FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO (FMF)

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1 FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO (FMF) O que é? A Febre Familiar do Mediterrâneo (FMF) é uma doença genética caracterizada por surtos recorrentes de febre, acompanhada por dores abdominais e/ou torácicas e/ou dores e inchaço nas articulações. Esta doença afeta geralmente os povos do mediterrâneo, Oriente Médio, tais como os Judeus (especialmente Sefarditas),Turcos, Árabes e Armênios. É uma doença comum? Nas populações de alto risco, a frequência é de uma em três para cada 1000 pessoas. No entanto, é rara em outras partes do mundo. Recentemente, depois da descoberta do gene afetado que causa a doença, tem sido diagnosticada mais frequentemente em populações nas quais a doença era considerada rara, tais como os Italianos, Gregos e Americanos. Em 90% dos pacientes, as crises da Febre Familiar do Mediterrâneo começam antes dos 20 anos. E em mais de metade dos casos a doença aparece na primeira década da vida.. Os meninos são ligeiramente mais afetados do que as meninas (13:10). Quais são as causas da doença? A Febre Familiar do Mediterrâneo é uma doença genética. O gene responsável chama-se MEFV, onde é codificada uma proteína responsável pela regulação, com diminuição da inflamação. Se este gene sofrer uma mutação, como acontece na FMF, a regulação não é feita normalmente e os pacientes começam com as crises de febre. As investigações continuam, visando a pesquisa de novos genes que possam estar envolvidos na doença e possibilitar novos tratamentos. É hereditária? É uma doença hereditária, autossômica recessiva (não tem a ver com os genes que determinam o sexo). Este tipo de transmissão significa que para existir Febre Familiar do Mediterrâneo são necessárias 2 mutações iguais, uma do pai e outra da mãe ou seja ambos os pais devem ser portadores (o portador tem apenas a mutação, mas não a doença). Na família estendida, a doença pode ser detectada num primo, num tio ou num parente afastado. No entanto, como se observa numa pequena proporção de casos, se um dos pais tem a FMF e o outro é portador, há 50% de chance de uma em duas crianças vir a ter a doença. Porque razão tem o meu filho(a) esta doença? Pode ser prevenida? A criança tem a doença porque herdou os genes responsáveis pela FMF. É importante saber que casamentos consanguíneos (entre parentes) aumentam o risco de dois portadores se encontrarem. Aproximadamente um quarto dos pacientes são de pais que pertencem à mesma árvore genealógica (descendem do mesmo antepassado). Os indivíduos que pertencem a às populações de alto risco, devem ser desaconselhados a casarem-se entre família. 1

2 É contagiosa? Não, não é. Quais são os principais sintomas? Os principais sintomas da doença são a febre recorrente, acompanhada de dores abdominais, no tórax ou nas articulações. As crises abdominais são os mais comuns, vistos em cerca de 90% dos pacientes. Ataques com dores no tórax ocorrem entre 20-40%, e dores nas articulações em 50-60% dos pacientes. Comumente as crianças queixam-se da crise típica, com dores abdominais e febre. Mas, alguns pacientes experimentam vários tipos de crises, algumas vezes uma combinação de dores abdominais com dores no tórax ou dores no tórax com articulações inflamadas. Estas crises são auto-limitadas e têm a duração de 1 a 4 dias. O paciente recupera totalmente no fim de uma crise e está absolutamente normal entre estas. Algumas destas crises podem ser tão dolorosas necessitando de ajuda médica. Especialmente, as crises abdominais graves podem ser confundidas com crises de apendicite aguda e alguns pacientes são submetidos desnecessariamente a uma cirurgia (tipo apendicite). No entanto, algumas das crises mais leves, no mesmo paciente, podem ser confundidas com problemas abdominais. Esta é uma das razões pelas quais é difícil identificar estes pacientes. Durante as dores abdominais a criança tem prisão de ventre, mas assim que a dor melhora, num curto espaço de tempo aparecem fezes moles. A criança pode ter uma febre muito elevada, durante uma crise, ou uma elevação lenta de temperatura. As dores no tórax são geralmente unilaterais. Podem ser tão graves que o paciente não consiga respirar profundamente. Fica resolvido em alguns dias sem deixar sequelas. Normalmente apenas uma articulação é afetada durante a crise (monoartrite). O mais frequente é serem afetados ou quadris ou o joelhos. A articulação pode estar tão inchada e dolorosa impedindo a criança andar. Mais ou menos um terço destes pacientes apresenta um rash eritematoso (erupção cutânea) sobre a articulação envolvida. As crises nas articulações podem durar mais tempo do que os outros tipos de crises. Pode levar de 4 dias a 2 semanas para resolver completamente. Em algumas crianças, os únicos dados da doença podem ser as dores e inchaço da articulação recorrentes, o que pode ser confundido com o diagnóstico da febre reumática ou artrite idiopática juvenil. Em cerca de 5-10% destes casos, o envolvimento articular pode tornar-se crônico e causar danos irreversíveis. Há uma erupção da pele característica na FMF, chamada eritema tipo erisipela, normalmente observada sobre as extremidades inferiores e articulações. Algumas crianças podem queixar-se de dores nas pernas, o que pode incomodar. Entre as formas mais raras de crises, estão as pericardites recorrentes (inflamação do pericárdio a membrana que envolve o coração), miosites (inflamação muscular), meningites e orquite (inflamação testicular). Há outras doenças caracterizadas por inflamações vasos sanguíneos (vasculites), que são mais frequentes nas crianças com FMF, como a Purpura de Henoch-Shöenlein e a Poliarterite Nodosa. A complicação mais importante da FMF, nos casos não tratados, é o desenvolvimento da amiloidose (o nome que se dá à deposição de proteína amilóide em órgãos internos). 2

3 A amilóide é uma proteína especial que se deposita em certos órgãos como os rins, intestinos, pele, coração e causa perda gradual da função, especialmente nos rins. Esta complicação não é especifica na FMF, ela pode surgir em outras doenças crônicas, tais como artrite reumatóide em adultos, a artrite idiopática juvenil ou a tuberculose. Pesquisar a proteína amilóide por meio de biópsia, nos intestinos ou nos rins, poderá ser a chave do diagnóstico. Crianças que estejam em tratamento com a dose apropriada de colchicina (ver tratamento), estão isentas do risco de desenvolverem esta complicação que pode ser fatal. A doença manifesta-se da mesma forma em todas as crianças? A doença manifesta-se de maneira diferente de criança para criança. Além disso, o tipo, a duração e a severidade das crises podem ser diferentes na mesma criança. A doença na criança é diferente da doença no adulto? Em geral a FMF em criança é parecida com a do adulto. No entanto, algumas características da doença como a artrite (articulação inflamada) e miosites são mais frequentes na infância e a sua frequência diminui à medida que o paciente vai crescendo. A orquite (inflamação nos testículos) é detectada especialmente em meninos mais jovens e menos nos adultos. A idade em que a doença se manifesta também é importante. O risco da amiloidose é maior entre pacientes não tratados e que as manifestações da doença começaram cedo. Como é diagnosticada a doença? Não existe nenhum exame que seja específico para diagnosticar a FMF. Geralmente avaliam-se as seguintes etapas: a) Suspeita clínica: pode-se considerar que a criança tem Febre Familiar do Mediterrâneo, depois de ter tido no mínimo 3 crises. Deve-se ter em conta uma história detalhada sobre a origem dos seus antepassados, bem como, saber se há familiares com queixas parecidas ou insuficiência renal. Os pais devem também ser interrogados detalhadamente sobre os ataques anteriores da criança. b) Observação: a criança com suspeita de ter FMF deve ser seguida de perto, regularmente, antes de ser feito o diagnóstico definitivo. Neste período de observação, o paciente deve ser visto durante uma crise, para uma observação física detalhada e fazer alguns exames de sangue para detectar a presença de inflamação. Normalmente estes testes são positivos durante uma crise, mas depois voltam aos valores normais ou quase normais depois da crise. Existem critérios de classificação para ajudar a reconhecer a FMF, os quais podem ser usados nesta etapa de investigação diagnóstica. Nem sempre é possível examinar uma criança durante uma crise por diversas razões. Pede-se então aos pais para escrever num diário a descrição do que se passa durante estes surtos. Eles podem também ir a um laboratório local para fazer os exames de sangue indicados. c) Resposta ao tratamento com a colchicina: A crianças que já tenham testes clínicos e laboratoriais que levem a uma grande probabilidade de terem um diagnóstico positivo de Febre Familiar do Mediterrâneo, a colchicina é prescrita durante aproximadamente 6 meses para avaliar a resposta a este medicamento. Se o paciente tem FMF, a resposta 3

4 esperada é que não tenha mais crises, ou o número, a gravidade ou a duração das crises, diminui significativamente. Apenas depois de estarem concluídas todas estas etapas é que se aceita o diagnóstico definitivo de FMF, indicando-se assim o uso contínuo e definitivo da colchicina. Porque a Febre Familiar do Mediterrâneo afeta diferentes sistemas do organismo, são necessários vários especialistas para fazer o diagnóstico e acompanhamento da FMF. Normalmente são pediatras, reumatologistas que acompanham crianças com reumatismo, nefrologistas (especialistas em rins) e gastroenterologistas. d) Exames genéticos: Nos últimos anos, os exames genéticos têm sido realizados para detectar a mutação a qual acredita-se ser a responsável pelo desenvolvimento da Febre Familiar do Mediterrâneo. O diagnóstico clínico da FMF é confirmado se o paciente apresentar os 2 genes com mutações, cada um proveniente de um dos seus pais. No entanto, estas mutações têm sido encontradas entre 70-80% dos pacientes com FMF, o que significa que existem paciente com esta doença que não têm tais mutações. Por esta razão, o diagnóstico da Febre Familiar do Mediterrâneo ainda depende do julgamento e da observação clínica. Os testes genéticos ainda não estão facilmente disponíveis em todos os países. Considerando que febre e dores abdominais são queixas comuns na infância, por conseguinte não é fácil diagnosticar a FMF, mesmo nas populações de alto risco. São necessários alguns anos para ser suspeitada e reconhecida a doença. Temos que ter em mente que o atraso no diagnóstico aumenta o risco de amiloidose em pacientes não tratados. Existem outras doenças que têm em comum os surtos recorrentes de febre e dores abdominais e articulares. A maioria destas doenças são também genéticas. Algumas delas são: HIDS, TRAPS, PFAPA, Síndrome de Behçet, doença de Muckle-Wells, e CINCA que compartilham algumas características clínicas comuns com a Febre Familiar do Mediterrâneo, no entanto cada uma destas doenças possuem características clínicas e laboratoriais específicas, que as destinguem umas das outras, sendo reconhecidas pelos especialistas. Qual a importância dos testes e exames? a) Exames de sangue: Os exames, como foi mencionado antes, são importantes no diagnóstico da FMF. Exames como a velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C Reativa (PCR), hemograma e dosagem de fibrogênio, são exames indicados durante uma crise para avaliar a extensão da inflamação. Estes exames são repetidos depois de cessarem os sintomas para averiguar a sua normalização com o passar da crise. Em um terço dos pacientes, os valores dos exames voltam aos níveis normais, no entanto, em aproximadamente dois terços dos pacientes, os níveis diminuem significativamente mas ainda persistem acima dos valores normais. Uma pequena amostra de sangue é ainda necessária para os testes genéticos. A criança em tratamento com colchicina, deve fazer exames de sangue e de urina duas vezes por ano. b) Exames de urina: Uma amostra de urina é necessária para detectar a presença de proteínas e glóbulos vermelhos. 4

5 Poderá haver alterações temporárias durante as crises. No entanto, nos pacientes com amiloidose a eliminação de proteínas na urina persiste. Este fato alerta o médico para a necessidade de se fazerem mais exames para avaliar se é um efeito da amiloidose. Estes testes adicionais incluem a quantificação da perda de proteínas na urina e a execução de uma biópsia retal (a parte final do intestino grosso) ou uma biópsia renal. c)biópsia retal ou renal : A biópsia retal consiste numa pequena remoção de tecido do reto, que é um procedimento muito simples. Se a biópsia retal não identificar a proteína amilóide é necessário fazer uma biópsia renal para confirmar o diagnóstico. Para fazer uma biópsia renal, a criança tem que ficar uma noite no hospital. Os tecidos obtidos através da biópsia são examinados ao microscópio para encontrar os depósitos da proteína amilóide. Pode ser tratada/curada? Sim, pode ser tratada tomando a colchicina para o resto da vida. O tratamento é indicado para prevenir as crises recorrentes e prevenir o aparecimento da amiloidose. No entanto, se os pacientes interromperem o uso da colchicina volta o risco de aparecerem as crises e da amiloidose. Qual é o tratamento? O tratamento da FMF é simples, barato e sem grandes efeitos secundários. Atualmente a Colchicina é o único medicamento usado no tratamento da FMF. Após ser efetuado o diagnóstico, a criança é medicada com a colchicina para o resto da sua vida. Se for tomado segundo a prescrição médica, sem haver alterações, as crises podem desaparecer em 60% dos pacientes. Uma resposta parcial é conseguida em 30% dos pacientes, e ineficaz entre 5-10% dos pacientes. O tratamento não visa apenas controlar as crises, mas eliminar o risco da amiloidose. Portanto, é crucial que os médicos expliquem aos pais e à criança, tantas vezes quantas forem necessárias, como é importante que a colchicina seja tomada todos os dias seguindo a prescrição dada pelo médico. A concordância entre ambas as partes é fundamental, e a partir daqui a criança pode levar uma vida normal, bem como ter uma expectativa de vida também normal. As doses de colchicina prescritas, não devem ser alteradas pelos pais sem consultarem previamente o médico. As doses de colchicina não devem ser aumentadas durante uma crise, já que esse acréscimo é ineficaz. O mais importante é prevenir o aparecimento das crises. Não existem interações relevantes de outros medicamentos com a colchicina. Existem alguns estudos feitos com tratamentos alternativos à colchicina tais como Interferon-gama, tratamentos anti-tnf (com agentes biológicos) e talidomida. No entanto, não há dados suficientes que provem que estas alternativas sejam seguras e eficazes. Quais são os efeitos secundários dos medicamentos? Não é muito fácil para os pais aceitarem que o seu filho vai tomar estes comprimidos para o resto da sua vida. Geralmente ficam muito preocupados com os potenciais efeitos secundários da colchicina. 5

6 É um medicamento seguro, com poucos efeitos colaterais e que normalmente surte efeito com uma dose reduzida. O efeito secundário mais frequente é a diarreia. Algumas crianças não toleram a dose receitada por causa disso. Nestas crianças, a dose deve ser reduzida até que seja tolerável. Depois, a pouco e pouco e em pequenas quantidades deve ser retomada a dose inicialmente prescrita. Existem outros efeitos colaterais tais como as náuseas, vômitos e cãimbras abdominais (dor do tipo cólica muito forte). Raramente causa fraqueza muscular. O número de células sanguíneas periféricas (células brancas, vermelhas e plaquetas) podem diminuir ocasionalmente, mas recuperam com uma diminuição da dose do medicamento. A diminuição da quantidade de esperma é muito rara nas dosagens usadas habitualmente. As pacientes do sexo feminino não devem parar a colchicina durante a gravidez nem durante o aleitamento. Quanto tempo dura o tratamento? É um tratamento preventivo ao longo de toda a vida. E quanto a terapias complementares ou não - convencionais? Não existe este tipo de terapia. Que tipo de check-ups periódicos são necessários? As crianças que estão em tratamento devem fazer exames periódicos de sangue e urina, pelo menos duas vezes por ano. Por quanto tempo se manterá a doença? É uma doença para toda a vida. Qual é a evolução da doença a longo prazo (prognóstico)? As crianças com FMF que tomem sempre a colchicina, têm uma vida normal. No entanto, se houver algum atraso no diagnóstico falhas ao cumprir o tratamento, aumentase o risco de desenvolver a amiloidose, o que está relacionado com pior prognóstico. As crianças que desenvolvem a amiloidose podem precisar de transplante de rins. O atraso no crescimento não é relevante na FMF. No entanto, em algumas crianças, o desenvolvimento da puberdade só é recuperado após tratamento com a colchicina. É possível recuperar totalmente? Não, porque se trata de uma doença genética. No entanto, a terapêutica com a colchicina para o resto da vida, dá ao paciente a possibilidade de levar uma vida normal, sem restrições e sem risco de desenvolver a amiloidose. De que forma a doença pode afetar o dia a dia da criança e da família? Os maiores problemas dos pais e das crianças surgem antes da doença ser diagnosticada. Os pais têm que levar a criança ao hospital frequentemente, por causa das dores fortes abdominais, torácicas e articulares. Algumas crianças sofrem cirurgias desnecessárias antes que o diagnóstico seja estabelecido de fato. 6

7 Os pais e as crianças afetadas podem levar uma vida quase normal. Alguns esquecem-se que o filho tem FMF, o que pode resultar em não cumprimento do tratamento. O único problema poderá ser a sobrecarga psicológica de estarmos perante uma doença, cujo tratamento é para o resto da vida. Isto pode ser superado através de programas de educação para pais e filhos. E a escola? As crises frequentes podem causar problemas com a assiduidade escolar. No entanto, depois de ser iniciado o tratamento com a colchicina, este deixa de ser um problema. Os professores devem ser informados sobre a doença e sobre como devem agir, se uma crise se iniciar na escola. E os esportes? As crianças com FMF medicadas com a colchicina podem praticar os esportes que desejarem. O único problema poderá ser a existência de uma inflamação articular arrastada, que poderá causar limitação de movimentos nas articulações afetadas. E quanto à alimentação? Não há dieta específica. O clima pode influenciar o curso da doença? O clima não influencia a evolução da doença. A criança pode ser vacinada? Sim, a criança pode ser vacinada. E no que se refere à vida sexual, gravidez e controle da natalidade? Os pacientes com FMF têm problemas de fertilidade antes de começarem o tratamento com a colchicina, mas depois de iniciarem o tratamento este problema desaparece. A colchicina deve ser tomada durante a gravidez e amamentação. 7