de 30 Ncm. As amostras foram xadas na máquina de ensaio e aplicada uma carga vertical de N com uma f r e q u ê n c i a d e c i c l o s p o r m i n u t o s (aproximadamente Hz). Os resultados mostraram que falhas foram encontradas entre 134 mil 5 e 9 milhões de ciclos. Relatório LEM EE_00 34 BINON 3 Khraisat et al Ribeiro et al. Carga em fadiga (N) Ciclos (sistema) Conexão Protética > (SIN) (Lifecore) (Brånemark) > (ITI) Cone Morse > (Replace) Hexágono interno > (Camlog) Hexágono interno (Brånemark) (Compress) (Screw-Vent) Cone Morse (Frialit-) Hexágono interno (Conexão) (Conexão) Cone Morse (Conexão) Hexágono interno Figura 5 - Comparativo bibliográ co referente à carga em fadiga. Os protocolos presentes nos estudos cientí cos apresentados pela literatura variam entre os estudos, o que torna difícil a comparação dos resultados. Alguns estudos têm testado implantes dentários usando o carregamento monotônico, enquanto outros usaram cargas cíclicas. Segundo o autor, o carregamento monotônico pode ter muito pouca relevância clínica 1 Innov Implant J, Biomater Esthet. 01/013;7/8:8-15.

6 ARTIGO ORIGINAL Soares MAD, Arruda DA, Quadrelli RV, Braga C, Bezzera F como falhas mecânicas em odontologia são mais prováveis relacionadas a um processo de longo prazo com repetidas cargas baixas, em vez de uma sobrecarga aguda. Diversos protocolos de testes cíclicos têm utilizado vários ângulos implante de carga, frequência de carga, níveis de carga de aplicação e comprimento 0 de braço de alavanca sobre o implante. Outro ponto inerente ao comparativo da bibliogra a e que di culta a análise dos resultados dos diversos estudos são as variáveis atribuídas às geometrias desenvolvidas por cada fabricante e em especial o diâmetro de cada modelo de implante analisado. É sabido que implantes de maior de diâmetro são mais resistentes. Implantes com 4 mm de diâmetro apresentam 30% mais de resistência a fadiga 8 quando comparado a implantes de 3.75 mm. Um implante de 5 mm é três vezes mais resistente do que o implante de 3.75 mm de diâmetro e um implante de 6 35 mm é seis vezes mais forte do que o de 3.75 mm. Cabe ressaltar que a conexão protética tem como principal objetivo transferir a força mastigatória aplicada à prótese (através do componente protético) ao implante dentário. Dessa forma, independentemente da conexão protética ou geometria analisada e necessário também observar as forças mastigatórias a qual os conjuntos implantes/componente protético serão 4 submetidos durante o uso. Ambas os modelos de conexão protética devem atender as cargas funcionais a que serão submetidos. FORÇA DE APLICAÇÃO Avaliou-se a força mastigatória de 13 pacientes, com idade entre 4 e 59 anos, com reabilitações sobre implantes dentais osseointegrados, sendo que os resultados nos pacientes analisados identi caram que a 16 força de mastigação cou entre 3.3 N e 5.3 N. Um levantamento sobre alguns trabalhos em que os autores apresentam os seguintes valores relacionados à força de mastigação: Howell e Brudevold encontraram para a força de mastigação com dentadura um valor médio de 4 kgf (40 N) e máximo de 7 kgf (70 N). Em dentes naturais, Anderson registrou 9 kgf (90 N) para a mastigação. Lundgren e Laurell registraram 10 kgf (100 N) para a força de mastigação. Widmork e equipe 5 encontraram 1.5 Kgf (15 N) para a mastigação. CONCLUSÃO Os valores de carga estática suportado pelos componentes analisados são da ordem de 901 N. Esse valor é semelhante aos apresentados pela bibliogra a analisada para esse tipo de conexão conforme podemos observar na Figura 6. Relatório LEM..1EE_01 9 Freitas et al. 30 Dittmer et al. 8 Carga estática (N) Conexão Protética Sistema SIN Strong Swhe Colosso Em ls (Nobel Biocare, MK III (Nobel Biocare, MK III Figura 6 - Comparativo bibliográ co referente à carga máxima em implantes hexágono externo. Os valores de carga suportada pelo implante no ensaio de fadiga são da ordem de 153. N. Esse valor é superior ao apresentado pela bibliogra a analisada para esse tipo de conexão conforme podemos observar na Figura 7. Relatório LEM.013.1ED_01 34 BINON 3 Khraisat et al Ribeiro et al. Carga em fadiga (N) Ciclos (sistema) Conexão Protética > (SIN) (Lifecore) (Brånemark) (Brånemark) (Compress) (Conexão) Figura 7 - Comparativo bibliográ co referente à carga em fadiga em implantes hexágono externo. Analisando os valores médios de força de mastigação é possível observar que os valores de resistência do implante estão acima das médias obtidas pelos autores citados em seus estudos. Relatório LEM.013.1ED_01 38 Haraldoson et al. 39 Howell e Brudevold* 39 Anderson* 39 Lundgren e Laurell* 39 Widmork et al.* Força média (N) Entre 40 e Figura 8 - Comparativo bibliográ co referente à força de mastigação. Os corpos de provas utilizados nos estudos apresentados pela bibliogra a apresentam diâmetro de implantes compatíveis aos modelos de implantes testados como condição critica apresentada nesse relatório. Os valores obtidos nos ensaios são compatíveis com valores apresentados pela literatura tanto no aspecto comparativo com as forças mastigatórias a que Innov Implant J, Biomater Esthet. 01/013;7/8:

7 Caracterização mecânica de linha de componentes protético com conexão hexágono externo switching Ø3.6 mm serão submetidos, quanto no aspecto comparativo com estudos de fadiga em implantes com conexão do tipo hexágono externo, com a mesma indicação de uso e susceptível as mesmas forças mastigatórias. 8. Brånemark P-I, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(): AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a empresa SIN Sistema de Implante pela doação dos implantes e componentes protéticos para a realização do trabalho e a SCITEC pelos ensaios realizados (Relatórios LEM.013.1_01 e LEM..1EE_01). REFERÊNCIAS Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hállen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;Suppl 16:1-13. Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. Tissueintegrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DJ, Nolte LP. Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(5): Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10(6): Attard N, Zarb GA. Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies. J Prosthet Dent. 005;94(3):4-58. Bahat O. Brånemark system implants in the posterior maxilla: clinical study of 660 implants followed for 5 to 1 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 000;15(5): Balshi TJ. An analysis and management of fractured implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11(5): Binon P. The effect of implant /abutment hexagonal mis t on screw joint stability. Int J Prosthodont. 1996;9(): Bondan JL. Análise comparativa da precisão de adaptação entre componentes ucla e implantes de um mesmo sistema [thesis]. Porto Alegre (RS): Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia; 007. Brånemark P-I. Protesis tejido-integradas. La osseointegración en la odontología clínica. São Paulo: Quintessence; Dantas KA, Neves FD, Araújo CA. Análise da distribuição de tensões em implantes tipo hexágono externo, hexágono interno e cônico interno sobre carregamento oblíquo. Horizonte Cientí co [Internet]. 007 Mar [cited 009 Mar 4]; 1(1):[about 1 p.]. Available from: co/article/view/3797/80 Dittmer S, Dittmer MP, Kohorst P, Jendras M, Borchers L, Stiesch M. Effect of implant-abutment connection design on load bearing capacity and failure mode of implants. J Prosthodont. 011;0(7): Freitas AC Jr, Bonfante EA, Rocha EP, Silva NR, Marotta L, Coelho PG. Effect of implant connection and restoration design (screwed vs. cemented) in reliability and failure modes of anterior crowns. Eur J Oral Sci. 119(4): Haack JE, Sakaguchi RL, Sun T, Coffey JP. Elongation and preload stress in dental implant abutment screws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10(5): Haraldson T, Carlsson GE, Ingervall B. Functional state, bite force and postural muscle activity in patients with osseointegrated oral implant bridges. Acta Odontol Scand. 1979;37(4): Innov Implant J, Biomater Esthet. 01/013;7/8:8-15.

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