Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca Cintra Silva COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR.

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1 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca Cintra Silva COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. REGIMENTO INTERNO - CCIH - São Carlos Agosto/2017

2 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO CARLOS E MATERNIDADE DONA FRANCISCA CINTRA E SILVA. REGIMENTO INTERNO CAPITULO I CATEGORIA E FINALIDADES Artigo 1º - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH, da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca Cintra e Silva, é de natureza técnicocientífica permanente nos termos da Lei nº 9431, de janeiro de Artigo 2 º - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa de controle de infecções hospitalares (PCIH), realizando ações de controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). 1 Considera-se programa de controle de infecções hospitalares, o conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares, além de ações de prevenção. 2 Entende-se por Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), também denominada nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada à internação. 1

3 CAPÍTULO II ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO SEÇÃO I ESTRUTURA Artigo 3º - A estrutura da CCIH compreende: I. Membros consultores II. Membros executores Artigo 4º A fim de assegurar o suporte técnico, científico e operacional indispensável a eficiência da CCIH, a instituição proporcionará a infraestrutura necessária para o desenvolvimento do trabalho proposto pelo Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (SCIRAS). SEÇÃO II COMPOSIÇÃO DOS MEMBROS CONSULTORES Artigo 5º A CCIH terá composição multidisciplinar e multiprofissional, devendo ser composta por representante dos seguintes setores: I. Provedor; II. Diretor Clínico; III. Diretor Técnico; IV. Administrador Hospitalar; V. Responsável pelos laboratórios de Microbiologia; VI. Responsável pelo setor de Farmácia; 2

4 VII. Gerente de Enfermagem; VIII. Represente dos Serviços Médicos; IX. Representante do Banco de Sangue; X. Representes dos seguintes serviços: Hotelaria, Serviço de Nutrição e Dietética; Serviço de Engenharia do Trabalho; Medicina do Trabalho. 1º - As indicações deverão recair em técnicos e profissionais conhecedores em controle de infecção hospitalar e representante de nível superior das unidades envolvidas diretamente no programa. 2º - A indicação do representante médico, será feita pelo Diretor Clínico, ouvindo os setores interessados. 3º - As indicações dos representantes das áreas técnicas serão feitas pelo Provedor. 4º - A composição final da Comissão deverá ser aprovada pelo Provedor. 3

5 SEÇÃO III COMPOSIÇÃO DO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Artigo 6º - O Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde SCIRAS é órgão executivo da CCIH. Artigo 7º - O SCIRAS será constituído, no mínimo, pelos seguintes componentes: I. Médico (a); II. Enfermeiro (a); Artigo 8º - Os integrantes do SCIRAS serão escolhidos pela CCIH, devendo os profissionais, de nível superior ter experiência em controle de infecção hospitalar. 1º - O Coordenador do SCIRAS será indicado pela CCIH e designado pelo Diretor Clínico, com aprovação do Provedor. 2º - O Coordenador do SCIRAS será Membro Nato da CCIH. 3º - O profissional de Enfermagem deverá estar locado exclusivamente no SCIRAS. 4

6 SECÇÃO IV FUNCIONAMENTO Artigo 9º - A CCIH se reunirá, ordinariamente, pelo menos uma vez por mês e extraordinariamente quando convocada pelo Diretor Clínico, Provedor ou Superintendente, Coordenador do SCIRAS, ou a requerimento da maioria dos seus membros. 1º - A CCIH instalar-se-á e deliberará com a presença da maioria simples dos seus membros, devendo ser verificado o quórum em cada sessão antes de cada votação. 2º - O presidente da CCIH será decido em reunião e terá direito a voto de qualidade. 3º - As deliberações tomadas ad referendun deverão ser encaminhadas ao Plenário da CCIH para confirmação destas, na primeira sessão seguinte. 4º - É facultado aos membros da Comissão, solicitar o reexame de qualquer decisão exarada na reunião anterior, justificando possível ilegalidade, inadequação técnica ou de outra natureza. 5º - A votação será nominal. Artigo 10º - A CCIH, observada a legislação vigente, estabelecerá normas complementares relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos. Artigo 11º - Os expedientes sujeitos à análise da CCIH serão encaminhados ao Serviço de Apoio Administrativo da Diretoria Clínica, à coordenação de enfermagem e aos demais setores interessados. Parágrafo Único Os expedientes serão registrados e classificados por ordem cronológica e distribuídos aos membros da CCIH. 5

7 Artigo 12º - Normas gerais das reuniões da CCIH: I. Verificação da presença do Presidente e, em caso de sua ausência, abertura dos trabalhos por outro membro do SCIRAS formalmente designado; II. Em caso da necessidade de deliberação deverá ser feito a verificação de presença e existência de quorum ; III. Assinatura da Ata da reunião anterior; IV. Ordem do dia compreendendo leitura, discussão e votação dos pareceres; V. Organização da pauta da próxima reunião; VI. Comunicação breve e franqueamento da palavra. Parágrafo Único Em caso de urgência ou de relevância de alguma matéria, a CCIH, por voto da maioria, poderá alterar a seqüência estabelecida neste artigo. Artigo 14º - A Ordem do Dia será organizada com os expedientes apresentados para discussão, acompanhados dos pareceres e resumo dos mesmos, dos respectivos relatores, e com aqueles cuja discussão ou votação tiver sido adiada. Parágrafo Único A Ordem do Dia será comunicada previamente a todos os membros, com antecedência mínima de três dias para as reuniões ordinárias e de um dia para as extraordinárias. 1º - O prazo de vistas será de até a realização da próxima reunião ordinária; 2º - Após entrar na pauta, a matéria deverá ser obrigatoriamente votada no prazo máximo de até duas reuniões. Artigo 15º - Após o encerramento das discussões, o assunto será submetido à votação. 6

8 Artigo 16º - A data de realização das reuniões será estabelecida em cronograma e sua realização e duração serão as julgadas necessárias, podendo ser interrompidas em data e hora estabelecida pelos presentes. Artigo 17º - A cada reunião os membros consignarão sua presença em folha própria e a Secretária lavrará uma ata com exposição sucinta dos trabalhos, conclusões, deliberações e resoluções, a qual deverá ser assinada pelos membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovação. 7

9 CAPÍTULO III COMPETÊNCIAS E ATRIBUÍÇÕES SEÇÃO I COMPETÊNCIAS DA CCIH Artigo 18º - À CCIH compete: I. Estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de controle de infecção hospitalar, na Instituição; II. Elaborar planos de ação e estabelecer estratégias de atuação para controle das infecções hospitalares; III. Elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformização de medidas para a prevenção, controle e contenção das infecções hospitalares; IV. Planejar normas para estudos e pesquisas epidemiológicas; V. Analisar os relatórios apresentados pelo Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde com a periodicidade estabelecida; VI. Elaborar normas para promover educação do pessoal da Instituição na área de prevenção de infecção hospitalar; VII. Estabelecer normas referentes à problemática de infecção hospitalar nos setores de equipamentos, rouparia, lavanderia, materiais de consumo, hidráulica, eletricidade, esgoto, ar condicionado, cozinha, lactário, lixo, transporte, limpeza, saneamento, anti-sepsia, desinfecção, esterilização e desinfestação; 8

10 VIII. Examinar e proceder a adequação de todos os projetos de modificação da planta física, no tocante às infecções hospitalares; IX. Propor em conjunto com o Serviço de Saúde Ocupacional, medidas necessárias à prevenção e controle de doenças infecciosas no âmbito da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca Cintra; X. Zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e internacionais relativas ao controle de infecção hospitalar. 9

11 SEÇÃO II ATRIBUIÇÕES DOS INTEGRANTES DA CCIH Artigo 19º Ao Presidente incumbe dirigir e supervisionar as atividades da CCIH, especificamente: I. Representar a CCIH em suas relações internas e externas; II. Tomar parte nas discussões e votações e, quando necessário, exercer direito do voto de desempate; III. Indicar, dentre os membros da CCIH, os relatores dos expedientes; IV. Indicar membros para realização de estudos, levantamentos e emissão de pareceres necessários à consecução da finalidade da Comissão; Parágrafo Único Cabe ao Coordenador do SCIRAS substituir o Presidente em seus impedimentos. Artigo 20º - Compete aos Membros da CCIH: I. Estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matérias que lhe forem atribuídas pelo Presidente; II. Comparecer às reuniões, relatando os expedientes, proferindo voto ou pareceres e manifestando-se a respeito de matérias em discussão; III. Requerer votação de matéria em regime de urgência; IV. Desempenhar as atribuições que lhes forem designadas pelo presidente; V. Apresentar proposições sobre as questões atinentes à Comissão. 10

12 SEÇÃO III ATUAIS INTEGRANTES DA CCIH I. Provedor; II. Diretor Clínico; III. Diretor Técnico; IV. Administrador Hospitalar; V. Responsável pelos laboratórios de Microbiologia; VI. Responsável pelo setor de Farmácia; VII. Gerente de Enfermagem; VIII. Represente dos Serviços Médicos; IX. Representante do Banco de Sangue; X. Representes dos seguintes serviços: Hotelaria, Serviço de Nutrição e Dietética; Serviço de Engenharia do Trabalho; Medicina do Trabalho. 11

13 SEÇÃO IV COMPETÊNCIAS DO SCIRAS Artigo 21º - Compete ao SCIRAS: I. Implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecções Hospitalares adequado às características e necessidades da Instituição, de acordo com diretrizes da CCIH; II. Manter sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares; III. Realizar investigação epidemiológica de casos de surtos, sempre que indicado; IV. Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas técnico-administrativas visando a prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares. V. Executar programa de Racionalização de uso de Antimicrobianos e Germicidas; VI. Regulamentar medidas de isolamento e supervisionar sua aplicação; VII. Elaborar e divulgar relatório contendo no mínimo, as seguintes informações por serviço (unidade de internação) e referentes a todo o hospital: A - Taxa de infecção hospitalar global; B Taxa de infecção hospitalar por topografia; C Taxa de infecção hospitalar em unidades críticas; D Taxa de infecção hospitalar por procedimento de risco, selecionados pela CCIH; 12

14 VIII. Elaborar mensalmente relatório com coeficiente de sensibilidade e resistência dos germes isolados em culturas nos diversos setores e associados a infecções hospitalares, aos antimicrobianos padronizados e utilizados pela Instituição; IX. Acompanhar e participar de todas as modificações da planta física da Instituição fornecendo informações e apontando alternativas que contribuam para um efetivo controle das infecções hospitalares. X. Emitir parecer técnico sobre a aquisição de materiais e insumos de consumo hospitalar cuja finalidade interfira ou possa comprometer o controle interno de infecções hospitalares; XI. Supervisionar nas diversas unidades, a aderência às diretrizes da CCIH no tocante à Prevenção e Controle das Infecções Hospitalares, sua aplicação e comprometimento do pessoal de saúde; XII. Promover a formação, treinamento e aprimoramento de recursos humanos na área de infecção hospitalar. 13

15 SEÇÃO V ATRIBUIÇÕES DOS COMPONENTES DO SCIRAS Artigo 22º - Ao Coordenador do SCIRAS cabe: I. Dirigir, coordenar e supervisionar as atividades do Serviço de Controle de Infecções Hospitalares e participar das reuniões da CCIH com direito a voto; II. Instalar a comissão e presidir as reuniões; III. Promover a convocação das reuniões. Artigo 23º - Ao médico do SCIRAS se atribuí: I. Orientar as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro e ter autonomia; II. Dar assistência à evolução de doenças contagiosas; III. Implantar programas de orientação da prescrição de antibióticos; IV. Apoiar cientificamente todos as ações de controle de infecção realizadas na instituição, assistindo seus profissionais, fornecendo referenciais bibliográficas atualizadas para a investigação de surtos ou mesmo em ações voltadas à redução das infecções endêmicas; V. Atuar como representante das autoridades sanitárias na instituição; VI. Participar dos programas de qualidade; VII. Organização e desenvolvimento das atividades de vigilância. 14

16 Artigo 24º - Ao Oficial Administrativo do SCIRAS incumbe: I. Assistir as reuniões; II. Encaminhar o expediente da CCIH; III. Preparar o expediente da CCIH; IV. Manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos de que devam ser examinados nas reuniões da Comissão; V. Providenciar o cumprimento das diligências determinadas; VI. Lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de ata, e de registro de deliberações, rubricando-os e mantendo-os sob vigilância; VII. Elaborar relatório anual das atividades da Comissão; VIII. Lavrar e assinar as atas de reuniões da Comissão; IX. Providenciar, por determinação do Presidente, a convocação das sessões extraordinárias; X. Distribuir aos membros da CCIH a pauta das reuniões. Artigo 25º - Ao enfermeiro do SCIRAS compete: I. Identificar prontamente os riscos de infecção em pacientes, funcionários e equipamentos; através da aplicação de metodologia adequada; II. Orientar e avaliar a implantação de medidas de isolamentos, além de introduzir procedimentos adicionais para prevenção da disseminarão de microrganismos altamente resistentes aos antibióticos; 15

17 III. Inspecionar a aplicação correta de técnicas assépticas; IV. Ser um elo de ligação entre todos os setores do hospital a respeito das atividades do controle de infecção; V. Executar ações de vigilância sanitária em todos os setores da instituição, cujas atividades possam estar relacionadas à infecção hospitalar, identificando problemas e colaborando na elaboração de medidas corretivas; VI. Informação imediata para as autoridades sanitárias sobre os casos de doença de notificação compulsória; VII. Ser elo de ligação com outras instituições de saúde sobre casos de infecção hospitalar transferidos; VIII. Participar de atividades de ensino teórico/pratico em técnicas de controle de infecção para todos os profissionais da instituição; Artigo 26º - Ao farmacêutico do SCIRAS compete: I. Fornecer mensalmente o levantamento de consumo, custos e frequência de uso antimicrobiano por clínica de atendimento; II. III. IV. Participar da definição da política de utilização de medicamentos e produtos químicos, juntamente com a Comissão de Padronização; Informar o uso adequado de produtos e medicamentos que visem à garantia da qualidade da assistência prestada; Colaborar com a avaliação microbiológica e emitir parecer técnico sobre produtos químicos e medicamentos a serem adquiridos pela instituição; 16

18 V. Assegurar a qualidade das condições de armazenamento e prazo de validade de medicamentos e soluções germicidas; VI. VII. VIII. IX. Auxiliar à farmácia hospitalar com medidas que garantam o tratamento adequado com antimicrobiano; Rever anualmente a padronização dos antimicrobianos do hospital, em conjunto com os demais membros; Participar da investigação dos casos suspeitos de contaminação por soluções parenterais e outros; Participar da padronização e formulação das soluções germicidas, bem como do uso e controle interno da qualidade destes produtos; X. Elaborar, mensalmente, relatório com coeficiente de sensibilidade e resistência dos micro-organismos mais frequentemente encontrados, associados a infecções relacionadas à assistência à saúde no hospital, e aos antimicrobianos padronizados; XI. XII. Participar da elaboração/revisão de protocolos para prevenção e controle das infecções hospitalares; Participar das reuniões periódicas da CCIH. Artigo 27º - Ao técnico de enfermagem do SCIRAS compete: I. Auxiliar o enfermeiro/médico na vigilância das infecções hospitalares, através do método de busca ativa e metodologia da ANVISA nas Unidades de Terapia Intensiva Adulta e Pediátrica, Neonatologia e Infecções do sítio cirúrgico; II. III. Auxiliar na realização de investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado; Auxiliar a aplicação de isolamento juntamente com enfermeiro/médico executor; 17

19 IV. Auxiliar os funcionários da instituição sobre a supervisão do enfermeiro/médico executor da CCIH, respondendo dúvidas e pareceres referentes a medidas de controle de infecção hospitalar; V. Colaborar com ações de treinamento dos funcionários da instituição, promovendo medidas para o controle de infecção hospitalar, bem como participar das atividades de educação permanente dos funcionários da instituição; VI. VII. VIII. Observar as diretrizes traçadas pela CCIH para a ação de controle de infecções hospitalares em cada setor da instituição; Notificar, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva; Participar das reuniões periódicas da CCIH. 18

20 SEÇÃO VI ATUAIS INTEGRANTES DO SCIRAS I. Médico Infectologista Coordenador; Ana Lucia Bernardo Soares II. Médico Infectologista; José Lidio de Souza Junior III. Enfermeira Coordenadora; Mariane Villari Vieira Ferreira IV. Farmacêutico; Carlos Hilderaldo Masselli Franzoni V. Técnicos de Enfermagem; Erica Cristiane da Silva Maximo Nivea Fernandes VI. Auxiliar Administrativo; Dayane de Souza Queiroz 19

21 CAPÍTULO IV Disposições Gerais Artigo 28º - O mandato dos componentes da CCIH se extinguirá com o do Diretor Clinico ou antecipadamente se houver motivo que justifique a cessação. Artigo 29º - Será dispensado o componente que, sem motivo justificado, deixar de comparecer a três reuniões consecutivas ou a seis reuniões intercaladas no período de um ano. Artigo 30º - As funções dos membros da CCIH não serão remuneradas, sendo seu exercício considerado de relevante serviço para a Instituição. Artigo 31º - A CCIH convidará pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento dos seus trabalhos, sempre que julgar necessários. Artigo 32º - O Diretor Clínico poderá a qualquer tempo e por motivo justificado, realizar a substituição de qualquer membro da CCIH, exceto o Coordenador do SCIH, contratado administrativamente para o cargo. Artigo 33º - Os casos omissos e as dúvidas surgidas na aplicação do presente Regimento Interno, serão dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de recurso pelo Diretor Clinico. Artigo 34º - O presente Regimento Interno poderá ser alterado, mediante proposta da CCIH através da maioria absoluta de seus membros, submetido ao Diretor Clinico e aprovação do Superintendente. 20

22 Assinatura e data de aprovação do presente regimento: Atualização: Padronização: José Lidio de Souza Júnior Médico SCIRAS/NHE Mariana Villari V. Ferreira Enfª Coord. SCIRAS/NHE Antonio Marcos Rossi Auditor Interno da Qualidade Carlos Hilderaldo M. Franzoni Farmacêutico SCIRAS/NHE Aprovação: Antonio Valério Morillas Junior Provedor Dr. Daniel Bonini Superintendente Dr. Flávio Guimarães Diretor Clínico Drª. Ana Lúcia B. Soares Coord. SCIRAS 21