UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ODONTOLOGIA MARTHA NAYARA DE OLIVEIRA DINIZ ESTUDO RETROSPECTIVO DAS LESÕES PIGMENTADAS DA MUCOSA ORAL DIAGNOSTICADAS NO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA ORAL- UFRN NATAL-RN 2015

2 Martha Nayara de Oliveira Diniz ESTUDO RETROSPECTIVO DAS LESÕES PIGMENTADAS DA MUCOSA ORAL DIAGNOSTICADAS NO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA ORAL-UFRN Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade Federal do Rio Grande do Norte como pré-requisito para a obtenção do título de cirurgiã-dentista no curso de graduação em odontologia. Orientador: Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa NATAL-RN 2015

3 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Diniz, Martha Nayara de Oliveira. Estudo retrospectivo das lesões pigmentadas da mucosa oral diagnosticadas no laboratório de patologia oral-ufrn / Martha Nayara de Oliveira Diniz. Natal, RN, f.: il. Orientador: Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa. Monografia (Graduação em Odontologia) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. 1. Mucosa oral lesões Monografia. 2. Melanócitos Monografia. 3. Diagnóstico diferencial Monografia. I. Costa, Antônio de Lisboa Lopes. II. Título. RN/UF/BSO Black D65

4 MARTHA NAYARA DE OLIVEIRA DINIZ Estudo retrospectivo das Lesões Pigmentadas da Mucosa Oral diagnosticadas no Laboratório de Patologia Oral-UFRN Trabalho de TCC referente á conclusão do curso de odontologia da UFRN Aprovado em.../.../... BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Antonio de Lisboa Lopes Costa Orientador UFRN Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão Membro UFRN Profa. Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros Membro UFRN

5 DEDICATÓRIA Dedico está aqui hoje aos meus pais, Antonio de Lisboa Diniz (em memória) e a Maria Deusanir de Oliveira Diniz, por eles sempre se esforçarem por mim e muitas vezes abdicar de suas próprias vontades e sonhos por mim, pois sem o apoio e batalha deles não estaria concluindo o e Ensino Superior. A vocês toda minha gratidão e amor.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a DEUS, por sempre me erguer quando mais precisei/preciso, não deixando desistir. Agradeço a UERN, pois foi à faculdade que primeiro me abriu as portas. Agradeço a minha família e familiares pelo apoio na minha vida estudantil. Agradeço ao meu Orientador, Antonio de Lisboa Lopes Costa, pois desde que ingressei na UFRN esteve me dando apoio e orientação, ao senhor toda minha admiração como pessoa e profissional. Agradeço aos pacientes por contribuir para meu aprendizado para me tornar cirurgiã-dentista, aprendendo não só a técnica, mas que cada pessoa tem uma maneira de encarar cada procedimento e com isso fazendo com que consiga passar segurança a eles. Agradeço a ajuda em trabalhos acadêmicos da mestranda Angélica Lopes Cordeiro Mandú. Enfim, agradeço a UFRN por me formar como profissional da área da saúde de maneira humanizada e por ter me dado o privilégio de ser aluna de grandes professores.

7 SUMÁRIO IDENTIFICAÇÃO... 6 INTRODUÇÃO... 8 MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 20

8 6 Estudo retrospectivo das Lesões Pigmentadas da Mucosa Oral diagnosticadas no Laboratório de Patologia Oral-UFRN A retrospective study of Oral Mucosa Pigmented Lesions diagnosed at Oral Pathology Lab UFRN Martha Nayara de Oliveira Diniz*, Antonio de Lisboa Lopes Costa** *Acadêmica do Curso de Odontologia e Ex-bolsista de Iniciação Científica da Base de Pesquisa em Patologia Oral UFRN; **Doutor em Patologia Oral, Professor do Departamento de Odontologia da UFRN. RESUMO Introdução: As lesões pigmentadas orais podem ocorrer devido a um aumento da produção de melanina, aumento no número de melanócitos ou deposição exógena de material introduzido acidentalmente. São lesões relativamente incomuns que possuem diagnóstico diferencial diversificado. Objetivo: Realizar estudo retrospectivo das lesões pigmentadas da mucosa oral registradas nos arquivos do Laboratório de Patologia Oral do Departamento de Odontologia da UFRN. Metodologia: Foram levantados todos os casos de tatuagem por amálgama, mácula melanótica, melanoacantoma, nevo melanocítico e melanoma, a partir dos registros dos diagnósticos histopatológicos do período compreendido entre janeiro de 1990 a março de Resultados: Foram levantados 149 casos de lesões pigmentadas em um total de registros, o que representa em torno de 1,1% do total analisado. O sexo feminino correspondeu a 63,7% da amostra. A década de vida ais acometida foi de (11,42%), seguida de 31-40

9 7 (9,40%). A localização anatômica mais comum foi a mucosa jugal (25,5%), seguida de lábio inferior (19,46%) e rebordo alveolar (16,1%). Dentre as lesões pigmentadas, a tatuagem por amálgama (32,88%), a mácula melanótica (32%) e nevo melanocítico (23,5%) foram as mais comumente encontradas. Conclusão: As lesões pigmentadas orais são pouco frequentes e, as similaridades clínicas, anatômicas e algumas vezes histopatológicas dessas lesões evidenciam a importância de uma avaliação criteriosa com realização mandatória de biópsia. Palavras-chave: Mucosa oral, lesões. Melanócitos. Diagnóstico diferencial. ABSTRACT Introduction: Oral pigmented lesions may occur due to a rise of melanin production, increasing numbers of melanocytes or exogenous deposition of introduced accidentally material. They are relatively uncommon damages which have diverse differential diagnosis. Objective: Performing a retrospective study of oral mucosa pigmented lesions registered at the Oral Pathology Laboratory files of the Dentistry Department of the UFRN. Methodology: It was raised all cases of amalgam tattoo, melanocytic macula, melanoacantoma, melanocytic nevus and melanoma, from the records of histopathological diagnoses of that LAB, from January 1990 to March Results: 149 cases of pigmented lesions were raised by a total of 13,743 records, representing around 1.1% of the total analyzed. Females accounted for 63.7% of the sample. The decade of life was affected stall (11.42%), followed by (9.40 %). The most common anatomical locations were the buccal mucosa (25.5%), bottom lip (19,46%)

10 8 and alveolar ridge (16.1%). Among the pigmented lesions, tattoo amalgam (32.88%), macula melanocytic (32%) and melanocytic nevi (23.5%) were the most commonly found. Conclusion: Oral pigmented lesions are infrequent and their clinical, anatomical and a few times their histopathological similarities highlight the importance of a careful evaluation with mandatory performance of biopsy. Keywords: Oral mucosa. Melanocytes. Diagnosis, Differential. INTRODUÇÃO As lesões pigmentadas da mucosa oral representam um grupo clínico que pode variar desde uma pigmentação fisiológica, como a pigmentação gengival característica de pessoas de pele negra, até a pigmentação patológica, podendo ocorrer uma lesão mais grave, como o melanoma oral³. Os humanos apresentam variações na coloração da mucosa oral, variando desde uma mucosa mais avermelhada à rosada². Isso ocorre devido às alterações de origem endógena, como: deposição de melanina aumentada localmente, número de melanócitos aumentado e pigmentos, além da melanina, incluindo a hemoglobina, hemossiderina e caroteno; e também pela deposição de materiais exógenos, devido à implantação de corpos estranhos; em condições fisiológicas ou patológicas nos tecidos, denominando-se de lesões pigmentadas, sendo mais frequente em região de palato e gengiva vestibular³. Essas lesões representam uma variedade clínica, podendo se observar desde alterações com pigmentações multifocais ou difusas, incluindo neste grupo Pigmentação racial fisiológica; pigmentação por metais pesados (chumbo, prata, bismuto) e

11 9 associados à medicação (fenolftaleína, minociclina, tranquilizantes, medicamentos antimaláricos, estrogênio, e alguns medicamentos usados em pacientes portadores da AIDS, substâncias quimioterápicas); chegando a alterações por pigmentação focal solitária, incluindo neste grupo Mácula melanótica oral, Tatuagem por amálgama, Nevo melanocítico e Melanoma¹. Cada lesão clínica citada possui natureza distinta, porém, são semelhantes no aspecto clínico. Para que o cirurgião-dentista desempenhe um diagnóstico preciso, necessita fazer uma anamnese cautelosa; a avaliação do paciente que apresenta lesão pigmentada depende de uma minuciosa história médica e odontológica, exames extraorais, intraorais e testes laboratoriais, para ver características intrínsecas que não passem despercebidas aos olhos do clínico. Sendo assim, para se estabelecer o diagnóstico diferencial o cirurgião-dentista precisa ter conhecimento da etiologia, cor (geralmente amarelo acastanhado a marrom escuro), forma e tamanho, saber dos meios que se pode utilizar para os exames laboratoriais e radiográficos, relacionando o clínico com o histológico; para excluir possibilidades de malignidade e adequar ao paciente um correto diagnóstico e tratamento, principalmente quando se necessita de uma reabilitação oral mais árdua em casos de lesões malignas. Como forma de acrescentar maiores informações das referidas lesões, realizaremos estudo retrospectivo das lesões pigmentadas da mucosa oral registradas nos arquivos do Laboratório de Patologia Oral do Departamento de Odontologia da UFRN.

12 10 MATERIAL E MÉTODOS AMOSTRA E SELEÇÃO DOS CASOS Para obtenção dos dados foram analisadas e selecionadas as informações contidas nas fichas clínicas de requisições de biópsias e laudos histopatológicos dos pacientes atendidos e registrados no arquivo do Laboratório de Patologia Oral da UFRN, em Natal-RN, no período compreendido entre janeiro de 1990 a março de 2015, sendo selecionados os casos de Mácula melanocítica, Tatuagem por amálgama, Pigmentação de natureza endógena, Nevo melanocítico, Melanoma e Melanoacantoma com localização em cavidade oral. Foi realizada a caracterização da amostra também através das seguintes variáveis: sexo, faixa etária, cor da pele, localização anatômica da lesão e diagnóstico histopatológico das lesões. COLETA DAS INFORMAÇÕES A partir de fichas clínicas de requisições de biópsias e Laudos histopatológicos arquivados no Laboratório de Anatomia Patológica do Departamento de Odontologia da UFRN, foram obtidos os seguintes dados clínicos: sexo, faixa etária, cor da pele, localização anatômica da lesão e diagnóstico histopatológico da lesão. Em seguida os dados foram transferidos das fichas clínicas e laudos histopatológicos para um banco de dados previamente elaborado, constando as seguintes variáveis, tais como: sexo, dividido em masculino e feminino; faixa etária, dividida em décadas (01 a 10, 11 a 20, 21 a 30, 31 a 40, 41 a 50, 51 a 60, 61 a 70, 71 a

13 11 80, 81 a 90); cor da pele, foi classificada em leucoderma, melanoderma e feoderma; localização anatômica (rebordo alveolar, mucosa jugal, lábio, palato, gengiva, trígono retromolar, assoalho bucal, fundo de saco e tuberosidade maxilar); e o diagnóstico histopatológico da lesão (Mácula melanótica, Tatuagem por amálgama, Pigmentação de natureza endógena, Nevo melanocítico, Melanoma e Melanoacantoma com localização em cavidade oral). RESULTADOS Foram levantados 149 casos de lesões pigmentadas, em um total de registros arquivados no Laboratório de Patologia Oral da UFRN, 54 casos eram do sexo masculino (M) e 95 do sexo feminino (F), numa relação F/M de 1,75 (Tabela 1). Com relação à cor da pele, foram encontrados 120 casos, os pacientes leucodermas foram predominantes, com 73 casos, sendo o sexo feminino mais prevalente, com 42 casos, e o sexo masculino com 31 casos (Tabela 2). As décadas de vida mais acometidas foram: de 31-40, com 38 casos; seguida de 41-50, com 34 casos e de 21-30, com 24 casos (Tabela 3). Com relação à localização anatômica das lesões pigmentadas, o sítio mais acometido foi à mucosa jugal, com 38 casos, seguido do lábio inferior, com 29 casos e rebordo alveolar, com 24 casos; ressaltando que em alguns casos, uma mesma lesão tinha localização em mais de um sítio anatômico (Tabela 4). Quanto ao diagnóstico histopatológico, a tatuagem por amálgama foi o diagnóstico mais prevalente com 48 casos de toda a amostra, sendo 35 casos no sexo feminino e 14 casos no masculino, seguido da mácula melanótica com 48 casos, sendo 27 no sexo feminino e 21 no masculino (Tabela 4)

14 12 TABELA 1 - Distribuição da frequência das Lesões Pigmentadas (N= 149) de acordo com o tipo histológico da lesão e sexo dos pacientes para cada tipo Localização Anatômica Tatuagem amálgama Mácula melanótica por Sexo Masculino Feminino Total N o (%) N o (%) N o (%) 14 9, , , , , Nevo melanocítico 12 8, , ,48 Pigmentação natureza endógena de 04 2, , ,38 Melanoma 03 2, , ,68 Melanoacantoma , ,34 Total 54 36, , ,76* Fonte: Laboratório de Patologia Oral da UFRN - Natal-RN *Em 05 casos de Tatuagem por amálgama não informaram o sexo nas fichas clínicas.

15 13 TABELA 2 - Distribuição da frequência das Lesões Pigmentadas (N= 149) de acordo com a cor da pele e o sexo dos pacientes Sexo Masculino Feminino Total Cor da pele N o (%) N o (%) N o (%) Leucoderma 31 20, , ,99 Feoderma Melanoderma ,05 4, ,75 7, ,80 12,08 Total 50 33, ,32 122* 81,87** Fonte: Laboratório de Patologia Oral da UFRN - Natal-RN *Em 29 casos não informaram a cor da pele nas fichas clínicas. **Frequência de 18,13% não informada. TABELA 3 - Distribuição da frequência das Lesões Pigmentadas (N= 149) de acordo com a faixa etária e sexo dos pacientes Sexo Masculino Feminino Total Faixa etária N o (%) N o (%) N o (%) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,34 Total 59 39, ,54 140* 95,26** Fonte: Laboratório de Patologia Oral da UFRN - Natal-RN *Em 09 casos não informaram a faixa etária nas fichas clínicas. **Frequência de 4,74% não informada.

16 14 TABELA 4 - Distribuição da frequência das Lesões Pigmentadas (N= 149) de acordo com a localização anatômica e o diagnóstico histopatológico Fonte: Laboratório de Patologia Oral da UFRN, Natal, RN *Em 28 casos não informaram a localização anatômica, o equivalente a 18,79% da amostra. **Em algumas lesões, uma mesma lesão acometeu mais de um sítio anatômico na cavidade oral, sendo assim, houve uma frequência de 98,65% de todos os sítios (Melanoacantoma, Pigmentação de nat. endógena, Tatuagem por amálgama e Mácula malanótica).

17 15 DISCUSSÃO É desafiador o diagnóstico diferencial das diversas lesões pigmentadas da mucosa oral e tecido perioral; uma história clínica bem acurada com exame clínico criterioso são fatores predisponentes para estabelecer um provável diagnóstico, no entanto, a maioria dos casos de lesões pigmentadas é imprescindível o exame histopatológico, em alguns casos faz-se utilização da técnica de imuno-histoquímica, com um marcador de melanócito - HMB-45, efetivo para melanoma e nevos azul, de Spitz e juncional, podendo usar também o marcador de macrófagos, monócitos e células de Langerhans - CD68 para um diagnóstico mais específico 4. A melanina é um pigmento granular endógeno que pode apresentar colorações que variam do amarelo ao negro, sendo produzido pelos melanócitos presente na camada basal do epitélio bucal. As alterações ou distúrbios relacionados à melanina e outros pigmentos podem ser iniciados por trauma, infecção, hábitos (fumo, gomas, alimentos), uso de medicamentos (antimaláricos, minociclinas) e por alguns fatores sistêmicos como a doença de Addison, síndrome de Peutz-Jeghers e tumores. A pigmentação melânica fisiológica gengival, também chamada de melanose racial, é uma condição fisiológica com prevalência variável em diferentes grupos étnicos³. Eisen et. al. (2000) relatam que a idade também parece influenciar a atividade dos melanócitos, na qual a análise imunopatológica do lábio inferior revela que o avanço da idade origina um aumento estatisticamente significativo do número de melanócitos, destacando que a formação da mácula e do nevo juncional tem sua frequência aumentada com a idade, resultados estes que estão de acordo com o presente estudo.

18 16 A mácula melanótica, melanoma, melanoacantoma e nevo melanocítico são lesões pigmentadas que fazem parte das lesões solitárias 4, porém, o melanoacantoma pode ter uma distribuição difusa na cavidade oral, afetando frequentemente o palato 1,4,7, corroborando assim com os resultados encontrados no presente estudo, no qual se observou um caso de melanoacantoma que atingiu a mucosa jugal bilateral, palato e lábio inferior. O melanoacantoma é uma lesão rara e benigna, que geralmente afeta pessoas de pele escura. Algumas características clínicas e histológicas, tais como um crescimento rápido, presença de trauma antecedente, possibilidade de regressão da lesão, presença de inflamação crônica, e aumento da vascularização, suportam a hipótese de um processo reativo. Geralmente o diagnóstico clínico de melanoacantoma; caracteriza-se por lesões negras, planas ou levemente elevadas, com predileção pelo sexo feminino. Os nossos resultados revelaram uma predileção pelo sexo feminino, com manifestação na terceira e quarta décadas de vida. O sítio mais comum de aparecimento do melanoacantoma é a mucosa jugal, corroborando assim com nosso estudo, que teve uma maior frequência na mucosa jugal 10. A mácula melanótica é uma lesão que envolve lábios, gengiva, mucosa vestibular, palato duro e palato mole, de cor marrom e plana. Os nossos achados revelaram que a mácula melanótica foi mais comum em lábio inferior, mucosa jugal, rebordo alveolar, gengiva, palato duro, tuberosidade maxilar e região retromolar, apresentando também coloração marrom e plana. A referida lesão é caracterizada por um depósito bem circunscrito de melanina e na grande maioria das vezes não necessita de nenhum tipo de tratamento, a não ser por estética 10. No entanto, como o melanoma precoce apresenta características clínicas semelhantes, uma biópsia excisional deve ser indicada para o diagnóstico diferencial e exclusão de um diagnóstico de lesão maligna.

19 17 Ainda não está claro a etiopatogenia dessas pigmentações, se são causadas por condições inflamatórias crônicas, como líquen plano, pênfigo, penfigóide, e doença periodontal crônica, ou se são associadas à deposição de melanina dentro do tecido conjuntivo, resultando num escurecimento da área da mucosa; entretanto, alguns autores excluem a possiblidade da etiopatogenia ter correlação com radiação solar 5,4. A tatuagem por amálgama difere das outras lesões por ser de origem exógena, a partir da introdução de partículas de prata da liga de amálgama no procedimento restaurador ou na remoção da restauração, atingindo os tecidos orais, frequentemente afetando gengiva e rebordo alveolar. Em nosso estudo podemos verificar que a tatuagem por amálgama foi mais frequente no sexo feminino e acometeu mais frequentemente o rebordo alveolar e a mucosa jugal, seguido de gengiva, assoalho, palato duro, região retromolar e lábio inferior. A biópsia é indicada a ser realizada somente, quando for necessário excluir o melanoma maligno 8,9. O nevo melanocítico é uma lesão benigna, de aparecimento raro em mucosa oral, no qual é composto de células névicas que se diferenciam em melanócitos 2. É uma lesão pouco relatada na literatura, mas quando identificada, deve-se dar a devida importância tendo em vista a sua semelhança com o melanoma oral. Alguns autores relatam que esta lesão é mais frequente na mucosa jugal, labial, gengiva, crista alveolar e no vermelhão dos lábios. Pode ocorrer em qualquer idade e se desenvolver em qualquer cor de pele, tem predileção pela 3ª e 4ª décadas de vida e aproximadamente dois terços são encontradas em mulheres com idade média em torno de 35 anos. Dados estes que estão em comum acordo com os nossos resultados considerando a localização anatômica, gênero e estimativa de idade 4,7.

20 18 O melanoma oral é uma lesão maligna rara, originando-se da transformação neoplásica de melanócitos ou células névicas. Tem como característica marcante sua hiperpigmentação, na qual pode variar entre o castanho, negro, azul e vermelho ou até despigmentação 2,4 ; de margem irregular e geralmente com diâmetro de 6.0 mm; alguns autores dizem não apresentar predileção por sexo, porém há relatos na literatura que a prevalência do melanoma oral se estende entre hispânicos, africanos e orientais, com maior desenvolvimento entre a 4ª e 7ª década de vida e predileção pelo sexo masculino 5 ; corroborando com nossos resultados, sendo o sexo masculino o mais prevalente. Alguns Autores relatam que o melanoma oral pode surgir da mucosa aparentemente íntegra, mas pode ser precedido por pigmentações orais durante meses ou anos, seu sinal clinico inicial é uma lesão de massa, na maioria dos casos as lesões são preto-azuladas ou marrons escuras, começando como uma lesão macular focal que progride rapidamente 2,4,7,10. Sua etiopatogenia está relacionada à quantidade de exposição à luz solar, o grau de pigmentação natural e de lesões precursoras como nevos de junção. Tem predileção por palato e gengiva, podendo atingir também mucosa jugal e lábios e possível associação com fumo, irritação mecânica crônica resultante de dentaduras mal ajustadas 8,9, corroborando desta forma com o presente estudo, visto que os sítios anatômicos mais acometidos foram justamente o palato (duro), gengiva e lábio (inferior). A prevalência de lesões pigmentadas em um centro de Estomatologia em Porto Alegre teve uma representação de 2% do total de todas as lesões orais diagnosticadas 8, correlacionando-se com o presente estudo que apresentou 1,1% do total analisado de um total de registros no arquivo do Laboratório de Patologia Oral- UFRN. No Chile, em estudo realizado em pacientes acima de 65 anos, houve uma representação de 4%, em outro estudo nos Estados Unidos o total de lesões pigmentadas foi de 14%, tendo a

21 19 tatuagem por amálgama como a lesão mais prevalente, o que corrobora com o presente estudo quanto à tatuagem por amálgama ter maior prevalência sobre todas as outras lesões pigmentadas. Entretanto, nossos achados discordam deste estudo dos Estados Unidos, pelo fato do mesmo de apresentar uma prevalência de casos de lesões pigmentadas bem maior do que a encontrada em nossa pesquisa; o que pode está correlacionado a fatores intrínsecos de cada região e paciente afetado, visto que são inúmeros os fatores que podem desencadear as lesões pigmentadas na mucosa oral, e até mesmo a etiopatogenia de algumas lesões ainda serem inespecíficas. CONCLUSÃO Considerando a análise dos 149 casos de lesões pigmentadas e os resultados obtidos concluímos: 1. As lesões pigmentadas foram mais frequentes em pacientes do sexo feminino, leucodermas, entre a 3ª e 4ª década de vida, seguida da 2ª e 5ª décadas de vida; 2. Os sítios anatômicos mais acometidos foram a mucosa jugal, seguido de lábio inferior e rebordo alveolar; 3. O diagnóstico histopatológico mais prevalente foi a Tatuagem por amálgama seguida da Mácula melanótica; 4. O melanoacantoma e melanoma oral são lesões raras no serviço supracitado.

22 20 REFERÊNCIAS 1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Infecções virais. In: Patologia oral e maxilo facial. 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; p Lutz M, Silva DA, Neutzling GAP. Lesões pigmentadas da mucosa bucal: um estudo retrospectivo. RFO. 2012; 17(2): Egg NSO, Castro CSL, Rodrigues FN, Cury VF. Racial Melanosis and pigmentation of melanin in the oral cavity - Review of Literature. R. Periodontia. 2009;19(3): Gondak RO, Silva-Jorge R, Jorge J, Lopes MA, Vargas PA. Oral Pigmented lesions: clinicopathologic features and review of the literature. Med Oral Patol. Oral Cir. Buccal. 2012;6: Eisen D. Disorders of Pigmentation in the Oral Cavity. Clin Dermatol 2000; 18(5): Marocchio LS, Júnior DS, Sousa SC, Fabre RF, Raitz R.. Multifocal diffuse oral melanoacanthoma: a case report. J Oral Sci. 2009; 51(3): Carlos-Bregni R, Contreras E, Netto AC, Mosqueda-Taylor A, Vargas PA, Jorge J et al. Oral melanoacanthoma and oral melanotic macule: a report of 8 cases, review of the literature, and immunohistochemical analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12(5):E Volkweis M, Garcia R, Pachego CA. Estudo retrospectivo sobre as lesões bucais na população atendida em um centro de especialidades odontológicas. RGO. 2010; 58(1): Demko CA, Sawyer D, Slivka M, Smith D, Wotman S.. Prevalence of oral lesions in the dental office. Gen Dent. 2009; 57(5): Buchner A, Merrell PW, Carpenter WM. Relative frequency of solicitary melanocytic lesions of the oral mucosa. J Oral Pathol Med. 2004; 33(9):