Maria Isabel Kós Pinheiro de Andrade

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Instituto de Estudos em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Coletiva EFEITOS DA EXPOSIÇÃO AO AGROTÓXICO NO SISTEMA AUDITIVO EFERENTE ATRAVÉS DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES COM SUPRESSÃO Rio de Janeiro 2012

2 EFEITOS DA EXPOSIÇÃO AO AGROTÓXICO NO SISTEMA AUDITIVO EFERENTE ATRAVÉS DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES COM SUPRESSÃO Tese de Doutorado apresentada ao programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRJ, como requisito parcial à obtenção do Título de Doutora em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Armando Meyer, Dr. Rio de Janeiro 2012

3 A553e Andrade, Maria Isabel Kós Pinheiro de. Efeitos da exposição ao agrotóxico no sistema auditivo eferente através das emissões otoacústicas transientes com supressão / Maria Isabel Kós Pinheiro de Andrade. Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, f.: il.; 30 cm. Orientador: Armando Meyer. Tese (Doutorado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Referências: f Audição. 2. Praguicidas. 3. Transtornos da audição. 4. Riscos ocupacionais. I. Meyer, Armando. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva.III. Título. CDD 617.8

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5 i DEDICO ESTA TESE Ao meu amado marido, Flavio e meus filhos, Antonio, José e Maria, pelo apoio, força, incentivo, companheirismo e amizade, sem isso, nada disso seria possível. Aos meus queridos pais, Arthur Octavio e Maria Altina, que por uma vida de dedicação, amor e trabalho sempre possibilitaram a seus filhos a oportunidade de realizar sonhos e conquistas. Aos meus queridos amigos, Patrícia e Clemente, que sempre me deram força, me apoiaram, meus pais adotivos.

6 ii AGRADECIMENTOS A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para superar as dificuldades, mostrar o caminho nas horas incertas e me suprir em todas as minhas necessidades. Ao meu orientador, Prof. Armando Meyer, por acreditar em mim, me mostrar o caminho da ciência, fazer parte da minha vida nos momentos bons e ruins, por ser exemplo de profissional e de que sempre fará parte da minha vida. À minha família, a qual amo muito, pelo carinho, paciência e incentivo. A Prof. Silvana Frota por sua ajuda nos momentos mais críticos, por acreditar no futuro deste projeto e contribuir para o meu crescimento profissional e por ser também um exemplo a ser seguido. Sua participação foi fundamental para a realização deste trabalho. Aos meus amigos, Ana Paula Perez e Francisco José Osterne, que fizeram parte desses momentos, sempre me ajudando e incentivando. Aos meus colegas de pesquisa, Tatiana Garcia, Gesiele Verissimo, Maria de Fátima Miranda, Joana Donadio, e as alunas Janinne e Carolyne que participaram diretamente deste trabalho, me ajudaram em todos os momentos e tornaram o trabalho em campo mais divertido. Aos meus amigos de Journal, Juliana Chrisman, Patrícia Boccolini, Gesiele Verissimo, Aline Espindola, Tatiana Garcia, Ludmila Lifon, Cleber Cremonese, Róber, que sempre estiveram do meu lado dando força e apoio. Aos professores do IESC, em especial Volney Camara, Carmen Fróes Asmus e Raphael Guimarães, por me receberem tão bem, me ajudarem e participarem deste trabalho.

7 iii A todos os amigos do Serviço de Fonoaudiologia e de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ e da Clínica OtorrinoBarra pelo carinho e apoio. A todos os colegas e professores do curso de Fonoaudiologia da UFRJ pelos apoio, compreensão e ajuda, neste momento tão importante. A empresa Phonak, pelo empréstimo dos equipamentos audiológicos para realização da pesquisa. Aos meus amigos, que sempre estiveram do meu lado. Agradecimentos especiais aos alunos, professores e funcionários da Escola Estadual Rei Alberto I (IBELGA) que nos receberam com muito carinho, e por sua participação, colaboração, presteza antes, durante e depois da coleta dos dados.

8 iv RESUMO Introdução: Apesar de o ruído ser claramente o principal risco ocupacional para a audição, pesquisas sobre conservação auditiva têm demonstrado que exposições químicas, muitas vezes presentes no ambiente de trabalho, também podem causar alterações auditivas. Objetivo: O objetivo do estudo foi avaliar o sistema olivococlear medial em indivíduos expostos a agrotóxicos. Metodologia: Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, transversal. Após definir os critérios de inclusão, foram avaliados 205 alunos de uma escola agrícola do município de Nova Friburgo, Rio de Janeiro, expostos aos agrotóxicos. Os procedimentos utilizados na avaliação foram questionário para avaliar o grau de exposição ao agrotóxico, Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e pesquisa do efeito supressor das EOAT. Resultados: Na pesquisa das EOAT com supressão, 38% dos indivíduos apresentaram ausência na orelha direita, 45,9% na orelha esquerda, 38% das EOAT apresentaram ausência unilateral e 39% bilateral. Os dados obtidos no estudo permitem dizer que há uma associação entre a ausência de supressão e os escores de exposição. Conclusão: As exposições crônicas aos agrotóxicos podem afetar o sistema olivococlear medial, independentemente da exposição concomitante ao ruído. Palavras-chave: Audição. Agrotóxico. Emissões Otoacústicas Transientes.

9 v ABSTRACT Introduction: Though noise is clearly the main ocupational risk for hearing, researches on hearing conservation have demonstrated that chemical exposure, many times present in the work environment, may also cause hearing alterations. Objetctive: The objective of the study was to evaluate the medieval olivocochlear system in subjects exposed to agrochemicals. Method: It s an epidemiologic, descriptive, transversal study. After the inclusion criteria, 205 students from an agricultural school in Nova Friburgo, Rio de Janeiro, that were exposed to agrochemicals were evaluated. The procedures used on the evaluation were questionnaire to evaluate the degree of exposure to the agrochemical, Transient Otoacoustic Emissions (TOAEs) and analyse of the supressor effect of the TOAEs. Results: On the TOAEs research with supression 38% of the individuals presented lack on the right ear, 45,9% on the left ear, 38% of the TOAEs presented unilateral lack and 39% bilateral. The data obtained on the study allow to say that there is an association between the lack of supression and the quartiles of exposure. Conclusion: The chronic exposure to pesticides may affect the medial olivocochlear system, independent on the concomitant exposure to noise. Keywords: Audition. Pesticides, Transient Otoacoustic Emissions.

10 vi LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÃO CCE Células Ciliadas Externas CCI Células Ciliadas Internas db Decibel / Decibéis db NPS Decibel Nível de Pressão Sonora db NA Decibel Nível de Audição EOA Emissões Otoacústicas EOAPD - Emissões Otoacústicas produto distorção EOAT - Emissões Otoacústicas Transientes PAIR Perda Auditiva Induzida pelo Ruído EPI Equipamento de Proteção Individual PAC Processamento Auditivo Central LRF Limiare de Recepção de Fala IPRF Índice Percentual de Reconhecimento de Fala Hz Hertz khz quilohertz ms milissegundos OD Orelha Direita OE Orelha Esquerda * - Valor estatisticamente significante

11 vii LISTA DE ILUSTRAÇÕES E QUADROS Imagens Imagem 1 Residência familiar, Baixada de Salinas, Nova Friburgo (Maria Isabel Kós, 2011) 11 Imagem 2 Mapa região da Baixada de Salinas e São Lourenco, Nova Friburgo (Google Map, 2012) 12 Imagem 3 Mapa região da Baixada de Salinas e São Lourenco, Nova Friburgo (Google Map, 2012) 12 Imagem 4 Centro Familiar de Formação por Alternância Colégio Estadual Agrícola Rei Alberto I (Maria Isabel Kós, 2011) Imagem 5 Local aonde foram realizados os exames, CFFA CEA Rei Alberto I (Maria Isabel Kós, 2011) Imagem 6 Audiometria tonal (Maria Isabel Kós, 2011) Imagem 7 Equipamento de Emissões Otoacústicas ILO 288 (Site Otodynamics, 2012) 20 Imagem 8 Sonda da EOA ILO 288 (Site Otodynamics, 2012) 21 Imagem 9 Gráfico do exame de EOAT ILO 288 (Site Otodynamics, 2012) 21 Imagem 10 Exame de emissões otoacústicas transientes (Maria Isabel Kós, 2012) 22 Quadro Quadro 1: Divisão de escore por quartil do grupo de 205 estudantes que participaram da pesquisa 16

12 viii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OTOTOXICIDADE AUDIÇÃO X AGROTÓXICOS EMISSÕES OTOACÚSTICAS SISTEMA EFERENTE OLIVOCOCLEAR MEDIAL EMISSÕES OTOACÚSTICAS X PERDA AUDITIVA INDUZIDA PELO RUÍDO EMISSÕES OTOACÚSTICAS X EFEITO DE SUPRESSÃO X PRODUTO QUÍMICO 8 2 JUSTIFICATIVA 9 3 OBJETIVOS 10 4 MATERIAL E MÉTODO 11 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 25 ARTIGO 1: REVISÃO SISTEMÁTICA: EFEITOS DA EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS SOBRE O SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO E CENTRAL ARTIGO 2: PADRÃO DE EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS EM POPULAÇÃO RURAL DO RIO DE JANEIRO ARTIGO 3: EFEITOS DA EXPOSIÇÃO AO AGROTÓXICO NO SISTEMA AUDITIVO EFERENTE ATRAVÉS DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES COM SUPRESSÃO 6 CONCLUSÃO 88 REFERÊNCIAS 90 APÊNDICES 96 ANEXOS

13 1 1 INTRODUÇÃO Inúmeros estudos vêm acumulando evidências de que a exposição a substâncias químicas pode causar danos ao meio ambiente e à saúde humana (OPAS, 2005). A degradação das matas, dos rios, do ar e o impacto na saúde humana têm se revelado em decorrência de um contato excessivo, de forma aguda ou gradativa, com tais substâncias. Não é possível negar que substâncias químicas também produzem benefícios, dos quais o homem moderno não está disposto a se privar, como novos medicamentos, cosméticos, agroquímicos, componentes sintéticos para a indústria de automóveis, aditivos alimentares, dentre outros, que além de buscar aumentar o conforto da população humana, produzem reflexos na economia mundial, gerando empregos e divisas aos países. Os gastos mundiais com agrotóxicos têm um aumento exponencial. No Brasil, o aumento de vendas de agrotóxicos cresceu 945,51% entre 1998 e Nos últimos anos, a agricultura nacional foi a que mais cresceu em exportações (SINDAG, 2012). Se por um lado o desenvolvimento tecnológico avança a passos largos, por outro, as pesquisas acerca dos efeitos de tais tecnologias sobre a saúde humana e o meio ambiente não se desenvolvem com tanta rapidez. Considerando-se que as pesquisas se iniciam a partir de um fato gerador, entende-se que o desconhecimento inicial do impacto dessas substâncias químicas no mundo pode ser muito mais nocivo e danoso do que o esperado. Uma vez que a legislação também é lenta, os efeitos maléficos já instalados causam problemas de saúde à sociedade e degradação do meio ambiente, inclusive para as futuras gerações. O uso de agrotóxicos vem aumentando gradualmente, principalmente nos países em desenvolvimento. De acordo com os dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), nos últimos nove anos houve um aumento médio de 11% ao ano na venda de agrotóxicos no Brasil. Os agrotóxicos são utilizados em larga escala no país e mais intensamente no setor rural, na agricultura. No ano de 2009, as vendas mundiais de agrotóxicos movimentaram cerca de US$ 48 bilhões, sendo que entre os anos de 2000 e 2009, enquanto o mercado mundial de agrotóxicos cresceu 94%, o mercado brasileiro cresceu 172% (PRADO, 2010). Esse crescimento rendeu ao Brasil a liderança do ranking mundial de consumo de agrotóxicos em 2008, ano em que as lavouras brasileiras consumiram 986,5 mil

14 2 toneladas de agrotóxicos e as vendas desses produtos no país somaram US$ 7,1 bilhões, mais do que o dobro em relação ao ano de 2003 (ANVISA, 2009). Em 2006, o Ministério da Saúde, por meio do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox), registrou casos de intoxicação humana, com 488 óbitos, o que gerou uma letalidade de 0,45% para o país, sendo que a maior letalidade foi observada nas exposições aos agrotóxicos de uso agrícola. Dos casos de intoxicação ocupacionais ocorridos naquele ano, (28,4%) foram causados pelos agrotóxicos (SINITOX, 2006). As intoxicações agudas têm sido o principal foco das pesquisas sobre os efeitos adversos à saúde decorrentes da exposição a agrotóxicos (FARIA et al., 2009). No entanto, são raros os estudos devotados às exposições crônicas, que lentamente vão provocando alterações físicas e neuropsicológicas de forma irreversível. Segundo a Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (EPA, 1980), vários agrotóxicos são neurotóxicos, a exemplo dos organofosforados, inseticidas que afetam o sistema nervoso central. Os organofosforados foram desenvolvidos no início do século XIX. No entanto, a descoberta de seus efeitos deletérios em seres humanos somente ocorreu a partir de Alguns destes agrotóxicos são extremamente tóxicos para os seres humanos, tanto que foram utilizados como arma química durante a Segunda Guerra Mundial. O principal mecanismo de ação dos organofosforados é a inibição, de forma irreversível, da enzima acetilcolinesterase, responsável pela degradação do neurotransmissor acetilcolina na fenda sináptica neuroneuronal e neuromuscular. Assim, a inibição da acetilcolinesterase provoca um acúmulo de acetilcolina nas fendas e a consequente superestimulação de receptores colinérgicos (HOSHINO et al., 2008). Além dos efeitos clínicos, gerados pelos organofosforados, identificados no exame neurológico, podem ser observados sintomas subclínicos avaliados por meio de exames neurofisiológicos e neuropsicológicos (ELLENHORN, 1997). Por muitas vezes, as exposições crônicas aos agrotóxicos produzem alterações clínicas que não são detectadas por marcadores biológicos e que, silenciosamente, modificam a vida do trabalhador (NEWCOMBE et al., 1993). As manifestações clínicas mais comuns devido à exposição aos agrotóxicos são: náuseas, tontura, fraqueza, falta de apetite, nervosismo, dores de cabeça, alergias, lesões renais e hepáticas, câncer e alterações genéticas (GUPTA et al., 1979; KÖRBES, 2009; PACHECO-FERREIRA et al., 2000; QUINONES et al., 1976). Diversos estudos demonstraram alterações neurotóxicas atribuídas à exposição aos agrotóxicos, o que pode afetar diferentes porções do sistema nervoso central e periférico (MANJABOSCO, 2005). Produtos neurotóxicos podem levar a problemas tão ou mais sérios

15 3 do que a perda auditiva periférica. Porém há evidências de que a perda auditiva possa ser uma manifestação precoce de intoxicação (AZEVEDO, 2004). 1.1 OTOTOXICIDADE Para os toxicologistas industriais, os ototóxicos compreendem todos os elementos físicos e químicos capazes de provocar dano à função auditiva. Jerger (apud ALMEIDA et al., 1993) acredita que a ototoxicidade é uma reação tóxica indesejável sobre os sistemas auditivo e vestibular. Trabalhadores estão, por vezes, expostos às substâncias químicas que agem de forma insidiosa, lenta, acumulando-se no organismo e produzindo efeitos a médio e longo prazo. As intoxicações tardias, causadas pela exposição em longo prazo e em baixas doses, são as mais difíceis de ser detectadas. Estudos histológicos revelam que os agentes tóxicos lesionam primeiramente as células ciliadas da crista da ampola e da mácula do sáculo e utrículo. O mesmo ocorre com as células ciliadas externas (CCE) do órgão de Corti, passando para células ciliadas internas (CCI) e nervo auditivo (GUEDES et al., 1978; KÖRBES, 2009). Para Almeida et al. (1993), a lesão nos sistemas auditivo e vestibular pode ocorrer de formas diferentes para cada tipo de ototoxicante e suas variações vão depender da suscetibilidade individual a determinadas intoxicações, além de variações de comportamento para diferentes drogas. Seu efeito pode ser potencializado quando em associação a outros químicos e, em condições favoráveis, sua concentração pode ser elevada. São, ainda, fatores agravantes o paciente ser uma criança ou um idoso, a associação do ototoxicante com a exposição ao ruído ou, então, com a ingestão de dois ou mais tipos de ototoxicantes simultaneamente. A perda auditiva pode ser de rápida instalação ou insidiosa, e a gravidade depende da quantidade, do tempo de exposição e da interação com o ototóxico em questão. Pode ocorrer durante a exposição ou meses depois e é sempre irreversível. Normalmente é uma perda bilateral simétrica, mas pode ocorrer, mais raramente, na forma unilateral e assimétrica (KÓS; KÓS, 2003). 1.2 AUDIÇÃO X AGROTÓXICOS Em estudo realizado por Beckett et al. (2000) com agricultores utilizando questionário e, em parte do grupo (416), também audiometria tonal, os achados sugeriram que

16 4 os fazendeiros apresentaram alta prevalência de alterações auditivas, principalmente se associadas com o envelhecimento, sexo masculino, baixa escolaridade, uso de outros produtos químicos e exposição a ruído. Em outro estudo realizado com fazendeiros e residentes próximos a regiões agrícolas, Hwang et al. (2001) estudaram exposição ocupacional e ambiental, avaliando a percepção auditiva através de questionário, e puderam observar uma prevalência de perda auditiva nos fazendeiros agravada principalemente pela exposição a ruído. Teixeira et al. (2002) demonstraram, em pesquisa realizada com pulverizadores de veneno contra dengue, que 56% dos expostos apresentaram alterações de processamento auditivo central (PAC), com risco relativo 7,58 para o grupo exposto (IC95% 2,9-19,8) de desenvolver alteração de PAC, comparando com os não expostos. Os resultados sugeriram que as exposições a piretroides e organofosforados afetam as funções auditivas centrais. Teixeira (2003) sugeriu que exposições químicas devem ser monitoradas e controladas como parte do esforço para prevenir a perda auditiva. Trabalhadores com exposição a substâncias químicas neurotóxicas devem ser incluídos em programas de conservação auditiva, independentemente de haver exposição a ruído, isso porque as exposições crônicas aos inseticidas piretroides e organofosforados podem afetar o sistema auditivo periférico, com ou sem a exposição concomitante ao ruído. Manjabosco et al. (2004), em estudo realizado com trabalhadores rurais, encontraram no grupo exposto um percentual de 60% (25) dos agricultores que apresentaram limiares alterados. Destes, 23 foram sugestivos de perdas auditivas ocupacionais, incluindo as perdas auditivas induzidas por ruído (PAIR) e por ototóxicos (17% expostos somente a ruído e 83% a ruído e agrotóxicos). O zumbido frequente esteve presente em 57% (13) dos casos. No grupo controle, apenas 7% (3) dos sujeitos apresentaram limiares alterados. Em estudo realizado com 150 trabalhadores rurais expostos a agrotóxicos, com audiometria tonal e vocal, mostrou-se uma evidência substancial de que a atividade agrícola pode trazer risco para a audição. A razão de taxa para expostos a inseticida foi de 1,19 (IC95%1,04-1,35) e a organofosforados foi de 1,17 (IC95%1,03-1,31). A razão de taxa para perda auditiva foi elevada para aqueles casos em que ocorreu exposição aguda ao agrotóxico com valor de 1,81 (IC95%1,25-2,62) (CHOI et al, 2005). Também o estudo realizado por Crawford et al. (2008), com aplicadores de agrotóxico, observou-se que a perda auditiva está significativamente associada às atividades agrícolas, e que pode ser agravada com a presença de ruído.

17 5 Körbes (2009), por sua vez, realizou estudo em cobaias submetidas a exposição de agrotóxico e considerou o organofosforado um agente lesivo agudo das células ciliadas externas (CCE), visto a correlação entre a dosagem aplicada e a quantidade de alterações observadas à microscopia eletrônica. As lesões morfológicas da cóclea ocorrem de maneira predominante nos estereocílios das CCE e progridem para espira basal. Körbes et al. (2009) observaram alterações morfológicas na cóclea, no sáculo e no utrículo de cobaias que foram expostas a doses diárias de organofosforado, evidenciando o efeito degradante dos agrotóxicos no sistema vestibulococlear. Em outro estudo realizado com agricultores, foi observada associação estatisticamente significante entre o índice de exposição a agrotóxico e pior desempenho nos testes de processamento auditivo temporal, sugerindo que essa substância pode ser nociva para as vias auditivas centrais (BAZILIO, 2010). Foltz, Soares e Reichembac (2010) encontraram ocorrência de perda auditiva sugestiva de perda auditiva induzida pelo ruído em 29,3% dos pilotos agrícolas avaliados. Houve tendência estatística na associação entre configuração audiométrica e contato com agrotóxico (p=0,088). O estudo concluiu que pilotos agrícolas apresentaram alto índice de perda auditiva. Tal atividade ocupacional envolve contato com agrotóxicos e nível alto de ruído. No estudo realizado por Guida, Morini e Cardoso (2010) com trabalhadores expostos a ruído e trabalhadores expostos a ruído e praguicidas, realizando audiometria tonal, os trabalhadores expostos ao ruído ocupacional e a praguicidas possuíam maior risco para perda auditiva do que os trabalhadores expostos somente ao ruído. Oliveira, Vargas e Sena (2012), por sua vez, realizaram estudo com agricultores utilizando questionário de índice de qualidade de vida e audiometria tonal. O estudo observou que os agricultores usuários de agrotóxicos apresentaram piores escores de qualidade de vida quando comparados aqueles que não os utilizaram. Outro aspecto relevante foi que o uso de agrotóxico e sua classe toxicológica interferiram de maneira impactante no grau de perda auditiva apresentada pelos trabalhadores. 1.3 EMISSÕES OTOACÚSTICAS As emissões otoacústicas (EOA) são sons detectados no meato acústico externo (MAE), produzidos na cóclea, sendo especificamente o registro da mobilidade e da habilidade mecânica das células ciliadas externas (CCE). Os movimentos das CCE podem ser

18 6 espontâneos (na ausência de estímulo acústico) ou evocados, em resposta a um estímulo acústico (KEMP, 1989). A cóclea não só recebe energia acústica de uma maneira passiva, mas também amplifica ativamente certos sons. O mecanismo passivo é acionado por sons intensos, movendo diretamente os estereocílios das células ciliadas internas (CCI) e o mecanismo ativo é acionado por sons de fraca intensidade, quando a energia é insuficiente para movimentar diretamente as CCI, provocando a movimentação dos estereocílios das CCE (COUBE; COSTA FILHO, 2003). O processo eletrobiomecânico ativo coclear, embora não funcione como receptores cocleares, tem capacidade de contração rápida e lenta, funcionando como efetores cocleares ativos, uma vez que, ao liberar energia mecânica durante as contrações rápidas, torna-se responsável pelas EOA (VEUILLET; COLLET; DUCLAUX, 1991). As emissões otoacústicas transientes (EOAT) são desencadeadas por um estímulo breve de banda larga, avaliando a cóclea como um todo, e sua presença pode confirmar a integridade do mecanismo coclear, já que quando ausente, e sem alteração de orelha externa e média, é significativo de uma perda auditiva em torno de 25 a 30 db NA (decibel nível de audição) (LOPES FILHO; CARLOS, 2005). 1.4 SISTEMA EFERENTE OLIVOCOCLEAR MEDIAL Em 1940, Grant L. Rasmussen descreveu pela primeira vez o sistema olivococlear e, a partir de então, inúmeras investigações estão sendo realizadas. Anatomicamente, esse sistema é composto por dois feixes: um feixe lateral, formado por fibras desmielinizadas, basicamente ipsilateral, passando da região lateral do complexo olivar superior até as CCI, e outro feixe medial, composto por fibras mielinizadas, que se projeta ipsi e contralateralmente da região medial do complexo olivar superior até as CCE do órgão de Corti. São de origem contralateral 59% das fibras eferentes, passando por baixo do assoalho do IV ventrículo, 29% são de origem ipsilateral e 12% são de origem desconhecida. A fisiologia desse sistema ainda é discutida, desde a época de Rasmussen (1946), e o dado fisiológico mais significante até o presente momento é que a estimulação acústica da cóclea pode modificar a resposta das fibras aferentes contralaterais do nervo auditivo, fazendo a supressão da via aferente (VEUILLET ; COLLET; DUCLAUX, 1991). Diversos estudos demonstram que a estimulação contralateral das fibras eferentes modifica o potencial das CCI (VEUILLET ; COLLET; DUCLAUX,

19 7 1991), sugerindo que seja um efeito indireto mediado pelas CCE. O sistema olivococlear medial tem como funções: manter a membrana basilar na posição estática optimal para transdução, propiciar o controle de ganho nas CCE, atuar como sistema de proteção contra ruídos intensos e na atenção seletiva. A supressão é caracterizada pelo decréscimo da amplitude, bem como pelo decréscimo de fase dos picos da emissão. A comparação de teste e re-teste mostra que os efeitos supressivos são repetitivos e que a supressão das EOA é útil clinicamente na avaliação e administração de perdas auditivas periféricas e centrais (HOOD et al.,1996). O efeito de supressão das EOAT em indivíduos sem alteração ou queixas auditivas foi estudado por vários autores. Eles utilizaram como estímulo ruído de banda larga contralateral a 60 dbnps (decibel nível de pressão sonora) e seus resultados evidenciaram efeito de supressão maior que 1dB em 90% a 100% das orelhas. A faixa de variação das diferenças entre o exame realizado com e sem o ruído situou-se entre 0,1 a 5,5 dbnps (RYAN; KEMP, 1996; RABINOVICH, 1999; BERNARDI, 2000; PEREZ, 2006). As fibras eferentes mediais podem inibir o fenômeno contrátil ativo das CCE, regulando as contrações lentas com atenuação das contrações rápidas, diminuindo, assim, a amplitude das EOA, quando afetadas na presença de estimulação elétrica, química ou ruído (ipsi, contra ou binaural). Tal ajuste é mediado por neurotransmissores, tais como acetilcolina (Ach) e adenosina trifosfato (ATP) (OLIVEIRA, 2007). 1.5 EMISSÕES OTOACÚSTICAS X PERDA AUDITIVA INDUZIDA PELO RUÍDO As EOA podem ser utilizadas para detectar os primeiros sinais de alteração coclear, e a disfunção coclear pode alterar o resultado das EOA antes de alterar o audiograma. Segundo Fiorini e Fischer (2000), as EOAT podem ser um importante instrumento na detecção precoce das alterações cocleares, pois podem ocorrer lesões difusas em mais de 30% das células ciliadas externas antes de ser detectada qualquer perda auditiva. A redução das amplitudes de respostas na região de frequência específica da perda auditiva induzida por ruído (PAIR) tem sido observada em diversos trabalhos, isso devido à vulnerabilidade das CCE a agentes químicos e sonoros. Marques e Costa (2006) e Muniz et al. (2000) avaliaram a possibilidade de as emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD) serem um método de diagnóstico de alterações fisiopatológicas iniciais provocadas por exposição ao ruído ocupacional. Os autores

20 8 observaram que mesmo em indivíduos cuja audiometria tonal indicava limiares dentro da normalidade apresentaram alteração no exame das EOAPD, concluindo ser este um método importante para diagnóstico precoce da PAIR. 1.6 EMISSÕES OTOACÚSTICAS X EFEITO DE SUPRESSÃO X PRODUTO QUÍMICO Em estudo realizado com frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos foi observada a presença de emissões otoacústicas transientes (EOAT) maior na orelha esquerda no grupo exposto e nos grupo controle. O efeito supressor das EOAT na orelha direita foi maior nos sujeitos do grupo exposto (62,5%) e na orelha esquerda foi superior no grupo controle (86,9%). Não foram encontrados sinais de alteração nas células ciliadas externas nem no sistema olivococlear medial nos sujeitos expostos a solventes orgânicos (QUEVEDO, 2012). Nenhum trabalho relacionando emissões otoacústicas efeito de supressão e agrotóxico foi encontrado.

21 9 2 JUSTIFICATIVA O enfoque nas abordagens relacionadas à saúde auditiva de trabalhadores tem se dado, quase que com absoluta exclusividade, às exposições ao ruído. Entretanto, ao se considerar alteração auditiva ocupacional, é importante também que se reconheça a potencialidade de outros agentes e sua possível interação com o ruído sobre a saúde auditiva dos trabalhadores, como a associação que pode ocorrer entre ruído e produtos químicos. Existem evidências de que os produtos químicos podem levar a diversas alterações auditivas, inclusive a perda auditiva, independentemente da presença do ruído (AZEVEDO, 2004; TEIXEIRA et al., 2003). Dentre os principais agentes químicos que podem levar à alteração auditiva, incluem-se solventes, metais, asfixiantes e agrotóxicos (SLIWINSKA- KWALSKA, 2007; TEIXEIRA et al., 2003). A legislação brasileira, bem como a internacional, não exige monitoramento da audição dos trabalhadores expostos a certos produtos químicos, exceto os que estejam expostos a níveis de ruído acima dos limites de exposição permitidos. Mais recentemente a União Europeia (EUROPEAN UNION, 2003), em sua nova diretiva relacionada ao controle da exposição ao ruído, recomendou que os programas de conservação auditiva devessem atender as necessidades dos trabalhadores expostos a riscos químicos. Este aumento da quantidade e qualidade de evidências acerca dos riscos de danos auditivos decorrentes da exposição química traz à tona a necessidade de que esse tipo de exposição ocupacional seja levado em consideração nas avaliações da capacidade auditiva de trabalhadores. Isso traz uma série de desafios metodológicos, uma vez que a simples aferição dos limiares tonais, através da audiometria tonal, representa um método limitado e inadequado para avaliar as consequências de alteração das vias auditivas. Assim, um grande número de trabalhadores encontra-se potencialmente desprotegido, o que torna ineficazes os programas de prevenção de perdas auditivas. Acredita-se que essa seja uma das razões para que as alterações auditivas ocupacionais permaneçam sendo um importante problema em todo o mundo, apesar de todos os esforços para sensibilizar a população exposta e o governo (TEIXEIRA et al., 2003).

22 10 43 MATERIAL OBJETIVOS E MÉTODO Frente ao exposto, este estudo tem por objetivo avaliar a magnitude da associação entre trabalho agrícola, exposição a agrotóxicos e ototoxicidade em agricultores do Estado do Rio de Janeiro através das emissões otoacústicas transientes com supressão. 3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Realizar um levantamento da bibliografia relacionada a audição e agrotóxico; b) Realizar um estudo do grau de exposição ao agrotóxico de uma comunidade de Friburgo; c) Avaliar a frequência e a magnitude da supressão contralateral das emissões otoacústicas transientes, estabelecendo uma associação com o grau de exposição ao agrotóxico; d) Estimar a magnitude da ocorrência de ototoxicidade de trabalhadores agrícolas. 4.1 DESENHO DE ESTUDO Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, de desenho transversal. 4.2 LOCAL DO ESTUDO São Lourenço está situado no 3 Distrito de Nova Friburgo, Rio de Janeiro, Brasil. Sua população é composta por aproximadamente 650 pessoas. Essa região localiza-se a uma altitude entre 1000 e 1200 metros, e as montanhas que a cercam são as principais do Estado, a Serra do Mar e a Serra dos Órgãos, que chegam a alcançar m. O principal meio de produção do Vale São Lourenço está na agricultura familiar, e todas as pessoas participam do processo de trabalho, já que o local é um maiores produtores de legumes do estado do Rio de Janeiro (PERES et al., 2009).

23 11 Imagem 1 Residência familiar, Baixada de Salinas, Nova Friburgo (Maria Isabel Kós, 2011). Os indivíduos residentes em São Lourenço são expostos aos agrotóxicos pelas vias ambiental, ocupacional e alimentar. A exposição ambiental ocorre pela contaminação dos compartimentos ambientais, quando os agrotóxicos contaminam as águas, a atmosfera e o solo; a exposição ocupacional ocorre durante o processo de trabalho; e a alimentar quando os residentes consomem o que plantam. Imagem 2 Mapa região de Baixada de Salinas e São Lourenco, Nova Friburgo (Google Map, 2012).

24 12 Imagem 3 Mapa região de Baixada de Salinas e São Lourenco, Nova Friburgo (Google Map, 2012). Para seleção da população estudada, foi realizado contato com a Secretaria Estadual de Agricultura, que sugeriu o Centro Familiar de Formação por Alternância Colégio Estadual Agrícola Rei Alberto I (CEFFA CEA Rei Alberto I - IBELGA). Essa escola foi escolhida por apresentar alunos que participam da agricultura familiar, possibilitada pela pedagogia de alternância, que intercala um período de convivência na sala de aula com outro no campo, diminuindo a evasão escolar. O Colégio Estadual Agrícola Rei Alberto I é um Centro Familiar de Formação por Alternância (CEFFA), é uma instituição de ensino público que nasceu a partir de um convênio entre o Governo do Estado do Rio de Janeiro e o Instituto Bélgica Nova Friburgo (IBELGA). A unidade desenvolve um projeto de Educação do Campo aplicando a Pedagogia da Alternância. Assim, atendendo a Legislação Federal que dá às famílias rurais o direito de serem assistidas por uma educação que atenda suas especificidades sociais, econômicas e culturais, permitindo uma diminuição da evasão escolar. Sendo um CEFFA, este Colégio valoriza a participação da família no processo formativo do jovem e a inclusão dos estudantes no meio profissional de sua região: a agricultura.

25 13 Imagem 4 Centro Familiar de Formação por Alternância Colégio Estadual Agrícola Rei Alberto I POPULAÇÃO DE ESTUDO Após a aplicação do critério de inclusão e exclusão da amostra inicial de 356, a pesquisa ficou constituída de 205 sujeitos. Desses 356, 4 foram excluídos por não preencherem adequadamente o questionário, 76 por não serem estudantes da escola e 71 por apresentarem alteração de orelha média e / ou qualquer grau de perda de audição. A população estudada foi composta de 205 alunos do Ensino Fundamental I, Ensino Fundamental II, Ensino Médio e Curso de Especialização em Agronomia do Colégio Estadual Agrícola Rei Alberto I (IBELGA), de ambos os sexos, com idade variando entre 8 a 30 anos, e com exposição aos agrotóxicos. 4.4 LOCAL DA PESQUISA O presente estudo foi desenvolvido em uma sala silenciosa, no Colégio Estadual Agrícola Rei Alberto I. 1 Situado à Estrada dos Três Picos, s/nº, Baixada de Salina, Nova Friburgo (RJ), CEP e telefone (22)

26 14 Imagem 5 Local aonde foram realizados os exames, CFFA CEA Rei Alberto I (Maria Isabel Kós, 2011). 4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram incluídos no estudo alunos do Ensino Fundamental II, do Ensino Médio e do Curso de Especialização em Agronomia do Colégio Estadual Agrícola Rei Alberto I, sem alterações otológicas, que apresentaram exame audiométrico dentro dos limites de normalidade (FROTA, 2003), com presença de curva timpanométrica tipo A (JEGER; STACH, 1991) e presença das emissões otoacústicas transientes (KENNEDY et al, 1998). Além disso, os participantes tinham que se capaz de responder ao questionário e compreender as ordens necessárias para a realização dos exames. E ter a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo aluno e responsável (nos menores d 18 anos). 4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídos da amostra todos os que não eram alunos da Escola Estadual Rei Alberto I, e foram também excluídos da amostra da pesquisa todos os indivíduos que apresentaram: a) Presença de rolha de cera ou corpo estranho no meato acústico externo;

27 15 b) Perda auditiva condutiva, mista e neurossensorial de qualquer grau, ou ainda alterações de orelha externa e/ou média; c) Limiar de recepção de fala (LRF) acima de 10 db da média tritonal (500, e Hz); d) Escore inferior a 88% no índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF); e) Timpanometria com curva tipo Ar, Ad, B e C; f) Respostas alteradas no exame de emissões otoacústicas transientes, com a resposta geral inferior a 6 db e reprodutibilidade da resposta e estabilidade da sonda inferior a 70% (KENNEDY et al, 1998). 4.7 PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA Com o objetivo de selecionar a população estudada foram aplicados: questionário, meatoscopia, avaliação audiológica básica, imitanciometria e emissões otoacústicas transientes. Todos os procedimentos foram realizados em uma sala silenciosa na Escola Estadual Rei Alberto I Questionário Os estudantes foram submetidos a um questionário (Anexo A) contendo perguntas estruturadas com a finalidade de obter informações pessoais (endereço, sexo, estado civil e escolaridade, questões do Grupo I), informações de ocupação e hábitos (ocupação, local de moradia, quantas horas gasta na lavoura, distância da lavoura mais perto, presença de horta na residência, atividades que realiza na lavoura, questões do grupo II), informações de saúde geral (presença de pressão alta, colesterol e diabete, consumo de bebida alcoólica, fumo e medicamentos, questões do Grupo III), informações auditivas (histórico auditivo e como o indivíduo percebe sua audição, questões do Grupo IV). Além disso, o questionário conteve perguntas pertinentes ao processo de trabalho: questões com informação sobre uso do agrotóxico (questões do Grupo V), questões com informações de outras exposições, como a exposição a ruídos e solventes, que podem ser fatores de confundimento para a pesquisa (questões do Grupo VI), questões que avaliam os hábitos de trabalho, como uso de EPI e o número de horas diárias de trabalho (questões do Grupo VII).

28 16 O grau de exposição aos agrotóxicos foi avaliado através de um questionário adaptado do Agricultural Health Study (1996), utilizando algumas das questões do grupo II, V, VI e VII. Ele foi testado e os coletores de dados foram previamente treinados. Para categorizar a exposição foi atribuída uma pontuação considerando-se os escores propostos por Dosemeci et al. (2002). Os pontos variaram entre 0 e 9 pontos. Algumas questões entre 0 e 1, outras 0, 1 e 2, outras entre 0, 1, 2, 3 e 4, dependendo do número de repostas que poderia ser dado. As questões em que foi avaliado o contato direto com o agrotóxico, a pontuação dada foi de 0, 8 ou 9. Com a soma da pontuação de cada questionário chegou-se a um escore. Os que apresentaram maior pontuação foram classificados como indivíduos mais exposto, e os que apresentaram menor pontuação foram classificados como indivíduos com pouca exposição. Através do questionário, foi possível classificar os estudantes quanto ao grau de exposição, para o que foi atribuída uma pontuação (Anexo B). O escore final encontrado variou de 0 (menos expostos) podendo chegar até 76 pontos (mais expostos). O grupo estudado o escore variou de 0 até 63 pontos e o resultado final foi dividido em quartil para classificação do grau de exposição, conforme quadro 1. Quadro 1: Divisão de escore por quartil do grupo de 205 estudantes que participaram da pesquisa. Quartil Pontos Todos os indivíduos que nas questões do Grupo IV (informações auditivas) relataram histórico de cirurgia otológica ou de alguma doença que possa ter afetado a audição foram excluídos Meatoscopia

29 17 Após aplicação do questionário, os estudantes foram submetidos a meatoscopia, por meio de otoscópio clínico da marca Heine, modelo MINI 2000, com a finalidade de se realizar uma inspeção cuidadosa do meato acústico externo e a visualização da membrana timpânica, excluindo indivíduos com presença de corpo estranho e de rolha de cera, o que impediria a obtenção correta dos limiares tonais, da pesquisa das emissões otoacústicas e dos resultados da timpanometria (FROTA, 2003) Avaliação audiológica básica: audiometria tonal e vocal Após a primeira etapa, foi realizada a avaliação audiológica básica, composta por: audiometria tonal liminar por via aérea e por via óssea, índice percentual de reconhecimento da fala (IPRF) para monossílabos e limiar de reconhecimento de fala (LRF), a partir de Frota e Sampaio (2003). A avaliação audiológica foi realizada com o audiômetro da marca Intercoustic, modelo AC30, e com fone TDH-49P. Esses procedimentos foram aplicados em cabina acústica, seguindo-se as determinações da ISO 8253 (2010). Imagem 6 Audiometria tonal (Maria Isabel Kós, 2011) O objetivo da audiometria tonal liminar é a determinação dos limiares de audibilidade, isto é, o estabelecimento do mínimo de intensidade sonora necessária para provocar a

30 18 sensação auditiva, e a comparação destes valores ao padrão de normalidade, usando-se como referência um tom puro (SANTOS, 2007). Na audiometria tonal liminar foram pesquisadas por via aérea, as frequências de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, e Hz (hertz) e por via óssea, as frequências de 500, 1.000, 2.000, e Hz. Os limiares tonais foram obtidos através da técnica descendente descrita por Frota (2003). Consideraram-se limiares dentro da normalidade até 20 db, de acordo com a classificação do grau de perda auditiva proposta por Lloyd e Kaplan (1978). Foram excluídos todos os indivíduos que apresentaram algum grau de perda auditiva, com limiares piores que 20 db. O índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) é a medida da inteligibilidade da fala em uma intensidade fixa, na qual o indivíduo consegue repetir corretamente o maior número de palavras (RUSSO et al., 2007). Para tanto, foi utilizada uma lista contendo 25 palavras monossílabas, e cada foi erro representado por 4%. Excluíram-se da pesquisa os indivíduos que obtiveram escore de acertos inferior a 88%. O limiar de recepção de fala (LRF) tem como objetivo confirmar os limiares tonais da via aérea e exprime a menor intensidade para a qual o indivíduo consegue identificar 50% das palavras apresentadas. O LRF foi obtido utilizando-se palavras trissílabas e polissílabas por meio de técnica descendente, como relatado por Frota e Sampaio (2003). Os resultados obtidos deveriam coincidir com a média dos limiares tonais das frequências de 500, e hertz, ou até 5 ou 10 decibéis acima dessa média. Os indivíduos que não obtiveram esse resultado foram excluídos da pesquisa Imitanciometria Também se realizou a timpanometria, com a finalidade de excluir afecções de orelha média. A análise da imitância acústica foi realizada com o imitanciômetro da marca Interacoustic, modelo AZ7, de acordo com os critérios de Rossi (2003). Os resultados da pesquisa foram analisados segundo o padrão de normalidade sugerido por Jerger e Stach (1991), no qual timpanogramas normais são classificados com curva tipo A, ou seja, ponto de máxima admitância em ou próximo à pressão atmosférica normal, dentro da faixa de 0 a 100 da Pa. Só foram incluídos os indivíduos com timpanograma com curva tipo A Exame de emissões otoacústicas transientes

31 19 Para finalizar a seleção da amostra estudada, foi realizada a pesquisa das emissões otoacústicas transientes (EOAT). As emissões otoacústicas refletem as propriedades micromecânicas e ativas do órgão de Corti (KEMP, 2002), sendo que as células ciliadas externas (CCE) parecem estar particularmente envolvidas na sua geração (DALLOS; HE, 2000). A captação das emissões otoacústicas transientes (EOAT), uma das formas de obter as EOA, ocorre quando a orelha é estimulada por estímulo breve de banda larga (clique). Tratase de um procedimento não invasivo, rápido, aplicável em locais sem tratamento acústico, objetivo (não depende da resposta do indivíduo) e sensível a perdas de grau leve a profundo, uni ou bilaterais. A pesquisa das EOAT foi efetuada por meio do aparelho Otodynamics, modelo OEA EZ Screen da marca ILO. Foram realizadas as EOAT (clique) nas faixas de frequência de 1; 1,5; 2; 3 e 4 khz e a resposta geral das emissões, com reprodutibilidade da resposta e estabilidade da sonda superior a 70%, de acordo com os critérios de Bonfils e Uziel (1989), Kemp, Ryan e Bray (1990), Lopes Filho e Carlos (2005). Considerou presença de EOAT quando: a resposta geral esteve igual ou acima de 6 db (relação sinal / ruído), e quando a amplitude mínima foi igual ou maior que 6 db para pelo menos 3 das 4 bandas de as frequências testadas (Kennedy et al, 1998). Os indivíduos que não obtiveram esses resultados foram excluídos da pesquisa. 4.8 PROCEDIMENTO DA PESQUISA Foi realizado o exame de emissões otoacústicas transientes e emissões otoacústicas transientes com supressão, com ruído contralateral, de acordo com os critérios de Kemp et al. (1990). O equipamento utilizado para realizar as EOA foi um aparelho Otodynamics OEA EZ Echoport ILO288 da marca ILO, acoplado a um notebook da marca Samsung, com processador Intel Core, 8GB de memória e tela Led tamanho 15, sistema operacional Windows7 Professional.

32 20 Imagem 7 Equipamento de Emissões Otoacústicas ILO 288 (Site Otodynamics, 2012). Para vedar o conduto e captar a resposta, foi utilizada a sonda modelo SGD General TE + DPOAE Probe, compatível com o equipamento de EOA ILO288, da marca Otodynamics Audiology Sistems. Imagem 8 Sonda da EOA ILO 288 (Site Otodynamics, 2012) Para gerar o ruído na orelha contralateral foi usado o audiômetro da marca Intercoustic, modelo AC 30, com fone TDH - 49P. No exame de emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente foi utilizado o protocolo "TE Screen 70% a 3 / 4 frequências", que testou as bandas de frequência de 1, 1,5, 2, 3 e 4 khz, porém foram analisados somente as bandas de frequências de: 1,5, 2, 3 e 4kKHz com relação à reprodutibilidade, a amplitude e relação sinal / ruído. O tipo de estímulo utilizado foi o clique não linear com pulsos regulares de 200 µs, de polaridade rarefeita e frequência de repetição de estímulo de 47 ciclos / s. A intensidade do

33 21 estímulo foi de 75 a 80 db NPS (três cliques na mesma polaridade e um de polaridade oposta), com largura de banda de 6 khz e janela de análise de 16,6 ms (milissegundos). Imagem 9 Gráfico do exame de EOAT ILO 288 (Site Otodynamics, 2012) A pesquisa do efeito supressor das EOAT foi realizado com registro das EOAT com clique não linear de 75 a 80 db NPS, através da comparação da amplitude das EOA sem e com a presença de ruído branco contralateral. O ruído contralateral foi apresentado numa intensidade a 60dBNA (PEREZ; KÓS; FROTA, 2006). com fone TDH 39 coxim MX 41 do Audiômetro da marca Interacoustic modelo AC30. O fone foi posicionado no mesmo momento em que a sonda, para que esta não mudasse de posição para avaliação do efeito supressor. Para a realização das EOAT, foi adaptada uma sonda (com uma oliva de borracha na ponta) para registro das respostas na primeira orelha a ser testada, e o teste iniciou-se assim que foram alcançadas condições satisfatórias de estabilização do estímulo. As EOAT foram captadas inicialmente na orelha direita sem ruído branco contralateral, e em seguida com ruído. O mesmo procedimento foi feito na orelha esquerda. Na realização das emissões otoacústicas se teve o cuidado de mesmo antes da colocação do ruído, posicionar o fone para que não houvesse diferença entre as respostas pelo efeito de oclusão e deslocamento da sonda.

34 22 Imagem 10 Exame de emissões otoacústicas transientes (Maria Isabel Kós, 2012). A supressão das EAOT foi determinada pela subtração do nível de resposta das EOAT sem ruído branco contralateral do nível de resposta das EAOT com ruído branco contralateral. Foram consideradas respostas positivas quando houve redução maior ou igual a 1dB entre a amplitude de respostas das emissões otoacústicas sem e com presença de ruído branco contralateral (efeito de supressão presente). Foi considerado ausência de supressão, quando a redução da amplitude foi inferior à 1dB, considerando a resposta das emissões com e sem presença de ruído branco contralateral (ausência do efeito de supressão) (Collet et al, 1992). Supressão = EOAT sem ruído ( ) EOAT com ruído 4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA A população foi dividida em quartil de acordo com o escore de exposição, e os valores de supressão em orelha direita (OD) e orelha esquerda (OE); suas respectivas estatísticas

35 23 (média, mediana, etc.) foram avaliadas de acordo com esses quartis. Ainda, os valores de supressão das EOAT em OD e OE foram correlacionados ao escore de exposição, tratado agora como variável contínua. Para o cálculo da correlação, utilizou-se o coeficiente de Spearman (r). Após análise descritiva, procedeu-se à análise bivariada, considerando-se como desfecho a ausência de supressão em OD, em OE, ausência de supressão unilateral (OD ou OE) e ausência de supressão bilateral (OD e OE). Para comparar a ocorrência de ausência de supressão, de acordo com as variáveis estudadas, foi utilizado o teste Qui-Quadrado de Pearson. Finalmente, observou-se, tendo o 1º quartil de exposição (menos expostos) como referência, a razão de chance (OR) para ausência de supressão nos demais quartis de exposição. Para isso, utilizou-se a técnica de regressão logística, cuja variável de desfecho foi a ausência de supressão e a variável de exposição de interesse foram os quartis de exposição. As análises estatísticas foram realizadas com o programa SPSS, versão 20 for Mac ASPECTOS ÉTICOS O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC-UFRJ) sob o número 67/2011 (Anexo C). O estudo considerou os aspectos éticos recomendados pela Resolução 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos, incluindo, entre outros, a obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos indivíduos (Anexo 4) e Autorização do Responsável (Anexo 5), para menores de idade. Todos os indivíduos receberam orientação sobre o procedimento da pesquisa, e os menores de 18 anos a receberam em conjunto com os pais ou responsável e concordaram em participar mediante a assinatura em Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pela Comissão de Ética do IESC-UFRJ, sob o protocolo nº 67/2011. Foi assegurado que a participação não acarretaria nada que pudesse levar a danos físicos, psíquicos, morais, intelectuais, sociais, culturais ou espirituais a essas pessoas. Os casos em que foram detectadas alterações em qualquer uma das avaliações citadas anteriormente, essas avaliações foram dadas como devolutivas aos sujeitos e/ou aos responsáveis, bem como foi feito devido encaminhamento para tratamento.

36 24 5 RESULTADOS E DISCUSSÕES Como discussão e resultados serão apresentados três artigos: - REVISÃO SISTEMÁTICA: EFEITOS DA EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS SOBRE O SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO E CENTRAL - PADRÃO DE EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS EM POPULAÇÃO RURAL DO RIO DE JANEIRO - EFEITOS DA EXPOSIÇÃO AO AGROTÓXICO NO SISTEMA AUDITIVO EFERENTE ATRAVÉS DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES COM SUPRESSÃO